Manejo de Ficha Clinica y Sistema de Registros Clinicos

Código: DOC – AUD 1
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE REG 1.1/1.2

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Edición: 5
Elaboración: Noviembre
2009
Manejo de Ficha clínica y Sistema de registros
Auditoria Página 1 de 34
clínicos
Vigencia: Diciembre 2021
Aprobado Revisado Elaborado

Diciembre 2016 Noviembre 2016 Noviembre 2009
Dra. Margarita Samamé M.

EU. Katherine Bustos M.
Subdirección Medica
Unidad de Calidad, Seguridad
Atención Cerrada.
del paciente y Control de
IAAS.
Nelson Reyes S.
Dr. Juan Mendoza N.
Subdirección Administrativa.
Director Hospital EU. Claudia Ramírez H.
San Juan de Dios - CDT. Unidad de Calidad, Seguridad
Ana Paola Gómez A.
del paciente y Control de
Jefa Asesoría Jurídica.
IAAS.
Irma Matus de la Parra B.
Angélica Montecinos V.
Jefa Informática.
Jefa Unidad de Archivo.
Rs. Nº 6564 del 30 Diciembre 2016.
1. Objetivos:
 Definir las características de la Ficha clínica del paciente: legible, única e individual.
 Contar con un sistema institucional estandarizado de registros clínicos y administrativos de
acuerdo a la normativa vigente.
 Estandarizar el manejo de la Ficha clínica única e individual, con la finalidad de permitir a los
diversos profesionales que intervienen en la atención del paciente acceder a la integridad de
los antecedentes que conforman la historia médica de este.
 Contar con las medidas que aseguren la conservación y confidencialidad de la información
contenida en la Ficha clínica.
2. Alcance:
El alcance será para todos los funcionarios que participan en manejo, resguardo y registros
realizados en la Ficha clínica por profesionales y no profesionales que brinden atención al paciente
en las diferentes etapas del proceso tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados.
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clínicos
3. Responsabilidades:
Responsables Actividades
 Velar por las condiciones que aseguren el cumplimiento de este
Dirección protocolo.
 Asegurar el acceso, conservación, confidencialidad y vinculación de las

Fichas clínicas de la institución según protocolo.
 Resguardar la integridad de la información contenida en Ficha Clínica del
Unidad paciente.
de  Delegar y supervisar el manejo de partes de la Ficha clínica según
Archivo corresponda.
 Velar por el cumplimiento plan de contigencia de las fichas formato papel.
 Realizar la entrega de copias de ficha clínica de acuerdo a ley derechos y
deberes.
 Mantener soporte y respaldo del Sistema de registros clínicos
electrónicos y asegurar en conjunto con Archivo su conservación y acceso.
Unidad  Resguardar la confidencialidad de la información contenida en los
de registros clínicos electrónicos del paciente.
Informática  Disponer de los perfiles de usuario a los funcionarios de la institución para
el acceso a los registros clínicos electrónicos para asegurar la realización
de los registros correspondientes.
 Actualizar los datos administrativos del paciente cada vez que requiera
atención, esta se omitirá cuando el paciente ingrese inconsciente y sin
Unidad Admisión
familiares.
 Velar en conjunto con Archivo por el resguardo, conservación y

Unidades con confidencialidad de la información clínica de prestaciones específicas de
prestaciones específicas acuerdo a protocolo.
 Revisar y actualizar el protocolo que asegure cumplimiento de su

Unidad de Calidad,
objetivo.
Seguridad del paciente y
 Evaluar el cumplimiento del manejo de los registros clínicos en las
Control de IAAS
Unidades.
 Elaborar Informe semestral de evaluación del cumplimiento del
Unidad de Auditoria
protocolo.
 Cumplimiento de protocolo institucional.
 Registrar la atención de salud entregada al paciente en forma oportuna y
Profesionales y no
legible.
profesionales de la
 Resguardar la confidencialidad de los antecedentes contenidos en la Ficha
institución
clínica.
 Resguardar la integridad de la Ficha clínica.
Encargada atención  Recepcionar las solicitudes de copia de Ficha clínica.
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4. Definiciones:
4.1 Ficha clínica: Instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes

relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas, que tiene como finalidad
la integración de la información necesaria en el proceso asistencial de cada paciente. Podrá
configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los
registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los
datos, así como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella. Toda la
información que surja, tanto de la Ficha clínica como de los estudios y demás documentos donde
se registren los procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, será
considerada como dato sensible, de conformidad con lo dispuesto en la letra g) del artículo 2º de
la ley Nº 19.628.
4.2 Dato sensible: Toda información que surja, tanto de la Ficha clínica como de los estudios y
demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas
las personas (Artículo 12 Ley Nº 20.584).
4.3 Individualización: Entendida como nombre y firma del Médico tratante y de todos los
funcionarios no médicos que intervienen en cada atención del paciente.
4.4 Dato de Atención de Urgencia (DAU): Corresponde documento con el Historial de la atención
realizada en el Servicio de Urgencia y que debe contener todos los datos obligatorios de la Ley de
Derechos y Deberes define para estos efectos.
4.5 Archivo: Lugar físico donde se centralizan, mantienen, conservan y distribuyen las Fichas
clínicas el cual posee bodegas, bajo una Jefatura única y cuyo acceso es restringido a los
funcionarios de la unidad autorizados a ingresar. Las fichas clínicas se encuentran ordenadas por
codificación alfanumérica interna, la cual es otorgada por software interno de Archivo, para su
manejo y conservación.
4.6 Acceso: Gestión realizada de forma centralizada que asegura el acceso controlado a la Ficha
clínica de solo aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y consignar
nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad y autenticidad de su información.
4.7 Confidencialidad: Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su
enfermedad o condición no sea de dominio público. En este sentido, es el paciente quien autoriza
la divulgación de la información asociada a su enfermedad. El límite de la confidencialidad está
determinado por razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden
legal.
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4.8 Conservación: Las Fichas clínicas deben ser conservadas en condiciones que garanticen el
adecuado acceso a las mismas, durante el plazo mínimo de quince años contados desde el último
ingreso de información que experimenten.
4.9 Vinculación: Uso de código único de identificación de los registros clínicos de cada paciente,
que permite acceder a los diversos profesionales que intervienen en la atención del paciente a la
integralidad de la información de la Ficha clínica. El código único para uso en el Hospital San Juan
de Dios es a través del Rut del paciente, si el paciente no cuenta con Rut se accederá a la
información a través del nombre completo del paciente.
4.10 Prestación específica: Corresponde a parte de la Ficha clínica en caso de prestaciones o

situaciones clínicas específicas, que deberán cumplir con todos los resguardos que contempla la
Ley de Derechos y Deberes del paciente. Son ejemplo de estas situaciones: atenciones de
pacientes en Diálisis crónica, prestaciones de la Ley Ricarte Soto.
4.11 Unidades con registros de prestaciones específicas: Se definen como unidades autorizadas
por la Dirección de la institución para velar en conjunto con Unidad de Archivo por el resguardo,
conservación y confidencialidad de la información clínica de prestaciones específicas.
5. Desarrollo:
5.1 Generalidades de la Ficha Clínica única e individual:
En el entendido que el Hospital San Juan de Dios - CDT, ha definido dentro de sus
lineamientos estratégicos la entrega de una atención de calidad, es necesario definir el contenido
con el que debe cumplir el documento de Ficha clínica del Hospital, considerando además que se
trata de un documento que incluye datos sensibles del pacientes que como tales y forma general,
han sido protegidos por la Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”.
Las Fichas clínicas de acuerdo a la ley 20.584, podrán encontrarse en soporte papel,
electrónico u otro. Nuestra institución mantendrá la información clínica del paciente a través de
una Ficha clínica mixta compuesta por los siguientes formatos:
5.1.1 Soporte de Papel: Consta de los registros en formato papel y una carátula con los datos de
identificación de la persona.
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5.1.2 Soporte Electrónico: Consta de varios programas y plataformas que se describen a

