EXAMEN PRACTICO DE DOCUMENTACION EN SALUD

Nombre

Carrera Profesional :

1.- Elaborar la historia Clínica correspondiente al orden.

2.- Mencionar las Partes de la Historia Clínica

3.- Definir en que consiste y que Profesionales desarrollan los siguientes documento : , la
Anamnesis ordenes Medica , Notas de Enfermería y Grafica de Funciones Vitales .

4.- Desarrollar el Siguiente Caso :

 Fecha de Ingreso : 24 – 10 – 2017

 Hora : 14 : 00
 Turno Tarde
 Servicio : Cirugia
 Diagnóstico : Apendicitis
 Nombre : Carlos Arevalo Del Castillo
 Edad : 30
 Fecha de Nacimiento : 13 – 06 - 1987
 Departamento : San Martin / Provincia : San Martin / distrito : Tarapoto

Padres : si viven

 Mama : Brenda Del Castillo

 Papa : Luis Arevalo Flores
 En Caso de Emergencia notificar a : Brenda Del Castillo / celular 92345590

4.- Graficar las siguientes Funciones vitales :

24/10/17

Tarde Noche

o P/a = 100/70 P/A = 90 /60 Peso : 50 kg

o R= 20x R = 18 Bolsa de colostomía 50
o T = 38 T = 37.2 Diuresis : 600
o P= 100 P = 73

25 /10/17

Mañana Noche

 p/a = 120/80 P/a = 110/ 60

 R = 24 R = 20
 T = 36.6 T = 37.8
 P = 60 P = 88
 Dren : 40 dren 30
 Diuresis : 500 diuresis = 600
 Vomitos : 2
 Ingestion Oral : 500
26 / 10 /17

 p/ a = 160 / 80 P/a = 130/ 70

 p = 66 P = 80
 R = 28 R = 24
 T = 36 T = 37.3
 V.O = 300 V.O = 400
 VOMITOS = 2V VOMITOS = 0
 Diuresis = 600 Diuresis = 550
 Dren = 30 Dren = 20

27 / 10/ 17

 P/a = 110/ 80 P/a = 90/ 60

 P=90 p = 60
 R = 22 r = 23
 T = 37 t = 37 .2