Sarahi Espinoza

Alvarado
“REVISTA DE VIRUS”
Virologia Martes-
Miercoles
M.C. Claudy Lorena
Villagran

1
 VIRUS DE LA RABIA

La rabia es una enfermedad neurológica de los mamíferos, casi siempre mortal, una vez que
se desarrollan los signos clínicos. los humanos generalmente se infectan cuando son
mordidos por un animal infectado o expuestos a su saliva o a tejidos del sistema nervioso
central (SNC
ABSTRACT

Rabies is an avertable viral disease caused by the rabid animal to the warm
blooded animals (zoonotic) especially human. rabies occurs in more than 150
countries and territories. according to an estimation by who, almost 55,000 people
die because of rabies every year. the dogs are the major reason behind this,
approximately 99% human deaths caused by dog’s bites. developing and under
developing countries, both are the victims of rabies. With the post-exposure
preventive regimes, 327,000 people can prevent this disease annually.
the current article mainly covers the genome, virology, symptoms, epidemiology,
diagnostic methods, and the
high risk countries around the globe.

INTRODUCCIÓN:

La rabia ha sido reconocida durante siglos y es considerada como una de las

enfermedades zoonóticas más importantes del mundo. comúnmente conocida
como hidrofobia en el hombre, es una enfermedad viral que afecta el sistema
nervioso central (snc) de humanos y animales de sangre caliente. La rabia se
transmite de animal a animal y de animal a hombre a través de la saliva, las
mordeduras de animales introducen el virus en el músculo y tejidos ricos en
terminaciones nerviosas desde donde penetra en las células nerviosas donde se
replica y viaja progresivamente a través de la médula espinal hasta el cerebro. este
proceso generalmente requiere semanas o incluso meses, dependiendo de la
distancia desde el sitio de la mordida en el cerebro

2
La enfermedad causa hidrofobia en el hombre, alucinaciones, comportamiento
agresivo y parálisis, lo que finalmente lleva al coma y la muerte. una vez que
aparecen los síntomas, la rabia casi siempre es mortal.

IMPORTANCIA:

La rabia es una enfermedad neurológica de los mamíferos, casi siempre mortal,

una vez que se desarrollan los signos clínicos. Los humanos generalmente se
infectan cuando son mordidos por un animal infectado o expuestos a su saliva o a
tejidos del sistema nervioso central (SNC). Si bien, es generalmente bien controlada
en los animales domésticos en las naciones desarrolladas, la rabia canina continúa
siendo un problema serio en algunas partes de áfrica, el medio Oriente, Asia y
América Latina. Los reservorios silvestres, se han vuelto cada vez más importantes,
donde la rabia canina está bajo control. La rabia puede tratarse eficazmente si se
reconoce la exposición, antes de que se desarrollen los síntomas. Sin embargo, las
personas de países pobres no siempre tienen acceso a la profilaxis posterior a la
exposición, e incluso en naciones con buena asistencia médica, aparecen casos
ocasionalmente en personas que no son conscientes de la exposición.

ETIOLOGÍA:

La rabia resulta de la infección por el virus de la rabia, un virus neurotrópico del

género lyssavirus, familia rhabdoviridae. Está clasificado como genotipo 1, serotipo
1 en este género, existen muchas cepas del virus de la rabia; cada una se mantiene
en un reservorio (o reservorios), en particular si bien estos virus pueden causar rabia
con facilidad en otras especies, usualmente mueren durante el pasaje seriado en
especies a las que no están adaptados. El reservorio natural se utiliza a veces para
describir el origen de una cepa, por ejemplo, si un virus de un zorrillo causó rabia
en un perro, será descrito como rabia del zorrillo en un perro, mientras que un virus
que se mantiene entre las poblaciones de perros se llamaría rabia canina. En
ocasiones, un virus adaptado a una especie se establece en otras especies, en
Estados Unidos, las poblaciones de zorrillos han sido infectadas con variantes de
rabia del mapache y del murciélago, y la rabia canina se ha establecido en algunas
poblaciones de animales salvajes, como el zorro gris en Texas y Arizona.

