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27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo

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Retour sur les ECN 2014
Posté le 27 mai 2014 par Michaël dans la catégorie Préparation ECN/iECN : fiches résumés Faites médecine qu'ils disaient (vis ma vie
d'étudiant en médecine) (37)
Comme je l’avais fait l’an dernier, je propose MA correction sur les ECN 2014.
Formation continue (fiches en médecine
Pour innover, je vais analyser l’énoncé et répondre en ne mettant que des séries de mots clés. Et puis commenter générale) (41)
de façon générale le dossier. Evidemment, je ne vais pas utiliser de support, ni aller sur les forums avant, sinon ça L'enfer c'est les autres (râlage divers,
n’a aucun intérêt. Juste MON avis. Avec MES erreurs (des trucs que je mets en plus qui ne risquent pas grand- rétrovision : du vrai blogging en somme) (14)
chose notamment). J’essaie de montrer comment je tâtonne et procède dans la rédaction d’un dossier pour les Le blog (7)
externes en D2/MED-4 et suivants. Préparation ECN/iECN : cas cliniques
originaux (12)
Pour ceux qui arrivent ici directement, je suis interne en médecine générale en 6ème semestre à Lille, et
conférencier depuis 2 ans. Je n’ai pas fini major de ma promo (1689ème), je n’ai rien à voir avec les gens du CNG Préparation ECN/iECN : fiches résumés (12)

(j’aimerais toutefois les remercier un jour pour leur epic fail de 2011). Une idée de la médecine (militantisme
ponctuel) (4)
Pour en lire plus, cliquez sur « en lire plus ». Si vous êtes en D4 et ne voulez pas en lire plus, ne cliquez pas ; si
vous hésitez, ne cliquez pas ; si vous n’êtes pas sûr d’être sûr, ne cliquez pas. Sinon, si vous voulez avoir un avis Articles récents
sur ces ECN, bah… cliquez !
[FMC] Hyponatrémies sous anti-dépresseurs

Ah oui et je ne mets pas les dossiers en ligne, parce qu’ils ne m’appartiennent pas ; ils sont toutefois disponibles Administratif.
actuellement ici . Préventions chez la femme enceinte : CMV,
Listeria, Salmonella, Toxoplasma
[TNS-Sopra] 55 % des politiques d’avenir
sont de gauche.
DOSSIER 1
Est-ce que angine + AINS = phlegmon ?

Homme 25 ans (…) immeuble désaffecté : MST, alcoolémie, toxiques urinaires…


Commentaires récents
Allongé au sol 1h : couverture, réchauffer, CPK, créat, ECG…
Conduite addictive : suivi psy à distance [FMC] Hyponatrémies sous anti-dépresseurs |
Douleur thoracique puis perte de contact : angor, infarctus, SCA, vasoconstriction à la cocaïne (penser Le blog de MimiRyudo dans Est-ce que angine
quand même hypoglycémie, iono, EEG…) + AINS = phlegmon ?
Hypotension artérielle, vasoconstriction périphérique : remplissage, voire drogues vasopressives si choc mimiryudo dans Faites médecine qu’ils
cardiogéniqueHypoxémie sous 5l d’O2 : majorer O2, masque haute concentration disaient (??/??) – Quatre semaines de l’autre
Grattage : gale… MST, traitement des partenaires et contact… et puis grattage sur hypoperfusion aussi. côté
Crépitants des 2 bases et BDC assourdis : euh… épanchement des 2 séreuses ? Péricardite ? OAP sur Lumina dans Faites médecine qu’ils disaient
insuffisance cardiaque de choc cardiogénique ? (??/??) – Quatre semaines de l’autre côté
Neuro : normal mais stuporeux. Pas de myosis en faveur d’une prise de morphine. Michaël dans Prescrire et dompéridone (suite
Poudre blanche : bon bah voilà, cocaïne confirmée… et fin)
Docteur Gécé dans Prescrire et dompéridone
A ce stade, globalement, on dit « oh là là »…
(suite et fin)
1. Quelle est la première cause à évoquer pour le trouble de conscience ?
Archives
Pfff, la question mal posée quoi… Merci…
Hypoglycémie. Choisir un mois
Urgence.
Terrain : homme jeune, possiblement diabétique de type 1 (pas de connaissance des antécédents du patient, Abonnez-vous à ce blog par email.
seulement sa carte d’identité)
Entrez votre adresse email pour vous
Consommation probable d’alcool (hypoglycémiant)
abonner à ce blog et recevoir une
Consommation de cocaïne et autres drogues (hypoglycémiantes – en pratique j’en sais rien mais ça ne peut
notification de chaque nouvel article par
qu’être positif ou neutre…)
email.
Argument de fréquence.
Clinique compatible : trouble de conscience… Rejoignez 29 autres abonnés
Dextro facile à réaliser.
Pas de correction spontanée. Adresse Email

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Traitement urgent : resucrage. Souscrire

Evidemment mon autre hypothèse c’est une hypoperfusion cérébrale sur choc cardiogénique compliquant un Tag Cloud
infarctus du myocarde par intoxication aiguë à la cocaïne… mais je pense que « première cause » n’est pas par
ordre de fréquence ici, plutôt par ordre « algorithmique ». Une question, deux interprétations. GG. Administration angine antibiotiques blog cas
2. Qualifier le tableau.
clinique cas clinique corrigé CHU
correction corrigé dermatologie diagnostic
Choc cardiogénique ECN ECN 2012 ECN 2013 Everybody lies
(tachycardie, hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique avec extrémités froides, insuffisance ventriculaire externat externe faites médecine
gauche avec OAP) qu'ils disaient fiches FMC garde
gynécologie Hippocrate House huit idées internat
compliquant un syndrome coronarien aigu : infarctus du myocarde antéro-septo-latéral
(Troponinémie augmentée, ondes Q de nécrose de V2 à V6, sus-décalage du segment ST évocateur d’un courant
interne item 124 item 173 item 186 item 319
de lésion sous-épicardique de V2 à V6, sans trouble du rythme, trouble de conduction, microvoltage + images en LCA Lille médecine
miroir dans le territoire inférieur) médecine générale médecine
interne officieux orientation pneumologie Prescrire
par possible syndrome de Tako Tsubo
procrastination pédiatrie RSCA Twitter
compliquant une prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (bonus cadeau). urgences
(poudre blanche sur le nez, contexte de squatt, cocaïne vasoconstrictrice / vasoconstriction d’artère coronaire
gauche, alcoolémie à 1,9 g/l, hyperleucocytose de démargination)

3. Quel examen spécifique en urgence et qu’en attendez-vous ?

Coronarographie (la TDM cérébrale pourrait se discuter sans doute, mais c’est pas « spécifique » et pas tellement
dans la progression du dossier à mon avis).
Normal (cardiomyopathie de stress / Tako Tsubo)
ou anomalie coronaire sous-jacente

Traitement : vasoconstriction de l’artère coronaire gauche : angioplastie / dilatation au ballonnet

4. Quelle cause de l’état actuel du patient ?

Ctrl-C Ctrl-V.

Prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (même justification)…

Je rajoute le non-myosis pour la non-héroïne… Et la gale pour la précarité (grattage).

5. Arguments en faveur d’une addiction : comment confirmer sa nature ?

Terrain : homme jeune, immeuble désaffecté (squatt)


Antécédent : conduites addictives
Clinique : Poudre blanche (cocaïne) intranasale (sniffée / prisée) ;
vasoconstriction compatible avec coke ;
lésions de grattage (gale)
Paraclinique : alcoolémie élevée
Différentiel : glycémie normale ; pas de myosis en faveur d’une prise d’héroïne.

Interrogatoire de l’entourage (membres présents sur les lieux…) ou du patient si possible


Fouille du lieu et des vêtements (« Foreman… ») par les policiers ou pompiers ou le SAMU
Analyse de la poudre intranasale (on peut aussi goûter mais je pense que le laboratoire peut rapporter plus de
points aux ECN).
Recherche de toxiques sanguins et urinaires : cannabis, héroïne, barbituriques, cocaïne… (je ne sais jamais
lesquels peuvent être faits niveau sanguin…)

6. Peut-on renseigner la famille ? Quelles informations peut-on ou non transmettre ?

Non.
Violation du secret médical. Pas de dérogation dans ce cas (patient majeur).
(Sauf si désignation d’une personne de confiance)
Responsabilité pénale, civile et ordinale.

On peut transmettre des informations sur :


le diagnostic cardiaque,
les traitements à entreprendre (accord pour les traitements invasifs),
le pronostic / les complications.

On ne peut pas évoquer : le lieu de l’accident (squatt), la consommation de drogues et d’alcool, l’alcoolémie.

7. Décès du patient. Quelle restriction ?

Obstacle médico-légal à l’inhumation.


L’intervention d’un tiers est possible (meurtre, homicide)
Overdose de cocaïne. (D’ailleurs je rajouterais bien des overdoses un peu partout dans mes réponses…)
Circonstances de décès louches.

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Permet une autopsie judiciaire.

8. Le médecin conseil demande un certificat mentionnant la cause du décès au cardiologue. Que


faire ?

Ne pas adresser de certificat. Secret médical.


Le cardiologue doit demander à ce que la famille lui fournisse les clauses du contrat d’assurance. A leur demande,
il pourra rédiger un certificat attestant que la cause du décès est compatible ou non avec le reversement de la
prime.
(Je crois).
(Je bluffe bien, hein.)

9. Le père du défunt souhaite un compte-rendu médical.

Ayant-droit après le décès de son fils. Droit d’accès au dossier hors opposition préalable du défunt.

Faire une demande écrite (AR) au directeur de l’établissement avec preuve d’identité et d’ayant-droit
Accès au dossier sous 8 jours pour consulter sur place en présence ou non d’un médecin.
Envoi postal possible (frais au demandeur).
C’est la loi du 4 mars 2002.

Bon… Assez embêtant comme dossier, toujours le cul entre deux chaises à répéter les mêmes réponses : « coke
en stock ».
Là-dessus, ceux qui ont relu ma fiche sur le module 1 ont dû être contents ^^

La suite sous le trait…

DOSSIER 2

Homme 46 ans : FRCV…


Céphalées : antalgiques
AVP, TC, HED, HSD : TDM (il a existé une brèche, ça peut sans doute recommencer) ; méningite aussi sur la
brèche.
Fièvre : hémocultures, PL !
Nuque raide : syndrome méningé, PL hors CI, isolement, recherche purpura, entourage, déclaration, méningite,
tous ces mots qui m’arrivent et que j’écris parce que je n’ai plus de super moyen mnémotechnique comme avant…

1. Quel diagnostic ? Quels arguments ?

Méningite aiguë bactérienne sur une brèche méningée


Antécédent de brèche méningée il y a 7 ans (HSD, HED)
Syndrome méningé
Fébrile
Méningite jusqu’à preuve du contraire
Argument de gravité.
Installation progressive des douleurs non compatible avec hémorragie méningée

2. CAT diagnostique à H1 ?

Précautions complémentaires type gouttelettes en premier


Examen clinique complet nu : recherche de purpura fulminans (indication à antibiothérapie en urgence, sans PL)
Ponction lombaire en urgence sans attendre la bio
Cytologie, biochimie, bactériologie sur la PL + PCR et Ag solubles Meningocoque / Pneumocoque (je ne sais pas si
ça se fait pour les autres germes…)
Bio : NFS, IUC, TP/TCA, CRP, PCT, glycémie, protéinémie, hémoculture

3. Quel germe est le plus probable ?

Streptococcus pneumoniae chez l’adulte, sûrement encore plus chez quelqu’un qui a une brèche (germe ORL)

4. Votre suspicion est confirmée par les premiers traitements : quel traitement ?

(Donc par l’examen direct).


