Universidad de El Salvador.

Facultad multidisciplinaria de Occidente.

Departamento de Ciencias Sociales, Filosofía y Letras.
Sección de Psicología.
Asignatura: Diagnóstico y Psicoterapia del escolar I y II.

ANAMNESIS INFANTIL.

ENTREVISTADOR: FECHA: / / .
I. IDENTIFICACIÓN.
Nombre del NNA:
Sexo: M___ F ____
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Núcleo familiar compuesto por: ____ personas.
Lugar entre hermanos: _________ Hijo único ____.
Hogar integrado: __________ Desintegrado: _________ .
Nombre de la madre:
Edad: ______. Ocupación: _ _______________________________
Grado académico de la madre: ____________________________________________.
Nombre del padre: ______________________________________________________.
Responsable del menor: _______. Lugar de trabajo: ____________________________.
Edad: _______. Ocupación: ______________________________________________.
Parentesco con el menor: ____________. Lugar de trabajo: _____________________.
Dirección de la casa: ______________. Teléfono: _____________________________.
Persona que refiere el caso: ______________________________________________.
II. MOTIVO DE CONSULTA.

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 III. ANTECEDENTES PRE-POST NATALES
1. Historia pre-natal.
Deseado: _________ No deseado: ________
Rubéola F: _________ Caídas y traumatismos F: _______
_
Problemas especiales F: ________ Desnutrición F: _________
Rayos X F: _________ Caídas y traumatismo F: _________
Vómitos incoercibles F: _________ Control de enfermedades F: _________
Desnutrición F: _________ Problemas emocionales F: _________
Amenaza de aborto F: _________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. DURACIÓN DEL EMBARAZO.

Prematuro: _____ A termino: ____Post maduro: ______

3. PARTO.
Ruptura de bolsa de agua: Horas antes del parto ____, durante el parto_________.
Duración del parto:
Rápido (-12 hrs.) ____ Normal/espontaneo (12 Hrs.) ____
Prolongado (+12 Hrs.) ____ Provocado ____
Primeriza ____ Multípara ____

4. Historia inmediata del recién nacido:

Lloro inmediatamente. Sí ____________ No ___________

Accidente asfíctico. Sí ____________ No ___________

Necesidad de oxigeno Sí ____________ No ___________

Incubadora. Sí ____________ No ___________

Ictericia del recién nacido Sí ____________ No ___________

Somnolencia Exagerada Sí ____________ No ___________

Imposibilidad de mamar o tragar Sí ____________ No ___________

Convulsiones Sí ____________ No ___________

Peso del recién nacido: ___________________________. Talla: _______________.

Forma de alimentación: ________________________________________________.

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DE SALUD.

Ha padecido de algunas de estas enfermedades:

Sarampión ____ Edad_____ Paperas ____ Edad_____

Tifoidea ____ Edad_____ Parasitismo ____ Edad_____
Tosferina ____ Edad_____ Epilepsia ____ Edad_____
Parálisis infantil ____ Edad_____ Desnutrición ____ Edad_____
Rubeola ____ Edad_____ Meningitis ____ Edad_____
Tuberculosis ____ Edad_____ Accidentes ____ Edad_____
Escarlatina ____ Edad_____ Intervención quirúrgica____ Edad_____
Difteria ____ Edad_____ Otras ____ Edad_____
¿Qué enfermedades padece actualmente?:
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IV. HISTORIA ESCOLAR:

Nombre de la escuela a la que asiste:
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Categoría: Urbana______ Rural ________ Especial_________

Repetidor/a: _______
Grado que actualmente cursa___________________ Grados cursados: ___________________
Asistencia diaria: Regular__________ Irregular___________ Prolongada_______
Causa de ausencia prolongada:
_____________________________________________________
Año que cursaba cuando se produjo: ________________________________________________
¿Cumple con sus tareas? _________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus compañeros?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo es su relación con sus maestros?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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CONDUCTA MOTORA

DESARROLLO 1er. T 2do. T 3er. T 4to.T Años Meses Observaciones

Controla la Cabeza
Se sentó solo
Gateo
Se paró
Camino
Sube escalera sostenido

Corre bien
Dirige Vehículo
Se para en un pie

ESFÍNTERES
Meses Años
CONTROL 18 21 2 3 4
No moja
Avisa cuando quiere ir al sanitario
Seco de noche
Avisa cuando quiere defecar
Se limpia
Viste y va solo/a al sanitario