3
Los virus lyssavirus estrechamente relacionados, conocidos como lyssavirus
relacionados con la rabia o lyssavirus no relacionados con la rabia, pueden causar
una enfermedad neurológica idéntica a la rabia

DISTRIBUCIÓN:

Se sabe que el virus de la rabia es endémico en al menos 150 países. mientras que
en algunas regiones, incluido el reino unido, Irlanda, Suecia, noruega, Islandia,
Japón, Australia, Nueva Zelanda, Singapur, la mayor parte de Malasia, Papúa
Nueva Guinea, las islas del pacífico y algunas islas de Indonesia, han estado libres
de la rabia clásica virus por muchos años pero la cantidad y el tamaño de los países,
territorios o áreas libres de rabia son pequeños en comparación con los de las áreas
afectadas por la rabia.

TRANSMISIÓN:

La forma más común de transmisión de la rabia es por la mordedura de un mamífero

infectado

4
las mordeduras de animales rabiosos generalmente inoculan la saliva cargada de
virus a través de la piel en los tejidos musculares y subcutáneos. Otras rutas de
inoculación son raras. la entrada del virus de la rabia ocurre a través de heridas o
contacto directo con las superficies de la mucosa. El virus no puede atravesar la piel
intacta, el riesgo de infección por rabia por una mordedura (5% -80%) es al menos
50 veces mayor que por un rasguño (0.1% -1%).La mortalidad después de
mordeduras no tratadas por perros rabiosos varía de 38% a 57% y depende de la
gravedad y la ubicación de la herida, así como de la presunta concentración de virus
en la saliva.

ESTRUCTURA Y GENOMA:
Los viriones de la rabia tienen forma de bala con peplómeros de glicoproteínas de
10 nm que cubren la superficie.
El virus está envuelto y tiene un genoma de ARN de sentido negativo de una sola
hebra. el genoma de AM del virus codifica cinco genes cuyo orden es altamente
conservado. Estos genes codifican para: nucleoproteína (n), fosfoproteína (p),
proteína de matriz (m), glucoproteína (g) y una ARN polimerasa viral (l). Todos los
rahbdovirus tienen dos componentes estructurales principales; Ribonucleoproteína
helicoidal (MP) y envolturas circundantes. Las dos proteínas, p y l están asociadas
con MP. la glicoproteína forma aproximadamente 400 puntas triméricas, que están
dispuestas estrechamente en la superficie del virus. el virus de la nucleoproteína (n)
5
desempeña un papel crítico en la replicación y la transcripción. Tanto la
transcripción viral como la replicación se reducen, si la nucleoproteína no está
fosforilada.

DIAGNÓSTICO:
Se necesitan varias pruebas para diagnosticar la rabia ante mortem (antes de la
muerte) en humanos; ninguna prueba es suficiente las pruebas se realizan en
muestras de saliva, suero, líquido cefalorraquídeo y biopsias de la piel de los
folículos pilosos en la nuca. la saliva se puede analizar mediante el aislamiento del
virus o la transcripción inversa seguida de la reacción en cadena de la polimerasa
(RT-PCR). el suero y el fluido espinal se analizan en busca de anticuerpos contra el
virus de la rabia. Las muestras de biopsia de piel se examinan en busca de antígeno
de rabia en los nervios cutáneos en la base de los folículos pilosos.

PERÍODO DE INCUBACIÓN:
El período de incubación varía con la cantidad de virus transmitido, cepa del virus,
lugar de la inoculación (las mordeduras más cercanas a la cabeza tienen un período
de incubación más breve), inmunidad del huésped y la naturaleza de la herida. En
perros y gatos, el período de incubación es entre 10 días y 6 meses; la mayoría de
los casos se vuelven aparentes entre 2 semanas y 3 meses. En el ganado bovino,

6
se ha observado un período de incubación de 25 días a más de 5 meses en la rabia
transmitida por murciélagos vampiros

