Patología intestinal en el neonato

Poster no.: S-0612

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: L. Raposo Rodríguez, G. Anes González, C. Pereira Menéndez, S.
González Sánchez, N. Vega Mata, N. Sanchez Rubio; Oviedo/ES
Palabras clave: Pediatría, Abdomen, Radiografía convencional, Ultrasonidos,
Obstrucción /Oclusión, Patología
DOI: 10.1594/seram2012/S-0612

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 30
Objetivo docente

La patología intestinal en el recién nacido no es un hallazgo infrecuente. Por ello, tanto el

radiólogo especializado en la radiología pediátrica como el radiólogo general (que puede
encontrarse con este tipo de paciente de forma urgente), debe estar familiarizado con
sus manifestaciones radiológicas así como con las técnicas de diagnóstico utilizadas en
su valoración.

El neonato sufre una patología intestinal específica de este grupo de edad, que difiere
tanto en los métodos diagnósticos como en los hallazgos radiológicos de la patología
del paciente adulto e incluso de la del niño mayor.

En esta presentación mostraremos ejemplos de las enfermedades intestinales más

características del neonato, así como de las técnicas radiológicas utilizadas en su
diagnóstico.

Revisión del tema

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA:

La obstrucción intestinal alta es la urgencia abdominal más frecuente en el neonato.

En esta categoría incluiremos tanto las obstrucciones gástricas que ocasionan el signo
de la "burbuja única", como las obstrucciones duodenales que daran lugar al signo de
la "doble burbuja".

Signo de la "búrbuja única":

El hallazgo radiológico de la "burbuja única", es infrecuente y se debe a una obstrucción

en el antro gástrico o en el píloro.

Existen tres tipos de atresia:

con conexión fibrosa entre el estómago y el duodeno,

atresia completa sin conexión,

y atresia membranosa.

Página 2 de 30
En todas ellas puede observarse el signo de la burbuja única, una vez transcurridas unas
horas desde el nacimiento, que consiste en una dilatación de la cámara gástrica con
contenido aéreoFig. 1 on page 7 en la radiografía de abdomen. También es posible
ver una distensión áerea del esófago y en casos de obstrucciones incompletas puede
existir alguna cantidad de aire distal.

La radiografía simple de abdomen es suficiente para el diagnóstico y los estudios con

contraste están contraindicados ya que favorecen el vómito y la broncoaspiración.

Signo de la "doble burbuja":

El signo de la "doble burbuja" es más frecuente que el anterior y se produce por la

existencia de una obstrucción duodenal con dilatación de la cámara gástrica y del bulbo
duodenal.

La clasificación etiológica se realiza en base a la existencia o no de aire distal. Cuando

no hay aire distal la causa de la obstrucción es la atresia duodenal, mientras que si se
ve aire distal, la causa puede ser una estenosis duodenal, una compresión extrínseca
por un páncreas anular, una malrrotación con vólvulo de intestino medio o las bandas
peritoneales.

ATRESIA DUODENAL:

El duodeno es el lugar más frecuente de atresia y ésta es mucho más frecuente que
la estenosis. Se produce por ausencia de recanalización o recanalización parcial del
duodeno, el cual es una estructura sólida durante el desarrollo embriológico.

El 80% de las atresias se localizan próximas a la zona de la ampolla de Vater por lo

que la emesis biliosa en las primeras horas es el principal signo diagnóstico y no es
infrecuente que se asocien a alteraciones de la vía biliar.

En estos pacientes la radiografía abdominal suele ser diagnóstica y muestra aire en el

estómago o el duodeno (signo de la "doble burbuja") Fig. 2 on page 8 , con o sin
aire distal. Casi nunca está indicado realizar otras pruebas de imagen ya que la imagen
radiológica es la misma en negro (aire) que en blanco (bario).

PANCREAS ANULAR:

El páncreas anular se produce por la persistencia de la porción ventral del páncreas que
rodea a la segunda porción duodenal.

Página 3 de 30
El páncreas anular siempre coexiste con una estenosis o atresia duodenal y éstas
pueden considerarse la causa de la obstrucción. Por ello, los hallazgos radiológicos son
superponibles a los de la atresia o estenosis duodenal.

Radiológicamente se manifiesta por el signo de la "doble burbuja". Fig. 3 on page 9

En casos en los que exista duda de la coexistencia de una atresia duodenal se puede
realizar estudio baritado que permite delimitar si la obstrucción es completa o no Fig.
4 on page 11 . En ocasiones puede verse la identación producida en la columna de
bario por el anillo de tejido pancreático.