continuación.
Plataforma Descripción y características

El Sistema informático TrakCare es un soporte informático de la empresa
Intersystem, sistema de información hospitalaria para la gestión integrada de la
Red Asistencial del Servicio de Salud, proyecto denominado “Más Salud
Occidente”.
Sistema
Permite mantener disponible toda la información administrativa del paciente que
informático
considera: Antecedentes personales, domicilio de residencia, antecedentes
TrakCare
previsionales y otros.
A partir del año 2015, también permite realizar el registro de las prestaciones de
atención de urgencia a través de un módulo habilitado específicamente para dicha
prestación, generándose automáticamente DAU electrónico imprimible.
Este software fue implementado a finales del año 2015, el cual está compuesto
Sofware de
por una plataforma, la cual cuenta con un portal web que funciona al interior del
Gestión y
Hospital, y que permite recepcionar y consultar informes de biopsias. Permite
trazabilidad de
realizar registro de trazabilidad post-analítica de biopsias.
biopsias
El Sistema informático de la empresa Tecnigen, inició su trabajo en el Hospital en
agosto del 2013.
Labcore
Su función es contar con los resultados de exámenes de Laboratorio realizados en
la institución con sus informes validados.
Plataforma web que permite realizar el control y seguimiento de los pacientes en

Taonet
tratamiento con anticoagulantes de la institución.
Es un sistema informático para gestión de servicios de imagenología que permite

Ris-pac realizar las solicitudes de exámenes, agendamiento de horas y la visualización de
informes e imágenes.
Es una plataforma web Consulta de biopsias, en él se encuentran los informes

validados de biopsias desde enero 2012 a septiembre del 2015, disponibles para
consulta por profesionales que lo requieran y que se encuentren autorizados para
Consulta de
su visualización. Actualmente esta plataforma fue reemplazada por Software de
Biopsia
Gestión y trazabilidad de biopsias, descrito anteriormente y se encuentra
disponible sólo para consultas en las fechas indicadas.
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clínicos
Existen otros soportes que permiten el registro digital de datos para su posterior impresión e
inclusión en la Ficha clínica:
1. Comité oncológico.
2. Hemodynamics.
3. Pabellones (protocolo operatorio).
4. Sistema de registro epicrisis.
5. Sistema de seguimiento catéter PICC.
Estos soportes cuentan con respaldo, acceso a través de claves pero su contenido se imprime
para ser adjuntado en formato papel.
5.1.3 Prestaciones específicas:
Prestación específica Ubicación

Atención del paciente en Hemodiálisis y peritoneo
Unidad de Diálisis, CDT- HSJD
diálisis. Enf. Fabry Ley Ricarte Soto.
Información Clínica de Enfermedades de
Policlínico Dermatología, CDT- HSJD
transmisión sexual.
Ficha de Control de Salud Sexual.
Policlínico Dermatología, CDT- HSJD
Tarjetón de Diabetes.
Servicio de Diabetes, Edificio Helen Lee Lassen
Dato de Atención de Urgencia.
Jurídica Edificio, Chacabuco 430.
Registros de enfermería PINDA y PANDA.
Unidad de Quimioterapia, CDT- HSJD
Seguimiento menor de 1500 g.
Policlínico Pediatría, CDT- HSJD
Seguimiento paciente con Fibrosis Quística.
Policlínico Pediatría, CDT- HSJD
Atención Oftalmológica/Estrabismo.
Policlínico Oftalmología, CDT- HSJD
Atención del paciente crónicos en control con
Policlínico Gastroenterología, CDT- HSJD
diagnóstico Hepatitis B y C.
Atención del paciente candidato a trasplante
Policlínico Gastroenterología, CDT- HSJD
hepático.
Cartola seguimiento paciente.
Policlínico Broncopulmonar, CDT- HSJD
Atención y administración de Palivizumab en
pacientes displásicos pulmonares.
Vacunatorio, Edificio Chacabuco 430.
Ley Ricarte Soto.
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Ficha social del personal.

Bienestar HSJD, Edificio Chacabuco 430.
Artritis Reumatoide refractaria. Ley Ricarte Soto.
Policlínico de Reumatología
Esclerosis Múltiple Refractaria a tratamiento
Policlínico de Neurología
habitual. Ley Ricarte Soto
Hipertensión Arterial Pulmonar Grupo I Ley Ricarte
Hemodinamia
Soto
Cáncer de Mama que se exprese el gen HER2 Ley
Policlínico de Mama
Ricarte Soto
Patología P18.
Policlínico Infectología
El protocolo de “Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos” es complementario

al protocolo “Solicitud, despacho, recepción y devolución de Fichas clínicas en Policlínicos” y al
protocolo “Solicitud, despacho, recepción y devolución de Fichas clínicas en Servicios clínicos y
Unidades vinculadas en la atención clínica y administrativa del paciente”.
5.2 De la vinculación de la Ficha clínica:
El código único Vinculante de identificación para todos los soportes, tanto papel, digital y
prestaciones específicas de la Ficha clínica única e individual, será a través del Rut del paciente.
Si el paciente no cuenta con Rut, se accederá a la información a través del nombre completo
del paciente.
En los casos excepcionales en los cuales el paciente sea indocumentado de acuerdo a
modificación de Decreto Nº 110, y se encuentre inconsciente, el número vinculante será el
otorgado por Sistema informático, conocido como número de Ficha o número de atención, según
sea el caso, hasta realizar trámite de identificación correspondiente.
5.3 De la confidencialidad a la Ficha clínica:
La Ficha Clínica es un documento reservado y confidencial. Los terceros que no estén

directamente relacionados con la atención de salud de la persona no tendrán acceso a la
información contenida en la respectiva Ficha clínica en cualquiera de sus formatos.
Sin perjuicio de lo anterior, la información contenida en la Ficha clínica, copia de la misma o

parte de ella, será entregada total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas y
organismos que se indican a continuación, en los casos, en forma y condiciones que se señalan:
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 Al titular de la Ficha clínica, a su representante legal, o en caso de fallecimiento del titular a

sus herederos.
 La calidad de heredero se adquiere por el solo Ministerio de la Ley, de acuerdo al artículo 955
y S. del Código Civil, siendo los primeros llamados a suceder el o la conyugue y/o conviviente
civil. Sobreviviente y los hijos, (artículo 988 del Código Civil). En virtud de lo anterior,
acreditando por cualquier medio fidedigno, su afiliación y el fallecimiento del causante, es
posible acceder a la Ficha clínica de este último. Se entenderá como medio fidedigno los
siguientes documentos: Libreta de familia, certificado emitido por registro civil e
identificación, certificado de defunción, posesión efectiva y testamento.
 A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante
notario.
 A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se
relacione con quien tenga el carácter de parte o imputado en las causas que estuvieren
conociendo.
 A los fiscales del Ministerio público y a los abogados defensores, previa autorización del juez
competente, cuando la información se vincule directamente con las investigaciones o defensas
que tengan a cargo.
 Para efectos de someterse al Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud,
tendrán acceso a las fichas clínicas de los pacientes atendidos en este establecimiento
funcionarios de la Superintendencia respectiva, así como empleados de entidades
acreditadoras autorizadas con ese fin. El procedimiento de revisión de fichas clínicas se
realizara con el debido resguardo de la confidencialidad de los datos contenidos en ellas e
impidiendo su copia o divulgación, así como la vinculación que pueda realizarse entre el
estado de salud físico o psíquico u otro antecedente clínico y la identidad de los pacientes.
 Sin perjuicio de lo solicitado anteriormente y conforme a lo establecido en el Ordinario Nº A15
3392 de fecha 29 de Octubre del 2012 del Sr. Ministro de Salud, para el desarrollo regular de la
función pública del hospital, podrían tener acceso al historial clínico los funcionarios o
entidades enumeradas en dicho documento con la obligación de guardar reserva sobre los
datos que conocieron conforme exige la ley Nº 19.628 sobre “Protección de la vida privada”,
quedan comprendidas en este ordinario, las facultades de fiscalización por parte del Fondo
nacional de Salud conforme al artículo 50 de dicho texto, para verificar que el financiamiento
que efectúe corresponda a las prestaciones otorgadas al beneficiario. En el mismo ámbito se
encuentran aquellas asignadas a las ISAPRE para el otorgamiento de beneficios de salud según
lo dispuesto en los artículos 189 de dicho DFL y 10 de la Ley Nº 19628.
Conforme lo anterior, se debe tomar todos los resguardos necesarios para garantizar la
confidencialidad de la información contenida en la Ficha clínica.
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5.3.1 Consideraciones especiales de confidencialidad de formato digital de Ficha clínica única:
 En el caso de los soportes informáticos, las claves de usuarios serán entregadas de forma
centralizada y serán únicas e intransferibles.
 Los programas o plataformas contarán con desconexión del sistema, por tiempo de inactividad
según perfiles de acceso menor a 5 minutos, con el fin de asegurar que otro funcionario no
autorizado acceda a la plataforma.
5.3.2 Consideraciones especiales de confidencialidad de prestaciones específicas de Ficha clínica