SIGNOS CLÍNICOS:
Los signos clínicos iniciales son con frecuencia inespecíficos y pueden incluir
aprensión, inquietud, anorexia o un aumento del apetito, vómitos, una fiebre leve,
dilatación de las pupilas, hiperreactividad a los estímulos y salivación excesiva. el
primer signo de rabia post-vacunal es usualmente renquera en la pierna vacunada.
Los animales a menudo sufren cambios de comportamiento y temperamento, y
pueden volverse inusualmente agresivos o bien, atípicamente afectuosos. los
cerdos tienen una típica fase de excitación violenta al comienzo de la enfermedad.
estos signos duran por lo general de 2 a 5 días, y pueden estar seguidos por una
fase en la que prevalece la forma paralítica o bien, furiosa de la rabia.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
No existe una cura segura para la rabia, excepto la atención de apoyo, la rabia se
puede prevenir antes de que los síntomas latentes puedan desarrollar, consiste en
darle a una persona una inyección de rabia, inmunoglobulina y otra inyección de
vacuna contra la rabia.
Tan pronto como sea posible después de la picadura o la exposición a la saliva de
un animal infectado inmunoglobulina para la rabia humana se usa o se inyecta en
el área de la picadura inmediatamente porque ataca el virus y frena o detiene la
progresión viral a través de los nervios tiempo y la capacidad de la paciente para
responder haciendo una buena respuesta inmune es una clave para la
supervivencia del paciente, sin tratamiento o inapropiadamente la rabia tratada es

7
casi siempre fatal porque el tratamiento es apoyo solo para limitar el dolor del
paciente, un efectivo nuevo régimen de tratamiento de la rabia que otorga la
protección a partir de la enfermedad es desarrollado por los científicos, el
tratamiento son profilaxis post-exposición y profilaxis de la exposición.
La profilaxis posterior a la exposición si una persona es mordida por un animal, la
herida y los arañazos deben lavarse a fondo con jabón y agua para disminuir las
posibilidades de infección post-expo la profilaxis segura implicaba una dosis de
inmunidad contra la rabia.
Globulina y cinco dosis de vacuna antirrábica dentro de los 28 período de días, la
inmunoglobulina antirrábica contiene anticuerpos de donantes de sangre que fueron
vacunados contra la rabia la vacuna contra la rabia funciona estimulando el sistema
inmunológico de una persona, sistema para producir anticuerpos que neutralizan el
virus, en la profilaxis pre exposición las personas consideradas como grupo de alto
riesgo necesitan profilaxis pre exposición, estos grupos incluyen; veterinario,
cuidadores de animales y trabajadores de laboratorio;
segundo-
las personas cuyas actividades los ponen en contacto con virus de la rabia o
animales rabiosos; viajeros internacionales
Es probable que entren en contacto con los animales en la rabia amenazar las
zonas. Todos estos grupos deben ser tratados con vacunas contra la rabia para
evitar las posibilidades de infección repentina, problemas comunes y
preocupaciones sobre la rabia
Hay ciertas cuestiones que deben ser dirigidas a prevenir esta enfermedad fatal la
rabia no es considerada como una enfermedad prioritaria en la mayoría de los
países.

8
BIBLIOGRAFIA:

Cite this article as: Yousaf et al.: Rabies molecular virology, diagnosis,
prevention and treatment. Virology Journal 2012 9:50.

Rabies virus
" Medical virology "
T. Dalia Saeed Al Sarar
Students:
Afnan Ali Aljumah, Abrar Muhammad Al dakkan, Norah Alsubaie, Malak Alossimi ,
Rasha Alzahrani

Virus de la rabia (instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo)

Canadian Centre for Occupational Health and Safety. Rabies. 2012.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Rabies. 2013.