BANDAS DUODENALES Y FIJACIÓN DUODENAL ANORMAL:

Las bandas duodenales o de Ladd se asocian a distintos grados de malrotación intestinal.

Generalmente producen obstrucción de la tercer o cuarta porción duodenal, aunque la
obstrucción puede ser más alta.

Las bandas se extienden desde un ciego mal posicionado a través del duodeno y se
insertan en el hígado, el peritoneo posterior o la pared abdominal y pueden producir
cierto grado de obstrucción intestinal.

MALROTACIÓN INTESTINAL Y VÓLVULO DE INTESTINO MEDIO:

En condiciones normales, el intestino delgado se encuentra fijado desde la unión

duodeno-yeyunal en el cuadrante superior izquierdo al inferior derecho en el ciego.
Cuando existe una malrotación intestinal, las uniones se encuentran malposicionadas,
los mesos del intestino delgado son más cortos y se favorece la volvulación.

En las radiografías simples de abdomen, el vólvulo de intestino medio se manifiesta con

signos de obstrucción intestinal alta y en los estudios baritados se puede ver la unión
duodeno-yeyunal a la derecha de la columna vertebral, por debajo del bulbo duodenal y
el yeyuno se sitúa en el hemiabdomen derecho, además pueden verse una morfología
del duodeno en "pico" o "sacacorchos" y la ausencia de progresión de la columna de
bario.

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO:

La atresia de intestino delgado es más frecuente que la estenosis y ambas son más
frecuentes que la atresia y estenosis duodenal.

Actualmente se cree que se producen por un problema isquémico tromboembólico,

vasoespasmo producido por estrés o hipoxia fetal o vólvulo intrauterino. La etiología
isquémica frente al fallo de recanalización del intestino, se ve apoyada por tratarse

Página 4 de 30
generalmente de alteraciones aisladas que se asocian a defectos en cuña en el
mesenterio.

En las radiografías de abdomen se ven asas de intestino delgado dilatadas, con o sin aire
distal dependiendo del grado de obstrucción. Es frecuente que el asa inmediatamente
proximal a la atresia o estenosis esté desproporcionadamente dilatada, mostrando un
extremo bulboso. En ocasiones este extremo bulboso puede estar relleno de líquido
dando lugar a una imagen con efecto masa y densidad de partes blandas.

Sí la obstrucción afecta al yeyuno alto Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 se verán

unicamente una o dos asas de intestino delgado dilatadas. Si se localiza en el yeyuno
medio Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 16 se verán más asas y si afecta al ileón
distal Fig. 11 on page 17 se visualizarán muchas asas dilatadas.

En el enema opaco es frecuente identificar microcolon por desuso.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA:

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG:

Consiste en laausencia de células ganglionares intramurales en el intestino distal.

La zona de aganglionosis se extiende distalmente desde la zona de detención de la
migración neuronal hasta el ano. Esta zona de aganglionosis ocasiona una falta de
relajación del segmento agangliónico dando lugar a una obstrucción funcional.

La mayoría de los pacientes debutan en la época neonatal pero un pequeño porcentaje

lo hace en la infancia o adolescencia con estreñimiento crónico.

La enfermedad es tres a cuatro veces más frecuente en varones y por razones

desconocidas es muy infrecuente en prematuros. Existe una variante colónica total muy
rara y con tendencia hereditaria.

En la radiografía simple de abdomen únicamente se identifican signos de obstrucción

intestinal baja, por lo que el diagnóstico se establece mediante el enema opaco. El
signo más específico en el enema opaco es la transición desde un intestino de calibre
normal o ligeramente disminuido (aganglionar) a otro distendido (ganglionar) Fig. 12 on
page 18 . Además el índice recto sigmoideo, que se obtiene dividiendo el diámetro
del recto entre el del sigma, es menor de 1 en los pacientes con enfermedad de
Hirschsprung Fig. 13 on page 19 . También se puede observar en el enema opaco
la existencia de discinesia anorrectal, consistente en contracciones irregulares en el
segmento agangliónico. En los casos evolucionados puede existir colitis preobstructiva
con edema y ulceración de la mucosa Fig. 14 on page 21 .

ATRESIA RECTAL Y ANO IMPERFORADO:

Página 5 de 30
El ano imperforado es un diagnóstico clínico y el papel del radiólogo se limita a medir
la distancia entre muñón del recto y la superficie cutánea, para indicar la reconstrucción
inmediata o diferida con colostomía de descarga, así como descartar malformaciones
genitourinarias que se asocian con frecuencia.