única:
La confidencialidad de las prestaciones específicas es la misma descrita en el 5.3, la

responsabilidad de mantención de la confidencialidad será del responsable del resguardo de las
Fichas clínicas asignado en Servicio clínico que las custodia.
5.4 De la conservación y custodia de la Ficha clínica:
La conservación de la Ficha clínica en cualquiera de sus formatos debe contar con condiciones
que garanticen el adecuado acceso a las mismas durante el plazo mínimo de quince años contados
desde el último ingreso de información que experimenten.
5.4.1 De la conservación y custodia de las Fichas formato papel:
El Hospital deberá cautelar porque se cumplan las condiciones óptimas relativas a la custodia
y conservación de la Ficha clínica formato papel, siendo la encargada de esta labor la Unidad de
Archivo del establecimiento, que deberá implementar entre sus funciones las necesarias para
cumplir con dicho cometido. Se describen en documento “Manejo de Ficha Clínica en Unidad de
Archivo” la estructura y estrategias generadas por la Unidad de Archivo para estos fines.
 El Hospital San Juan de Dios contará con un Archivo único y centralizado. A partir de
Noviembre de 2015, se re-codifican las Fichas clínicas de la institución otorgando un número
único de orden interno, que consiste en un código alfa numérico, otorgado por Sistema
computacional propio de la Unidad de Archivo y que permite su ordenamiento en las bodegas.
 Esta mejora a la Unidad de Archivo busca como objetivo el ordenamiento, oportunidad de
entrega y retiro de las Fichas clínicas y propender al archivo físico único en plazo de tiempo de
5 a 6 años de acuerdo a proyecciones.
 Las bodegas se encuentran centralizadas en una jefatura única y los accesos son limitados
exclusivamente al personal que realiza actividades en la Unidad de Archivo.
 Las bodegas en que solamente se realiza resguardo de Fichas clínicas, las llaves son
custodiadas por el personal de Archivo (Jefe o Encargado de atención de Archivo).
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 La Unidad de Archivo es la encargada de hacer cambios de carátula cuando ésta, al momento

de ser archivada, presente algún tipo de deterioro o dificultad de identificación. De acuerdo a
lo descrito en el “Manejo de Ficha Clínica en Unidad de Archivo”.
 La Ficha Clínica durante su permanencia en los Servicios y/o Unidades debe mantenerse a
disposición del equipo de salud.
 Todo el personal clínico es responsable de la conservación del contenido de la Ficha clínica,
debiendo archivar todos los documentos de las atenciones realizadas al paciente.
 La Ficha Clínica deberá conservar su estructura en forma ordenada, con registros claros y
legibles, garantizando el resguardo, autenticidad y permanencia de la documentación, en
cualquiera de sus soportes. En caso de deterioro de caratula deberán dar aviso a la Unidad de
Archivo.
5.4.2 De la conservación y custodia de la Fichas clínicas formato digital:
La conservación y custodia de la información de la Ficha clínica en soporte electrónico esta

delegado a Informática, quien asegurará el respaldo de la información en servidor electrónico
propio y velará por la existencia de un segundo respaldo.
Sistema informático Sistema de respaldo

La información se respalda, de acuerdo al Contrato de Mantenimiento
vigente: esto es, se trabaja con almacenamiento SAN y Servidores de base de
Datos en “fail-over cluster”. Además contar con otra máquina espejo
(shadow) que se mantenga actualiza con los cambios de la Base de datos
maestra. Para copias de seguridad la Empresa dispondrá de un respaldo de la
Sistema informático
data en una bodega ubicada en dependencias diferentes al Data Center, con
TrakCare
acceso y disponibilidad máxima de 24horas, por medio magnético (cinta) a
ellas por parte del Servicio Salud Metropolitano Occidente.
El segundo respaldo de la información se realizará diaria e incrementalmente
por el Departamento de Informática del Hospital.
Este sistema cuenta con un respaldo se hace de manera automática todos los
días a las 23:00 horas, en el propio disco del servidor, respaldando el 100%
Software de Gestión y de la base de dato, este servidor Central en la Unidad de Anatomía
trazabilidad de patológica.
biopsias El segundo respaldo de la información se realizará diaria e incrementalmente
Su modo de respaldo de información y la frecuencia de este respaldo, es de

forma automática, constando de un respaldo diario de los datos a las 00:00
horas, el cual queda almacenado en el Servidor de la Aplicación y copias de
Labcore
seguridad, diariamente a las 02:00 AM, en que se accede a la carpeta de
respaldo del Servidor, y se realiza copia en forma incremental (sólo se van
incluyendo los archivos que no se respaldaron el día anterior) y
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semanalmente se realiza un respaldo completo. En un disco duro de Backup

se almacenan los últimos 5 respaldos realizados. Adicionalmente se realiza
un respaldo del disco duro principal de Backup a otro secundario, por lo que
físicamente se almacenan 2 respaldos en distintos computadores y disco
duro.
Cuenta con un respaldo que se encuentra en la base de datos del servidor

exclusivo para pacientes TACO, que está instalado en el Hospital San Juan de
Dios, se realiza el respaldo de la información de forma diaria e
Taonet incrementalmente por el Departamento de Informática del Hospital.
El segundo respaldo se realiza de manera manual en el servidor una vez por
mes por parte del proveedor.
Tanto para el sistema RIS como PACS, cuentan con sistema de respaldo
incremental diario y respaldo full una vez por semana.
Los respaldos del punto anterior son generados en el mismo storage de la
plataforma RIS-PACS como medio de acceso rápido frente a alguna catástrofe
que requiera restauración de algún servicio. A su vez, todos los volúmenes
RISPAC
que componen la plataforma RIS-PACS son respaldados en medio externo
(cinta) como política de data center.
Este sitio web cuenta con servidor interno respaldo de la información. La

frecuencia del respaldo es semanal en el servidor y cuenta con un segundo
respaldo en el sistema File Maker. Esta plataforma se creó a partir de la
Consulta de Biopsia digitalización de los informes validados de las biopsias realizadas en la
institución por lo cual cuentan con un respaldo en papel custodiado por la
Unidad de anatomía patológica.
5.4.3 De la conservación y custodia de las fichas de prestaciones específicas:
La conservación y custodia de las prestaciones específicas será responsabilidad de las