GATEO
Torito: ________ Raptado: ____________ Sentado: ___________
ALTERACIONES MOTORAS
Rigidez: _______ Dispraxia: _______
Parálisis: _______ Marcha anormal: _______
Desequilibrio: _______ Caídas frecuentes: _______
Apraxia: _______ Torpeza: _______
Flacidez: _______ Movimientos anormales: _______
Impedimento físico: _______ Tipo de Impedimento: ______________

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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I. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nivel de parentesco

En la familia hay Padre Madre Hermanos/as Abuelos Tíos Primos

Sordera familiar
Enfermedades venéreas
Epilepsia
Tuberculosis
Diabetes
Enfermedades mentales
Alcoholismo
Zurdera
Problemas del lenguaje
Otros

MEDIDAS PROFILÁCTICAS
Pediátrico: Desde: _________________ Hasta: ______________________
Psicológico Desde: _________________ Hasta: ______________________
Otros: ____________ Desde: _________________ Hasta: ______________________
Otros: ____________ Desde: _________________ Hasta: ______________________
INMUNIZACIONES
VACUNAS completa Incompleta Refuerzo Válidas
TRIPLE
POLIO
SARAMPIÓN
RUBÉOLA
PAPERAS
ANTI. VAR.
CUT. REAC.
B.C.G.

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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CONDUCTA DEL JUEGO
ACTIVIDAD SI NO ACTIVIDAD SI NO
Le gusta jugar ___ ___ Juega con niños menores ___ ___
Juega con niños mayores ___ ___ Igual a su edad cronológica ___ ___
Prefiere jugar sola ___ ___
Juega con niños del sexo: Masculino: __________ Femenino: __________
Prefiere estar con: Madre: _____________ Padre: _____________
Juego preferido:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONDUCTA DOMESTICA Y SOCIAL

ACTIVIDAD SI NO DESDE
Se viste solo
Va solo/a al baño
Hace mandados
Ayuda en casa
Aceptación del control social
CONDUCTA EMOCIONAL
AFECTIVIDAD/EMOCIÓN SI NO
Ajustada ___ ___
Desajustada ___ ___
Temeroso ___ ___
Busca protección ___ ___
Dócil ___ ___
Obediente ___ ___
Grandes rabietas ___ ___
Siempre a la defensiva ___ ___

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

SUEÑO:

ASPECTO. SI NO ASPECTO. SI NO
Duerme solo/a Sonámbulo/a
Con la madre Habla dormido
Con el padre Sueño intranquilo
Otras personas Hipersensibilidad durante el sueño
Necesita luz Se levanta para ir a la cama con los padres
Padece de Movimiento involuntario durante el sueño
insomnio
Otros:_________________________________________________________________________

COMUNICACIÓN Y LENGUAJE:
Gestos, expresión y comunicación de la palabra

Gestos ______ Entiende pero no habla ______

Mutismo con gestos ______ Obedece órdenes simples ______
Mutismo sin gestos. ______ Obedece órdenes complejas ______

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 DESARROLLO DEL LENGUAJE:
LOGROS MESES AÑOS
Sonrisa social 1-2 3-6 4-8 9-12 12-15 18 2a 2ª/6m 3a 3a/6m 4a
Balbuceo
Vocalización
3 palabras
5 palabras
Ecolalia
Palabra – frase sin conjugar
12-20 sustantivos
Pluraliza, pregunta y
conversa
Relata
Describe

Lalopatías:
Dificultad para encontrar palabras o expresiones deseadas: ____________________________
Dificultad para comprender el significado de las palabras: ______________________________
Dificultad para formar o pronunciar palabras: ________________________________________
Anormalidades en el ritmo del lenguaje: ____________________________________________
LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO:
LECTURA ESCRITURA
No puede leer ________ Copia ________
Lee pero no escribe ________ Inventa palabras ________
No comprende lo que lee ________ Repite palabras ________
No escribe dictado ________ Omite letras ________
Cambia letras ________ Aglutina letras ________
Copia pero no lee ________ Sustituye letras ________

CALCULO
Suma ________ En el círculo de: _____________________________________________
Resta ________ En el círculo de: _____________________________________________
Multiplica ________ En el círculo de: _____________________________________________
Divide ________ En el círculo de: _____________________________________________
Resuelve problemas sencillos: ____________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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RESPIRACION