Antibiothérapie active sur Pneumocoque : C3G IV : Ceftriaxone (50 mg/kg 2 fois par jour) ou céfotaxime (50
mg/kg 4 fois par jour)
En attendant la culture et l’antibiogramme pour l’adaptation et la durée
Corticothérapie en prévention des séquelles sensorielles : dexaméthasone je-sais-plus-la-dose 4 fois par jour 4
jours (avant ou pendant la première antibiothérapie).
Antalgiques : paracétamol 1 g
Scope, surveillance…
(merci mon diapo sur la pédiatrie pour lequel j’ai revu la méningite la semaine dernière !)
Précautions complémentaires type air (en vrai, je suis plus sûr que ça soit validé ça, mais bon…)

5. On confirme le germe suspecté et la sensibilité aux antibiotiques est « normale »… Quelle

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attitude ?

Poursuite des corticoïdes 4 jours.


Décrémentation sur amoxicilline (dose ?) pour 10-14 jours d’antibiothérapie au total
Surveillance en milieu hospitalier
Levée de l’isolement à J3 (j’en sais rien, encore une fois mais bon…)

6. Quels facteurs étiologiques recherchez-vous et comment ? Quelles explorations complémentaires


à la recherche de l’origine de cette pathologie ?

Infection ORL ou pulmonaire récente : fièvre, toux, rhume, sinusite, otite…


Immunodépression : alcool, VIH, corticothérapie…
Brèche ostéo-méningée favorisant la diffusion de germes ORL au niveau méningé : traumatisme (connu)

Imagerie cérébrale à la recherche de la brèche ostéo-méningée : TDM cérébrale pour la partie osseuse et IRM
cérébrale pour la partie méningée (ou IRM seule… mais leur pluriel m’invite à mettre les deux).

7. Pas de séquelle cognitive ou motrice. Quelle complication rechercher et comment diagnostiquer ?

Surdité.
Examen ORL avec audiométrie et acoumétrie à 1 mois (bluuuuuuuuuff, je ne sais plus en vrai… enfin, je suis sûr
pour la surdité, prévenue par la dexaméthasone mais le délai…)

DOSSIER 3

Garçon 16 mois, né à terme, RAS : pédiatrie ! Carnet de santé, accord des parents, vaccinations,
développement staturopondéral (courbes), psychomoteur, alimentation…
Dermatite atopique : émollient, corticoïdes, éducation, asthme
4 bronchiolites : asthme du nourrisson
Toux persistante : toux équivalente d’asthme… CSI
Mère : atopique (terrain)
Garderie : collectivités
Parents fumeurs : cause d’aggravation, arrêt du tabac

1. Diagnostic de bronchiolites à répétition ?


Asthme du nourrisson dans contexte de maladie atopique (asthme persistant léger a priori)
> 3 bronchiolites avant 2 ans ; toux persistante
Mère atopique
Dermatite atopique
Facteurs de risque : collectivité, tabagisme passif (pas en présence… mouais, qu’en faire ?)

2. Examen complémentaire indispensable ?


Radiographie de thorax (normale)
Eliminer un diagnostic différentiel : dysplasie bronchopulmonaire, inhalation de corps étranger…
(Les EFR et même le DEP, c’est pas réalisable à 16 mois bien sûr…)

3. CSI envisagé. Modalités ?


Pffff… Mea culpa pour ceux qui ont lu mon diapo de pédiatrie – je n’ai pas traité l’asthme en disant que c’est
« globalement » comme chez l’adulte… Désolé
CSI : flixotide aérosol + chambre d’inhalation type babyhaler
Dose adaptée à l’âge et au poids
Education des parents sur les crises d’asthme et nécessité de consulter en urgence
Arrêt du tabagisme passif

4. Quelle surveillance biologique ?

Aucune surveillance biologique.


Doses délivrées en cutané (dermatite atopique) et inhalation (asthme) sont largement inférieures aux doses
données par voie systémique
Pas d’effet indésirable systémique à ces doses
Arrêt probable des CSI en quelques mois ou années.
Rassurance : surveillance clinique (croissance notamment).

5. Nouvelle exacerbation

Asthme mal contrôlé


Inobservance
Corticophobie,
Mauvaise utilisation de la chambre d’inhalation,
Fréquence des prises insuffisante
Traitement insuffisant (asthme persistant modéré)
Allergie / exposition à un allergène

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Cause virale
Diagnostic différentiel : mucoviscidose…

6. Risque de mucoviscidose ?

(Ah bah la génétique a fini par tomber… Je l’avais bien dit que ça allait finir par vexer les gens du DES de
génétique de ne pas avoir leurs questions.)
Cousine germaine = mucoviscidose : m / m
Père de la cousine germaine = oncle paternel = m / 0 (sinon il aurait la muco… il tire ce m d’un de ses deux
parents évidemment)
Père de la mère de l’enfant = frère de l’oncle paternel = m / 0 (50%) ou 0/0 (50%)
Mère de l’enfant = m/0 (50% des 50% où le père était m/0 soit 25%) ou 0/0 (25% si le père était m/0 + 100%
des 50% si le père était 0/0 soit 75%)
Enfant = m/0 (50% des 25% de la mère… 12,5%) ou 0/0 (87,5%)

7. Risque d’avoir la mucoviscidose pour un autre enfant ?

Mère : 1 chance sur 4 d’être porteuse (en supposant que je ne me sois pas gouré)
Père : 1 chance sur 50 d’être porteur (q² = 1/2500, q = 1/50) Pardon, cf. 1er commentaire : 1 chance sur 25 bien
sûr d’être porteur : q = 1/50 donc 2pq = 1/25 (pour rappel : p est l’allèle sain, q l’allèle malade, p + q = 1 donc (p
+ q)² = 1 et p² + q² + 2 pq = 1 avec p² la probabilité d’avoir 2 allèles sains, q² celui d’avoir 2 allèles atteints et
donc d’être malade et 2 pq la probabilité d’avoir 1 allèle sain et 1 malade et donc d’être porteur sain)
Enfant : 1 chance sur 4 d’avoir 2 gènes muco (1/2 x 1/2) x 1 chance sur 4 pour la mère x 1 chance sur 25 pour le
père…

Soit 1/400 vu que c’est autosomique récessif.


Information : risque faible.
Dépistage mutation du gène CFTR possible chez la mère (?? je ne crois pas honnêtement, mais ça me semblerait
malin avec une chance sur 4… du coup, je tente ma chance)
Diagnostic ante-natal par signes échographiques évocateurs
Dépistage post-natal au moment du Guthrie (trypsine immunoréactive), confirmé par biomol ou test de la sueur.

8. Dit quelques mots à 18 mois, pas d’association, comprend les ordres.

(J’en sais rien : en vrai, je regarderais la liste du développement psychomoteur, mais là devant ma copie-écran, je
bluffe…)
Développement psycho-moteur normal
Bonne compréhension des ordres
Mots-phrases
Apprentissage de la syntaxe à partir de 2 ans
S’assurer d’une bonne audition / pas de surdité.
Réassurance.
Poursuite du suivi normal de l’enfant à 24 mois.

Voilà pour la première demie-journée… Relativement classique quand même, avec des questions difficiles par-ci
par-là… Pas d’énorme surprise au final : infarctus, méningite, asthme, c’est du grave et/ou fréquent. Les terrains
sont un peu particuliers : toxicomanie, brèche ostéo-méningée, génétique, mais ça reste assez peu transversal
quand même, pas de folie… Attention, je ne minimise pas la difficulté (ce sont des épreuves CLASSANTES donc
n’importe quelle question est difficile vu qu’il faut faire au moins aussi bien que tous les autres et ne jamais se
planter, et que là, dès la première question j’hésite largement entre partir sur l’hypoglycémie ou jouer la sécurité
en parlant de la cocaïne ou l’infarctus d’emblée…).

C’est peut-être parce que je le sais ou que je le cherche, mais je sens dans ces dossiers que les profs commencent
à réfléchir pour les iECN/SIDES : les questions de génétique c’est terriblement classique des QCMs avec des
réponses à calculer, les questions sont assez fermées sur un seul point (le secret médical en long, en large, en
travers… sur 3 questions, c’est un peu too much pour des cas cliniques, mais ça collerait vraiment bien avec
l’esprit des iECN tels que j’ai pu les voir dans les dossiers de démonstration).

DOSSIER 4

Femme 60 ans, retraitée : elle était active… ça sent le dossier de neurodégénérescence, moi j’dis…
Tremblement main gauche d’évolution progressive : Parkinson ? « Signaux / panneaux rouges » sur les
chutes précoces, mouvements oculaires…
Douleurs d’épaule gauche : antalgiques, radio, luxation si chute
5 enfants : accompagnement, aide de l’aidant… (je brode là)
Césarienne, cholécystectomie : sauf si elle se met en occlusion (brides), pas d’intérêt ici
Horticultrice, insecticides, fongicides : maladie professionnelle ?

1. Maladie de Parkinson : quels éléments à rechercher ?


Signes positifs
- Syndrome extrapyramidal

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- Tremblement de repos épargnant le chef
- Hypertonie / rigidité extrapyramidale : roue dentée
- Akinésie : amimie, perte du ballant du bras, micrographie, marche à petits pas avec freezing et décomposition du
demi-tour…

Signes négatifs :
- Pas de traumatisme crânien
- Pas de signes neurologiques focaux, pas de signes d’HTIC (céphalées progressives, vomissements)
- Pas de syndrome pyramidal, troubles sphinctériens, syndrome pseudo-bulbaire hypotension orthostatique
(atrophie multisystématisée : j’en ai peut-être rajouté mais on s’en fiche)
- Pas de signes oculaires et de chutes précoces (paralysie supranucléaire progressive)
- Pas de démence, pas d’hallucinations (démence à corps de Lewy)
- Pas d’hépatomégalie (maladie de Wilson)
- Pas de consommation d’alcool
- Pas de consommation de toxiques (psychotropes neuroleptiques)

2. Examen complémentaire ?

Non.

C’est la réponse « même pas peur ».

3. Quel argument le plus pertinent pour retenir le diagnostic ?

Evolution
Réponse à la dopamine : L-Dopa.
Diminution des symptômes sous traitement

4. Quelle stratégie médicamenteuse des troubles moteurs ?

Objectifs : diminuer les troubles moteurs


Agoniste dopaminergique : ropirinole
Dose progressivement croissante (améliore la tolérance digestive)
Prévenir du risque d’effets psychiatriques (addiction au jeu, manie)

+ antalgiques pour les douleurs d’épaule

Patiente jeune : préserver la L-Dopa (plus de dyskinésie)


Réévaluation : en cas de fluctuations, fractionner ou majoration de dose, changement d’agoniste, relais par L-
Dopa

(C’est ce que j’avais appris en 2011, mais je crois que la L-Dopa a gagné du terrain sur les indications des
agonistes dopaminergiques et qu’il y a un flou artistique vers 60-70 ans, faudrait que je revoie…)

5. Reconnue comme maladie professionnelle : quels bénéfices spécifiques ?

J’avais un super moyen mnémo pour cette question (hyper classique) à l’époque… mais j’ai oublié Je sais qu’il
faut essayer de choper les mots-clés très génériques : financier, social, etc.

