ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1
Rumah Sakit
Permata Hati NIP :

1. Pengertian Adalah proses menulis rencana pelayanan dan menyampaikan

rencana pelayanan yang dilaksanakan oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) kepada pasien dan atau keluarganya
2. Tujuan Tujuan Umum : meningkatkan mutu Pelayanan Medis
Tujuan Khusus : adanya panduan untuk melaksanakan
pendokumentasian Asuhan Medis yang dilaksanakan oleh DPJP
3. Kebijakan Sesuai SK Direktur nomor : 445/18 R/35.09.611/XI/2009 tanggal
Nopember 2009 tentang Dokter penanggung Jawab
Pelayanan(DPJP)Setiap DPJP yang telah melaksanakan Asuhan
Medis harus mendokumentasikan pada Rekam Medis
4. prosedure Penulisan Rencana Pelayanan oleh DPJP :
1. Dokter menuliskan diagnosa kerja
2. Dokter menulis pemeriksaan penunjang yang akan
dilaksanakan
3. Dokter menulis rencana tindakan / therapy yang akan
dilaksanakan
4. Bila diperlukan konsul , dokter menulis akan dikonsulkan
kepada dokter spesialis tertentu
5. Dokter menulis hal penting yang harus disampaikan pada
pasien
6. Dokter membubuhkan tanggal , jam pelayanan

Menyampaikan Rencana Pelayanan :

1. Dokter memperkenalkan diri sebagai DPJP
2. Dokter menyampaikan bahwa pasien telah diperiksa dan telah
memperoleh diagnosa kerja
3. Dokter menyampaikan rencana pemeriksaan penunjang
4. Dokter menyampaikan rencana konsul ( bila perlu )
5. Dokter menyampaikan rencana tindakan atau therapi
6. Dokter menyampaikan harapan yang akan diperoleh dengan
tindakan / therapi tersebut
7. Dokter menanyakan apakah pasien memiliki pertanyaan yang
akan diajukan
8. Dokter mengakhiri pembicaraan dengan salam

5. Unit Terkait  Seluruh Petugas Instalasi Rawat Inap

 Instalasi terkait ( Radiologi , Lab. , RM , IGD , IRJ, IRNA , ICU )
1. Staf medis fungsional