YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Eko Saputra

NIM : 2015.C.07a.0647
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 18 September 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 September 2017

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : hindu
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Jl. G.obos 17
Tgl MRS : 16 September 2017
Diagnosa Medis : SNH

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Istri klien mengatakan “klien tidak dapat menggerakkan anggota tubuhnya bagian kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Istri klien mengatakan “ sejak 3 hari yang lalu saat dirumah klien tidak mampu
menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan, lalu keluarga klien segera membaw klien
ke RS Doris sylvanus palangkaraya untuk mendapkan tindakan keperawatan, di IGD klien
mendapatkan tindakan pemasangan infus ditangan sebelah kiri dengan cairan NaCL 0,5%
dan diberikan injeksi piracetaam 1 gr, injeksi mecobalamin 500 mg, injeksi ranitidin 50 mg,
setelah dilakukan tindakan di IGD dokter menyarankan klien untuk dirawat inap di ruangan
nusa indah untuk tindakan selanjutnya.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Istri klien mengatakan “bahwa klien hanya sakit biasa seperti demam, flu, pusing, dan klien
tidak pernah pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya”.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Istri klien mengatakan “kakak dari klien ada yang terkena stroke ringan dan hipertensi”.

GENOGRAM KELUARGA:
Keterangan :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tanpak sakit sedang, kesadaran compos menthis, terpasang kateter kondom, dan
terpasang infus ditangan sebelah kiri dengan cairan NaCL 20 tpm.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos menthis
b. Ekspresi wajah : tenang
c. Bentuk badan : endomops
d. Cara berbaring/bergerak : terlentang
e. Berbicara : tidak bisa
f. Suasana hati : datar
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : baik (klien dapat mengetahui waktu)
 Orientasi Orang : baik (klien dapat mengenal keluarga dan perawat)
 Orientasi Tempat : baik ( klien tau kalau berada di rumah sakit)
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,50C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 92x/mt
c. Pernapasan/RR : 22x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 140/90mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : 16 Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
  Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :A
M :5
Total Nilai GCS : 9
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : klien dapat mencium bau minyak kayu putih
Nervus Kranial II : klien dapat melihat dengan jelas hurup yang di tunjuk perawat
Nervus Kranial III : klien dapat mengakat kelopak matanya ke atas
Nervus Kranial IV : bola mata klien bergerak dengan normal
Nervus Kranial V : klien dapat mengunyah dengan baik
Nervus Kranial VI : klien dapat menggerakkan bola matanya
Nervus Kranial VII : klien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial VIII : klien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : klien dapat membedakan rasa asam,pahit,manis
Nervus Kranial X : klien tidak dapat berbicara
Nervus Kranial XI : klien tidak dapat mengakat bahu sebelah kanan
 Nervus Kranial XII : klien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan dari sisi ke sisi

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 1 Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala 1Brakioradialis
:  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 1 Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala 1 Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala 1 Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ....................................................................................................
Uji sensasi : ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 1500 ml/24 jam
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : lembab
Gigi : rapi
Gusi : Normal ( merah muda )
Lidah : merah muda
Mukosa : lembab
Tonsil : normal
Rectum : normal
Haemoroid : tidak ada
BAB : 1x/hr Warna kuning Konsistensi : lunak
Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : ....................................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada nyeri tekan
Benjolan, lokasi : tidak ada benjolan
 Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi destra
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi .............................................................................................................
 Flasiditas, lokasi ..............................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ............................................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 1111|5555  Ekstrimitas bawah 1111|5555
 Deformitas tulang, lokasi..................................................................................................
 Peradangan, lokasi...........................................................................................................
 Perlukaan, lokasi..............................................................................................................
 Patah tulang, lokasi..........................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat.....................................................................................
 Makanan..............................................................................
 Kosametik............................................................................
 Lainnya................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi.....................................................................
 Nodula, lokasi......................................................................
 Vesikula, lokasi....................................................................
 Papula, lokasi......................................................................
 Ulcus, lokasi........................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut ..............................................................................................................
Distribusi rambut
 Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS) :.........................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan lain : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna merah muda Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
 Discharge, warna
Srotum ............................................................................
Hernia ............................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain tidak ada keluhan
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................
Flour Albus .....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis ............................................................................
Uretra ............................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengerti tentang penyakit yang dideritanya setelah dijelaskan petugas keperawatan
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 167 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 60 Kg
Diet
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah tidak ada kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
 Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada keluhan

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan baik baik
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1500cc 1500cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : siang ± 3 jam, malam ± 8 jam
Sesudah sakit : siang ± 3 jam, malam ± 8 jam

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

4. Kognitif :
Istri klien mengatakan “ bahwa keluarga klien mengetahui penyakit klien setelah diberi
penjelasan”.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Tidak bisa dikaji

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien mampu beraktivitas sendiri sesudah sakit klien dibantu keluarga dalam
beraktivitas

Masalah Keperawatan
 Intoleransi aktivitas

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien dapat mengatasi stress dengan cara berkomunikasi (isyarat) dengan keluarga

Masalah Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal

8. Nilai-Pola Keyakinan
Sebelum sakit klien dapat beribadah setelah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur dan
berdoa dalam hati
Masalah Keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien hanya mampu berkomunikasi menggunakan bahasa isyarat

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa dayak dan bahasa indonesia

3. Hubungan dengan keluarga :

Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Klien tampak dapat berhubungan yang dengan baik dengan teman dan keluarga

5. Orang berarti/terdekat :
Istri, anak, dan keluarga

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Kumpul bersama keluarga, menonton Tv

7. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit klien beribadah ketempat beribadah, sesusdah sakit hanya berdoa dalam
hati

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG

LAINNYA)

