Table 1

Compensatory and rehabilitative strategies based on sign and underlying impairment. From
Johnson SN. Herring HJ, Dniels SK. Dysphagia management in stoke rehabilitation. Current Physical
Medicine and Rehabilitation Reports. 2014; 2:207-218
Ocurriendo Signo Secundario a la Posibles estrategias de Posibles enfoques de
anomalía compensación ejercicios
fisiológica de ...
Pre-Deglución Fuga (escape) Reducido control Líquidos espesados Ejercicios de resistencia
anterior oro lingual labial

Pre-Deglución Preparación Reducido control Sólidos picados o en puré Ejercicios de resistencia

inadecuada del oro lingual lingual
bolo

Pre-Deglución Dis coordinada Reducido control 3-segundos preparación a Ejercicios de resistencia

transferencia oro lingual lingual
del bolo
Pre-Deglución Residuo oral Reducido control 1. Deglución en seco Ejercicios de resistencia
oro lingual 2. Ingesta cíclica lingual
3. Carbonación a
4. Bolos ácidos b
Pre-Deglución Acumulación Reducido control 1. 3-segundos preparación a Ejercicios de resistencia
faríngea oro lingual 2. Chin tuck c lingual
(pooling) 3. Regulación del volumen
4. Líquidos espesados
Pre-Deglución Acumulación Retraso deglución 1. 3-segundos preparación a Aplicación Termo táctil a
faríngea faríngea 2. Chin tuck c
(pooling) 3. Regulación del volumen
4. Líquidos espesados
5. Aplicación Termo táctil b
6. Bolos ácidos b
Durante la Regurgitación Reducida 1. Regulación del volumen Maniobra Masako
Deglución Nasal movilidad 2. Cambiar consistencia
faríngea
Durante la Regurgitación Disminución del 1. Regulación del volumen 1. Maniobra Masako
Deglución Nasal contacto de la 2. Cambiar consistencia 2. Maniobra Mendelsohn
pared faríngea 3. Gárgaras a
posterior con la
base de la lengua
Durante la Regurgitación Disminución de la 1. Regulación del volumen 1. Maniobra Mendelsohn
Deglución Nasal apertura del EES 2. Cambiar consistencia 2. Ejercicio Shaker
2rio a reducción 3. Variaciones de Shaker a
del movimiento
anterior del
complejo
hialaríngeo
Durante la Regurgitación Cambio en el 1. Regulación del volumen No hay ejercicios
Deglución Nasal tejido intrínseco 2. Cambiar consistencia disponibles
del EES
Durante la Reducida Disminuido 1. Deglución forzada b,d 1. Entrenamiento de fuerza
Deglución deflexión movimiento del 2. Maniobra de Mendelsohn b muscular espiratoria
epiglótica complejo 2. Deglución forzada d
hialaríngeo 3. Maniobra Mendelsohn
Durante la Reducida Cambios en el No hay estrategias No hay ejercicios
Deglución deflexión tejido epiglótico disponibles disponibles
epiglótica intrínseco
Post- Residuo Disminución del 1. Deglución en seco 1. Ejercicios de resistencia
Deglución vallecular contacto de la 2. Ingesta cíclica lingual
pared faríngea 3. Chin tuck a 2. Maniobra Masako
posterior con la 4. Carbonación a 3. Deglución forzada d
base de la lengua 5. Deglución forzada b,d 4. Gárgaras a
6. Bolos ácidos b
Post- Residuo Reducida 1. Deglución en seco 1. Entrenamiento de fuerza
Deglución vallecular deflexión 2. Ingesta cíclica muscular espiratoria
epiglótica 2rio a 3. Carbonación a 2. Deglución forzada d
disminución del 4. Deglución forzada b,d 3. Maniobra Mendelsohn
movimiento del 5. Maniobra de Mendelsohn b
complejo 6. Bolos ácidos b
hialaríngeo
Post- Residuo Cambios en el 1. Deglución en seco No hay ejercicios
Deglución vallecular tejido epiglótico 2. Ingesta cíclica disponibles
intrínseco 3. Carbonación a
4. Bolos ácidos b
Post- Disminución de Reducción del 1. Gire a la cabeza hacia UNO 1. Maniobra Mendelsohn
Deglución la apertura del movimiento U OTRO LADO 2. Ejercicio Shaker
EES anterior del 2. Maniobra de Mendelsohn b 3. Variaciones de Shaker a
complejo
hialaríngeo
Post- Disminución de Cambios en el 1. Gire a la cabeza hacia uno u No hay ejercicios
Deglución la apertura del tejido intrínseco otro lado disponibles
EES del EES 2. Maniobra de Mendelsohn b
Post- Residuo en el Hemiparesia 1. Gire a la cabeza hacia UNO No hay ejercicios
Deglución seno piriforme faríngea U OTRO LADO disponibles
Unilateral unilateral
Post- Residuo en el Disminución de la 1. Deglución en seco 1. Maniobra Mendelsohn
Deglución seno piriforme apertura del EES 2. Ingesta cíclica 2. Ejercicio Shaker
Bilateral 2rio a reducción 3. Gire a la cabeza hacia UNO 3. Variaciones de Shaker a
del movimiento U OTRO LADO
anterior del 4. Carbonación a
complejo 5. Maniobra de Mendelsohn b
hialaríngeo 6. Bolos ácidos b
Post- Residuo en el Cambios en el 1. Deglución en seco No hay ejercicios
Deglución seno piriforme tejido intrínseco 2. Ingesta cíclica disponibles
Bilateral del EES 3. Gire a la cabeza hacia UNO
U OTRO LADO
4. Carbonación a
5. Maniobra de Mendelsohn b
6. Bolos ácidos b
Pre-Deglución Invasión de la Acumulación 1. 3-segundos preparación a Refiérase a los enfoques de
vía aérea faríngea (pooling) 2. Chin tuck c ejercicio asociados con el
3. Regulación del volumen deterioro subyacente que
4. Líquidos espesados está produciendo
5. Aplicación Termo táctil e penetración
6. Bolos ácidos b
7. Deglución súper supra
glótica b
Durante la Invasión de la Inadecuada 1. Chin tuck
deglución vía aérea deflexión 2. Deglución forzada b,d
epiglótica 3. Maniobra de Mendelsohn b
Durante la Invasión de la Residuo oral 1. Deglución en seco
Deglución vía aérea 2. Ingesta cíclica
Post- 3. Carbonación a
Deglución 4. Bolos ácidos b
Post- Invasión de la Residuo faríngeo Refiérase a los enfoques
Deglución vía aérea compensatorios asociados
con la ubicación específica y
la causa de los residuos
Pre-deglución Invasión de la Reducción de la 1. Chin tuck No hay ejercicios
Durante la vía aérea válvula laríngea 2. Deglución súper disponibles
Deglución supraglótica b
Pre-deglución Aspiración Reducida 1. Gire a la cabeza hacia UNO Ejercicios de aducción
Durante la aducción del U OTRO LADO laríngea
Deglución pliegue vocal 2. Deglución supraglótica b
verdadero