La medida de la distancia del muñón a la superficie cutánea puede realizarse mediante

ecografía por vía abdominal o perineal o mediante la técnica del invertograma que
consiste en mantener al paciente colgado de los pies para permitir que el aire intestinal
rellene el muñón del colon Fig. 15 on page 21 .

INMADUREZ FUNCIONAL DEL COLON Y TAPÓN MECONIAL:

Es una causa frecuente de obstrucción intestinal baja en el recién nacido y se cree que
es debida a una alteración de la motilidad. El nombre de tapón meconial no es correcto
ya que éste no es el que causa realmente la obstrucción.

Los neonatos afectados suelen ser hijos de madre diabética o de madres que recibieron
sulfato de magnesio por presentar eclampsia.

En la radiografía simple de abdomen se ven signos de obstrucción intestinal baja Fig.

16 on page 22 y en el enema opaco que permite el diagnóstico dilatación de colon
derecho y transverso con transición cerca de la flexura esplénica y colon descendente y
recto-sigma de calibre muy pequeño. El recto suele ser bastante distensible y por tanto el
índice recto-sigmoideo igual o superior a 1. Además pueden verse defectos de repleción
en el colon por impactación de meconio Fig. 17 on page 24 .

Esta enfermedad suele presentar un curso benigno y se suele producir una gran mejoría
clínica tras el enema opaco.

ÍLEO MECONIAL:

Se refiere a la obstrucción intestinal baja causada por la impactación de meconio anormal

en el íleon distal y el colon. Casi siempre se produce en niños con fibrosis quística.

En la radiografía simple de abdomen se ven signos de obstrucción intestinal baja e

imagenes de "burbujas" o "miga de pan" en la fosa iliaca derecha debidas a la mezcla
de aire y meconio. Además hay una intensa variación de calibre de las asas dilatadas
y pobreza de niveles hidroaéreos.

En el enema opaco se visualiza un microcolon con el colon de menor calibre en la zona

del íleo meconial. Los 10 a 30 centímetros distales del íleon son relativamente pequeños
pero de mayor calibre que el colon y presentan muchos defectos de repleción redondos
u ovales que corresponden a meconio impactado Fig. 18 on page 24 .

Página 6 de 30
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE:

Es una enterocolitis idiopática que se observa con frecuencia en neonatos prematuros.

Los niños que no se alimentan rara vez lo sufren por lo que es posible que la leche o las
fórmulas equivalentes favorezcan el crecimiento de los microorganismos. También se
produce en niños a término en brotes epidémicos, lo que apoya la etiología infecciosa.

En las radiografías de abdomen puede observarse una distensión aérea difusa del
intestino con pérdida de la distribución simétrica del gas en el intestino, y áreas alternas
de asas con escasez de gas con otras con distensión aérea.

La neumatosis y el aire en el sistema portal en un niño prematuro son patognomónicos

de enterocolitis necrotizante Fig. 19 on page 25 .

En el enema opaco se observa irregularidad y edema de la mucosa.

PERITONITIS MECONIAL:

Se debe a una perforación intestinal intraútero por obstrucción de colon o intestino

delgado con salida de meconio a la cavidad peritoneal. El meconio es irritante y da
lugar a una reacción inflamatoria con formación de una cápsula fibrosa o de tejido de
granulación.

Radiológicamente se manifiesta al nacimiento como grandes quistes intraabdominales,

de contenido heterogéneo y pared gruesa que en ocasiones puede estar calcificada Fig.
20 on page 26 .

PERFORACIÓN INTESTINAL EN EL NEONATO:

Es secundaria a una obstrucción intestinal o a enterocolitis necrotizante.

El hallazgo radiológico es el de neumoperitoneo, que en el neonato se puede manifestar

como una hiperclaridad difusa del abdomen cuando se trata de un neumoperitoneo
masivo ("signo del balón") Fig. 21 on page 27 . También puede verse aire disecando el
ligamento falciforme o el ligamento medio umbilical y el signo de la doble pared intestinal
Fig. 22 on page 29 .

Images for this section:

Página 7 de 30
Fig. 1: Signo de la "burbuja única", gran dilatación con contenido aéreo de la camara
gástrica con ausencia de aire distal en un paciente con atresia gástrica.

Página 8 de 30
Fig. 2: Signo de la "doble burbuja", dilatación de la cámara gástrica y el bulbo duodenal
con escaso aire distal en un paciente con estenosis duodenal.

Página 9 de 30
Página 10 de 30
Fig. 3: Signo de la "doble burbuja" en un paciente con páncreas anular asociado a atresia
duodenal.