Tgl No Paramater Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaan
1 Glukosa-sewaktu 126 <200
2 Creatinin 1.30 0,7-1,5
3 HbsAg (-)/Neg (-)/Neg
20 september 4 CT 400 4 -10 menit
2017 5 BT 200 1 - 3 menit
6 Natrium 136 135 - 148 mmol/L
 7 Kalium 3.7 3,5 - 5,3 mmol/L
8 Calcium 1.21 0,98 – 1,2 mmol/L

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Inj. Piracetam 1 gr

Inj. Mecobalamin 500 mg

Inj. Ranitidin 50 mg

Inf. NaCL 0,5% 20 tpm

Palangka Raya,……………………………
Mahasiswa

( ………………………………)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

OBYEKTIF

Ds :
keluarga klien mengatakan klien SNH Mobilitas fisik
tidak dapat menggerakan anggota
tubuh sebelah kanan

Do : Hemiparesis
- Kesadaran compos mentis
- Klien tampak sakit sedang
-Klien tampak tidak mampu Kelemahan tonus otot
menggerakan anggota tubuh
sebelah kanan
- Uji kekuatan otot
Ekstremitas atas Kelemahan fisik
1111 5555

Ekstremitas bawah

1111 5555

Ds :
keluarga klien mengatakan Tn. B Emboli serebral Kerusakan komunikasi verbal
tidak dapat berbicara

Do : Sumbatan aliran darah O2

- Keadaan umum compos serebral
mentis
- Klien tampak menggunakan
bahasa isyarat
- Klien tampak ingin Infark jaringan serebral
berkomunikasi dengan
keluarga
Hemisfer kanan

Apasia

Kerusakan komunikasi verbal

 PRIORITAS MASALAH

1. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan tonus otot ditandai dengan tidak dapat bergerak pada
anggota tubuh sebelah kanan, tampak lemah

2. Kerusakan komunikasi verbal b.d infark jaringan serebral


Nama Pasien : ……………………..
Ruang Rawat : ……………………..
Diagnosa Keperawatan
Dx 1 :
Gangguan mobilisasi fisik b.d
kelemahan otot ditansdai dengan
tidak dapat bergerak pada
anggota tubuh sebelah kanan,
tanpak lemah
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkangangguan mobilisasi dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak lemah
2. Klien dapat menggerakka
anggota tubuh sebelah kanan
3. Klien dapat berjalan
menggunakan alat bantu
4. Kekuatan otot atas 2222|
5555 bawah 2222|5555
Intervensi
1. Kaji keadaan umum
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan thenik ROM
4. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
5. Ubah posisi klien tiap 2 jam sekali
6. Observasi keadaan klien
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan umum
klien lemah atau tidak
2. Dengan mengkaji tanda-tanda
vital klien terutama tekanan
darah dapat mengetahui
seberapa tinggi fungsi yang klien
alami saat ini
3. Untuk melatih kekuatan otot klien
4. Gerakan pasif untuk membantu
klien dalam melatih otot dan
tendon
5. Untuk membuat klien merasa
nyaman dan menghindari dari
luka
6. Untuk mengetahui seberapa jauh
perkembangan klien
Dx 2 :
Kerusaka komunikasi verbal b.d
infark jaringan serebral ditandai
dengan klien hemisfer kanan,
tidak dapat berbicara, tanpak
berbicara dengan bahasa isyarat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
klien dapat berbicara dengan kriteria
hasil :
1. Klien dapat berbicara
2. Tidak mengguakan bahasa
isyarat
3. Klien dapat berbicara dengan
keluarga
1. Kaji keadaan umum klien
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Berikan metode alternatif
komunikasi misalnya bahasa
isyarat
4. Berbicara dengan klien secara
pelan-pelan dan berikan
pertanyaan yang tidak membuat
klien menjawaab banyak,
misalnya iya atau tidak
5. Anjurkan klien untuk melakukan
terapi alternatif
1. Untuk mengkaji tingkat
perkembangan klien
2. Dengan mengkaji tanda-tanda
vital klien terutama tekanan
sdarah dapat mengetahui
seberapa tinggi tensi ynag klien
alami saat ini
3. Dengan menggunakan bahasa
isyarat dapat membantu klien
berkomunikasi dengan keluarga
dan orang lain
4. Untuk mengatasi rasa putus asa
dan bergantung pada orang lain
5. Untuk membantu klien
memproduksi bunyi dengan
tepat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam Implementasi
1. Mengkaji keadaan umum klien
Rabu/20-09-2017 2. Mengkaji tehnik ROM
3. Mengkaji tanda-tanda vital
4. Menggerakan gerak pasif pada ekstremitas
yang sakit
5. Mengubah posisi klien tiap 2 jam
6. Mengobservasi keadaan klien
Rabu/20-09-2017 1. mengKkaji keadaan umum klien
2. mengkaji tanda-tanda vital
3. Berikan metode alternatif komunikasi
misalnya bahasa isyarat
4. mengajak klien berbicar secara pelan-
pelan dan berikan pertanyaan yang
tidak membuat klien menjawaab
banyak, misalnya iya atau tidak
5. menganjurkan klien untuk melakukan
terapi alternatif
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S : keluarga klien mengatakan bahwa klien
masih tidak bisa menggerakan badan
sebelah kanan
O:
- keadaan umum compos menthis
- klien tanpak tidak lemah
- klien tanpak susah menggerakan badan
se4belah kanan
- klien terpasang inful NaCL 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan interpensi keperawatan
S : keluaega klien mengatakan Tn.B tidak
dapat berbicara
O:
- keadaan umum compos menthis
- klien tanpak tidak bisa bicara
- klien tanpak menggukan bahasa isyarat
- klien tampak ingin berkomunikasi dengan
keluarga
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan interpensi keperawatan