Adaptado de "Manejo compensatorio de la disfagia orofaríngea" (págs. 273-5) y "Rehabilitación de

la disfagia orofaríngea" (pp. 304-7) en disfagia tras Stroke por Stephanie K. Daniels y Maggie-Lee
Huckabee. Copyright © 2014 Plural Publishing, Inc. Todos los derechos reservados. Utilizado con
permiso
a
Evidencia limitada / indirecta
b
Se cuestiona la factibilidad
c
La acumulación (pooling) en la hipofaringe puede aumentar el riesgo de aspiración
d
Asegurar ninguna restricción en el movimiento del complejo hiolaringeo
 Técnicas mencionadas en la tabla
Técnicas posturales
ChinTuck
El Chin Tuck requiere que los pacientes que meter la barbilla hacia su cuello [ 6]. Fue diseñado
inicialmente para mejorar inmediatamente tragar la seguridad al reducir la aspiración de líquidos
diluidos antes del inicio de la deglución faríngea debido a un trago faríngeo retardada o reducida de
control orolingual [ 7 ]. Mientras que la hipótesis inicial de apoyo a la cirugía estética de mentón se
aumentó el espacio valecular para contener el líquido agrupado [ 7 ], la investigación no reveló
cambios en las dimensiones valecular [ 6 ]. En su lugar, el estrechamiento de entrada vestíbulo
laríngeo [ 6 ] y el aumento de la duración de cierre vestíbulo laríngeo [ 8 ] han sido identificados. Es
importante destacar que la cirugía estética de la barbilla reduce la invasión de la vía aérea cuando
el agrupamiento se limita a la valléculas, pero puede aumentar el riesgo de invasión de las vías
respiratorias si la agrupación es el nivel de los senos piriformes [ 9 ] como se acorta hipofaringe y se
estrecha durante la deglución haciendo que el material a desbordar en la laringe. Este hallazgo,
junto con el éxito inconsistente de la cirugía estética de mentón en la prevención de la aspiración
de líquido delgado en pacientes con enfermedades neurológicas progresivas y los accidentes
cerebrovasculares [ 10 - 12 ] pone de relieve la importancia de probar los efectos de la cirugía
estética de la barbilla, o cualquier estrategia de compensación, durante un examen de deglución
instrumentales antes implementar.
La cirugía estética de mentón también se ha sugerido como una estrategia de compensación para
reducir residuo valecular secundaria a la reducción de la retracción BOT a la pared posterior de la
faringe (PPW) [ 1 , 6 , 13 ]. La razón para apoyar esta es la identificación de mayor aproximación de
la superficie laríngea de la epiglotis a la PPW [ 6 ], que sugiere menos distancia entre el BOT y
PPW. Resultados variables en la lengua fuerza motriz con la barbilla hacia abajo postura se han
identificado en adultos sanos [ 14 , 15 ]; Sin embargo, hasta donde sabemos, los efectos de la cirugía
estética de mentón en la reducción de residuos valecular no se han estudiado en una población de
pacientes.