3. Institut national de recherche et de sécurité (INRS). BAse d'OBservation des

Agents Biologiques. Rage, virus de la. 2013.
Rabia: infección viral del sistema nervioso central
Llamas López Leonardo,* Orozco Plascencia Eduardo**

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2009; 10(3): 212-219

Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases

On-line version ISSN 1678-9199

J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis vol.13 no.1 Botucatu 2007

Rabies review: immunopathology, clinical aspects and treatment

9
Consales C. A.; Bolzan V. L.

Pasteur Institute, São Paulo, Brazil

10
 ADENOVIRUS
Facultad de Ciencias Químicas, / Benemérita Universidad Autónoma de Puebla,
Puebla, México.
Licenciatura en Químico Farmacobiólogo
18 de noviembre del 2018
Rugerio Romero Guillermo

Resumen
Los adenovirus humanos (HAdV) son una causa importante de infecciones tanto en
individuos inmunocompetentes como inmunocomprometidos, y continúan
brindando desafíos clínicos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento. El
creciente número de tipos de HAdV identificados por el análisis genómico, así como
la mejor comprensión de los sitios de persistencia y reactivación viral, requieren
adaptaciones continuas de los enfoques de diagnóstico para facilitar la detección y
el monitoreo oportunos de las infecciones por HAdV. En vista de la relevancia clínica
de las enfermedades de HAdV que amenazan la vida en el entorno
inmunocomprometido, existe una necesidad urgente de modalidades de tratamiento
altamente eficaces que carezcan de efectos secundarios importantes. La presente
revisión resume el progreso reciente en la comprensión y el manejo de las
infecciones por HAdV.
De los 53 serotipos de adenovirus humanos diferentes (HAdV) que pertenecen a la
especie AG, un número significativo está asociado con infecciones respiratorias,
gastrointestinales y oculares agudos. Los vectores basados en HAdV-5 defectuosos
en la replicación también continúan desempeñando un papel importante en los
ensayos de transferencia de genes y en los esfuerzos de administración de vacunas
en la clínica. Aunque se han logrado avances significativos a partir de los estudios
de biología de AdV, todavía tenemos una comprensión incompleta de la estructura
de AdV, así como sus interacciones multifactoriales con el huésped. Los esfuerzos
continuos para mejorar el conocimiento en estas áreas, serán cruciales para revelar

11
los mecanismos de la patogénesis de AdV y para permitir el uso óptimo de los
vectores de AdV para aplicaciones biomédicas.

PALABRAS CLAVES: Adenovirus, subgénero D, inmunocomprometidos, VIH,

infección respiratoria aguda, PCR, gastroenteritis, adenovirus humano (HAdV)

Introducción Infecciones de tracto digestivo. Deben

Las infecciones por adenovirus distinguirse las producidas por los
presentan una morbilidad elevada que serotipos 40 y 41, que cursan con
se acompaña de una baja mortalidad, fiebre, gastroenteritis y un tiempo de
aunque no desdeñable en ciertas evolución superior a los 8 dias, de las
situaciones clínicas. Aparecen de más leves originadas por los otros
forma epidémica por brotes a lo largo serotipos.
de todo el año. Los adenovirus afectan
Infecciones oculares. Pueden
a numerosos y variados aparatos de
presentarse como una conjuntivitis, a
nuestro organismo. Los síndromes
veces acompañando a otros cuadros
más frecuentes y conocidos son:
clínicos, por lo general la faringitis, o
Infecciones del tracto respiratorio. Son como una queratoconjuntivitis, más
muy frecuentes, sobre todo las grave, que comienza por una
infecciones de las vías altas, como las conjuntivitis folicular y llega a invadir la
faringoamigdalitis, que se presentan a córnea.
lo largo de todo el año. Los adenovirus
Infecciones genito-urinarias: la forma
también producen infecciones de las
más habitual es la cistitis hemorrágica,
vías bajas, como las
aunque se han descrito también casos
tráqueobronquitis, donde la tos es un
de cervicitis y uretritis como
síntoma característico, hasta el punto
manifestaciones de una enfermedad
de provocar síndromes pertusoides.
de transmisión sexual.
Más raramente, pueden ser
responsables de cuadros de
Infecciones en el paciente
neumonía.
inmunodeprimido. De forma muy