Fig. 4: Estudio baritado en el mismo paciente de la figura 3, en el que se demuestra

una obstrucción completa a la altura del bulbo duodenal y por tanto la existencia de una
atresia duodenal asociada al páncreas anular.

Página 11 de 30
Fig. 5: Paciente con malrotación intestinal y vólvulo de intestino medio. Importante
dilatación con contenido aéreo de la cámara gástrica. Escaso aire distal.

Página 12 de 30
Fig. 6: Estudio baritado. Posición a la derecha de la columna vertebral de la unión
duodeno-yeyunal, con morfología en "sacacorchos" en el mismo paciente de la fig. 5.

Página 13 de 30
Fig. 7: Estenosis de yeyuno alto. Importante dilatación de las primeras asas de yeyuno
con niveles hidroaéreos en la radiografía en bipedestación y escasa cantidad de aire y
heces distales.

Página 14 de 30
Fig. 8: Estenosis de yeyuno alto. Dilatación de las primeras de asas de yeyuno con
aire distal en la radiografía simple de abdomen. En el enema opaco se identifica un
microcolon por desuso.

Página 15 de 30
Fig. 9: Estenosis de yeyuno medio. Importante dilatación de varias asas de intestino
delgado con niveles hidroáreos en la radiografía en bipedestación. Hay aire distal por lo
que la obstrucción no es completa.

Página 16 de 30
Fig. 10: Enema opaco del mismo paciente de la fig 9. Microcolon por desuso.

Página 17 de 30
Fig. 11: Atresia de íleon. Dilatación de múltiples asas de intestino delgado con niveles
hidroaéreos en la radiografía en bipedestación.

Página 18 de 30
Fig. 12: Paciente con enfermedad de Hirschsprung. Dilatación del colon con abundante
contenido de heces en la radiografía simple de abdomen. En el enema opaco se observa
una cambio de calibre en el colon sigmoides con un segmento distal de calibre normal
y un segmento proximal muy dilatado.

Página 19 de 30
Fig. 13: Enema opaco del mismo paciente de la fig 12. Proyección lateral en la que
observa que el índice recto-sigmoideo es menor de 1.

Página 20 de 30
Fig. 14: Enfermedad de Hirschsprung evolucionada con colitis preobstructiva.
Importante edema de la mucosa del colon.

Página 21 de 30
Fig. 15: Ano imperforado. Radiografía simple de abdomen en la que se observa
dilatación de asas de intestino delgado y colon hasta la ampolla rectal. Técnica del
invertograma para medir la distancia del muñón rectal a la piel.

Página 22 de 30
Fig. 16: Inmadurez funcional del colon. Dilatación de asas de intestino delgado y colon
derecho.

Página 23 de 30
Fig. 17: Enema opaco del mismo paciente de la figura 16. Transición en colon transverso
cerca de la flexura esplénica.

Página 24 de 30
Fig. 18: Paciente con íleo meconial. En la radiografía de abdomen se ve dilatación de
asas de intestino delgado con ausencia de aire distal y en el enema opaco un colon de
pequeño calibre con múltiples defectos de repleción secundarios a meconio impactado.

Página 25 de 30
Fig. 19: Paciente con enterocolitis necrotizante y neumatosis difusa.

Página 26 de 30
Fig. 20: Paciente con atresia de colon y perforación intraútero con formación de
un gran quiste meconial. En la radiográfía de abdomen se observa un gran efecto
masa con densidad de partes blandas que ocupa la práctica totalidad del abdomen y
muestra calcificaciones curvilíneas periféricas. En la imagen ecográfica se demuestra
la existencia de un gran quiste de contenido heterogéneo y pared gruesa con
calcificaciones.

Página 27 de 30
Página 28 de 30
Fig. 21: "Signo del balón" en un paciente con enterocolitis necrotizante perforada y
neumoperitoneo masivo.

Fig. 22: Radiografía en decúbito lateral en un paciente con perforación intestinal por
enterocolitis. Signo de la "doble pared intestinal".

Página 29 de 30
Conclusiones

La patología intestinal del neonato, es específica de este grupo de pacientes y difiere

tanto es sus manifestaciones clínicas, como en las radiológicas y en las técnicas de
diagnóstico de la patología del niño mayor y el adulto.

En muchas ocasiones los estudios radiológicos son los que permiten el diagnóstico
de estos pacientes e indican el tratamiento correcto, por lo que su conocimiento es
fundamental tanto para el radiologo especializado en la radiología pediátrica como para
el radiologo general.

Página 30 de 30