Unidades con registros de prestaciones específicas, quienes deberán velar por la autenticidad de
los registros, su orden y en caso de deterioro de la caratula dar aviso a Archivo para su
reposición.
Estas unidades deberán velar también por solicitudes y devoluciones de las mismas.
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clínicos
5.5 Del acceso y manejo de la Ficha clínica:
5.5.1 Proceso de acceso y manejo de Ficha Clínica formato papel:
 La solicitud de Ficha clínica se debe realizar únicamente a través del Sistema informático,
TrakCare.
 El uso de otros medios de comunicación para solicitar Fichas clínicas, como por ejemplo correo
electrónico, teléfono, o presencial, no serán admisibles para la entrega de Fichas clínicas por
parte de la Unidad de Archivo, sólo la solicitud en Sistema informático será válida para realizar
el inicio de la búsqueda. En casos excepcionales, se puede recurrir a una complementación de
la información de la solicitud, vía correo electrónico, previa realización de la solicitud por
Sistema informático.
 La plataforma informática permite solicitar TODAS las Fichas clínicas para diferentes
requerimientos y se deberá solicitar la Ficha clínica de acuerdo a la necesidad, pudiendo
solicitarse una Ficha clínica única o generar una solicitud masiva de Fichas clínicas.
 Las solicitudes de Fichas clínicas para estudios biomédicos, previamente deben ser autorizadas
por la Dirección de la institución y ser solicitadas a través de formulario ad hoc (Ver protocolo
institucional “Instrucciones para la presentación de solicitudes de ejecución de estudios
biomédicos”), para estos casos, se solicitará petición de Ficha clínica por Sistema informático y
adjuntar vía papel y/o correo electrónico copia de la resolución que autoriza dicho
procedimiento. El encargado de la investigación será el responsable de la custodia de las
Fichas clínicas, su solicitud y su devolución.
 La devolución de la Ficha clínica al Archivo desde las Unidades y Servicios clínicos se debe
realizar una vez atendido o egresado el paciente, constituyendo prohibición mantener Fichas
clínicas almacenadas en las Unidades y Servicios clínicos de la institución.
 El personal de la Unidad de Archivo será el encargado de retirar las Fichas clínicas de los
Servicios de hospitalización y derivarlos a la Unidad de GRD, así mismo será el responsable de
hacer retiro y custodia de las Fichas clínicas desde GRD a la Unidad de Archivo.
 El manejo de la Ficha clínica se describe en el documento institucional “Manejo de Ficha
Clínica en Unidad de Archivo”.
 La entrega y retiro de Fichas clínicas a las Unidades y/o Servicios clínicos dependerá de los
fines para los cuales de realizo la solicitud de la Ficha clínica como se detalla a continuación:
Descripción de los tipos de solicitudes y su manejo

Se solicitarán por esta vía las Fichas clínicas para la atención de un paciente
que va a ser hospitalizado desde el Servicio de Urgencia, Policlínicos,
Servicios clínicos u otras Unidades. Esta Ficha clínica debe ser entregada
Hospitalización
antes de 72 horas hábiles al solicitante y ser devueltas de acuerdo a lo
Espontánea
estipulado para el flujo GRD.
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Se solicitarán por esta vía las Fichas clínicas para un paciente que cuenta
con programación de hospitalización. Esta Ficha clínica se entregará al
Hospitalización
Policlínico solicitante durante el mismo día y ser devueltas de acuerdo a lo
programada
estipulado para el flujo GRD.
Esta vía es exclusiva para Grupo Relacionado a Diagnóstico (GRD), quienes

podrán solicitar por esta vía la entrega de Fichas clínicas específicas. El
plazo de entrega para estas Fichas clínicas a GRD será inmediatamente
Análisis GRD posterior al alta del paciente o 72 horas hábiles para aquellas solicitadas a
través del Sistema informático. GRD deberá devolver las Fichas clínicas en
un plazo no superior a 72 horas a la Unidad de Archivo.
Se solicitarán por esta vía las Fichas clínicas para revisión de datos, de las
Unidades autorizadas por aclaración de reglamento de acceso a Ficha
Auditoria clínica. Ejemplo: Unidad de Auditoria, Control de IAAS, Programa de Calidad.
interna y externa El plazo de entrega para estas Fichas clínicas a la Unidad solicitante será de
72 horas hábiles y el mismo plazo para su devolución a Unidad de Archivo.
Por esta vía solamente podrán ser solicitadas las Fichas clínicas para
estudios biomédicos, los cuales deben contar previamente con autorización
de la Dirección de la institución, y se solicitará petición de Ficha clínica por
Sistema informático y adjuntar vía papel y/o correo copia de la resolución
que autoriza dicho procedimiento. El procedimiento para solicitud de
Estudios e estudios biomédicos se encuentra descrita en Protocolo institucional
Investigación externa “Instrucciones para la presentación de solicitudes de ejecución de estudios
biomédicos en el HSJD”.
Se despacharán no más de 20 Fichas clínicas por solicitud al día, las que
deberán ser solicitadas con 72 horas de anticipación y su devolución a la
Unidad de Archivo es de 72 hrs hábiles como plazo máximo.
Esta vía es exclusiva para GES, quienes podrán solicitar Fichas clínicas para
revisión de casos. En caso de auditorías externas que involucren
Gestión supervisiones del proceso de GES, también se deberán solicitar por esta vía.
GES Su plazo es de 72 horas hábiles para despacho desde Unidad de Archivo y el
mismo plazo para su devolución a la Unidad de Archivo.
Esta vía es exclusiva para la solicitud de Fichas clínicas requeridas por la

Unidad de Jurídica de la institución. El plazo de entrega será como máximo
de 48 horas hábiles, pudiendo existir excepciones en que será despachada
de forma inmediata. Una vez resuelto el motivo de la solicitud deberá ser
Investigación
devuelta a Unidad de Archivo no superando un plazo máximo 6 meses. En
Judicial
caso de requerirse la Ficha clínica para atención clínica del paciente, la
Unidad de Archivo se guarda el derecho de solicitar la Ficha clínica para
garantizar la atención.
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clínicos
Se deberán solicitar Fichas clínicas para adjuntar documentos, ejemplo

biopsias, registros de atención domiciliaria, etc. El plazo máximo de
Otros fines entrega desde la Unidad de Archivo es de 72 horas y el mismo plazo para su
devolución a la Unidad de Archivo.
Las Unidades de Recaudación o Control de convenios podrán solicitar Fichas

clínicas para revisión de casos asociados a cobros de seguros y/o
Seguros y Programas programas, con un plazo máximo de 72 horas hábiles para la entrega desde
médicos Unidad de Archivo y el mismo plazo para su devolución a la Unidad de
Archivo.
Se solicitarán por esta vía las Fichas clínicas que requieren una atención de
Solicitud de Consulta urgencia en los Policlínicos de choque principalmente.
de urgencia Son de entrega inmediata durante la jornada hábil.
Esta solicitud solo se realiza vía presencial en módulo 7 de Admisión.

Solicitud de copia de
Ficha clínica
Las Unidades de Recaudación o Control de convenios, deberán solicitar

Fichas clínicas para estos fines por esta vía. El plazo máximo es de 72 horas
Valorización y cobro
hábiles para la entrega desde Unidad de Archivo y el mismo plazo para su
de prestaciones
devolución a la Unidad de Archivo.
Esta solicitud se genera en forma automática al agendar la hora del

paciente. Se realiza la búsqueda 36 horas previas a la citación y son
Prestación
despachadas a los Policlínicos el día previo a la atención. Son retiradas
programada
durante tarde de la misma jornada de la atención.
ambulatoria
Habitualmente este listado es conocido como “citados”.
Se solicitarán por esta vía la Ficha clínica para atención de consultas no