Bénéfices financiers / en espèces :


Capital ou rente (selon l’Incapacité… Permanente Partielle / IPP je crois – pas sûr non plus…)
Dans ce cas : rente car IPP > 10% (je pense qu’il faut se mouiller vu la question qui précise « spécifiques »)

Bénéfices sociaux / en nature :


Prise en charge des frais médicaux engagés pour la pathologie à 100% par la CPAM : exonération du ticket
modérateur / tiers payant pour les consultations neurologues, kiné, orthophoniste…
Prise en charge d’aides humaines pour la pathologie ;
Prise en charge de matériel (fauteuil roulant…)

(Peut-être aussi un truc avec le boulot mais on s’en fiche, elle est retraitée ^^)

6. 5 ans après, sous L-Dopa et inhibiteur de décarboxylase, majoration des signes une heure avant
chaque prise… Kessekecé ?

Fluctuations sous L-Dopa : fin de dose

7. 3 ans après, mouvements intenses involontaires une heure après chaque prise. Kessekecé ?

Chorée
Mouvements anormaux : dyskinésie de début de dose

8. Option thérapeutique non médicamenteuse ?

J’hésite entre trois trucs et c’est au singulier…

Fractionner les doses de L-Dopa : c’est une option qui touche au médicament…

La kinésithérapie ça serait bien d’en parler, mais sur une chorée je suis pas sûr… ? Et en regardant bien, on

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pourra en parler question 10.

La neurostimulation par électrodes au niveau de je-sais-plus-quel-noyau-de-la-boucle. Les indications me


dépassent complétement, mais les phrases « réponse au traitement dopaminergique préservée / pas de
dégradation cognitive » ça doit rentrer dans ce cadre.

Je ne sais pas, honnêtement. Là, au chaud chez moi, c’est différent du hangar et de la concurrence. La
neurostimulation me semble un bon pari – il faudrait un avis de neuro là-dessus…

9. Perte d’autonomie, chutes, fausses routes, troubles mnésiques… Depuis 3 jours : zoopsie,
désorientation spatio-temporelle, inversion du rythme nycthéméral, vigilance fluctuante, sans vraie
hyperthermie. Cause ?

Confusion… sur…

(Bienvenue dans mon cerveau. Actuellement, nous relisons l’énoncé.


Dans mes synapses, zoopsie = delirium tremens mais JAMAIS on n’a parlé d’alcool, ça serait quand même
particulièrement tordu.
Dans d’autres synapses plus poussiéreuses, une confusion avec une hyperthermie ça m’évoque un syndrome
malin des neuroleptiques/antidopaminergiques… donc une suppression de traitement dopaminergique brutale
pourrait donner un tableau similaire ? Jamais entendu parler, mais physiologiquement ça sonne pas mal.
Peut-être qu’un surdosage en L-Dopa (elle est démente donc voilà) pourrait donner une confusion aussi, je ne sais
pas…
Les fausses routes, ça m’évoque aussi une infection pulmonaire… enfin, sans toux et fièvre, là aussi bof…
Fécalome, rétention d’urine, hypoglycémie, trouble ionique, hypercalcémie, dysthyroïdie, intoxication au CO, il n’y
a rien dans ce sens… Une chute avec un HSD, une progression de la maladie : la question serait différente…
Bref… voilà…)

Confusion iatrogène sur arrêt de la L-Dopa : syndrome malin des neuroleptiques.


Chercher l’observance à la L-Dopa.

(Je suis joueur chez moi ^^)

10. Mesures pour maintien à domicile

Dernière question mais #OnNeLâcheRien ça peut coter 30 ou 40 points s’ils sont traitres.

Global et pluridisciplinaire

Objectifs : maintien à domicile, aide à l’alimentation, aide de l’aidant, prévention des chutes, correction des
fausses routes, aide aux troubles mnésiques, diminution des troubles moteurs, aide à la marche…

Traitement médicamenteux :
Adaptation de la dose de L-Dopa à la pathologie (dose minimum efficace / maximale tolérée)
Antalgiques (l’épaule…)
Suivi pluridisciplinaire : coordination par le médecin traitant, suivi par neurologue, psychologue…

Traitement non médicamenteux :


Kinésithérapie : entretien de la marche, lutte contre les raideurs…
Orthophonie : dysarthrie, fausses routes
Ergothérapie : adaptation du domicile, prévention des chutes
Soutien psychologique

Aides financières : APA selon la grille AGGIR, ALD30


Aides humaines / sociales : portage des repas, aide à la toilette, auxiliaire de vie, infirmier
Aides matérielles : fauteuil roulant, coussin anti-escarre, lit médicalisé, canne, déambulateur, chaise percée…
Soutien de l’aidant : hospitalisation de journée si besoin.

(Peut-être que tout ça est too much, mais pour m’être désintéressé d’une dernière question à mes ECN, je sais
que c’est une mauvaise idée…)

DOSSIER 5

Homme 54 ans : FRCV… (préjugés des ECN ^^)


Précordialgies d’effort rétrosternales constrictives avec irradiation typique, à l’effort : ahah, tellement
prévisibles ! Angor d’effort. ECG, troponine
Fumeur sevré depuis moins 3 ans : 1 FRCV
Hypercholestérolémie non traitée : 2 FRCV ; la traiter
Dyspnée d’effort : angor et dyspnée d’effort = valvulopathie aortique ?
Souffle systolique râpeux à irradiation cervicale : rétrécissement aortique sans insuffisance cardiaque
IMC = 95/1.73 * 1.73 = 31 : obésité
ECG : bah c’est la question 3 et je vais commencer par là…

3. Interpréter l’ECG

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Rythme sinusal régulier à 74 bpm
Ondes P larges et bifides (V2 notamment) : hypertrophie auriculaire gauche (ça colle bien avec le rétrécissement
aortique, nickel !)
PR augmenté du coup : bloc auriculo-ventriculaire type 1 (douteux, peut-on en parler avec une onde P large ?!)
QRS fins et réguliers
Indice de Sokolow incalculable > 35 mm : hypertrophie ventriculaire gauche
S1Q3… mouais
Axe normal vers 70°
Sus-décalage du segment ST en V1-V2 avec sous-calage en V4-V6 (courant de lésion sous-épicardique antérieur)
Ondes T négatives en V4 à V6 (latéral)

Conclusion : je tenterais sans grande conviction :


Hypertrophie auriculaire et ventriculaire gauche compatible avec un rétrécissement aortique
Troubles de repolarisation : courant de lésion sous-épicardique antérieur avec ischémie dans le territoire latéral, lié
à l’hypertrophie.

1. Auscultation…

Rétrécissement aortique serré


Symptomatique : dyspnée et angor d’effort
Souffle systolique
Précordium
Irradiation cervicale
Râpeux
Intensité 4/6

2. Eléments cliniques pour la sévérité

Tolérance
Symptomatique : dyspnée, angor d’effort ici
Lipothymie ou syncope d’effort
Abolition du B2

Décompensation cardiaque (oedèmes des membres inférieurs, oedème aigu pulmonaire, turgescence jugulaire,
reflux hépatojugulaire) (évoqué mais bon…)
Antécédent familial de chirurgie valvulaire aortique (?) ou de mort subite
Antécédent de rhumatisme articulaire aigu (?)

Je ne cite pas l’intensité : ce n’est pas un signe de sévérité il me semble.

4. Quel examen complémentaire ?

Echographie transthoracique

Diagnostic positif : rétrécissement aortique (< ?? cm²)Diagnostic étiologique : bicuspidie, calcifications,


malformations
Diagnostic différentiel : autre valvulpathie
Diagnostic de gravité : rétrécissement serré (< 1 cm² ou 0,6 j-sais-plus-l-unité-genre-cm-par-m²)
Diagnostic pré-thérapeutique : indication à la chirurgie
Surveillance

5. Quel substratum anatomique le plus probable ?

Bicuspidie aortique : homme jeune.

(Enfin, je crois que la limite est 50 ou 60 ans, 54 ans c’est vraiment pas cool…)

6. Cardiopathie sévère : quel examen complémentaire est contre-indiqué ?

Hein ?
J’ai envie de tenter l’épreuve d’effort (mécanique ou à la dobutamine) vu l’ECG et l’angor d’effort…

7. Quelle prise en charge ? Explications ?

Décision par le patient avec une information claire loyale appropriée

Remplacement valvulaire mécanique car patient jeune

Bilan préopératoire : coronarographie, consultation anesthésiste, bilan dentaire


Traitement chirurgical à coeur ouvert
Circulation extracorporelle
Risque de décès, de thrombose sur valve, d’hémorragie sous AVK

Anticoagulation à vie
HBPM en début, en attendant 2 INR cible (2 – 3) après J5
AVK : warfarine COUMADINE ou fluindione PREVISCAN

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Carnet de surveillance INR : 1 fois par mois ou dans les 5 jours suivant une modification thérapeutique
Eviter les aliments riches en vitamine K
Eviter les sports de combats et traumatismes
Organiser l’arrêt de l’AVK avant certaines interventions chirurgicales

Autre prise en charge à ne pas oublier ici :


hypercholestérolémie et obésité
Règles hygiéno-diététiques : activité physique, fibres, fruits, légumes, alimentation équilibrée et variée, éviter les
graisses et sucres rapides…
Statine à 1-3 mois si insuffisant

8. Quelle complication spécifique ?

Mort subite
(Quel dossier de chiotte où on doit jouer les Nostradamus en herbe avec des questions en cascade… Ca peut être
un choc cardiogénique, un trouble du rythme / de conduction sur l’hypertrophie, une endocardite, des embols
calcaires – surtout si c’est genre mixte ou Monckeberg vu l’âge foireux de 54 ans.)

9. Traitement adapté. Chauffeur routier salarié. AT prolongé et souhaite reprendre…

Le patient doit contacter son employeur et le médecin du travail


Visite de pré-reprise
Visite de reprise
Courrier du médecin traitant et cardiologue délivré au patient
Pas de communication directe avec le médecin du travail (secret médical – ils ont l’air d’y tenir…)

Carnet INR avec carte de la valve aortique à chaque déplacement


Education du patient…

(Pas de certificat final pour les arrêts de travail, c’est pour les accidents ou maladie professionnelle).

DOSSIER 6

Femme 28 ans : ANA, SEP, hCG, psy…


Trouble de sensibilité du MI droit avec serrement : SEP ? syndrome des loges ?
Paresthésies MS gauche avec gant à la main : SEP ? polynévrite ? Alcool, diabète, VIH… Lèpre pour le
caractère controlatéral typique J’SUIS SÛR QU’C’EST LA LEPRE *on-tilt*
Troubles de l’équilibre +/- troubles moteurs (escaliers) : vestibulaire, proprioceptif ou cérébelleux
Réflexes vifs et diffus, RCP extension à droite : syndrome pyramidal
Instabilité avec Romberg positif : proprioceptif
Hypoesthésie épicritique de l’hémicorps droit : syndrome cordonal postérieur avec le proprioceptif.