12
ocasional los adenovirus pueden enfermedad aguda o crónica, así
afectar a estos enfermos, produciendo como la caracterización de los
cuadros graves de neumonía o de agentes aislados, mediante la
infección generalizada en los que el implementación de métodos rápidos y
patógeno puede aislarse en diversos confiables.
órganos como, por ejemplo, en el
hígado trasplantado a un paciente. Características estructurales de
adenovirus
Además de las descritas, más
AdV es un virus dsDNA no envuelto
desconocidas son las infecciones
relativamente grande que posee un
neurológicas, como las meningitis y
peso molecular de ~ 150 MDa y un
encefalitis, o la miocarditis, todas ellas
diámetro (dia) de ~ 950 Å, excluyendo
muy raras. Por lo general se tiene una
sus proteínas de fibra alargada. AdV
idea bastante concreta de la
es uno de los virus no envueltos más
morbilidad de la infección por
grandes y complejos cuyas
adenovirus en los tres primeros
estructuras se han analizado mediante
grupos de síndromes arriba
microscopía crioelectrónica (cryoEM)
mencionados, pero, en parte por el
o difracción de rayos X (Fig. 1). El
hecho de que el médico no piensa en
genoma AdV de ~ 36 kb codifica más
la etiología por adenovirus en los otros
de 40 proteínas diferentes; sin
síndromes, o porque laboratorios no
embargo, solo 12 de estos han
ofrecen la posibilidad de realizar
demostrado ser constituyentes de la
técnicas de detección, es posible que
partícula del virus (Lehmberg et al.
la incidencia real de la cistitis
1999 ; Stewart et al. 1993). Estructuras
hemorrágica o de la miocarditis esté
cristalinas de proteínas AdV
subestimada.
individuales, incluido el botón de fibra
(Bewley et al. 1999 ; Burmeister et al.
Objetivos
2004) y el eje (van Raaij et al. 1999) se
Conocer la prevalencia,
han notificado los dominios, la base de
generalidades, patología, diagnóstico
penton (Zubieta et al. 2005), hexon
y tratamiento de los Adenovirus en
(Rux et al. 2003) y la cisteína proteasa
muestras de pacientes infectados, con