Girar la cabeza
El giro postura de la cabeza requiere que los pacientes para hacer girar su cabeza, en general, a la
parte más débil de la faringe, es decir, el seno piriforme específico en el que el residuo está
contenido debido a faringe hemiparesia [ 7 , 16 ] o en el lado en el que redujeron las cuerdas vocales
aducción es evidente [ 17 ]. Giro de la cabeza da como resultado el cierre de la hemipharynx a nivel
del hioides con el seno piriforme real que queda abierta [ 18 ]. Para identificar hemiparesia faríngea,
los médicos deben confirmar si el residuo de seno piriforme es unilateral o bilateral. Esta
información se obtiene fácilmente con una vista antero-posterior durante el estudio
videofluoroscópico deglución (VFSS) o durante un estudio videoendoscópico tragar
(VESS). Reducción de la aducción de las cuerdas vocales también puede ser identificado con ambos
estudios como los fonatos paciente aclaramiento mejorado bolo "ah." Estudio de casos en personas
con disfagia después del accidente cerebrovascular bulbar lateral han demostrado con la aplicación
de la cabeza vuelta hacia el lado más débil [ 19 ].
Además, se sugiere la cabeza a su vez a cada lado para disminuir residuo seno piriforme bilateral
secundaria a esfínter esofágico (UES) abertura superior reducida [ 19 ]. UES disminución de la
presión de reposo [ 19 , 20 ], así como una mayor duración de la apertura del EES [ 20 ] se ha
identificado con el giro de la cabeza durante la deglución en adultos sanos. La aspiración reducida
para líquidos ligeros se identificó con el uso de una cabeza a su vez la postura [ 5 ]; sin embargo, el
porcentaje de mejora basada en el deterioro subyacente (hemiparesia faríngea, deterioro de cierre
de las cuerdas vocales, y la reducción de la apertura UES) no se indicó

Mejora sensorial
Temperatura
Alteración de la temperatura del bolo es de un tipo de cambio en el elemento sensorial diseñado
para afectar la deglución. Cambio en la temperatura fue diseñado teóricamente para disminuir la
invasión de las vías respiratorias que ocurre antes de la aparición de la faringe tragar, así como
disminuir el tiempo de tránsito bucal de los pacientes con una reducción de la sensación bucal
[ 4 , 17 ].
Los efectos de la temperatura fría en la deglución han sido el foco principal de estudio con las
investigaciones conducidas en general, con participantes jóvenes y sanos. La mayoría de las
investigaciones sugieren efectos mínimos de la temperatura en la faringe peristaltismo [ 21 ], la
duración de la verdadera cierre de las cuerdas vocales [ 22 ], y la obtención de una deglución
faríngea [ 23 ]. Un estudio reciente ha identificado cambios en la deglución tiempos de reacción
(tiempo desde la señal de tragar hasta el inicio de la deglución faríngea) con líquidos tanto frías y
gaseosas [ 24 ]. No se observaron efectos significativos de la deglución se identificaron con un bolo
frío en pacientes con disfagia después del accidente cerebrovascular [ 25 ]. Las implicaciones
globales de estos estudios proporcionan poco apoyo para el uso de un bolo frío para facilitar la
deglución.

La carbonatación
La carbonatación es otro tipo de estrategia de mejora sensorial. El uso de carbonatación fue
diseñado para disminuir los residuos deglución de correos y de limitar la proliferación de las vías
respiratorias que ocurren antes del inicio de la deglución faríngea [ 17 ]. Los hallazgos son variables
en relación con los efectos de la carbonatación en la deglución en adultos sanos con algunos
estudios que muestran una mejoría en varios resultados [ 24 , 26 ], y otros que identifican cambios
[ 27 ]. Los estudios realizados en la población neurogénica son más uniformes en relación con los
efectos positivos de las bebidas carbonatadas al tragar con residuos post-deglución reducida
[ 28 , 29 ], la reducción de la invasión de las vías respiratorias [ 28 , 30 ], y la reducción del tiempo
de tránsito faríngeo [ 28 ] identificado. Es importante señalar que Bülow et al. [ 28 ] emparejados
carbonatación con un trago estén en espera, por tanto, no está claro qué variable produjo el cambio
o si se requiere la combinación de ambos para producir efectos positivos sobre la deglución.

Bolo agria
Bolo Sour es la tercera mejora sensorial sugerido para facilitar la deglución mediante la mejora de
la aparición de la deglución faríngea [ 31 ]. Sour se ha demostrado mejorar varios aspectos de la
deglución, como aumento de la amplitud [ 27 , 32 ] y la fuerza de contracción [ 33 ] para los
músculos submentoniana y la lengua para tragar aumento de la presión [ 34 ]. Un bolo agria también
puede disminuir los tiempos de tránsito oral y faríngea, mejorar el comienzo de la deglución faríngea
y orofaríngeo eficiencia deglución [ 31 ], y disminuir la invasión de las vías respiratorias y aumentar
tragos secos espontáneos [ 35 ] en pacientes con disfagia neurógena.Mientras bolo agria parece
tener la evidencia más sólida de todas las estrategias de mejora sensoriales en la mejora de la
deglución, en este momento no es una estrategia compensatoria practicable que ningún individuo
encontraría un intenso sabor tan amargo agradable al paladar, y en la actualidad, se requiere un
fuerte sabor amargo para lograr resultados efectivos.