Prestación agendadas. Se buscan y entregan durante el mismo día de la solicitud,
espontánea siendo este hábil.
Esta solicitud se genera en forma automática al agendar la hora del

paciente. Se hace la búsqueda con un corte del Sistema de
Prestación aproximadamente 24 horas previas a la atención y su búsqueda se realiza
programada tardía durante las mismas 24 horas previas a la citación. Son despachadas a los
Policlínicos el día previo o el día de a la atención y son retiradas durante
tarde de la misma jornada de la atención.
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clínicos
 Las solicitudes de fotocopias de Fichas clínicas por parte de pacientes o terceros autorizados,
se realizará a través del Módulo 7 de Admisión, a través de formulario institucional y el tiempo
de respuesta a la solicitud será de 7 días hábiles. El funcionario de Archivo hace retiro
diariamente de los formularios de solicitud de información y se realiza búsqueda de la Ficha
Clínica, se saca fotocopia a los documentos de la Ficha clínica, de acuerdo a la especificación
de la solicitud.
 La Unidad de Archivo, será el responsable de coordinar su entrega. Esta función esta delegada
a la Secretaria y deberá cumplir lo solicitado por la Ley 20.584.
En el caso de solicitudes de pacientes, familiares o terceros acreditados y dado que la

información de la Ficha clínica es confidencial, ninguna historia clínica puede ser entregada
directamente al paciente o familiares, sino que será llevada por personal del establecimiento a la
consulta del Médico o donde se requiera. Esto no es contradictorio con el derecho del paciente a
un resumen de la información contenida en este documento o a una copia de la misma. Así
mismo, toda solicitud de acceso a una Ficha clínica por terceros, debe dirigirse al módulo 7 de
Admisión (1º piso CDT).
5.5.2 Proceso de acceso y manejo de la Ficha Clínica formato digital:
Las plataformas que conforman la Ficha clínica en su formato digital se encuentran

aglomeradas en icono Aplicativos HSJD, http://10.6.3.44/portal/, en la Pestaña Soporte Ficha
clínica, el cual se encuentra disponible en todos los computadores de la institución, a continuación
se describen los detalles de ingreso a cada soporte.
Sistema
Acceso
informático
La autentificación y autorización de los usuarios para el acceso a las funciones que
el sistema provee, está delimitado por la creación de cuentas de usuario y
contraseña, la cual está asociada a grupos de seguridad o perfiles de acceso
configurables por funcionalidades y localidades, lo que esta sintonía con la
Sistema
normativa.
informático
Existen perfiles para profesionales y perfiles para administrativos diferenciados.
TrakCare
Estas cuentas son creadas a través de informática de la institución y constan de
usuario y clave exclusivos.
Esta plataforma cuenta con la desconexión del sistema, por tiempo de inactividad
según perfiles de acceso menor a 5 minutos.
El acceso a claves está reservado para funcionarios de acuerdo a la ley N° 20.584 y

Sofware de requiere de Visto Bueno, por parte de Anatomía Patológica, esta clave permite
Gestión y acceso a los usuarios, con perfiles asociados a sistema (funcionarios de Anatomía
trazabilidad de Patológica) y perfiles asociados a la Web, para profesionales y personal clínico de la
biopsias institución.
2009
clínicos
La activación y desactivación de claves y perfiles, la hace el administrador del

sistema, en la opción que tiene el sistema de configuración de usuarios.
La página web cuenta con desactivación menor a 5 minutos, el usuario al tratar de
ejecutar una acción en el sistema después de ese tiempo, pedirá al usuario iniciar
sesión nuevamente, lo que permite evitar que la página quede abierta y sea factible
de revisada por personas sin acceso.
Las cuentas de usuario las genera el administrador del SIL, asociándolas a los
distintos estamentos de funcionarios Profesional, Técnico, Administrativo para el
funcionamiento interno en el laboratorio. Para los usuarios consultantes del sistema
se encuentran activas claves únicas para profesionales y médicos de la institución
autorizados para la consulta de resultados.
Labcore
Las Password iniciales se entregan al usuario y se le recomienda modificarla en el
primer ingreso al SIL.
La configuración de las cuentas está planeada para que se cierre la plataforma, a
los 5 minutos de inactividad de la cuenta, lo que obliga al usuario digitar
nuevamente su Password.
La activación de claves se realiza, a través del administrador del sistema informático

de Roche, pero también puede activar y crear una nueva clave el administrador del
Taonet
centro de atención, estas son autorizados por el prestador de acuerdo a la ley
20.584, con visto bueno a la empresa.
Cuenta con activación de claves exclusivas y únicas para profesionales. Para agregar
un nuevo usuario a la plataforma RIS-PACS, debe ser agregado en primera instancia
en el directorio del controlador de dominio. Esta labor es realizada por
Ris-pac
Tecnoimagen, una vez elevada la solicitud por parte de un Administrador RIS-PACS,
quien determina los atributos de dicho usuario. Misma solicitud debe generarse
para la desactivación temporal o definitiva de alguna cuenta de usuario.
Actualmente esta plataforma fue reemplazada por Software de Gestión y

trazabilidad de biopsias, descrito anteriormente y se encuentra disponible solo para
consultas en las fechas indicadas.
La creación de claves está reservada para funcionarios de acuerdo a la ley N° 20.584
Consulta de y requiere de Visto Bueno, por parte de Anatomía Patológica, esta clave permite
Biopsia acceso a los usuarios, con perfiles asociados a la Web, para profesionales y personal
clínico de la institución, de acuerdo a la normativa vigente.
Cada funcionario que está autorizado a acceder a este sistema, tiene asignado un
nombre de usuario y una clave única de acceso entregada por la Unidad de
Informática de la institución.
2009
clínicos
5.5.3 Proceso de acceso a la prestación específica:
 Todas las Fichas clínicas que cuenten con una prestación específica, contarán en su carátula
con un timbre identificatorio, que informa la prestación especifica que tiene ese paciente en
particular.
 Sistema informático TrakCare, informa la existencia de un tomo con prestación específica
cuando son solicitadas.
 Para la solicitud de esta prestación especifica por parte de otros equipos clínicos, se deberá
realizar a través de Interconsulta dirigida a la Unidad con registros de prestaciones específicas,
que se requiere, solicitando la prestación específica.
 Los tomos de prestaciones específicas deben ser trazadas a través del Sistema informático
cada vez que se realicen traspasos entre unidades, es decir deben realizar envío y recepción
en sistema informático, cada vez que se realice traspaso.
 Los tomos de prestaciones específicas deben ser devueltos a la Unidad con registros de
prestaciones específicas que resguarda esta prestación.
 Las Unidad con registros de prestaciones específicas, deberán revisar mensualmente que las
tomos prestados a otras unidades hayan vuelto a su resguardo.
5.6 Casos especiales:
5.6.1 Paciente Recién nacido:
Todo paciente recién nacido será identificado como Hijo de… (nombre de la madre), ya que
no cuenta con Rut (Número vinculante de cualquier registro clínico de la institución). Los registros
clínicos que se generen de la hospitalización del Parto, será archivada en conjunto con la Ficha
clínica de la madre del paciente. En el caso de recién nacidos que requieran hospitalización en la
institución, la Unidad de Neonatología deberá solicitar a familiares del paciente (padres/tutores) la
inscripción del paciente en el Registro Civil para la creación del Rut. Una vez que los familiares del
paciente presenten esta información (Certificado de nacimiento) en el Servicio de Neonatología, la
Secretaria de la Unidad enviará correo a Jefatura de Archivo, quien dará la orden a Unidad de
Circulación para la creación de Ficha clínica institucional para el paciente.
La Unidad de Archivo, llevará las caratulas, las que se entregadas vía Trakcare, y será el
personal de Neonatología el encargado de adjuntar la documentación clínica.
5.6.2 Pacientes con atención de Urgencia:
 A partir del 31 de Mayo del 2016, el Dato de Atención de Urgencia (DAU) realizado por la
Unidad de emergencia Adulto, pasa a ser un documento realizado en formato digital,
quedando registro de la totalidad de la atención en sistema Informático TrakCare, que cumple
2009
clínicos
los requerimientos de soporte, seguridad y acceso. En caso de falla de Sistema el registro de

DAU se deberá realizar a través de registro manual.
 El procedimiento de control, manejo, conservación y resguardo de la copia con fines
estadísticos de DAU se describe en Anexo 1.
 Los DAU realizados con motivo de la atención en Urgencia Obstétrica siguen contando con
registro manual.
 En cuanto al orden interno de los DAU, el almacenado previo a la incorporación del Sistema
informático se realiza por fecha de atención, así mismo para Obstetricia y Ginecología, sin
embargo, su vinculación para la búsqueda de los episodios, independiente del año de la
atención, se realiza a través de Rut o Nombre completo del paciente en Sistema informático
Trakcare.
 Para los pacientes hospitalizados el DAU será impreso y en conjunto con las evoluciones,
exámenes y procedimientos se adjuntarán a la Ficha clínica.
5.7 Planes de contingencia:
5.7.1 Planes de contingencia en caso de extravió de Ficha clínica formato papel:
El plan de contingencia para formato papel será a través de Ficha clínica provisoria, que es
documento transitorio que se realiza ante la ausencia del documento clínico original, que reúne
todos los antecedentes rescatables de prestaciones de Farmacia, a través de Sistema
computacional, con el objetivo que el usuario sea atendido con la información mínima relevante.
El documento clínico provisorio será utilizado, teniendo validez hasta:
 Se encuentre la Ficha clínica original.