13
(McGrath et al. 2003). La principal
proteína de la cápside de AdV (hexón)
posee un motivo estructural de barril β
encontrado en las cápsidas
icosaédricas de diversos virus de ADN
que infectan una amplia gama de
especies hospedadoras que
desde metazoos hasta arqueas
(Benson et al. 1999). Aunque todavía
no se han informado datos
difracción de rayos X de una partícula
completa de AdV, se han generado
modelos "cuasi atómicos" de
partícula completa de AdV a una
resolución de 7-10 Å a partir de las
estructuras cristalinas de las proteínas
de cápside base hexón y penton
combinadas con análisis criogénico de
partículas de virus intactas (Fabry et
al. 2005 ; Saban et al. 2006). Estos
análisis han demostrado que
partícula de AdV se compone de dos
elementos estructurales principales, la
cápside externa y el núcleo. Dentro del
núcleo, el genoma viral se condensa
en asociación con las proteínas V, VII
y X (o μ), y los extremos 5 'del ADN de
AdV se unen covalentemente a la
proteína terminal (TP). Rodeando el
núcleo hay una cápside con simetría
icosaédrica construida
interacciones no covalentes entre
siete proteínas (II, III, IIIa, IV, VI, VIII y
IX). La t= 25 red del icosaedro se
compone en gran parte de 240
trimeros de hexon (II). El anclaje de las
20 facetas en cada uno de los 12
van vértices icosaédricos es el complejo
penton compuesto por la base
pententónica pentamérica y las
de proteínas de la fibra trimérica (III y IV,
respectivamente). Varias proteínas
adicionales también están asociadas
la directa o indirectamente con los
hexones y el pentón, incluidas las
proteínas IIIa, VI, VIII y IX, cada una
de las cuales se ha propuesto para
ayudar a estabilizar (cementar) la
cápside del virión (Saban et al. 2006).
Tras el ensamblaje de los nuevos
viriones durante la etapa tardía de la
la infección por el virus, se forman
partículas inmaduras que contienen
moléculas no procesadas
(preproteínas), incluidas IIIa, VI, VII,
VIII, X y TP (Gustin e Imperiale 1998).
Posteriormente, se forman viriones
maduros tras la escisión de estas
preproteínas por la proteasa de
cisteína 23 K, que también está
encapsidada, y por empaquetamiento
por del ADN de AdV.
14
 partir de un análisis bioquímico (van
Oostrum y Burnett 1985), así como de
la espectrometría de masas
(Lehmberg et al. 1999). La proteína
IIIa, presente en 60 copias por virión,
se ubica debajo de la base de penton
Figura 1. Dimensiones relativas de y los hexones peripentonales
virus no envueltos cuyas estructuras circundantes. Esta asignación se basa
han sido estudiadas mediante en la observación de un grupo de a-
difracción de rayos X o microscopía hélices de acuerdo con las
crioelectrónica (cryoEM). La predicciones de la estructura
estructura del adenovirus es de Chiu secundaria para la proteína IIIa
et al. (2001) . Las estructuras de (Saban et al. 2006). Un estudio de
reovirus, virus de la lengua azul y viriones HAdV-5 con extensiones
PRD1 se recuperaron de VIPER (Virus peptídicas en el extremo N de la
Particle Explorer, proteína IIIa confirma esta asignación
http://viperdb.scripps.edu ). Se indican (San Martin et al. 2008). La proteína
el diámetro (dia) de los viriones, el VI, presente en 342-369 copias por
número de aminoácidos en su unidad virión, originalmente se pensaba que
asimétrica icosaédrica (IAU) y el existía como un "trímero de dímeros"
tamaño de su genoma (KBp) basado en una estructura crioEM con
una resolución de ~ 25 Å ( Stewart et
Los estudios recientes de cryoEM de
al. 1993 ). También hay evidencia
AdV han proporcionado información
bioquímica que sugiere que la
sobre la arquitectura de la cápside,
proteína VI forma dímeros e interactúa
incluidas las interacciones y
con el núcleo ( Chatterjee et al. 1985 ;
asignaciones entre los capsómeros
Everitt y Philipson 1974 ). En un
para las ubicaciones de varias
análisis reciente de cryoEM, se
proteínas de cemento (Fabry et al.
observó una densidad débil dentro de
2005; Saban et al. 2006) (Fig. 2). Los
la cavidad de cada hexon trímero, y se
números de copia de las proteínas
asignó a la proteína VI en base a la
estructurales de AdV se conocen a

15
información de genética molecular ( estabilidad reducida ( Caravokyri y
Saban et al. 2006 ; Wodrich et al. Leppard 1995 ). Los estudios
2003). Presente en 120 copias por recientes de cryoEM con resolución de
virión, la proteína VIII se ha asignado subnanómetro indican que los
a dos posiciones dentro de la unidad trímeros estabilizadores son
asimétrica ( Fabry et al. 2005 ; Saban probablemente los dominios N-
et al. 2006 ). Ambas posiciones están terminales de la proteína IX ( Saban et
en la superficie interna de la cápside, al. 2005, 2006). Se predice que el
con una posición cerca del vértice y dominio C-terminal tiene una hélice α
cerca de la proteína IIIa y la otra más larga con una fuerte propensión a la
cerca del eje de simetría triple de la formación de bobinas enrolladas. Se
cápside. La proteína IX, presente en observó una bobina enrollada
240 copias por virión, se asignó compuesta por cuatro hélices α en una
originalmente sobre la base de un estructura crioEM de AdV a una
análisis de microscopía electrónica de resolución de 6,9 Å y asignada al
transmisión de barrido bidimensional a dominio C-terminal de la proteína IX (
cuatro trímeros dentro del grupo de Saban et al. 2006 ). Esta asignación
nueve hexones que constituyen el ha sido confirmada por dos estudios
centro de una faceta icosaédrica ( cryoEM adicionales de AdV con
Furcinitti et al. 1989). El primer análisis formas modificadas de proteína IX (
del mapa de diferencias crioEM de Fabry et al. 2009 ; Marsh et al. 2006 ).
AdV mostró que la densidad de la La más tentativa de las asignaciones
proteína IX se encuentra sobre los de proteínas de cemento es la de la
barriles β de los hexones adyacentes proteína VI. La determinación del
en la superficie externa de la cápside ( pliegue y las interacciones precisas de
Stewart et al. 1993 ). La posición de la todas las proteínas de cemento
proteína IX en las interfaces hexon- requerirán estudios estructurales
hexon podría explicar por qué los adicionales.
mutantes de AdV que carecen de la
proteína IX todavía pueden
ensamblarse, aunque poseen