El aumento de control voluntario

3-s Preparación
El 3-segunda preparación es una estrategia de compensación que aumenta el control volitivo de un
paciente en un intento de mejorar la deglución capacidad [ 1 ]. En la aplicación de la preparación 3
s, el paciente cuenta en silencio hasta tres antes de la aparición de la transferencia oral. Esta técnica
compensatoria fue diseñado para facilitar y organizar la ejecución de la transferencia oral, así como
facilitar el inicio de la deglución faríngea. No hay evidencia empírica directa para apoyar los efectos
de la preparación de 3 segundos al tragar; Sin embargo, hay evidencia indirecta que apoyan su razón
de ser. En primer lugar, indicación verbal de tragar se ha demostrado que disminuye el tiempo de
tránsito oral y duración de tránsito etapa y facilitar el mantenimiento del bolo superior a o en el
nivel del ángulo mandibular antes de la aparición de la deglución faríngea [ 36 ]. En segundo lugar,
se sugiere que la auto-cue de tragar puede facilitar la deglución [ 37 ].

Viscosidad / Manipulación Volumen

Los líquidos espesados
El engrosamiento de los líquidos es un método para aumentar la consistencia del material, que a su
vez reduce la velocidad del bolo [ 38 ]. La introducción de líquidos espesos fue diseñado para
minimizar la invasión de la vía aérea antes de la deglución debido a la reducida control lingual oral
o faríngea un trago retraso [ 13 ]. La investigación demostró que el líquido espeso miel era mejor
que el líquido espeso néctar (que era mejor que la barbilla postura cirugía estética) en la reducción
de la aspiración de líquido durante el VFSS en pacientes con disfagia neurógena progresiva [ 11 ]. Es
importante señalar, sin embargo, que la mitad de los pacientes continuó aspirado,
independientemente de la estrategia de compensación utilizado, que una vez más subraya la
importancia de las pruebas de los efectos de la compensación durante el examen instrumental. En
un estudio de seguimiento, neumonía por aspiración fue mayor en los individuos asignados al azar
para recibir la miel líquida gruesa para compensar la aspiración de líquido delgada en comparación
con los que recibieron líquido espeso néctar o implementado una cirugía estética de la postura de
la barbilla con líquidos delgados [ 39 ].
Mientras que los líquidos espesantes frecuentemente es recomendada por los médicos [ 40 ], y es
fácil de aplicar, incluso en los pacientes con déficits cognitivos si se utiliza la variedad de pre-
mezclado, la satisfacción del paciente es baja [ 11 ], lo que causa preocupación por el cumplimiento,
así como la deshidratación , debido a la ingesta limitada [ 41 ]. Dependiendo de la comprensión y el
conocimiento de un paciente, líquidos espesos pueden ser la única recomendación viable para
garantizar la seguridad de la ingesta de líquidos. Idealmente, esto es una recomendación a corto
plazo ya que el médico inicia la rehabilitación para tratar el deterioro en la deglución subyacente
para producir la eliminación de cualquier estrategia compensatoria.
Un protocolo de agua "libre" se ha sugerido como una manera de reducir la deshidratación y mejorar
la satisfacción cuando un paciente está recibiendo líquidos [engrosada 42 ]. El uso de este tipo de
protocolo, el paciente tiene acceso ilimitado al agua; Sin embargo, este acceso se elimina durante
la hora de comer y de 30 min después de la comida para permitir la limpieza de residuos. Se
recomiendan estrategias de compensación con éxito durante la ingesta de agua.Para las personas
con déficits cognitivos y / o de comprensión, se recomienda agua libre bajo supervisión. Higiene oral
agresiva se promueve con el protocolo de agua libre. La investigación sobre el uso de protocolos de
agua "libre" se limita con resultados contradictorios [ 43 - 45 ].Algunos estudios informaron eventos
adversos en los pacientes asignados al azar a cualquiera de los grupos de agua libre o el único grupo
que espese el líquido de control [ 43 , 44 ], mientras que otro estudio se apreció un incremento
significativo del riesgo de infección respiratoria en los pacientes asignados al azar para liberar el
agua [ 45 ]. En lugar de instituir un protocolo único para todos los pacientes en un solo centro o sala
de hospital, parece más intuitiva para evaluar la conveniencia de permitir que el agua para los
pacientes con la aspiración de líquido delgada sobre una base de caso por caso.

Regulación del volumen

La regulación del volumen es una estrategia de compensación que reduce la cantidad de volumen
de líquido presentado a un paciente durante la alimentación oral. La regulación del volumen evita
la aspiración de grandes volúmenes de líquidos secundarios para el control lingual reducida oral o
faríngea una deglución retraso [ 1 ]. Actualmente, hay tazas y pajitas disponibles en el mercado que
regulan el volumen; sin embargo, estos productos no han sido evaluadas empíricamente con
respecto a la satisfacción del paciente, la prevención de la aspiración, o el mantenimiento de
volumen con el tiempo. La regulación del volumen puede ser ideal para los pacientes que tienen
problemas cognitivamente demasiado para autorregular su ingesta de líquidos. Una preocupación
con la regulación del volumen es la disminución en la cantidad de líquido fino presentó a los
pacientes (por ejemplo, volumen por deglución limitado a 5 o 10 ml) que potencialmente podría
conducir a la deshidratación. Los estudios que utilizan estos dispositivos de regulación de volumen
están garantizados.