Bon… C’est pas bilatéral ascendant ni moteur pour un Guillain-Barré. Ca a l’air central de toute façon. La SEP ça
me plait bien.

1. Localisation de l’atteinte neurologique ?

Euuuh au singulier ? Je…

Central : moelle épinière

Syndrome pyramidal (Babinski, ROT vifs et diffus)


Syndrome cordonal postérieur (épicritique et proprioceptif)
possiblement au niveau cervical gauche entre C5 et C7 (atteinte du MS gauche et du MI droit…)

2. Autres signes non décrits à rechercher ?

Syndrome pyramidal : hypertonie spastique, clonus de cheville


Syndrome épicritique : examen sensitif complet avec recherche d’un niveau sensitif cutané
Syndrome proprioceptif / cordonal postérieur : apallesthésie, perte de la sensation de position, signe de Lhermitte

Absence de symptômes cérébelleux, vestibulaires, d’atteinte des nerfs crâniens…


Absence d’atteinte de la sensibilité thermoalgique

3. Principales hypothèses diagnostiques ?

Myélite inflammatoire : SEP (première poussée médullaire symptomatique)


Myélite infectieuse : tabès syphilitique (j’ai jamais su ce que c’était mais je sais que ça se trouve là…) ou autre
infection
Myélopathie sur compression tumorale ou traumatisme
ou granulome : tuberculose, sarcoïdose (?)
Sclérose combinée la moelle sur carence en vitamine B12 (anémie de Biermer…)
AVC : ischémie de moelle épinière
Hypoglycémie

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4. Exploration en première intention ?

IRM médullaire avec injection de Gadolinium en absence de CI

5. Une PL a été faite (?!) Interpréter.

Lymphocytes 8/mm3 : pléiocytose lymphocytaire


Protéinorachie 0,68 g/l : euh je ne sais plus interpréter ça, mais ça doit être trop élevé… hyperprotéinorachie
EPS : bandes oligoclonales avec augmentation des IgG (synthèse intra-thécale des immunoglobulines : myélite
inflammatoire)

Compatible avec une pathologie inflammatoire centrale : myélite inflammatoire

(C’est quoi ce piège de faire une PL à une SEP ?! Nous faire dire que c’est une SEP alors que c’est une première
poussée mais sans IRM ?!)

6. 18 mois après : faiblesse de main gauche. IRM…

Sclérose en plaques récurrente-rémittente

Critères de McDonald (?)


Dissémination temporelle : deux poussées espacées de plus de (1 mois ? 3 mois ? 6 mois ?)
Dissémination spatiale : critères de Barkhoff – 1 atteinte médullaire en regard de C6-C7, deux atteintes
hémisphériques bilatérales (hyperintensité)

Terrain : femme jeune


Clinique : atteinte centrale avec déficit moteur, déficit sensitif protopathique / épicritique, syndrome pyramidal,
syndrome cordonal postérieur
LCR avec pléiocytose lymphocytaire et synthèse intrathécale d’Ig avec bandes oligoclonales
IRM : signaux hyperintenses et blabla je suis nul en imagerie

7. Quel traitement ? Quel suivi ?

Objectif : récupérer la faiblesse de la main droite…

Corticothérapie IV : méthylprednisolone SOLUMEDROL 1g 3 jours


après élimination d’une infection : examen clinique, BU, CRP, fièvre (c’est ce qu’ils faisaient à Lille en 2010 en tout
cas…)
Kaliémie et glycémie préalable

Règles associés à la corticothérapie


Régime pauvre en sel et sucres rapides

Kinésithérapie motrice

Annonce du diagnostic avec soutien psychologique…

Réévaluation dans 1 mois par le neurologue puis tous les 6 mois (??)
Suivi pluridisciplinaire en concertation avec le médecin traitant
ALD30
Association de malades
Programmer les grossesses

8. Traitement de fond ? Quels bénéfices ?

2 poussées sur 2 ans : indication d’un traitement de fond (pareil, en 2010, quand j’étais externe en neurologie D,
à Lille… ça a pu changer ; et ça me semble trop pointu comme question pour « oser » répondre « aucune »…).
Interferon bêta : BETAFERON (mais je crois que @qffwffq ne serait pas d’accord… en pratique, j’en sais pas
grand-chose, je ne prescris jamais ça ;-))
Bilan préthérapeutique : NFS, bilan hépatique, rénal, IDR tuberculine (??)
Prévenir du risque infectieux sous immunomodulateur (?)

Programmer les grossesses : contraception efficace

Kinésithérapie

Bénéfices : diminution du nombre de poussées, de la progression de la maladie


Objectif final : préserver l’autonomie, limiter le handicap

Bon, pour cette deuxième demi-journée, les cas m’ont semblé plus difficiles personnellement… Des questions très
ciblées, avec des doutes possibles. Après, en restant simple, le Parkinson était indiqué, la valvulopathie était assez
bien orientée avec le souffle cardiaque et la clinique (juste l’ECG qui est foireux et peut faire partir dans tous les
sens – j’ai peut-être tout faux d’ailleurs, je suis peut-être passé à côté d’un point clé de dossier mais je ne pense
pas…), et la SEP était assez évidente également. Mais les questions à l’intérieur semblent assez pointues. Ca en
est assez ridicule quand on parle d’indication de neurostimulation dans le Parkinson (si c’est ça), ou du traitement
de fond de la SEP : c’est réservé aux neurologues et à Lille (par exemple) ça fait donc 6 internes sur 240…

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DOSSIER 7

Femme 38 ans : hCG, ANA, SEP, psy…


Changement de comportement : psy ! (-_____- »)
Familiarité : épisode maniaque, toxiques
Dépensière : maniaque / trouble bipolaire, lithium, bilan préthérapeutique, sauvegarde de justice, protection,
Hypersexualité… Insomnie, hyperactivité…
2 épisodes dépressifs…

1. Quels symptômes ?

Bon alors les mots-clés de psychiatrie, j’ai un peu oublié… C’est intéressant du coup de tenter de sauver les
meubles.
Dépression, c’est la tétrade : ralentissement psychomoteurs, tristesse de l’humeur, idées négatives, troubles
somatiques

–> donc un épisode maniaque = agitation psychomotrice, exaltation de l’humeur, idées positives de grandeur,
troubles somatiques

Femme jeune, antécédent de dépression (tristesse de l’humeur, fatigue, apathie, spleen)

Agitation psychomotrice : agitation stérile, logorrhée (pas clair mais on peut tenter), désinhibition sexuelle,
hyperactivité improductive,
Exaltation de l’humeur : syncinésie (contact facile avec les passants)
Idées positives : familiarité, tutoiement, grossièreté, mégalomanie (grands projets : sauver les vagabonds…),
dépenses inconsidérées, hypersexualité…
Troubles somatiques : insomnie,

Retentissement social, professionnel et familial

2. Quel diagnostic ?

Episode maniaque dans un contexte de maladie bipolaire

Terrain : femme jeune


Antécédent : 1 épisode de dépression du post-partum, un épisode de dépression il y a quelques semaines
(fatigue, tristesse de l’humeur, retentissement…)
Anamnèse : je recopie toute la question 1…
Différentiel : pas d’arguments pour une prise de toxique

3. Refus de traitement : quelle décision, quel cadre réglementaire ?

Hospitalisation sous contrainte : soins psychiatriques sous contrainte à la demande d’un tiers (un truc du style, je
connais l’ancien terme d’hospitalisation à la demande d’un tiers HDT…) Cadre réglementaire : je ne sais plus…
Article L5414-1 ou 3 ou un truc comme ça.
Code de Santé Publique. Courrier du tiers + lien de parenté + carte d’identité
Certificat d’un médecin + description de la situation
Certificat d’un 2ème médecin (sauf si péril imminent)
Dont un médecin extérieur à l’établisement d’accueil
Décision par le directeur d’établissement psychiatrique

4. Traitements et mesures générales dans les 3 jours ?

Objectifs : protection de la patiente, soutien de la famille, traitement de la maladie bipolaire

Hospitalisation en psychiatrie à la demande d’un tiers


Au calme

Alliance avec le patient ou si besoin sédation par benzodiazépine ou neuroleptique per os ou IM

Traitement thymorégulateur : lithium TERALITHE


En absence de contre-indication
Bilan initial : NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal, TSH, ECG, hCG + toxiques sanguin et
urinaires, alcoolémie + sérologies de MST en cas de conduite sexuelle à risque
Contraception efficace (?)

Psychothérapie de soutien : patiente, famille

Sauvegarde de justice devant l’altération des capacités mentales : protection des biens, annulation des dépenses
si possible (?)

Prévention du risque suicidaire.

Réévaluation de l’hospitalisation pour soins psychiatriques à la demande d’un tiers : réalisation d’un certificat (??
désolé, c’est devenu assez flou tout ça malheureusement…)

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5. A J6, fièvre à 40° sans trouble de conscience. Quel diagnostic ? Quels signes cliniques ? Quelle
anomalie biologique ?

Effet indésirable médicamenteux


Iatrogénie
Surdosage au lithium / TERALITHE

Aucune idée des signes mais quelques idées de surveillance du lithium…

Neuro : asthénie, apathie, convulsions, coma


Digestif : nausées, vomissements, diarrhées ; ictère (??)
Cardio : tachycardie, hypotension artérielle (?)
Néphro : syndrome polyuropolydypsique
Bio : lithémie élevée.

6. Hypothèse infirmée. Fièvre liée à un abcès de fesse secondaire à une IM nécessitant une incision.
Refus de la patiente. Quelle décision ?

Bon, heureusement qu’il y a la question suivante pour apprendre que l’état initial met quelques semaines à
s’amender… La question est légalement pertinente : quels droits sont préservés et altérés par la sauvegarde de
justice… Vu le terme « nécessitant une incision », je vais supposer un caractère d’urgence et une grosse
« altération de la conscience ».

Patiente sous sauvegarde de justice

Essayer de convaincre la patiente

Soins locaux, antibiothérapie systémique

Si insuffisant et incision nécessaire : informer la personne de confiance / le tiers : altération des capacités mentale
du patient
Information claire loyale et appropriée
Choix à faire selon la volonté du patient en pleine possession de ses capacités
Accord écrit

Information du patient

Consultation anesthésiste, soins locaux, incision sous anesthésie générale après sédation, antibiothérapie,
surveillance

(Réponse de normand…)

7. Amélioration en quelques semaines. Prise en charge à long terme ?

Objectif : diminuer les récidives, bonne insertion socioprofessionnelle

Globale et multidisciplinaire : médecin traitant, psychiatre

Traitement médicamenteux : poursuite du lithium TERALITHE avec lithémie, NFS, IUC, BHC tous les 6 mois

Contraception efficace pendant le traitement ; grossesses programmées

Traitement non médicamenteux : psychothérapie de soutien, de couple si besoin

Education sur la maladie bipolaire : symptômes amenant à consulter (dépression, manie)

Favoriser l’insertion socio-professionnelle

Surveillance : suivi psychiatre tous les 6 mois (?)