 O si, pasados tres meses de la creación de Ficha clínica provisoria, no es habida la Ficha clínica
original, por tanto, la Ficha clínica provisoria pasará a ser Ficha clínica original.
Estas fichas son custodiadas, conservadas y archivadas por la Sección de Circulación de la

Unidad de Archivo, no juntándose con el resto de las Fichas clínicas de la institución. Su carátula
cuenta con identificación visible que dice “FICHA PROVISORIA”.
Las Fichas clínicas no encontradas serán notificadas como evento adverso al Sistema de
Vigilancia, Notificación y Análisis de Incidentes, Eventos Adversos y Eventos Centinelas.
En caso de perpetuarse la pérdida deberá solicitarse sumario administrativo, ya que

constituye falta grave.
2009
clínicos
5.7.2 Planes de contingencia en caso de deshabilitación de Ficha clínica electrónica:
Sistema o
plataforma Plan de contingencia
informática
 En caso de caída de sistema informático. Todos los registros que interactúan con
Sistema
el sistema informático se deberán realizar de forma manual.
informático
 El contrato tiene soporte y mantenimiento para eventuales fallos.
Trak Care
 Cuando ocurra un evento de falla de los sistemas informáticos, la aplicación del
plan de contingencia deberá ser evaluada por Jefe de Unidad de Anatomía
Patológica y Tecnólogos Médicos coordinadores de dicha Unidad, quienes
determinarán la aplicación de las medidas descritas a continuación informando a
las Unidades/Servicios involucrados en el proceso.
 En el caso de un evento de falla en la web institucional que permite pre-ingreso,
recepción y visualización de los informes validados, la Unidad de Anatomía
Patológica tomará las siguientes medidas:
- Sólo se aceptarán muestras con formulario de solicitud de biopsia y/o
citología completados manualmente, como se describe Protocolo
Institucional “Obtención, rotulación, registro, traslado, criterios de rechazo
Sofware de y recepción de biopsias” en el punto 5.2, de dicho protocolo.
Gestión y - La emisión de informes validados será de forma impresa, y la entrega se
trazabilidad de realizará de acuerdo a lo descrito en el Protocolo Institucional “Obtención,
biopsias rotulación, registro, traslado, criterios de rechazo y recepción de biopsias”
punto 5.8.1 de dicho protocolo.
 En caso de un evento de falla de Software de Gestión y Trazabilidad en Anatomía
Patológica que involucra un defecto en todas las etapas de la muestra, la Unidad
de Anatomía Patológica tomará las siguientes medidas:
- Aplicará las medidas descritas en el punto anterior para la recepción de
muestras.
- Adaptará registros manuales en conjunto con programa File Maker de todas
las etapas del proceso de muestras en las que intervenía el sistema
informático en falla.
- La emisión de informes validados se realizará de forma impresa de acuerdo a
lo descrito en la falla de la web institucional.
 El servidor se mantiene al menos 10 minutos con un backup eléctrico para poder
cerrarlo en caso de corte programado de energía. Si la energía se acaba, se apaga
y luego vuelve la energía, debemos reiniciarlo manualmente y abrir las
Labcore
aplicaciones de interfaces con los distintos equipos conectado al SIL.
 Se informarán los resultados a través de la impresión de informes.
 En caso de falla en la plataforma se realizará registro manual de las atenciones en

TAONET Ficha clínica formato papel.
2009
clínicos
 Fallo de hardware a nivel de nodos: En caso de falla, automáticamente entra en

funcionamiento el nodo de respaldo replicando todos los servicios.
 Falla de integridad de datos: Restauración de imágenes y/o volúmenes más
recientes.
Risck pack  Fallo de conectividad: Enlace secundario de respaldo entre hospital y datacenter.
Permite conectividad con ancho de banda limitado.
 Si existiera otra falla, imposible de solventar se implementará como otra
posibilidad la generación de informes manuales.
 La emisión de informes validados será de forma impresa, y la entrega se realizará

Consulta de de acuerdo a lo descrito en el protocolo de “Obtención Rotulación Registro
Biopsia. Traslado Criterios De Rechazo y Recepción De Biopsias”, en el punto 5.8.1.
5.8 Del contenido de Ficha clínica:
La atención otorgada a cada paciente debe quedar registrada en un documento único e

individual asociado al número de Rut del paciente, con el objeto de permitir a los diversos
profesionales que intervengan en la atención del paciente acceder a la integralidad de los
antecedentes que conforman la historia médica del paciente. En la siguiente tabla de describen los
contenidos, responsables y registros mínimos a llenar en la Ficha Clínica institucional.
Responsable del
Contenido Registro Mínimos por contenido
Llenado
 Anamnesis: Información que reúne todos los
antecedentes personales y familiares del
paciente y enfermedades anteriores como
también antecedentes relevantes de la
Ingreso Medico
enfermedad actual.
Medico tratante
 Examen físico completo.
 Hipótesis diagnostica.
 Indicaciones.
 Datos de identificación paciente.

 Datos del Pabellón.
 Uso del Pabellón.
 Diagnostico pre y post operatorio.
Protocolo Cirujano
 Identificación del equipo operatorio.
Operatorio tratante
 Intervención quirúrgica.
 Descripción del acto quirúrgico o información de
intervención.
2009
clínicos
 Otros datos de la intervención: incidencia Qcas.,

incidencias anestésicas, drenajes, biopsias,
cultivos, tipo de herida, pérdidas sanguíneas,
profilaxis antibiótica, enfermedad
troboembolica.
 Comprobantes de parto, si procede.
 Datos de identificación paciente, hoja de visita

pre-anestésica, registro de ASA.
 Gráfica de signos vitales, incluye registro de
administración de drogas y volumen EV.,
Formulario de administrado durante periodo de inducción
evaluación pre anestésica hasta el despertar del paciente.
anestésica y de Anestesista  Identificación anestesista. Toma de
anestesia conocimiento mediante firma en caso de que el
anestesista que realiza la anestesia sea diferente
del que realiza la visita pre-anestésica.
 Identificación de auxiliar anestesia participante
en el procedimiento.
 Evolución clínica y condiciones generales del

paciente.
Evolución diaria
Medico a cargo  Tratamiento farmacológico e indicaciones.
paciente hospitalizado
 Indicaciones no farmacológicas.
 Los resultados pueden estar a través de :

Exámenes y - Impresión de examen archivado en la Ficha
procedimientos clínica.
Profesional Médico y
diagnósticos y - Registro formal en planilla resumen.
No Médico
terapéuticos:
ambulatorios y de
hospitalización
 Informe elaborado al alta del paciente realizado

por el Médico tratante, que resume la condición
de ingreso del paciente Nombre del paciente,
RUT y sexo, fecha de ingreso y egreso,
Diagnóstico de ingreso y diagnóstico de egreso,
Médico
Epicrisis exámenes, procedimientos, complicaciones y
tratante
tratamientos indicados, evolución clínica,
condición al alta del paciente, diagnóstico de
egreso, indicaciones, próximo control.
Identificación del médico especilidad y su RUT.
2009
clínicos
 Evolución clínica y condiciones generales del

paciente.
 Tratamiento farmacológico e indicaciones.
Registro de consultas
Médicos Tratantes  Indicaciones no farmacológicas.
médicas y no médicas,
 Identificación de Médico Tratante o
ambulatorias y de
Profesionales No Profesionales No Médicos
hospitalización
Médicos  Fechado de la atención y registro de Rut al inicio
de la página.
 De acuerdo a formato institucional.

Consentimiento
Profesional a cargo  El llene de la información de acuerdo a protocolo
Informado
del procedimiento institucional.