Técnicas de retención de la respiración

La deglución supraglótica y la deglución super-supraglótica son dos estrategias compensatorias
contención de la respiración voluntarias diseñadas para minimizar la invasión de las vías
respiratorias, facilitando la protección volitivo de las vías respiratorias [ 13 , 46 ]. La deglución
supraglótica proporciona una protección de la vía aérea en el ámbito de las verdaderas cuerdas
vocales, mientras que la deglución super-supraglótica proporciona protección de las vías
respiratorias a nivel del vestíbulo laríngeo. Estrategias de contención de la respiración fueron
diseñados inicialmente para la cabeza y el cuello estado post cirugía del paciente [ 7 , 47 , 48 ]. El
uso se ha ampliado a otras poblaciones de pacientes que demuestran la invasión de la vía aérea
antes o durante la deglución [ 13 ]; Sin embargo, la investigación ha identificado un mayor riesgo
cardiovascular, ya sea utilizando las técnicas de contención de la respiración para personas con
disfagia después del accidente cerebrovascular [ 49 ]. Además, ambas técnicas también involucran
múltiples pasos que deben ser secuenciadas correctamente, por tanto, una buena comprensión y la
memoria son importantes. La resistencia es igualmente crítica para un individuo para incorporar la
estrategia a lo largo de la duración de una comida.Por lo tanto, una consideración cuidadosa de los
pacientes apropiados con disfagia por infarto y una consulta con el médico del paciente son
esenciales antes de su implementación.
 Ejercicios para tragar
Mientras que las estrategias de compensación se utilizan para proporcionar beneficios inmediatos
para asegurar una deglución segura y eficiente durante la alimentación por vía oral, con el fin de
ejercicio es eliminar la necesidad de compensación. Por lo tanto, se completaron fuera de la hora
de comer. Ejercicios para tragar deben ser elegidos en base al deterioro subyacente que debe ser
identificada en el examen de deglución instrumental (Tabla 1 ).Aunque los ejercicios de deglución
se debe intentar con todos los individuos, los pacientes apropiados deben presentar con la cognición
relativamente intacto y comprensión o con la capacidad de imitar el clínico. Como se verá más
adelante, muchos ejercicios de deglución requieren fuerza física y resistencia, además de una buena
comprensión y la memoria. Por lo tanto, muchos pacientes necesitarán aumentar gradualmente la
resistencia antes se puede completar el número esperado de repeticiones de un ejercicio. Mientras
esté hospitalizado, el médico puede proporcionar instrucciones directas y la supervisión de todos
los ejercicios de rehabilitación. Como puede seguir siendo necesaria la rehabilitación después de la
descarga, es importante entrenar al paciente y / o cuidador sobre cómo realizar los ejercicios de
forma independiente, especialmente en lo que muchos se hacen todos los días. El rendimiento
puede ser monitoreado durante las sesiones semanales de consulta externa, a través de llamadas
telefónicas semanales, y / oa través de tele-rehabilitación. Lo ideal sería que la mejora en la
deglución se medirá con un examen instrumental. VESS se puede utilizar fácilmente para supervisar
la mejora en los signos, es decir, la invasión de la vía aérea, residuo, con VFSS utiliza para confirmar
la mejora / resolución de deterioro subyacente.

Los ejercicios de resistencia lingual

El principio de la resistencia lingual es para facilitar la deglución mediante el fortalecimiento de
músculos de la lengua. Ejercicios de fortalecimiento de la lengua pueden completarse utilizando un
depresor de lengua [ 50 ], el instrumento de Iowa oral de rendimiento (IOPI) [ 51 , 52 ], o la
SwallowSTRONG ® dispositivo [ 53 •], todos los cuales son portátiles. El KayPentax Swallow estación
de trabajo también se puede usar en el ejercicio de la lengua, pero no es portable. Con la IOPI y
SwallowSTRONG ® dispositivo, el orofaríngea progresiva isométrica (I-PRO) se recomienda
protocolo de terapia [ 53 •]. Con el programa de terapia I-PRO, el paciente comprime el bulbo /
sensor entre la lengua y el paladar duro. La presión máxima de la línea de base en lugares específicos
destinatarios se ha determinado inicialmente. Durante la primera semana de ejercicio, los pacientes
ejercen con una meta de 60% de la presión máxima de la línea de base; esto se aumenta después a
80% del máximo para los 7 semanas restantes. A medida que aumenta la fuerza, se vuelve a calcular
la presión máxima. El régimen de terapia I-PRO se ha completado 3 veces al día, 3 días a la semana
durante 8 semanas. Después del tratamiento, los adultos mayores sanos han demostrado un
aumento de las presiones isométrica y la deglución y el aumento de tamaño del músculo [ 51 ]. En
un estudio posterior de las personas con disfagia después del accidente cerebrovascular, de 8
semanas de tratamiento con I-PRO utilizando el IOPI dieron como resultado un aumento
significativo en la presión isométrica y la deglución, la hipertrofia de la lengua, la velocidad de
tránsito oral y de calidad de vida y disminución significativa en las vías respiratorias
invasión. Residuo pared faríngea reducido también se redujo significativamente, en general, con el
líquido; Sin embargo, los residuos en la cavidad, valléculas, y los senos piriformes orales no cambió
significativamente después de la terapia. Aunque se ha sugerido el uso de ejercicios de resistencia
lingual para reducir residuo oral y valecular [ 1 ], la ausencia de resultados positivos hasta el
momento y ninguna investigación, hasta donde sabemos, la evaluación BOT a las presiones de la
SPP, la resistencia lingual parece más adecuada para mejorar el control orolingual . Se necesita más
investigación para confirmar los beneficios para la remoción de residuos, que ocurre típicamente
con consistencias más gruesas.