16

Figura 2. La región del vértice del
adenovirus como se visualiza en una
estructura crioEM. ( a ) La ubicación y
las asociaciones de penton base (
amarillo ), proteína IIIa ( blanca ),
proteína VIII ( roja ) y proteína VI (
naranja ) se muestran en base a un
análisis estructural reciente de cryoEM
de un vector Ad5F35 a una resolución
de 6.9 Å ( Saban et al. 2006 ). Los
hexones peripentonales, que en el
virión intacto rodearían la base
penton, no muestran las proteínas
internas de la cápside. ( b ) Una vista
desde el interior de la cápside.
Ciclo replicativo
Se distinguen las siguientes etapas:
1. Unión a la célula. Es lento, y toma
varias horas. Implica la interacción de
la glicoproteína denominada fibra con
receptores celulares (moléculas del
complejo mayor de
histocompatibilidad clase I y
receptores coxsackie-adenovirus).
2. Internalización. Implica la
interacción del pentón con las
integrinas V3 y V5. La internalización
es regulada por segundos mensajeros
celulares, que favorecen la progresión
del ciclo celular, y la reorganización
del citoesqueleto de actina, el cual a
su vez jugaría un rol importante en la
penetración del virus (endocitosis
mediada por clatrina).
3. Penetración. Se da por endocitosis
en vesículas revestidas por clatrina.
La membrana de la vesícula fagocítica
se rompe por acción tóxica del pentón.
Se produce entonces la liberación de
la partícula viral dentro del citoplasma,
con pérdida de proteínas de la cápside
y desnudamiento del DNA viral.
4. Migración. El core migra desde el
citoplasma al núcleo vía microtúbulos
y el DNA viral entra al núcleo a través
de los poros nucleares. Una vez en el
núcleo el DNA viral es convertido en
un complejo histonas celulares-DNA
viral, y pueden iniciar la replicación
(Figura 3).
5. Replicación. La replicación del DNA
ocurre en el núcleo, la proteína viral
(TP) actúa como primer o cebador
17
(Figura 4). Dos proteínas más genómico y proteínas core asociadas.
codificadas por el virus participan en la Las partículas virales tienden a
replicación: Ad DBP y Ad DNA pol. asociarse en el núcleo.
Además, tenemos proteínas celulares
en el núcleo que participan en la
replicación del genoma viral. Se
producen además durante la
replicación viral las siguientes
proteínas:
• Proteínas tempranas inmediatas:
E1A.
• Proteínas tempranas: E1B, E2A,
E2B, E3, E4.
Figura 3 Ingreso del adenovirus al
• Proteínas tardías: proteínas virales.
núcleo.
6. Ensamblaje del virión. Previo al
ensamblaje se sintetizan las proteínas
estructurales, las cuales son
sintetizadas a partir de los genes
virales tardíos (transcritos sólo del
ADN viral replicado), siendo los genes
virales tempranos responsables de la
síntesis de productos que modifican el
metabolismo celular y de factores de
virulencia (1). El ensamblaje ocurre en Figura 4. Replicación del DNA viral.
el núcleo, pero empieza en el
citoplasma, donde polipéptidos
Interacciones del Receptor de
individuales se ensamblan en
Adenovirus
capsómeros (hexones y pentones).
La infección por AdV implica
Las cápsides inmaduras y vacías son
interacciones con múltiples receptores
ensambladas en el núcleo celular,
de la célula huésped que promueven
donde el core es formado por el ADN
pasos secuenciales en la entrada de la

