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Síndrome antifosfolípido en el embarazo: características clínicas, diagnóstico, patogénesis y tratamiento • Raimondi R et al • 149 •
de la Anexina V, una proteína anticoagulante natu- Diagnóstico por el laboratorio
ral. Esta proteína se une a fosfolípidos aniónicos Los médicos que están poco familiarizados con
con alta afinidad, principalmente a los de las células el SAF, pueden especular que los tests de laborato-
del sincitiotrofoblasto y a células endoteliales, for- rio para esta patología son robustos, reproducibles
mando una capa protectora que la β2GPI y los anti y bien estandarizados, como los análisis de rutina
β2GPI desarman, permitiendo la formación de los hematológicos o la bioquímica clínica. Pero a pesar
complejos de coagulación que llevan aún depósito de que han pasado más de 25 años desde la descrip-
de fibrina sobre las células trofoblásticas.12 ción del SAF como un síndrome, el mayor problema
es el de la estandarización de los tests y la falta de
Defectos en la implantación un “patrón de oro” (gold standard) complica aún
Distintos estudios in vitro evidencian que los más el diagnóstico.
aPL ejercen un efecto directo sobre el trofoblasto
sin relación con trombosis. Estos anticuerpos po- Anticoagulante lúpico (LA)
drían inducir: daño celular directo, apoptosis, inhi- El LA mide la capacidad de los aPL de prolongar
bición de la formación y proliferación del sincitio- las pruebas de coagulación. Un test positivo para
trofoblasto, disminución de la producción de hCG LA implica la presencia de un inhibidor de la coa-
(gonadotrofina coriónica).13 Todo esto llevaría a gulación no asociado a sangrado. Esta anormalidad
una placentación defectuosa y explicaría de alguna es causada por autoanticuerpos dirigidos contra la
manera las pérdidas tempranas no trombóticas.14 2GPI y la protrombina. La prolongación de los tiem-
pos de coagulación se explica por la competencia
Inflamación local entre los factores de coagulación y los aPL por los
Durante el embarazo se producen fisiológica- sitios de unión a fosfolípidos.
mente importantes cambios en la respuesta inmune Como la cantidad y la calidad de los fosfolípidos
materna, tendientes a proteger al feto del potencial son los determinantes del ensayo, es importante
ataque del sistema inmunológico materno. minimizar el número de plaquetas residuales del
Existe una importante evidencia de que el sis- plasma. Como ningún tests 100% específico se re-
tema del complemento podría mediar en el daño comienda realizar por lo menos dos.19
fetal producido por los aPL.15 Los aPL se unen a la No existe un criterio para definir a un AL como
placenta donde producen la activación del comple- débil o potente porque el ensayo no es cuantitati-
mento por la vía clásica. vo. Además, no se sabe si un estudio donde todas
Esto lleva a la producción de potentes anafilo- las pruebas resultan positivas infiere mayor riesgo
toxinas y mediadores de activación celular como trombótico que otro donde solo una prueba resul-
el C5a. Este atrae y activa a monocitos, neutrófilos te positiva.20
y plaquetas, con la producción de citoquinas, qui- Actualmente para realizar un estudio de anticoa-
moquinas, C3 y properdina. Esta última junto a la gulante lúpico, se recomienda seguir los criterios
presencia de tejido decidual necrótico acelera la recomendados por la ISTH.19
activación por la vía alternativa del complemen-
to y la producción de más C5a.Dependiendo del Pruebas de tamizaje
grado del daño se producirá restricción del creci- Son tests que detectan la presencia de AL y se
miento o muerte intrauterina.16 El C5a atrae y ac- caracterizan por presentar baja concentración de
tiva a los neutrófilos, que expresan factor tisular. fosfolípidos.
Esto contribuye al estallido oxidativo y al daño del Kptt: fue el primero utilizado, y todavía hoy si-
trofoblasto.17 gue vigente. Es una prueba global para el estudio de
la vía intrínseca de la coagulación; su sensibilidad a
SAF neonatal la presencia de AL depende fundamentalmente de
Es una entidad sumamente rara donde se pro- la composición y concentración de fosfolípidos y
duce trombosis neonatal posiblemente debido al de activador utilizado. Es una prueba muy sensible
pasaje transplacentario de anticuerpos desde la pero poco específica. Las reacciones de fase aguda
madre hacia el neonato. Se han descripto sólo 16 y el embarazo están asociados a niveles aumentados
casos y los cuadros clínicos fueron principalmente de factor VIII y fibrinógeno, lo que tiende a acortar los
accidente vascular cerebral. La incidencia es suma- tiempos y puede enmascarar un AL débil.