Maniobra Masako
El Masako, retención o la lengua, la maniobra se ha diseñado para reducir los residuos valecular,
centrándose en el aumento de la contracción del constrictor superior a compensar la reducción de
la retracción BOT [ 54 ]. Por lo tanto, no fue diseñado para aumentar la retracción BOT. La
investigación reciente sugiere que también puede mejorar la fuerza lingual vía oral [ 55]. La
maniobra Masako se realiza mediante la colocación de la lengua entre los incisivos como la saliva
traga individual. Para los pacientes desdentados que no pueden mantener la lengua entre las encías,
los pacientes pueden contener la punta de la lengua con la mano o el clínico puede hacerlo con una
mano enguantada. A diferencia de otros llamados maniobras, la maniobra Masako no está diseñado
como una estrategia de compensación; es decir, que no se debe utilizar durante la hora de comer. Es
crítico que sólo saliva tragarse el uso de esta maniobra como la restricción de movimiento de la
lengua aumentará residuo faríngea [ 56 ] y puede poner en peligro la propulsión del bolo a través
de la faringe y resultar en una protección de las vías respiratorias reducida [ 57 ].
Observación de la maniobra Masako durante VFSS en adultos sanos reveló un mayor movimiento
anterior de la PPW [ 56 ]. Por otra parte, el aumento de la presión BOT a PPW fue identificado en
tres pacientes tratados por cáncer de cabeza y cuello y el residuo faríngeo superior se redujo
[ 58 ]. Es importante tener en cuenta que los efectos de la maniobra de Masako no se han estudiado
utilizando un paradigma de ejercicios de rehabilitación en alguna de las personas, particularmente
aquellos con disfagia.

Hacer gárgaras
Al igual que la maniobra Masako, los efectos de hacer gárgaras se han examinado sólo bajo
fluoroscopia [ 59 ]. En un ensayo en sesión durante VFSS, hacer gárgaras, bostezos, lengua
retroceso, y la deglución fueron evaluados en pacientes con disfagia para determinar qué
movimiento logró el mayor movimiento de la lengua posterior. Hacer gárgaras dio lugar a un mayor
movimiento BOT posterior. Se han completado estudios para determinar los efectos de
rehabilitación, en su caso, de hacer gárgaras en la mejora de la retracción BOT y la reducción de
residuos valecular.

Ejercicio Shaker
El Shaker ejercicio aumenta la apertura de la UES mediante el fortalecimiento de los músculos
suprahioideos [ 60 ]. Por lo tanto, este ejercicio se prescribe para las personas con residuos de seno
piriforme bilateral y / o aspiración después de la deglución debido a la disminución antero
hyolaryngeal movimiento resultante en una reducción de la apertura del EES. El ejercicio, terminado
en la posición supina, se necesitan dos componentes. El componente isométrico consiste en un
aumento sostenido de la cabeza 1-min para observar los dedos del pie. Tres ensayos se completan
con un descanso de 1 minuto entre cada aumento sostenido de la cabeza.El componente isocinética
consta de treinta repeticiones consecutivas de recaudación de la cabeza y bajando sin descanso
entre las repeticiones. El ejercicio Shaker se completa tres veces al día durante 6 semanas. Muchas
personas pueden ser demasiado débil para completar toda la duración y repeticiones y, por lo tanto,
requiere de aumento gradual como la resistencia mejora.El marco de tiempo de 6 semanas
comienza una vez repeticiones máximas y se alcanza la duración sostenida. A medida que el ejercicio
de la coctelera se completa en la posición supina, debe ser completado antes de una comida o 1
hora después de una comida. Lo mismo es cierto para los pacientes que reciben nutrición a través
de la alimentación por sonda. Los pacientes que reciben alimentación por sonda secundaria a la
disfagia crónica demostraron un aumento significativamente la apertura del EES y anterior
movimiento de la laringe después de la finalización del régimen de ejercicio Shaker [ 61 ]. Además,
todos los pacientes reanudaron ingesta oral sin restricciones de la dieta. Las contraindicaciones para
el ejercicio de la coctelera son la colocación del tubo de traqueotomía y limitaciones en la movilidad
del cuello. No está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular o accidente
cerebrovascular.