8. 1 an après, fatigue intense, difficultés de concentration, aboulie, asthénie, prise de poids sans
modification alimentaire, constipation. 2 principales hypothèses ?

Hypothyroïdie iatrogène au lithium

Episode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé dans un contexte de maladie bipolaire

9. Quel examen biologique pour la cause organique ?

TSH

(Pas de T3, T4 : la TSH se suffit à elle-même, vu que les dysthyroïdies sont presque toujours périphériques. On
remarquera qu’ils sont – enfin ! – gentils puisque « rechercher LA cause organique » indique qu’à la condition
précédente, il y a un diagnostic psy et un non psy).

Dossier qui m’a été bien difficile… Peut-être qu’il l’est moins pour les D4 – j’ai tout oublié sur les hospitalisations
sous contrainte pour n’avoir jamais eu l’occasion d’en faire une…

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DOSSIER 8

Homme 35 ans, AVP moto contre véhicule léger, éjecté, moto détruite : traumatologie, examen complet,
body-scanner… item 201… gloups. (Accident de trajet ?)
PEC en 10 minutes : il va falloir jouer à Jack Bauer peut-être…
Conscient : examen neurologique quand même
Douleur intense, impotence MI gauche avec peau atteinte (photo de grand niveau artistique ci-dessous),
vaisseaux et nerfs RAS : radio, fracture ouverte, traitement chirurgical par foyer fermé (fixateur externe),
cicatrisation dirigée, antibiothérapie, SAT-VAT, antalgiques
Radio de jambe : caykacé avec trois bouts de tibia et deux bouts de péroné/fibula… Réduction avant les
fixateurs…
Radio thorax, bassin, écho abdopelvienne, NFS, iono, créat normaux, hémodynamique stable, 2 VVP
fonctionnelles, pas d’antécédent : bon, merci…
Tabac 2 paquets/j : arrêt !

1. Prise en charge de la douleur ?

Immobilisation du membre inférieur gauche (attelle en traction douce en attendant prise en charge chirurgicale)

Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique

Traitement antalgique adapté

Palier 1 : paracétamol PERFALGAN 1 g 3 fois par jour

Passage rapide au palier 3 : morphine IV en titration (1 mg toutes les 5 minutes après réévaluation ; la somme
nécessaire correspond à une interdose ; 6 interdoses par jour) ou pompe auto-contrôlée (1, 1, 20 mg)
Traitements associés à la morphine : laxatif

Surveillance par EVA

Réévaluation

2. Diagnostic ?

Fracture ouverte stade III (je sais plus le nom mais c’est genre I punctiforme, II sans perte de substance, III non
suturable)

Déplacée

Multifragmentaire (?)

Diaphysaire au 1/3 moyen – 1/3 inférieur

Des 2 os : tibia (3 fragments), fibula (2 fragments)

Du membre inférieur gauche (… sur la photo et droit sur la radio ?!)

3. Ce cliché vous suffit-il ?

Non.

(Déjà, si ça avait le bon membre, ç’aurait encore été mieux…)

Radiographie de profil pour évaluer le déplacement antérieur.

Radiographies des articulations sus-jacente (genou) et sous-jacente (cheville)


Face et profil

Lésions associées

4. Eléments de gravité présents ou à chercher ?

Atteinte cutanée : fracture ouverte et stadification

Atteinte vasculaire : absence (pouls périphérique, coloration cutanée)

Atteinte nerveuse : absence (sensibilité périphérique, motricité)

Signes infectieux : lymphangite, abcès…

Atteinte musculaire : syndrome des loges (perte de vascularisation, douleur compressive…)

(Je ne suis pas très inspiré là…)

5. 2 mesures thérapeutiques en urgence qui n’apparaissent pas dans l’énoncé, en dehors de la

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douleur ?

Bon. Tentons l’exhaustivité avant de sélectionner les deux principales…

Aponévrotomie pour prévenir le syndrome des logesAntibiothérapie


Nettoyage, antiseptique, parage…
SAT-VAT (« Thérapeutique » à « réaliser en urgence »… ça ne colle pas trop)
A jeun
Immobilisation
Réduction
Chirurgie par fixateur externe

… bah je suis bien embêté, et j’imagine que les D4 l’étaient au moins autant que moi

Prévention du risque infectieux par antibiothérapie par AUGMENTIN

Vérification du statut vaccinal anti-tétanique (probablement pas coté vu l’énoncé de la question mais c’est une
précaution : s’il y a un PMZ ça sera là-dessus…)

(J’aimerais parler de réduire la fracture et l’immobiliser en traction douce, en mode ninja du mot-clé… Je pense
que c’est risqué mais la question est débile de base donc voilà ; la prudence m’indique de mettre VAT / Augmentin
seulement, mais la réduction c’est pas seulement antalgique… bref… en vrai j’aurais sûrement mis 4 trucs mais, à
froid, je pense que c’est plus prudent de mettre 2 vraies réponses plutôt que 2 x 2 sous-réponses)

6. Chirurgie, douleur nocturne brutale la nuit suivante, avec mollet tendu et pouls perçu. Diagnostic
?

Syndrome des loges du membre inférieur gauche

Chirurgie récente du membre inférieur gauche


Traumatisme violent avec écrasement du membre / fracture ouverte
Douleur brutale lancinante résistante aux morphines
Mollet tendu : oedème, hyperpression
Pouls conservé
Tabagisme actif (j’en sais rien mais pour le placer…)
Survenue dans les 24 heures après l’accident : oedème réactionnel des muscles dans leurs loges, compression au
sein d’aponévroses inextensibles

Risque d’évolution vers un déficit sensitivomoteur, une ischémie de membre inférieur, une nécrose des loges
musculaires…
Donc diagnostic à évoquer en premier : gravité, urgence

7. Moyen de confirmer le diagnostic ?

Oui, mais ne doit pas retarder le traitement.


Pression élevée à l’intérieur des loges musculaires. (sphingomyométrie ou un truc comme ça, c’est une pression
différentielle il me semble mais pfff… c’est « le » truc qu’on ne fait jamais parce qu’il ne faut pas retarder le
traitement.)
(On pourrait oser le « soulagement après l’aponévrotomie de décharge : pas d’examen paraclinique » mais ça
serait redondant avec la question suivante.)

8. Quel traitement ?

Aponévrotomie de décharge en urgence sous anesthésie loco-régionale ou générale (?)

Syndrome des loges


Levée de la compression des muscles à l’intérieur des loges aponévrotiques inextensibles

Bonne hydratation (éviter l’insuffisance rénale sur rhabdomyolyse)

Antalgiques
Anticoagulation préventive
Poursuite de l’antibiothérapie
Arrêt du tabac
Surveillance des douleurs

9. Il quitte le service à J10, suites simples. Prescriptions médicamenteuses de sortie ?

Antibiothérapie : AUGMENTIN 1 g 3 fois par jour à poursuivre pour 14 jours au total


Anticoagulation préventive : HPBM en absence d’insuffisance rénale, enoxaparine LOVENOX 4000 UI 1 SC/jour
pour 3 semaines au total
Antalgiques adaptés à la douleur : paracétamol
Cicatrisation dirigée : pansement hydrocolloïde ou tulle gras

Ablation des fils à 14 jours, suivi orthopédique à 1 mois

10. 2 principales complications locales dans les mois qui suivent ?

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Encore le même problème…
Algodystrophie ? (mais c’est un syndrome REGIONAL douloureux complexe donc pas vraiment local en fait… et
souvent ça survient assez tôt quand même)
Cal osseux ? (moui… c’est un bon compromis, un peu un « deuxième choix » pas sexy mais assez sûr…)
Nécrose cutanée ? (peut-être pas des mois après)
Déplacement secondaire ? (avec fixateur externe, pourquoi pas…)

Je vais donc tenter : l’algodystrophie et le déplacement secondaire… (en vrai le cal et le déplacement sont
sûrement plus sûr, mais l’algodystrophie c’est un truc qui peut rapporter gros et à éviter d’oublier…)

Cette question est – comme l’autre sur les 2 mesures thérapeutiques – hautement stupide. Ca ne coûte RIEN
d’évoquer plus de complications, c’est même une qualité que devrait rechercher tout le monde.
Soyons clairs…
Hiérarchiser, ne pas doser tout en même temps, ne pas multiplier les examens et traitements inutiles : oui, mille
fois oui.
Ne pas penser à des diagnostics alternatifs moins possibles : non. Il faut les avoir en tête. Quel intérêt de
sélectionner sur l’ignorance ou la capacité à penser comme un spécialiste de chirurgie orthopédique en terme de
prévalence de complications à long terme ? Je préfère un médecin qui évoque une algodystrophie, un cal, un
déplacement secondaire qu’un médecin qui oublie/ignore le déplacement secondaire par exemple.
My two cents sur le manque de recul des rédacteurs-relecteurs.

DOSSIER 9

Couple : oh, ça change !


Infertilité : rapports, bilan, soutien psychologique…
Rapports sexuels depuis 2 ans réguliers sans contraception : ok, donc on entre bien dans l’infertilité à
prendre en charge
Femme 24 ans, bilan normal : on va voir monsieur…
Homme 25 ans, 70 kg/180 cm : BMI normal (pas d’aide pour la suite du dossier, c’est vraiment une
exposition… à part le soutien psychologique peut-être)
Hypertrophie mammaire : hyperprolactinémie : anti-dopaminergique, prolactinome… (d’où le poids pour les
fausses gynécomasties ?)
Pas d’antécédent, pas de traitement, pas de tabac, sédentaire…

1. Proportion d’infertilité liée à une cause masculine.

50% sont liées à une infertilité masculine. (J’en sais rien bien sûr)
Infertilité organique ou psychologique : toujours une part psychologique présente avec les difficultés de
conception.
Infertilité masculine seule
Infertilité féminine seule
Infertilité du couple (association des deux)

2. Temps essentiel de l’examen clinique. Objectif ?

QUESTION DE MERDE A NOUVEAU (qui me rappelle les ECN de ma promo 2011 d’ailleurs). Oh oui, ça y est, je
suis un gynécologue médical spécialiste dans la fertilité. Je sais exactement que le temps essentiel d’un examen
clinique c’est…

L’interrogatoire ? (oui, l’interrogatoire fait partie de l’examen clinique à travers les signes fonctionnels, et on sait
bien qu’il faut rechercher des signes d’HTIC, d’hyperfonctionnement ou insuffisance hypophysaire…)
L’examen physique (quadranopsie, goitre, acromégalie, caractères sexuels secondaires, galactorrhée, testicules…)
?
La palpation testiculaire (tumeur) ?