Médico  Razones de interconsulta y antecedentes.
Interconsultas
Interconsultor  Equipo solicitante.
 Informe e indicaciones.

 Categorización
 Signos vitales.
Médicos.
 Indicaciones farmacológicas y no farmacológicas.
Atención de urgencia  Exámenes y procedimientos realizados.
Profesionales
DAU  Atención de Profesionales No Médico
no médicos.
 Evaluación Gineco Obstétrica, si corresponde
Técnico Paramédico  Hipótesis Diagnóstica al Término de la Atención
de Urgencia
 Registro de alta, derivación u hospitalización.
 Identificación del profesional que realizo el alta.
Enfermera (o)  Evolución del profesional respecto del cuidado
Hoja de atención de Matrona (on) del paciente.
Enfermería/Matronería tratante  Cuidados de enfermería programados y
realizados de acuerdo a patología del paciente.
Técnico Paramédico
 Informe de proceso diagnóstico. (IPD)
 Consentimiento informado GES.
Prestaciones GES Equipo tratante  Cierre de caso o excepciones, según
corresponda.
2009
clínicos
5.8.1 Carátula, legibilidad y secuencia de la ficha clínica formato papel:
La Ficha clínica es el documento oficial de la historia clínica del paciente y los siguientes son
los requisitos a cumplir:
Debe tener claramente identificado el nombre completo del paciente,

RUT o pasaporte, sexo, fecha de nacimiento, número identificador de la
Carátula
Ficha, nombre completo y RUT del Hospital.
En las Fichas clínicas el registro debe ser claro, legible con un lenguaje
Legibilidad acorde al entendimiento de lo escrito, en cualquier formato.
El orden debe ser por episodio (prestación entregada), adjuntando la

nueva información al final de la ficha.
En el caso de hospitalizaciones se considerara el episodio, dejando al
Secuencia
final las hojas de enfermería y/o Matronería, así como informes de
exámenes.
Los registros deben ser fechados y deberá llevar el número de Rut, a

lo menos, en cada registro de todas la atenciones de salud recibidas:
Consultas, Anamnesis, Evoluciones clínicas, Indicaciones,
Identificación de los
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos, Intervenciones quirúrgicas,
componentes de las
Protocolos quirúrgicos u operatorios, Resultados de exámenes
Fichas clínicas
realizados, Interconsultas y derivaciones, Hojas de enfermería, Hojas de
evolución clínica, Epicrisis y cualquier otra información clínica.
6. Flujogramas: N/A
2009
clínicos
7. Indicador y Método de evaluación:
FICHA TÉCNICA DE INDICADOR DE CALIDAD

HSJD
Nombre del indicador
Porcentaje de Epicrisis elaboradas según protocolo

El siguiente indicador, permite evaluar el cumplimiento de los registros clínicos:
Epicrisis de acuerdo a protocolo institucional considerando los registros
Descripción
establecidos en el punto 5.8 de este documento.
Número de Epicrisis elaboradas según protocolo institucional.

Numerador
Número total de Epicrisis evaluadas.
Denominar
Número de Epicrisis elaboradas según protocolo institucional / Número total
Formula de Epicrisis evaluadas X 100.
Excelente: 90 - 100%
Umbrales de
Crítico: 0 - 89%
cumplimiento
Semestral.
Periodicidad
Pauta de cotejo: Contenido Epicrisis.
Fuente de datos Revisión de registros clínicos.
La muestra a evaluar en cada área de aplicación, será definida por la Unidad de

Calidad, Seguridad del paciente y Control de IAAS (UCSP), quien realizara
evaluación de los registros clínicos de las diferentes áreas de aplicación.
Muestreo
Se revisaran todos los registros clínicos de la última hospitalización del paciente
(actual).
UPC Adulto, Medicina, Cirugía, Especialidades Quirúrgicas, Pediatría,

Áreas de aplicación Obstetricia y Ginecología.
Unidad de Calidad, Seguridad del paciente y Control de IAAS.

Responsables Unidad de Auditoria.
Elaboración de Informe semestral.

Informe
2009
clínicos

HSJD
Porcentaje de Protocolos operatorios elaborados según protocolo

El siguiente indicador, permite evaluar el cumplimiento de los registros
clínicos: Protocolo operatorio de acuerdo a protocolo institucional
Descripción
considerando los registros establecidos en el punto 5.8 de este documento.
Número de Protocolos operatorios elaborados de acuerdo a protocolo

Numerador institucional.
Número total de Protocolos operatorios evaluados.

Denominar
Número de Protocolos operatorios elaborados de acuerdo a protocolo
Formula institucional / Número total de Protocolos operatorios evaluados X 100.
Umbrales de
Crítico: 0 - 89%
cumplimiento
Semestral.
Periodicidad
Pauta supervisión: Protocolo operatorio
La muestra a evaluar en cada área de aplicación, será definida por la Unidad

de Calidad, Seguridad del paciente y Control de IAAS (UCSP), quien realizara
Muestreo
Se revisaran todos los registros clínicos de la última hospitalización del
paciente (actual).
Pabellon Central, UCA y Pabellón Obstétrico.

Áreas de aplicación

Informe
2009
clínicos

HSJD
Porcentaje Datos de Atención de Urgencia (DAU) elaborados según protocolo

Dato de Atención de Urgencia (DAU) de acuerdo a protocolo institucional
Descripción
considerando los registros establecidos en el punto 5.8 de este documento.
Número de Datos de Atención de Urgencia (DAU) elaborados según protocolo.

Numerador
Número total de Datos de Atención de Urgencia (DAU) evaluados.
Denominar
Número de Datos de Atención de Urgencia (DAU) elaborados según protocolo
Formula / Número total de Datos de Atención de Urgencia (DAU) evaluados X 100.
Umbrales de
Crítico: 0 - 89%
cumplimiento
Semestral.
Periodicidad
Pauta de supervisión: Contenido DAU

Muestreo
Unidad de emergencia adulto, Unidad de emergencia gine-obstétrica.


Informe
2009
clínicos

HSJD
Porcentaje de Registro de Consultas médicas y no médicas ambulatorias según protocolo

Registro de consultas médicas y no médicas ambulatorias de acuerdo a
Descripción protocolo institucional considerando los registros establecidos en el punto 5.8
de este documento.
Número de Registros de Consultas médicas y no médicas ambulatorias

Numerador elaboradas según protocolo.
Número total de Registros de Consultas médicas y no médicas ambulatorias

Denominar evaluadas.
Número de Registros de Consultas médicas y no médicas ambulatorias

Formula elaboradas según protocolo / Número total de Registros de Consultas
médicas y no médicas ambulatorias evaluadas X 100.
Umbrales de
Crítico: 0 - 89%
cumplimiento
Semestral.
Periodicidad
Pauta supervisión: Registro de Consultas médicas y no médicas ambulatorias
Fuente de datos según protocolo Revisión de registros clínicos.

Muestreo
Se revisaran todos los registros clínicos de la última atención del paciente
(actual).
Consultas ambulatorias.

Informe
2009
clínicos
8. Distribución del documento:
8.1 Dirección.
8.2 Subdirección Médica Atención Cerrada.
8.3 Subdirección Médica Atención Ambulatoria.
8.4 Subdirección de Apoyo clínico.
8.5 Subdirección Administrativa.
8.6 Subdirección de Enfermería.
8.7 Administración de Cuidados de Matronería.
8.8 Unidades y/o Servicios de pacientes hospitalizados.
8.9 Unidades y/o Servicios de atención ambulatoria.
8.10 Unidades y/o Servicios de apoyo.
8.11Unidad de Auditoria.
8.12 Archivo.
8.13 Asesoría Jurídica.
8.14 Informática.
8.15 Unidad de Calidad, Seguridad del paciente y Control de IAAS.
9. Referencias bibliográficas:
9.1 Ley Nº 20584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación a las
acciones vinculadas a su atención de salud.
9.2 Manual de SOME, Ministerio de Salud.
9.3 Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”.
9.4 Lineamientos Hospital San Juan de Dios.
9.5 Ordinario Nº A15 3392 del 29 Octubre 2012. Ministerio de Salud.
9.6 Circular Nº A 15/03, del 18 Enero 2013.
9.7 Memorándum Nº 98 del 07 Agosto 2012. Instruye sobre procedimientos de Control de
entrega de DAU entre Unidades que señala.
10. Anexos:
10.1 Pauta supervisión: Contenido Epicrisis.