mente baja comparada con el número de embara- dRVVT: Tiempo de veneno de víbora Russell
zos exitosos de madres con positividad para los diluido. El veneno activa al factor X, que activa a
antifosfolípidos.18 la protrombina y en presencia de Ca, factor V y
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torio se aplique a todos los tests de tamizaje que lo que es casi imposible la investigación del AL en
resultaron prolongados. Como fuente de fosfolí- su presencia.
pidos se utilizan plaquetas congeladas y descon- Control de Calidad. Se recomienda la inclusión
geladas (PNP) o también fosfolípidos sintéticos, de plasmas positivos y negativos en cada corrida.
ya sea hexagonales o en bicapa. Los criterios de Existen plasmas comerciales AL positivos (no en
normalización son esencialmente los mismos que nuestro país), pero la característica es que son
para las pruebas de mezclas, recordando que ca- demasiado potentes y dan poca información de la
da laboratorio debe establecer sus propios pun- sensibilidad de los tests.
tos de corte y utilizar el criterio que considere
más adecuado. Anticuerpos anticardiolipina (aCL)
El ensayo de anticardiolipinas se describió ori-
Descartar otras coagulopatías ginalmente en 1983 como un radioinmunoensayo
Es necesario diferenciar la presencia de AL de y luego fue sucesivamente modificado para su es-
otras instancias como las deficiencias de factores, tandarización (hoy se realiza un ELISA). A pesar de
que alteran las pruebas de tamizaje, y la presencia su sensibilidad, es positivo en distintas circunstan-
de inhibidores específicos contra determinados fac- cias incluyendo enfermedades del tejido conectivo,
tores de la coagulación. Es necesario recordar que infecciones, y algunos desordenes inducidos por
los plasmas que contienen heparina normalmente drogas.
se comportan como LA. Este problema puede apa- El ensayo usa Cardiolipina (CL) como antígeno
recer aún cuando se utilizan reactivos comerciales y suero fetal bovino como diluyente de muestra
que contengan sustancias antiheparina como poly- y fuente de β2 GPI. Se han realizado numerosos
brene o heparinasa. intentos para estandarizar el test, incluyendo tra-
Por lo tanto es necesario descartar la presen- bajos del Foro Europeo, del Colegio Americano de
cia de heparina realizando un tiempo de trombi- Patólogos(CAP) y el Grupo de Trabajo de Austra-
na o ensayos anti Xa, especialmente en muestras lasia, este último en 2004 25. Sin embargo todavía
que son obtenidas fuera de la responsabilidad del existe una alta variabilidad interlaboratorial que se
laboratorio.24 debe fundamentalmente a la forma de realización
del test, la calibración y la forma de cálculo de los
Sistemas integrados resultados.
Los sistemas integrados incluyen tests de ta-
mizaje y confirmatorios en un solo paso. Son sis- Anticuerpos antiß2 GPI
temas comerciales que incluyen el testeo de los A pesar del aumento de especificidad que se ha
plasmas en paralelo con baja y alta concentración logrado utilizando esta proteína como antígeno en
fosfolipídica. En principio estos tests no requieren los ensayos en placa, no se ha logrado disminuir la
la realización de mezclas y la interpretación de los alta variabilidad interlaboratorial que se encuen-
resultados se basa en los valores de corte definidos tra cuando se analizan comparativamente los re-
por el fabricante. Existen sistemas integrados para sultados obtenidos. Esta se debe principalmente al
KPTT, dRVVT y SCT. tipo de activación de la microplaca, la calidad de
la β2GPI usada como antígeno, la ausencia de un
Otras consideraciones calibrador universal, la elección del punto de corte
Otros puntos a tener en cuenta es el tratamien- y las unidades de medición (definición de títulos
to de las muestras de pacientes que reciben anti- alto, medio y bajo).26
coagulación oral. La recomendación es posponer
el estudio hasta que el paciente pueda disconti- Pruebas de laboratorio ¿cuándo y a quién?
nuar el tratamiento. Si esto no es posible, los es- La indicación de la realización de los tests para
tudios se deben realizar en mezclas 1:1 de plasma aPL se concentran en la búsqueda en aquellos
del paciente más plasma normal, para minimizar pacientes que presenten fenómenos trombóticos
la deficiencia de factores. También pueden usar- sin causa aparente, principalmente en sitios
se tests basados en venenos de víbora (Textarin, inusuales (mesentérica, cerebral) y en edad
Taipan) que son insensibles a la deficiencia de temprana (menos de 50 años). En el LES, como
protrombina. A pesar de esto la recomendación parte del perfil de anticuerpos (aproximadamente
es esperar si el RIN es mayor a 3.5. 50% de los pacientes con LES presentan aPL
En cuanto a los antitrombínicos directos, afec- positivos) y en mujeres con antecedentes de
tan tanto al tiempo de protrombina y al Kptt, por abortos y complicaciones del embarazo como
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