Je ne sais pas, je ne suis pas Nostradamus. Et je ne comprends pas qu’on puisse encore laisser passer ce genre
de question. Vivement les iECN franchement, si ça peut éviter ça… Bon, du coup, je lis toutes les questions avant
de poursuivre pour savoir si on va lui palper les glaouis par la suite ou s’il faut le dire là…

Palpation testiculaire : éliminer un cancer des testicules (nodule dur) et un hypogonadisme, type Klinefelter ou X
fragile.
(et là si c’est l’interrogatoire, je le sais mais je perds 25 points tranquillou… ><)

3. Quel examen paraclinique est essentiel pour comprendre l’infertilité ?

Spermogramme.
(Même si c’est endocrinologique, à la fin, c’est là-dedans que tout se joue… Bon, là encore, c’est assez idiot :
quelqu’un qui a une gynécomastie, on va pas faire un spermogramme SANS bilan endocrinologique assez
rapide…)

4. Après cet examen (normal ou pas ? les mystères des ECN…), TSH normale, PRL normale,
testostérone totale normale, LH et FSH basses. Avec ce bilan, trois étiologies d’infertilité masculine
peuvent être éliminés avec certitude : lesquelles ?

Hypothyroïdie (99% sûr)

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Adénome à prolactine (quasiment sûr)
… hypogonadisme primaire ? (beaucoup plus douteux… on pourrait aussi dire une tumeur surrénalienne ou une
tumeur de Leydig secrétante, qui sont aussi « infertilisantes » par excès de testostérone je pense… enfin, j’en sais
rien, mais là c’est moi, pas le dossier)

5. Estradiol élevé, hCG très élevé… Comment ces résultats permettent d’expliquer les résultats de
dosages de gonadotrophines ?

Elévation de l’estradiol (hyperestradiolémie) : rétrocontrôle négatif de la FSH (FSH basse)

Elévation de hCG : rétrocontrôle négatif de la LH (LH basse) (en tout cas, je crois que ça marche comme ça chez
la femme)

Bilan compatible avec un choriocarcinome secrétant de l’hCG, de l’estradiol (… enfin je pense vu que le terme
chorio colle bien avec hCG – human chorio-gonadrotrophine)

Atteinte périphérique : pas d’atteinte centrale (TSH normale, prolactinémie normale ; élévation de testostérone par
le hCG compensée par la diminution de FSH et LH : testostérone normale)

6. Est-ce que ce profil peut rendre compte d’une infertilité masculine ? Expliquez brièvement.

Oui.
Brièvement est un adverbe qui signifie « de façon brève ». (et là, bim, le craquage de l’avant-dernière question).

C’est chaud, alors je réfléchis…

Rebienvenue dans mon cerveau…


LH basse : pas de stimulation des cellules de Leydig par LH et baisse de testostérone mais en fait non… la bêta-
hCG doit prendre le relais et stimuler les Leydig pour faire de la bonne soupe de testostérone.
Reste la FSH basse (par estradiol haute) : pas de stimulation des cellules de Sertoli, qui servent à la maturation
des spermatozoïdes ou leur différenciation ou autre. Ca se tente…

Elévation d’estradiol par la tumeur (choriocarcinome probable)


Diminution de la FSH par rétrocontrôle négatif
Baisse de la stimulation des cellules de Sertoli
Baisse de la maturation et différenciation des spermatozoïdes
Oligo-asthéno-tératospermie
Infertilité masculine.

7. Quel examen morphologique à demander rapidement ?

Echographie testiculaire : recherche de tumeur testiculaire.

Voilà ! Ce voyage au cœur des ECN 2014 s’achève… J’imagine que ma correction est bourrée de fautes comme je
disais en introduction. Si vous êtes en D4 et que vous avez tout lu, que vous êtes déçu d’avoir « loupé plein de
trucs », vous pouvez vous rassurer triplement : c’est passé et rien ne peut plus être changé ; mon avis est
différent du vôtre mais pas meilleur – seul compte l’avis des PU qui corrigent ; ce sont des épreuves classantes et
le 500ème a souvent perdu près d’un quart des points (750/1000), donc c’est normal d’avoir des « erreurs », des
oublis ou des avis divergents !
Ce qui compte, maintenant c’est l’après !
Si vous souhaitez faire de la médecine générale à Lille, vous pouvez me contacter pour toute question sur tout
sujet (je peux même devenir votre directeur de thèse depuis que j’ai passé la mienne ^o^).
Pour la MG ailleurs, ou les autres internats à Lille, vous pouvez aussi me contacter et j’essaierai de vous répondre
ou de faire suivre.

Quelque soit votre « performance » ou « contre-performance » aux ECN, félicitations pour tout ce que vous avez
accompli jusque là. Ce n’est pas comme en P1 : cette fois, le plus dur est VRAIMENT derrière vous. Certains
auront des internats difficiles avec des gardes archi nombreuses, des batailles âpres pour obtenir des postes
convoités (pédiatrie, gynécologie, chirurgie…), d’autres l’auront un peu plus cool (médecine générale, médecine du
travail, santé publique, biologie…)
Mais dans tous les cas, vous n’aurez plus à passer trois ans à travailler OU (surtout) culpabiliser de ne pas
travailler (la perte de culpabilité a été mon meilleur sentiment post-ECN, bien plus que la perte de travail).
Vous n’aurez plus à espérer avoir l’opportunité de donner le meilleur de vous-mêmes sur 9 dossiers aléatoires pas
toujours à la hauteur de votre investissement…
Vous n’aurez plus à affronter 8000 « confrères » à la motivation certaine sur 12 heures d’épreuve.
Et vous saurez quelle sera votre spécialité, où sera votre avenir.

Quels qu’en soient les moyens, vous n’avez plus qu’un but à avoir…
Profiter de votre liberté !

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corrigés ECN 2014 officieux [ 34 Replies ]

Peut-on utiliser du DACRYOSERUM pour faire des désobstructions rhino-pharyngées ?


Manuel de survie en pédiatrie – version complétée (bêta V2)

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Nonoz 29 mai 2014 at 9 h 14 min #


Répondre
Juste dossier 3 le risque hétérozygote pour le pere c est 2pq = soit 2x1x1/50=1/25 donc à la
fin 1/400 le risque de l enfant.( formule de base en genet Hardy Weinberg…)

mimiryudo 29 mai 2014 at 9 h 48 min #


Répondre
Pfff quel manche
Pour analyser la raison de mon erreur : j’ai fait cette question par dessus la jambe parce
que je ne me trompais jamais à ces questions de génétique à l’époque (je m’amusais à le
faire de tête sur des familles recomposées et incestueuses au top de ma forme :D)
Belle auto-démonstration des risques de la grosse confiance en soi sur une question… Je ne
retiendrai jamais cette leçon !
Merci en tout cas, je corrigerai dans la journée en faisant les 3 derniers cas.

Titi92 29 mai 2014 at 13 h 18 min #


Répondre
Bonjour!
Je ne comprends pas pourquoi dans 2*p*q le p est égal à 1?

mimiryudo 29 mai 2014 at 13 h 29 min #


Répondre
Bonjour !

q2 = 1/2500
q = 1/50
p = 1-q = 49/50 = 0,98
(Et donc 2 pq = 2 x 0,98 x 1/50 = 1/25 environ).

Titi92 29 mai 2014 at 16 h 23 min #


Répondre
Donc presque 1, merci ^^ (très difficiles ces deux questions merci pour les réponses avec
les explications!)

Répondre
Michaël
30 mai 2014 at 0 h 11 min #
C’était très classique en 2011, ça tombait en examen blanc, dans les dossiers (rares) de
génétique, en examen de génétique en DCEM1 à l’époque c’était un standard des QCMs à
Lille…
J’imagine qu’avec la bouderie de la génétique aux ECN, c’est tombé en désuétude et paf,
c’est à ce moment là qu’ils frappent sournoisement !
A mon avis, ça va revenir très à la mode avec les iECN, parce que c’est bien adapté aux
QCMs (réflexion en amont, réponses multiples n’orientant en rien…)

Mel036 30 mai 2014 at 9 h 39 min #


Répondre
Dossier 7 :

ASPDT : admission en soins psy à la demande d’un tiers. 2 certificats sauf si procédure
d’urgence ASPDTU.
Article L 3212-1
Certif à 24 et 72h.

Q5 : surdosage très peu probable à cette échéance (du fait de la surveillance en plus)… Et
c’est pas la fièvre le signe le plus fréquent et évident à mon avis.
Syndrome malin des neuroleptiques +++ devant une fièvre élevée (sur ce tableau là on
mettra clairement un neuroleptique). Syndrome extra pyramidal cogné, rigidité musculaire,
dysautonomie. Dosage des CPK.

Répondre
Michaël
30 mai 2014 at 9 h 44 min #
Merci L3212-1, comment j’ai pu oublier… (5412, j’avais l’idée de la « forme » du

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nombre, amusant ^^)
Pour les syndrome malin des neuroleptiques, j’y ai pensé mais je me disais « lithium sûr,
neuroleptique ça implique qu’on en a mis et peut-être que les benzo suffiront ici… »
Mais bon, si tu dis qu’on lui met un neuroleptique (et du coup c’est aussi pour ça qu’ils
parlent de piqûre dans la fesse ><), c’est sûr que le syndrome malin des neuroleptiques
colle beaucoup mieux sur la fièvre (je l’évoque dans le dossier Parkinson, ça ferait 2
syndrome malin sur les ECN, GG…)

mel036 30 mai 2014 at 11 h 04 min #


Répondre
Elle peut avoir une benzo dans les fesses aussi, mais je pense que dans ce cas, ça sera un
neuroleptique, tant qu’à faire.
Honnêtement dans la vraie vie, dans mon service, elle aurait plus sûrement un
neuroleptique (thymoregulateur) que du lithium. A l’ECN évidemment, c’est lithium. Et puis
pour les questions 8 et 9, c’est mieux.

mel036 30 mai 2014 at 11 h 36 min #


Répondre
Ah oui, sinon je vois un virage maniaque sur traitement antidépresseur, pour le diagnostic.

Michaël
30 mai 2014 at 12 h 33 min #
Arf oui, pas bête du tout, c’est peut-être ça le coup des « vitamines » alors… Bien vu, bravo
!
Par contre, si c’est bien le cas, c’est VRAIMENT fait par quelqu’un qui a une vision
particulière des cas cliniques (pour rester poli) !
Dans la vraie vie (…), le médecin SAIT ce qu’il a prescrit, et ne se laisse pas dire qu’il s’agit
de vitamines (ou alors il faut dire qu’elle avait un score de Hamilton au plafond et qu’on
avait pris les mesures thérapeutiques adéquates ou un truc du genre !)
Et dans les questions qui suivent, le médecin SAIT qu’il a prescrit des neuroleptiques et que
la fièvre peut être due à ça (ou alors encore une fois, on dit qu’un recours aux
neuroleptiques est nécessaire)… sauf s’il y a une recommandation claire sur la prescription
en phase maniaque, mais pour moi (habitude locale ?), j’avais clairement en tête l’ordre
(théorique) psychothérapie de soutien, calme > benzo > +/- neuroleptique, et je ne peux
pas décemment baser la suite du cas sur ce « +/- ».
On ne joue pas à Cluedo quand on passe les ECN…

Et du coup, faudra arrêter les antidépresseurs qu’on ne savait pas qu’elle avait ><

mel036 30 mai 2014 at 13 h 25 min #


Répondre
Non, là elle est délirante, elle va les avoir, ses neuroleptiques ! Je prescris systématiquement
des neuroleptiques sur un état maniaque comme ça. Faire de la psychothérapie de soutien
seule en phase aiguë sur un état maniaque sévère délirant, ce serait pas triste.

http://www.senon-
online.com/Documentation/telechargement/2cycle/csct/CAT%20manie.pdf
(site internet du chef de psy de Poitiers)

Pour le coup des vitamines, je trouve ça clair. Le concepteur du cas veut qu’on lise entre les
lignes.