10.2 Pauta de supervisión: Contenido Protocolo operatorio.
10.3 Pauta de supervisión: Contenido DAU.
10.4 Pauta supervisión: Registro de Consultas médicas y no médicas ambulatorias según
protocolo.
10.5 Sistema de control de entrega de Dato de Atención de Urgencia (DAU) entre las Unidades de
Emergencia, Estadística, SIGGES-GES, Recaudación y Asesoría Jurídica.
2009
clínicos
Anexo 1: Pauta Supervisión: Contenido Epicrisis.

2009
clínicos
Anexo 2: Pauta supervisión: Contenido Protocolo Operatorio.

2009
clínicos
Anexo 3: Pauta supervisión: Contenido DAU.

2009
clínicos
Anexo 4: Pauta supervisión: Registro de Consultas médicas y no médicas ambulatorias según

protocolo.
2009
clínicos
Anexo 4: Sistema de control de entrega de copia de Dato de Atención de Urgencia (DAU) entre las
Unidades de Emergencia, Estadística, SIGGES-GES, Recaudación y Asesoría Jurídica.
Sistema de Control de entrega de Dato de Atención de Urgencia (DAU) entre las Unidades de
Emergencia, Estadística, SIGGES-GES, Recaudación y Asesoría Jurídica.
1. La Unidad de Emergencia junto con hacer entrega de los DAU, deberá entregar un listado con
la nómina de folios de atención de emergencia generado, nomina ordenada por folio en forma
ascendente, separando y totalizando los datos según tipo de atención (Médico quirúrgico,
Urgencia obstétrica y Dental).
2. La Unidad de Estadística deberá validar que la numeración y que la cantidad del DAU sea igual
al total de folios de atención que señala la nómina.
Deberá firmar su recepción, declarando conformidad de esta o bien declarando la
diferencia si existiese (Quedando como respaldo de entrega y recepción conforme una copia
de la nómina en la Unidad de Emergencia y otra en la Unidad de estadística).
Función: Rescate de las Consultas de Urgencia, categorización y registro IRA.
3. SIGGES-GES deberá proceder a retirar los datos de atención médicos quirurgicos desde la
Unidad de Estadística, contabilizados, procediendo a firmar su recepción en un libro de control
interno de Estadística y validar con nomina adjunta.
Los datos de atención de urgencia obstétrica, y dental permanecerán en la Unidad de
estadística para su posterior retiro por la Unidad de Asesoría Jurídica.
Función: Rescate y registro problemas de Salud según Decreto GES.
4. SIGGES-GES hará entrega de los Datos de Atención de Urgencia médicos quirurgicos

contabilizados a la Unidad de Recaudación, quien deberá recepcionar por libro, declarando su
conformidad o diferencias si existiese.
Función: Rescate, registro y cobro de atenciones de urgencia de accidentes de tránsito,

laborales y escolares.
5. Asesoría Jurídica deberá proceder a retirar:
 Los DAU de atención médico quirúrgico, desde las oficinas de recaudación, 1º piso de la
Torre Hospitalaria, verificando que el total de datos a recepcionar sea igual a la nómina
emitida por la Unidad de Estadística, procediendo a firmar su conformidad mediante libro
de entrega.
 Los DAU urgencia obstétrica y dental desde oficina de Estadística, piso -1 de la Torre
Hospitalaria, verificando que el total de datos a recepcionar sea igual a la nómina emitida
2009
clínicos
por la Unidad de Estadística, procediendo a firmar su conformidad mediante libro de

entrega.
 En caso de existir diferencias en el total de DAU recepcionados versus la nómina adjunta,
verificar con estadística.
Función oficina relaciones Judiciales:
1.- Archivo y resguardo de los Datos de Atención de Urgencia (DAU).

2.- Dar respuesta a peticiones de Fiscalía, Juzgado de policía local, penal o civil y
3.- Cualquier profesional de la institución que requiera esta información para el registro de
antecedentes en paciente que se hospitaliza posteriormente a la atención de urgencia por el
mismo u otro motivo. La solicitud de estos se realizará a través del Rut del paciente.
Este procedimiento tiene por objeto evitar la pérdida o extravío de los DAU, los que son de
importancia para diversos efectos administrativos, judiciales y legales y de atención clínica del
paciente.

Manejo de Ficha Clinica y Sistema de Registros Clinicos

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Manejo de Ficha Clinica y Sistema de Registros Clinicos

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Código: DOC – AUD 1

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE REG 1.1/1.2

Aprobado Revisado Elaborado

Dra. Margarita Samamé M.

Rs. Nº 6564 del 30 Diciembre 2016.

 Asegurar el acceso, conservación, confidencialidad y vinculación de las

 Velar en conjunto con Archivo por el resguardo, conservación y

 Revisar y actualizar el protocolo que asegure cumplimiento de su

4.1 Ficha clínica: Instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes

4.10 Prestación específica: Corresponde a parte de la Ficha clínica en caso de prestaciones o

5.1 Generalidades de la Ficha Clínica única e individual:

5.1.2 Soporte Electrónico: Consta de varios programas y plataformas que se describen a

Plataforma Descripción y características

Plataforma web que permite realizar el control y seguimiento de los pacientes en

Es un sistema informático para gestión de servicios de imagenología que permite

Es una plataforma web Consulta de biopsias, en él se encuentran los informes

5.1.3 Prestaciones específicas:

Prestación específica Ubicación

Ficha social del personal.

El protocolo de “Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos” es complementario

5.2 De la vinculación de la Ficha clínica:

5.3 De la confidencialidad a la Ficha clínica:

La Ficha Clínica es un documento reservado y confidencial. Los terceros que no estén

Sin perjuicio de lo anterior, la información contenida en la Ficha clínica, copia de la misma o

 Al titular de la Ficha clínica, a su representante legal, o en caso de fallecimiento del titular a

5.3.1 Consideraciones especiales de confidencialidad de formato digital de Ficha clínica única:

5.3.2 Consideraciones especiales de confidencialidad de prestaciones específicas de Ficha clínica

La confidencialidad de las prestaciones específicas es la misma descrita en el 5.3, la

5.4 De la conservación y custodia de la Ficha clínica:

5.4.1 De la conservación y custodia de las Fichas formato papel:

 La Unidad de Archivo es la encargada de hacer cambios de carátula cuando ésta, al momento

5.4.2 De la conservación y custodia de la Fichas clínicas formato digital:

La conservación y custodia de la información de la Ficha clínica en soporte electrónico esta

Sistema informático Sistema de respaldo

Su modo de respaldo de información y la frecuencia de este respaldo, es de

semanalmente se realiza un respaldo completo. En un disco duro de Backup

Cuenta con un respaldo que se encuentra en la base de datos del servidor

Este sitio web cuenta con servidor interno respaldo de la información. La

5.4.3 De la conservación y custodia de las fichas de prestaciones específicas:

La conservación y custodia de las prestaciones específicas será responsabilidad de las

5.5 Del acceso y manejo de la Ficha clínica:

5.5.1 Proceso de acceso y manejo de Ficha Clínica formato papel:

Descripción de los tipos de solicitudes y su manejo

Esta vía es exclusiva para Grupo Relacionado a Diagnóstico (GRD), quienes

Esta vía es exclusiva para la solicitud de Fichas clínicas requeridas por la

Se deberán solicitar Fichas clínicas para adjuntar documentos, ejemplo

Las Unidades de Recaudación o Control de convenios podrán solicitar Fichas

Esta solicitud solo se realiza vía presencial en módulo 7 de Admisión.

Las Unidades de Recaudación o Control de convenios, deberán solicitar

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