Variaciones del Ejercicio Shaker

Dos nuevos ejercicios, la apertura de la mandíbula [ 62 ] y meter la barbilla contra la resistencia
(CTAR) [ 63 ], han sido introducidas, que son similares al ejercicio de la coctelera en la que están
diseñados para facilitar la apertura de la UES por la orientación contracción suprahioidea.Se sugiere
que pueden ser más fácil que el ejercicio Shaker para los clientes para completar.Para el ejercicio
de la apertura de la mandíbula, los individuos completar cuatro repeticiones de la celebración de la
mandíbula en la posición de máxima abierto durante 10 s, con 10 s de descanso entre repeticiones
[ 62 ]. Dos series de cinco repeticiones se completan al día durante 4 semanas. Después de 4
semanas, los individuos con disfagia caracterizados por una menor apertura UES demostraron
aumentos significativos en el movimiento hioides superior y ancho de la abertura UES. Movimiento
hioides anterior, sin embargo, no aumentó significativamente, y los residuos de la faringe no
disminuyó significativamente. No hubo discusión del mecanismo que podría haber dado lugar a la
mayor apertura del EES sin aumento paralelo en el movimiento anterior del hioides.
CTAR consiste en dos componentes: la compresión de una bola entre el mentón y el manubrio del
esternón durante 10 s y 10 repeticiones consecutivas de compresión de bola [ 63 ]. Cinco minutos
de descanso que separa los dos componentes. Los individuos son instruidos para mantener sus
bocas cerradas, hombros estacionaria, y utilizar una mano para mantener la bola en su
posición. Suprahioidea activación muscular fue mayor para ambos componentes del CTAR después
de un único ensayo, en comparación con un único ensayo de los dos componentes del ejercicio de
la coctelera en un grupo de adultos jóvenes sanos. Antes se recomienda la aplicación generalizada
de estos ejercicios, se justifica una investigación más extensa en poblaciones de pacientes.

Muscular espiratorio entrenamiento de la fuerza

Entrenamiento de la fuerza muscular espiratorio (EMST) fue diseñado originalmente para aumentar
la función respiratoria; sin embargo, sus efectos sobre la biomecánica de la deglución han llevado a
aplicación plausibles como una estrategia de rehabilitación para la disfagia [ 64 ].En EMST, los
individuos soplar en un dispositivo de muelle de una sola vía calibrada a un porcentaje determinado
de la presión espiratoria máxima hasta que la válvula se abre con un esfuerzo suficiente
[ 65 , 66 , 67 ••]. La duración del tratamiento es de 4 semanas con 5 juegos completos de 5 días por
semana.
Los efectos de EMST se han estudiado en adultos jóvenes y sanos de edad avanzada y personas con
enfermedades neurológicas progresivas, como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
múltiple. Los hallazgos han revelado mejorada elevación hioides [ 67 ••, 68 ], la reducción de la
invasión de las vías respiratorias [ 67 ••], y el aumento de la fuerza de la tos
[ 66 , 67 ••, 69 , 70]. Además, los hallazgos sugieren la necesidad de programas de mantenimiento
para apoyar las ganancias positivas de rehabilitación [ 71 ••].
Los efectos de EMST pueden ser similares a la maniobra de Valsalva, ya que implica una acumulación
de la presión intraoral y intratorácica [ 72 ]. Finalización de estrategias compensatorias contención
de la respiración (es decir, deglución supraglótica y tragar súper supraglótica) que implican una
maniobra Valsalva se ha demostrado que tiene efectos negativos cardiovasculares en personas con
accidente cerebrovascular [ 49 ]. Teniendo en cuenta estos posibles problemas, se evaluaron los
efectos de EMST y la maniobra de Valsalva en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los niveles
de saturación de oxígeno en adultos sanos [ 72 ]. No se observaron cambios significativos en las
medidas que sugiere que la menor duración de la generación de presión durante EMST, alrededor
de 1,25 s, no induce cambios cardiovasculares negativos. Además, no se observaron efectos
negativos después de la 5-segundos de duración maniobra de Valsalva. La replicación de este
estudio se justifica en personas con accidente cerebrovascular para confirmar la seguridad de EMST
con esta población de pacientes.

