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Solicitação de Autorização para Atendimento

Brasília, ____ de ____________________ de 20____,

Informo, para fins de autorização de atendimento por plano de saúde e/ou para fins de

solicitação de reembolso, que o paciente ______________________________________

___________________________ do convênio ____________________ apresenta

provável diagnóstico de _______________ (CID), exibindo sintomas como

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

, razão pela qual solicito atendimento pela especialidade

_______________________________ com periodicidade de _________ sessão(ões) por

__________________.

Atenciosamente,

_____________________________________
Profissional e Carimbo

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>>CIDS MAIS UTILIZADOS:

Abaixo temos os CIDs mais comuns e utilizados em convênios. Use o CID mais adequado para o
caso, ou seja, usar o mesmo cid para todos os casos gera glosa.

Não é preciso utilizar os CIDS mais graves rotineiramente

>>PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO:

>>CIDs mais "leves":

Depressão - F32 Episódios depressivos

Ansiedade - F41 Outros transtornos ansiosos

Transtorno de Adaptação (alguma dificuldade na vida que gerou dificuldade de adaptação - ex:
divórcio, morte de parente, etc) - F43.2 Transtornos de adaptação

TDAH - F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção

Dificuldades de Aprendizagem - F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das

habilidades escolares

>>CIDS mais "graves":

Os CIDS abaixo costumam sempre autorizar mais sessões e inclusive procedimentos mais
complexos, como internações, mas também recomendamos cautela no seu uso

F20 - Esquizofrenia

F21 - Transtorno esquizotípico

F22 - Transtornos delirantes persistentes

F23 - Transtornos psicóticos agudos e transitórios

F24 - Transtorno delirante induzido

F25 - Transtornos esquizoafetivos

F28 - Outros transtornos psicóticos não-orgânicos

F29 - Psicose não-orgânica não especificada

F84 - Transtornos globais do desenvolvimento (Autismo, Asperger, etc)

F50 - Transtornos da alimentação (anorexia, bulimia, etc)

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F31 - Transtorno afetivo bipolar

F33 - Transtorno Depressivo Recorrente

>>PARA ATENDIMENTO NUTRICIONAL

E66 Obesidade

F50 - Transtornos da alimentação (anorexia, bulimia, etc)

Depressão - F32 Episódios depressivos

Ansiedade - F41 Outros transtornos ansiosos

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