Bucal: _______ Toraxica superior: ________ Abdominal: ________ habla en inspiración: ________

VOZ
Ronca: ________
Gangosa: ________ Muy grave: ________
Nasal: ________ Muy débil: ________
Afónica: ________ Muy aguda: ________
Desagradable: ________

ARTICULACIÓN
Rotacismo: ________ Traslación: ________
Sigmatismo: ________ Yeísmo: ________
Disglosia: ________ Dislalia: ________
Gammacismo: ________ Inserción: ________
Landacismo: ________ Deltacismo: ________
Distorsión: ________
RITMO
Muy lento: ________ Confuso: ________ Espasmos tónicos: ________
Muy rápido: ________ Holentoimo: ________ Espasmos clónicos: _______

TRASTORNOS SENSORIALES Total ________

Dificultad auditiva: Parcial ________
Total ________ No se presenta ________
Parcial ________ Con memoria visual ________
No se presenta ________ Sin memoria visual ________

Dificultad visual: ________

ATENCION Y MEMORIA:

Tiempos cortos de atención: ________ Dificultad para memorizar: _______

PENSAMIENTO:
Concepto malo: ________ Juicio malo: ________ Razonamiento malo: ________

DOMINANCIA DE LA MANO
Dominancia derecha: ________ Dominancia de la izquierda: ________
Zurdera contrariada: ________ no contrariada: ________

PERCEPCION DEL ESQUEMA CORPORAL

 ELEMENTOS
EXPERIENCIA DEL ORIENTACIÓ ESQUEMA FIGURA FONDO
SUBJETIVA CONCEPTO N ESPACIAL CORPORAL
DEL CUERPO CORPORAL
Reconoce Selección fuera en
Aceptación Cabeza Detrás de posición la mesa 1 estimulo
Delante Concentración A en
Cabeza Tronco de No reconoce B
Extremidad Desequilibrio B- No concentra
es Derecha M atención
Incoordinación Reconoce un
Ropa Izquierda B-M estímulo de otro
Dificultad para
Arriba Equilibrio traspasar
Abajo

CONDUCTAS Y ACTITUDES:

Balancea hacia delante: _________________________________________________________________

Balancea hacia atrás: ___________________________________________________________________
Se daña: _____________________________________________________________________________
Perseveración: ________________________________________________________________________
Llanto inmotivado: _____________________________________________________________________
Enuresis: _____________________________________________________________________________

ACTITUD DEL NIÑO/A FRENTE A LOS PADRES:

Celoso ______ Agresivo ______ Retraído ______
Emotivo ______ Rechazante ______ Independiente ______
Amistoso ______ Reclama atención______ Indiferente ______

ACTITUD FRENTE A LOS HERMANOS:

Celoso ______ Afectuoso ______ Dependiente ______

Amistoso ______ Cooperativo ______ Pendenciero ______
Rebelde ______ Indiferente ______ Egoísta ______
Rechazante ______ Retraido ______ Agresivo ______
ACTITUD FRENTE A LOS HERMANOS:

ACTITUDES PADRE MADRE

Sobreprotectores
Indiferentes
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tímido
Busca afecto
Busca llamar la atención
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto
Pegajoso
¿Han notado el problema de su hijo? ____________________________________________________________
¿No se habían enterado? ¿Por qué? ____________________________________________________________
¿Fueron informados por? ______________________________________________________________________

Consideran que el problema se produjo o se produce en:

Hogar ______ Escuela ______ Otros ______

ACTITUDES DE LOS HERMANOS FRENTE AL NIÑO/A:

Celosos ______ Agresivos ______
Rebeldes ______ Sobreprotectores ______
Indiferentes ______ Amistosos ______
Cariñosos ______ Rechazantes ______
Burlones ______ Protectores ______
Quejistas ______ Egoístas ______
Lo distinguen por su nombre ______ Otros ______

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ADAPTACION ESCOLAR.

Adaptación frente al grupo familiar:

Se integra: _______ Poco integrado: ________ Se aísla: _________
Rompe la disciplina: en el aula _________ En el recreo ________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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EN EL AULA:

OTROS
ACTITUDES COMPAÑEROS MAESTROS
MAESTROS
Agresivos
Indiferentes
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tímido
Busca afecto
Busca llamar la atención
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto

OBSERVACIONES:
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