Los tratamientos con características tanto de Compensación y

Ejercicio
Aplicación táctil térmica
Aplicación táctil térmica (TTA) es una estrategia de mejora sensorial que puede ser considerado
tanto tener ambos efectos a largo plazo y corto plazo. Está diseñado para aumentar la entrada
sensorial facilitando de este modo la aparición de la deglución faríngea, por lo que se apropia de
usar para las personas con un trago faríngeo retardada y la invasión de las vías respiratorias pre-
deglución resultante de la demora [ 7 ]. TTA consiste en frotar a paso ligero vertical de un espejo
laríngeo 00 refrigerada o palo de hielo a lo largo de los arcos faucial anterior. Cinco movimientos se
han completado a lo largo de cada arco y seguidas por la ingestión de una pequeña cantidad de
líquido o saliva. Cinco de sesiones de 10 min completaron 3-4 veces al día se recomienda [ 13 ].
Los efectos inmediatos de TTA en la mejora de la aparición de la deglución faríngea se han
identificado en individuos con disfagia secundaria a accidente cerebrovascular [ 73 , 74 ], con la
continua mejora de la elicitación de la deglución mantenido durante 2-3 tragos posteriores.Antes
de recomendar TTA como una estrategia compensatoria, el clínico debe considerar la posibilidad de
completar TTA después de cada 2-3 traga líquido durante la hora de la comida.Para muchos
pacientes y sus familias, esto puede no ser una recomendación viable.
Al igual que muchos de nuestros enfoques de rehabilitación de la disfagia, los resultados para el TTA
no son sólidos. Retraso en el inicio de la que se ha identificado en un pequeño subgrupo de
pacientes con accidente cerebrovascular la deglución faríngea reducida; sin embargo, no hubo
ningún cambio en la invasión de las vías respiratorias [ 75 ].
 Deglución con esfuerzo
La deglución con esfuerzo fue diseñado como una estrategia compensatoria para mejorar la
retracción BOT y con ello disminuir los residuos valecular [ 13 , 76 ], pero cuando se utiliza fuera de
la hora de comer, se puede completar de manera repetitiva como un ejercicio de
fortalecimiento. Las instrucciones han variado ampliamente en la literatura e incluyen: "a medida
que traga, apretar con fuerza con todos los músculos" [ 13 , p. 221], "tragar saliva" [ 77 , p. 1662],
"tragar muy duro al momento de apretar la lengua en un movimiento ascendente hacia atrás hacia
el paladar blando" [ 78 , p. 69]. La investigación en adultos sanos sugiere que haciendo hincapié en
que la lengua de contacto paladar ", como se traga, empujar muy duro con la lengua" Los
rendimientos aumentaron las presiones orolingual y faríngea [ 79 , p. 1068].
La investigación sobre los efectos de la deglución con esfuerzo se ha llevado a cabo principalmente
en adultos jóvenes y mayores sanos y ha identificado el aumento de la faringe y las presiones
linguales así una mayor duración de la apertura UES y máximo movimiento anterior [por
ejemplo, 77 , 79 , 80 ]. Los efectos negativos de la deglución esfuerzo se ha informado, e incluyen la
restricción de excursión laríngea [ 78 ] y el reflujo nasal [ 81 ]. Hasta donde sabemos, ningún estudio
ha investigado los efectos de deglución con esfuerzo utilizado como un solo ejercicio de
rehabilitación.

Maniobra de Mendelsohn
La maniobra de Mendelsohn requiere el paciente para iniciar la deglución y en la cima de la
excursión hyolaryngeal y mantiene la contracción suprahioidea antes de relajarse y completando la
deglución [ 82 , 83 ]. Por lo tanto, está diseñado para reducir la apertura UES y residuo seno
piriforme. Al igual que con la deglución con esfuerzo, la maniobra de Mendelsohn fue diseñado
inicialmente como una técnica de compensación, pero ahora también se considera un ejercicio de
fortalecimiento cuando se realiza fuera de la hora de comer.Electromiografía de superficie (EMGs)
se puede utilizar tanto con la deglución con esfuerzo y la maniobra de Mendelsohn para
proporcionar retroalimentación visual y dominio de la técnica.Al recomendar o bien la maniobra de
Mendelsohn o deglución con esfuerzo como una estrategia compensatoria, el clínico debe
considerar la resistencia del paciente y si la compensación realista podría ser mantenido a lo largo
de la duración de la comida o sería conducir a la fatiga y la terminación de la comida, posiblemente
antes de tiempo.
Los efectos de la maniobra de Mendelsohn como un ejercicio de rehabilitación se han investigado
en pacientes con disfagia después del accidente cerebrovascular [ 84 ••, 85 •]. El uso de la
biorretroalimentación EMGs, los pacientes fueron instruidos para tragar "largas y fuertes" 30-40
veces por sesión, dos veces al día durante 2 semanas. Los resultados revelaron aumento de la
duración del movimiento anterior y hyolaryngeal superior y la apertura del EES [ 84 ••], así como la
disminución de la invasión de las vías respiratorias y seno piriforme residual [ 85 •].
 Los auxiliares de rehabilitación
La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es una modalidad terapéutica para la disfagia que
ha entrado en la práctica clínica antes de que la investigación ha concluido totalmente beneficio
clínico y contraindicaciones. NMES está diseñado para aumentar el patrón motor mediante la
administración de la corriente eléctrica pulsada al objetivo. VitalStim TM ha ganado popularidad
como un EENM transcutánea para mejorar el movimiento hyolaryngeal, aunque la investigación ha
informado sustancialmente limitado a ningún beneficio en la capacidad de deglución [por
ejemplo, 86 , 87 ]. Además, los efectos negativos de VitalSim TM como la depresión significativa
hioides se han identificado [ 88 , 89 ]. En estudios en los que la mejora en la deglución se ha
identificado [ 90 ], VitalStim TM fue emparejado con deglución con esfuerzo para sesiones de 1 h
completado 5 días por semana durante 3 semanas. Por lo tanto, se desconoce si era el VitalStim TM ,
la deglución con esfuerzo, la práctica de masas, o una combinación de éstos que conducen a
resultados positivos. Como con todos los tratamientos de rehabilitación, VitalStim TM no está
diseñado para mejorar todas las degradaciones de la deglución subyacentes; se puede utilizar como
un ejercicio de resistencia sólo para los individuos con reducida elevación hyolaryngeal [ 89 , 91 ]
que debe ser identificado con un VFSS. Una vez que se confirma el deterioro subyacente apropiada,
el clínico debe probar los efectos de VitalSim TM en VFSS para determinar si el paciente puede
superar la depresión hyolaryngeal. Si el paciente no puede superar la depresión, VitalStim TM no se
debe recomendar.