Répondre
Michaël
30 mai 2014 at 16 h 09 min #
Ok, je ne voyais pas la place du neuroleptique si importante dans la manie. Pour moi, ça
permettait de passer un cap. Oui, d’accord pour lui en prescrire quand elle arrive (d’ailleurs
de mémoire c’est ce que j’ai mis dans ma correction là), mais dans ma tête, il fallait
réévaluer très régulièrement et ne pas le prescrire en systématique au début. Donc pour
moi c’était neuroleptique 1 à 2 jours et après, ça va aller mieux pour gérer avec benzo et
psychothérapie de soutien. Mais je suis optimiste visiblement ^^ (Malgré 6 semaines en
psy, je n’ai pas vu ou suivi de maniaque :()
(Par contre, je sais bien qu’on ne va pas régler le problème avec de la « psychothérapie de
soutien » seule au début, mais je pense que c’est à mettre quand même de principe…
sinon où va-t-on si on ne met plus ça à chaque question dans un dossier de psy ?! ;))

Par contre, pas d’accord sur le coup des vitamines. Oui, le concepteur veut qu’on lise entre
les lignes, mais ici c’est mal fait à mon sens. Pour éviter de passer pour un rabat-joie, je
vais essayer de détailler ce que je veux dire…
Nous sommes d’accord que ça peut être clair : quand je relis maintenant que tu me l’as
pointé du doigt, je ne vois plus que ça et serais prêt à parier que c’est bien l’interprétation
à cette histoire de vitamines.
Mais à la première lecture de cette phrase, j’ai surtout relevé qu’elle avait été « si triste et
fatiguée ». Pour moi, les vitamines, ça peut être tout et n’importe quoi : des vitamines (bah

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oui, il y a des patients qui en demandent…), des anti-asthéniques type Gurosan…
« Le machin que vous m’avez donné, là, ça m’a méga boosté » à la rigueur j’aurais cherché
et j’aurais pensé à l’antidépresseur. Mais vitamines c’est vitamine. Vitamine pour
antidépresseur, autant parler de paracétamol pour de la morphine : « oh docteur, le
paracétamol que vous m’avez donné pour mes affreuses douleurs, il me constipe » –>
constipation sous morphine (WTF ?) parce que douleurs « affreuses ».
Après, je suis peut-être biaisé par ma formation de médecine générale, mais des patients
qui viennent en se disant « triste et fatigué » alors qu’ils sont « gai et dynamique »,
souvent on discute, on fait de la psychothérapie de soutien, on prescrit des vitamines s’ils y
tiennent, une NFS et une TSH si on pense que ça a un intérêt… L’antidépresseur peut
arriver assez vite, mais il faut le temps de le mettre en place et ça ne se fait pas en une
consultation de 15-20 minutes. On revoit rapidement, on réévalue, et on instaure. Je ne
trouve pas ce genre de progression dans le dossier : « je suis venue, vous m’avez donné
des vitamines, ça va mieux », c’est bizarre : le médecin n’a pas prévu de réévaluation ?
Evidemment, j’ai fait ces 9 cas un peu légèrement, et peut-être que concentrés devant
leurs copies, les D4 ne se sont pas fait avoir avec « les vitamines », et je leur souhaite…
Mais je persiste à trouver ce piège particulièrement con, car à mille lieues de la vraie vie :
la patiente et son mari savent ce qu’elle prend, le médecin sait ce qu’il a prescrit, mais nous
qui sommes censés être dans la tête du médecin, nous l’ignorons. Pas d’intérêt donc, pour
moi…

mel036 30 mai 2014 at 16 h 33 min #


Répondre
sauf que tu oublies que :
1/ on est dans un dossier de psy
2/ on est dans un dossier de psy
3/ on est dans un dossier de psy
4/ la patiente est délirante

(et tu te prends carrément le chou là ^^… le dossier c’est 1 page, 1h, et tu voudrais que le
mec détaille 3 mois de prise en charge…)

« A mille lieux de la vraie vie »… je suis interne de psy et ça m’a sauté aux yeux.

mimiryudo 30 mai 2014 at 17 h 01 min #


Répondre
Bah oui mais les psy ne se déplacent pas à domicile ^^ C’est un dossier où le lecteur est le
médecin traitant : il croit donc savoir les antécédents et le traitement – et donc, in real life,
on n’a pas à jouer aux devinettes là-dessus.
Sans détailler 3 mois ou 3 ans, le médecin détient une information que le lecteur n’a pas.
Effectivement je me prends le chou mais c’est juste que je trouve inadapté d’user d’un
procédé d’écrivain de polar dans un cas clinique d’ECN

Voilà en fait le truc qui me gêne et comme j’aimerais le formuler : le patient est bien « de
la vraie vie » mais le médecin est très fictif (méd traitant qui devient un psy hospitalier –
classique ça – et surtout qui cache une partie de sa connaissance du dossie).

Ca t’a sauté aux yeux justement parce que tu es en psy, que c’est typique…
Remarque en revoyant le même cas dans 1 mois ou 1 an, ça me sautera aux yeux aussi
maintenant… Et à toute une génération de D4 aussi

pierre 30 mai 2014 at 21 h 30 min #


Répondre
clairement je vois pas en quoi elle délire…

mel036 30 mai 2014 at 23 h 03 min #


Répondre
Ouais ok, c’est moyen clair, encore que le coup de filer du fric aux passants dans la rue, on
sait pas trop ce qu’il y a derrière… mais en pratique on neuroleptise (déjà parce que le
lithium n’a pas une efficacité immédiate et qu’il faut une couverture en attendant). C’est ce
qu’on fait dans la vie, c’est aussi ce que dit le collège de psy.

Répondre
Michaël
2 juin 2014 at 21 h 20 min #
Elle appelle ses antidépresseurs des vitamines !
Mais je suis d’accord, la limite est floue entre les idées de grandeur et l’hypersynécie d’un
côté, et le délire messianique de l’autre… J’avoue que je n’avais pas pensé au délire
initialement mais ça ne m’a pas non plus choqué que mel036 l’évoque. Donc je ne sais pas
pour la correction.
Après, pour l’usage des neuroleptiques, puisque les spécialistes le recommandent avec ou
sans délire, ça règle le problème :/

Sophie 1 juin 2014 at 22 h 46 min #

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Répondre
bonjour a tous, je voudrais comprendre:
pourquoi le diagnostic du dossier 1 serait pas une myo-pericardite aigue compliquer d’un
choc cardiogénique et d’une decompensation cardiaque gauche ( crépitant aux deux bases
étant l’OAP)? dautant plus que les bruits du coeurs sont assourdis? tropo dans IDM
augmente a 4-6h et la on est a 2h de la douleur?

Et le RAC du doosier 5, létiologie pourait etre la degeneresence ( maladie de monckeberg)?

L’enfant avec les bronchiolite du dossier 3, l’étiologie serait pas infection a répétition par VRS
sur un terrain atopique…? ( et lasthme la conséquence de bronchiolite a répétition)

Répondre
Michaël
2 juin 2014 at 21 h 54 min #
Bonjour !
Mes réponses sont encore une fois personnelles, j’ai peut-être (et même de façon certaine
!) fait des erreurs. Tu as peut-être raison.
Maintenant, ce que j’en pense :
- la tropo augmente en moyenne à 3-4 heures, parfois plus tôt, parfois plus tard (d’où le
cycle à H0 et H4-ou-H6),
- elle s’élève dans un même délai avec une myocardite à mon sens (peut-être moins haut
que l’IDM ?),
- la cocaïne est vasoconstrictrice : on a un rationnel facile pour l’infarctus du myocarde,
- j’ai évoqué la péricardite sur l’assourdissement des bruits du coeur dans mon brouillon
(dans l’article) mais je ne vois pas le lien avec la cocaïne,
- les bruits du coeur peuvent être assourdis lors d’une insuffisance cardiaque (choc
cardiogénique) ou d’un épanchement pleural.

- le RAo du dossier 5, ça peut être une dégénérescence ; je l’évoque dans mes


commentaires, et je ne sais pas trop. Pour moi, Monckeberg c’est plutôt 60-70 ans ; 54
ans, ça me semble jeune pour avoir des calcifications entraînant un rétrécissement serré. Il
faudrait vérifier dans les recommandations : je ne l’ai pas fait, et je laisse aux D4 désireux
d’avoir « la » réponse le soin de le faire…

- « Infection à répétition par VRS sur un terrain atopique » pour moi c’est la définition de
« l’asthme du nourrisson ». Après au pire, on peut mettre les deux : asthme du nourrisson
révélé-causé (?) par des bronchiolites (infections à VRS) à répétition sur un terrain
atopique.
Je pense (avis perso) qu’il fallait parler d’asthme du nourrisson quand même dans cette
première question, parce que ça n’est évoqué nulle part sinon, et c’est LE diagnostic de cet
enfant à qui on va instaurer des corticoïdes inhalés.

Mais je suis ouvert à la discussion si tu as des avis contraires sur d’autres arguments

Titi92 5 juin 2014 at 21 h 33 min #


Répondre
Bonjour je viens de lire votre correction pour le dossier 1, pour la question sur le fait de
renseigner ou non la famille il y a une petite contradiction : vous répondez « non » mais
vous citez ce qu’on peut quand même lui transmettre. J’aurais mis bien entendu oui. Il faut
absolument renseigner la famille sur ce qu’on va faire à leur fils comme vous l’avez bien
souligné.

mimiryudo 5 juin 2014 at 21 h 42 min #


Répondre
Effectivement, la question est « peut-on renseigner la famille sur son état de santé »… Et
finalement je dirais plutôt oui, pour des raisons évidentes. Par contre juste sur l’état de
santé et pas sur le diagnostic étiologique (cocaïne) comme je le dis en-dessous.
Enfin je dirais aussi oui à la lumière des questions suivantes, où on peut parler de secret
médical. (J’ai fait les cas question par question au lieu de tout lire avant et je sentais que le
rédacteur attendait qu’on parle de secret, donc je me suis engouffré dans le non un peu
bêtement…).

elias 7 juin 2014 at 23 h 40 min #


Répondre
Bonsoir,
je pense que pour le dossier 1, la réponse de a question 1 est le sca sur choc cardiogénique
car la question 2 c est précisez votre diagnostic (donc à partir de l’ecg), et de plus une
hypoglycémie avec choc cardiogénique, c’est tiré par les cheveux!
Pour le cas 9, la question 1 c est 20%, la question 3 est quel examen est fondamental POUR
LE COUPLE, ça ne peut être que le test de huhner posée comme ça , enfin je pense.

Répondre
Michaël
9 juin 2014 at 9 h 52 min #

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Bonjour,

La vraie réponse viendra avec les PU. Ca se discute comme je l’ai fait dans ma réponse : le
plus « réel » devant le cas c’est bien le SCA, mais le premier diagnostic à évoquer c’est
l’hypoglycémie car facile à diagnostiquer et traiter. Mon argument pour répondre à
« hypoglycémie avec choc cardiogénique, c’est tiré par les cheveux », c’est que l’intitulé de
la question ne s’intéresse qu’au « trouble de conscience » et pas l’ensemble du tableau !

