KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
RS. DHARMA HUSADA
TENTANG
PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKOLUSIS
Nomor : 443.22/ /416-103.A/2018
Nomor : 445/ /416-211/2018

Pada hari ini tanggal lima bulan januari tahun dua ribu lima belas ( 05 januari 2015 ), yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO, dalam hal ini di wakili oleh dr.
Rr. Endang Sri Woelan sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto yang
berkedudukan di Jalan RA Basuni No .4 Mojokerto, disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. DIREKTUR RS. DHARMA HUSADA dalam hal ini diwakili oleh dr. SYLVIA
MELANI sebagai Direktur RS. DHARMA HUSADA yang berkedudukan di Jl. Raya
Ngoro 192 Ngoro Mojokerto Telp 0321 - 6817833, disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan kedudukan, tugas dan fungsi Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama
sama disebut para pihak, sepakat untuk membuat kesepakatan bersama dalam upaya
penanggulangan penyakit tuberkolusis di wilayah Kabupaten Mojokerto yang dituangkan
dalam pasal-pasal berikut ini :

PASAL 1
DASAR

1. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Surat Keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota, pasal (2) ayat (2).
4. Surat Menteri Kesehatan RI, Nomor 884/Menkes/VII/2007, tanggal 31 Juli 2007, perihal
: Expansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan/Pengobatan Penyakit
Paru.
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik, Nomor YM.02.08/III/673/07,
tanggal 3 September 2007, perihal : Surat Edaran Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kesepakatan bersama ini di buat dalam rangka upaya penanggulangan penyakit
tuberkolusis di wilayah Kabupaten Mojokerto dengan tujuan menurunkan jumlah penderita
penyakit tuberkolusis.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kesepakatan bersama penanggulangan penyakit Tuberkolusis mencakup :

1. Penemuan serta pengobatan penderita tuberkulosis usia dewasa maupun anak tanpa
dipungut biaya selama ada persediaan.
2. Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) tersebut diatas sesuai
dengan pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis serta Internasional Standard for
Tuberculosis Care (ISTC).
3. Keikutsertaan dalam upaya penanganan kasus tuberkulosis secara terpadu dan
menyeluruh dengan lembaga kesehatan terkait ( Dinas kesehatan, puskesmas maupun unit
pelayanan kesehatan lain ) melalui mekanisme jejaring penanganan kasus tuberkulosis
setempat.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis, meliputi:
a. Pencatatan tersangka penderita tuberkulosis dengan mempergunakan form
TB 06.
b. Pengisian formulir permohonan pemeriksaan laboratorium dengan mempergunakan form
TB 05.
c. Pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium dengan mempergunakan form TB 04.
d. Pencatatan penderita Tuberkulosis dengan menggunakan form TB 01 dan TB 02.
e. Pengisian form TB 09 sebagai kelengkapan rujukan penderita pindah untuk menjalani
pengobatan selanjutnya di Unit Pelayanan Kesehatan lain.
f. Pengisian form TB10 bagi penderita pindahan yang menjalani pengobatan di RS Dharma
Husada.
g. Menyampaikan informasi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto untuk pelacakan
penderita yang mangkir berobat melalui telpon ataupun sarana lain yang memungkinkan.
h. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis program kepada
petugas pelaksana secara berkala bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto yang
ditunjuk.

PASAL 5
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan guna kelancaran pelaksanakan kegiatan

sebagaimana tersebut dalam pasal 4 (empat) sesuai kebutuhan berupa form TB 01, TB 02,
TB 04, TB 05, TB 06, TB 09, TB 10.
b. Menyediakan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain :
pot dahak, kaca sediaan, reagensia dan bahan lain sesuai kebutuhan (selama persediaan
dari program P2TB tersedia).
c. Menyediakan paket Obat Anti Tuberkulosis sesuai kebutuhan selama ada persediaan
untuk pengobatan penderita tuberkulosis tanpa dipungut biaya.
d. Membantu pelacakan penderita yang mangkir berobat serta tindak lanjut yang diperlukan
melalui mekanisme sstem jejaring penanganan kasus tuberkulosis setempat.
e. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis program kepada
petugas pelaksana secara berkala bersama TIM RS. Dharma Husada yang di tunjuk.
f. Melaksanakan pelatihan yang diperlukan bagi petugas pelaksana untuk terselenggaranya
kegiatan sebagaimana tersebut dalam pasal 4 ( empat ) diatas.

PASAL 6
SUMBER PEMBIAYAAN

Anggaran operasional yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut

dalam pasal 2 ( dua ) sampai dengan pasal 5 ( lima ) dalam kesepakatan bersama ini
dibebankan pada Pihak Pertama dan pihak yang lain yang tidak mengikat dengan tetap
berpedoman kepada Undang- Undang dan peraturan yang berlaku.

PASAL 7
PELAKSANAAN

Sebagai tindak lanjut dari kesepakatan bersama ini, masing masing pihak akan menunjuk
wakilnya dalam pelaksanaan kegiatan operasional :
1. Wakil dari PIHAK PERTAMA adalah KASNAN,A.Md.Kep selaku Pengelola Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto. Sedangkan PIHAK KEDUA menunjuk dr. Nurita
Indar Wulan SpPD selaku Ketua TIM P2TB di RS Dharma Husada.
2. Bila selanjutnya diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan operasional sesuai
dengan kesepakatan bersama ini, kesepakatan tambahan dapat di susun bersama oleh Para
 Pihak. Kesepakatan tambahan yang di maksut, merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan kesepakatan bersama.
3. Seluruh ketentuan yang di sepakati dalam kesepakatan bersama ini dan ketentuan
tambahan yang akan dibuat tetap berpedoman kepada Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku.

PASAL 8
PERUBAHAN DAN PERALIHAN

Apabila dikehendaki perubahan oleh masing –masing pihak dan di jumpai permasalahan
dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini, akan di sampaikan serta diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat.

PASAL 9
MASA BERLAKU

1. Kesepakatan bersama ini berlaku untuk masa waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak di
tanda tangani Para Pihak dan dapat diperpanjang atas persetujuan Para Pihak.
2. Apabila di pandang perlu setelah berakhirnya masa berlaku kesepakatan bersama ini,
kerjasama ke dua belah pihak dalam upaya penanggulangan penyakit Tuberkolusos dapat
ditetapkan melalui Surat Keputusan Bupati sebagai tindak lanjut dari Surat Menteri
Dalam Negeri R.I Nomor 443/1334/S, tanggal 9 Juni 2015 perihal : Program-Program
Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular.

PASAL 10
PENUTUP

Kesepakatan bersama ini di buat dan di tanda tangani dalam rangkap 2 ( dua ) yang
mempunyai kekuatan hukum yamg sama dan masing-masing dokumen diserahkan kepada
Para Pihak yang menandatangani.

Mojokerto, 05 Januari 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RS. DHARMA HUSADA KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. SYLVA MELANI Dr. Rr. ENDANG SRI WOELAN, M.Kes

NIK 0103099 NIP. 19610216 198711 2 001