Pour la question 1 du cas 9, merci


Pour la question 3, pour comprendre l’infertilité du couple, il faut faire le bilan féminin (déjà
fait), le spermogramme (pas encore) et le test de Hühner (pas encore). Les deux réponses
sont discutables (la joie des ECN) : le spermogramme mérite d’être fait en priorité et
oriente vers la suite du cas (et il est fondamental pour expliquer l’infertilité du couple via
celle de l’homme – cf. question 1), le test de Hühner apporterait surtout des informations
sur la glaire cervicale et oriente peu vers la suite du cas.

LDR 8 juin 2014 at 20 h 58 min #


Répondre
Moi j’ai toujours pas compris ce qui nous permettait de trancher entre syndrome des loges et
thrombose veineuse profonde…

Répondre
Michaël
9 juin 2014 at 10 h 10 min #
Le terrain : chirurgie récente du membre inférieur gauche (fracture ouverte, traumatisme
violent avec écrasement des loges)… Le syndrome des loges est à évoquer en premier,
avant la TVP. C’est vraiment « jusqu’à preuve du contraire » : il faudrait de bons arguments
pour ne pas l’évoquer en fait.

Mollet tendu et pouls conservé se voient dans les deux. Le mollet est plus tendu dans le
syndrome des loges, mais nous sommes d’accord que la description est compatible avec les
deux.

Par contre, la douleur d’une TVP se révèle souvent lors d’un appui, et le tableau « réveil
nocturne brutal » évoque plus un syndrome des loges. Les douleurs de TVP peuvent être
importantes, mais rarement résistantes aux morphiniques quand même.

Titi92 9 juin 2014 at 15 h 08 min #


Répondre
Oui c’est rarement aussi franc la douleur de la TVP. Une douleur aussi franche avec une
tension très importante peut se retrouver dans une phlébite bleue, mais les pouls sont
abolis.

PS : oui la joie des ECNs c’est de donner la meilleure réponse ^^, il n’y a pas de bonne
réponse en médecine, mais des réponses qui se détachent. Les PU sont mieux placés que
nous pour établir les réponses qui se détachent. Les questions sont faites pour départager
les meilleurs, et non pour voir si les gens ont compris leur cours, c’est pas un examen. On a
les règles du jeu, ce sont les règles du jeu de toute épreuve classante.

DrLebagage 13 juin 2014 at 16 h 43 min #


Répondre
je suis loin des enc mais je vais tenter de répondre avec mes connaissances pour le premier
dossier.
La première question se discute je serais d’accord avec toi, ça ressemble à une question
« premier truc à évoquer devant » donc hypoglycémie why not.

Pour la 2 eme je suis pas trop d’accord y a pas de syndrome tsako qui tienne ce serait
vraiment trop capillotracté.
C’est choc cardiogénique sur IDM.

3 )je dirais comme toi coro : à but diag et thér , éliminer et traiter si besoin une lésion
coronaire sous jacente.
Sachant que les idm secondaires à prise de coc du sujet jeune sont le plus souvent à
coronaires saines (discuté dans la littérature mais c’est pas le propos).
4)

Répondre
Michaël
14 juin 2014 at 12 h 06 min #
Salut ! Merci pour ton avis d’addicto

2/ Pour le syndrome Tsako-Tsubo, c’est très douteux je suis d’accord. Mais je l’incluerais
dans un ensemble où « choc cardiogénique sur IDM » serait bien avant…
Ce genre d’astuce ne sera plus réalisable avec les iECN par QCM où il faudra être précis

http://www.mimiryudo.com/blog/2014/05/retour-sur-les-ecn-2014/ 21/23
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sans en mettre plus… en attendant l’avènement des tablettes, on peut toujours faire ce
genre de mini-pari peu risqué

4/ Bien vu pour « intoxication aiguë » qui sera sans nul doute un mot-clé. J’ai perdu mes
réflexes ECN ^^ (que vais-je deveniiiiiiiiiiiir).
J’ignorais la formation de cocaéthylène avec l’alcool, ça me semble peu cotable, mais c’est
intéressant.

5/ Ah oui, pour les lésions de grattage, j’ai un peu trop associé ça au squatt et donc la gale.
Effectivement, vu le coup de la cocaïne, c’est pas tellement un produit pour précaire. Enfin,
là encore, je ne risque pas grand-chose en le mettant et je risque limite plus en ne le
mettant pas.

Bien vu pour l’abus d’alcool, je pense que j’aurais rajouté en vrai avec « alcoolémie
élevée », c’est bien de le pointer clairement je pense.
Et merci pour le bilan urinaire seul. Maintenant que tu le dis, je crois que j’avais un moyen
mnémo « urines COCA » : Cannabis, Amphét, Cocaïne, Opiacés

Et pour la partie médico-légale, je ne suis pas très compétent non plus… ;-P J’essaierai de
penser à zyeuter les réponses officieuses sur le projet Be-Cool.

drlebagage 13 juin 2014 at 22 h 49 min #


Répondre
4 ) la cause de l’état actuel : intoxication aigue (on pourrait dire overdose) à la cocaïne ->
vasospasme coronaire+ tachycardie -> IDM
Avec l’alcool associé comme facteur aggravant par le biais de la formation de cocaethylène
particulièrement cardiotoxique

5)Les arguments en faveur d’une addiction :

argument en faveur d’une prise de cocaïne :


- poudre blanche sans myosis ( à noter que le myosis indiquerait juste la présence d’opiacé
sans éliminer la présence de cocaïne dans ce cas ce serait du speed-ball)
- Cocaîne première cause d’infarctus du sujet jeune

Arguments en faveur de la dépendance à la cocaïne :


- témoignages des proches rapportant prise de drogues à plusieurs reprise

- les lésions de grattage (classique de la dépendance à la cocaïne ) _ Ici je vois rien qui
puisse indiquer un terrain de précarité, c’est un jeune homme qui fête le jour de l’an avec
des amis qui le connaissent, il prend de la cocaîne en sniff, il ne vit pas dans le squatt en
question, donc pas de gale pour moi…)

Je rajouterais Dépendance ou abus d’alcool probable du fait de l’alcoolémie élevée et par


argument de fréquence dans la dépendance à la cocaïne

Confirmation cocaïne :

Bilan urinaire suffit : recherche cocaîne et métabolites, éliminer autres dépendances


associées : amphétamines, opiacés, cannabis

Pour le reste je suis pas vraiment compétente

Dada 11 juillet 2014 at 22 h 59 min #


Répondre
Salut!

Pour le dossier 1 j’ai mis ce qui me semblait le plus logique et je dois bien être le seul: Une
EP septique sur Endocardite infectieuse du coeur droit compliquée de choc cardiogénique…
EP:
- Inconscient/ malaise syncopal avec DT/Hypoxémie/Tachycardie/Désaturation/ Tableau
sévère avec état de choc et décès le lendemain ( EP massives bilatérales chez le toxico)/
ECG
- Endocardite infectieuse:Toxico, porte d’entrée cutanée (grattage), normothermie malgré
décembre + squat désaffecté après 2h au sol il aurait du être à moins de 35 au moins donc
j’en ai déduis qu’il avait de la fièvre, suite logique EI coeur droit=>EP=>Choc cardiogénique

Bon j’ai tout faux mais je trouve que ça se tient…

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Michaël
14 juillet 2014 at 19 h 20 min #
Salut !

http://www.mimiryudo.com/blog/2014/05/retour-sur-les-ecn-2014/ 22/23
27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo

Désolé, je pense aussi que c’est faux, et que ça se tient vaguement.


C’est effectivement loin d’être stupide en soi, mais l’ECG est plutôt en faveur d’un infarctus
étendu que d’une embolie pulmonaire (axe droit, S1Q3 plutôt), il manque de signes
cliniques d’endocardite (purpura, splénomégalie, fièvre quelques jours avant…)
Bien sûr, on peut supposer qu’il avait de la fièvre avant, mais que ça manque du dossier ;
en vrai pourquoi pas, aux ECN bof bof…

Et puis enfin, ce qu’il manque surtout, c’est la prévalence.


J’ai failli faire un peu pareil à mon dossier d’ECN en voulant mettre « embolie intra-
coronarienne » devant un ECG d’infarctus, un coma inexplicable… Finalement, j’ai eu le
(bon) réflexe de changer pour embolie pulmonaire après avoir écrit 4-5 questions dans
cette voie.
Une des raisons qui m’ont fait changer, c’est que je me suis dit « non mais, sérieux, quel
PU en France pourrait être assez fou pour poser un cas d’embolie coronaire… Qui va mettre
comme moi ? Est-ce que je vais faire mieux que les 7999 autres, ou être celui qui perdra
des points en mettant ça ? »
En poker, c’est un peu les gens qui sont « on-tilt », qui se disent qu’ils vont réussir un gros
coup et perdent un peu la lucidité, dans l’euphorie du moment.
C’est un conseil que j’essaie de donner lors des conférences : être raisonnable, et prendre
du recul. Plus facile à dire qu’à faire, vu mon anecdote, hein

J’ai aussi eu des cas de « on-tilt » dans la vraie vie, de la part d’autres médecins. Je suis
sûr et certain de l’avoir également été en cherchant un SAPL, une leptospirose ou un
phéochromocytome en médecine générale

marion 21 juillet 2014 at 17 h 26 min #


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Merci pour ces corrections
pour la question 1 dossier je suis quasi persuadee que ce n’est pas une hypo mais qu’il faut
éliminer une intox au CO (contexte hiver, immeuble désaffecté et mesures urgentes à
prendre, caisson hyperbare)

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Michaël
21 juillet 2014 at 19 h 23 min #
De rien J’espère que les ECN se sont bien passés.

Bon, par contre, je suis moi aussi quasi persuadé que ça n’est pas une intoxication au CO…

C’est loin d’être idiot comme réflexion, mais :


1/ le rédacteur aurait mis la glycémie s’il ne voulait pas qu’on la cherche,
2/ le patient n’a pas d’autres signes d’intoxication au CO, comme des brûlures de vibrisse
(j’ai fait mon premier RSCA dessus si ça t’intéresse),
3/ il n’y a pas de feu ou de fumées dans l’énoncé…
… alors ok, il pourrait y avoir une zone de combustion un peu cachée, genre un réchaud
resté allumé, caché et lointain…
4/ … mais le patient est transporté par « des amis » qui « racontent une perte de contact
depuis 1 à 2 heures environ », et précisent qu’il « s’est plaint d’une gêne dans la poitrine
avant la perte de contact » : il n’était pas seul, lui a une grosse intoxication et les autres ne
présentent aucun symptôme. Donc l’hypothèse du réchaud lointain ne tient pas, il faudrait
qu’il soit à côté d’une grosse source de CO pour en arriver aux troubles neurologiques et
que les autres n’aient rien.

Bref, s’il n’y a pas de fumées, que les symptômes ne sont pas collectifs, ça réduit vraiment
la probabilité d’une intoxication au CO. L’hypoglycémie reste le premier diagnostic à
évoquer pour l’atteinte neurologique, par argument de fréquence, à mon avis.

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