18
célula, incluidos la unión y la
internalización (Wickham et al. 1993). Patogénesis
Las interacciones AdV-receptor Los adenovirus son transmitidos por
también influyen en importantes contacto directo, por vía fecal-oral, por
procesos de enfermedades, incluida la vía inhalatoria y ocasionalmente a
inflamación. Los mecanismos de través de aguas estancadas.
inserción / entrada de AdV y las Tiene especial predilección por las
consecuencias de las interacciones células
del receptor para el huésped son epiteliales, afectando a casi todas las
objeto de una intensa investigación, mucosas.
en particular para la evaluación de la Se describen 3 tipos de interacciones
transferencia de genes mediada por entre el adenovirus y la célula
AdV para tratar enfermedades huésped:
cardiovasculares y cáncer. La muerte - Infección lítica. Se da el ciclo
de un sujeto que recibió una gran replicativo completo. Se producen
dosis de un vector AdV en un ensayo entre 10,000 y 1'000,000 de virus por
clínico ( Raper et al. 2003 ), así como célula, de los cuales 1-5% son
las potentes respuestas infecciosos. Se da en células
proinflamatorias frecuentemente epiteliales.
observadas en la administración - Infección latente. Es una infección
sistémica de vectores AdV (Comité crónica y se da principalmente en
Consultivo de ADN Recombinante de células linfoides. Dicha infección
los Institutos Nacionales de la Salud puede reactivarse en pacientes
(NIH), 2002 ), enfatiza la necesidad de inmunocomprometidos. La infección
mejorar nuestra comprensión de las latente produce la transcripción de
interacciones AdV-célula. Las factores que favorecen la producción
siguientes secciones resaltan los de citoquinas
hallazgos de la investigación en este inflamatorias (IL 8, ICAM 1, FNT alfa),
campo de rápido desarrollo y no con la consiguiente amplificación del
pretenden ser una revisión exhaustiva proceso inflamatorio a dicho nivel.
de estos temas.

19
Además, se ha visto que los La finalización del ciclo replicativo en
adenovirus inducen a células la célula epitelial implica por lo general
quiescentes entrar a la fase S del ciclo lisis celular, con liberación de viriones
replicativo e inhibir la apoptosis de las infecciosos los cuales al alcanzar el
células huéspedes. torrente sanguíneo permiten su
- Transformación oncogénica. Se dan diseminación a otros órganos de la
sólo los pasos iniciales de la economía (primera viremia). Tomando
replicación viral. Algunos productos de como modelo la infección de las vías
los genes tempranos virales inhiben a respiratorias bajas el virus alcanza a
los antioncogenes. El ADN viral es las células del epitelio bronquiolar,
aparentemente integrado y replicado donde se replica y finalmente produce
con el ADN celular, no se producen destrucción celular, respuesta
viriones infecciosos. inflamatoria local y síntesis de
Se ha demostrado en modelos inmunoglobulinas específicas,
animales. principalmente IgM e IgG. Los viriones
La proteína E1A se une a proteínas producidos en este nuevo ciclo
celulares alterando sus funciones replicativo al alcanzar el torrente
(p105-RB, p53) e inhibe apoptosis por sanguíneo producen una segunda
alteraciones del bcl-2. viremia, la cual se da entre el segundo
Una vez que el adenovirus se pone y tercer día luego de la infección y
con células de alguna mucosa del coincide con el inicio de las
organismo, se ponen en marcha los manifestaciones clínicas. Si bien es
mecanismos de defensa temprana: cierto que el adenovirus se replica en
• Acción del sistema mucociliar. las células
• Mecanismos celulares y humorales, bronquiolares, se ha demostrado que
como IgA secretoria y acción de el adenovirus alcanza a los
células linfoides en amígdalas y macrófagos alveolares cuando es
adenoides, macrófagos y otras células administrado por vía inhalatoria en
fagocíticas. algunos modelos animales,
• Respuesta sistémica temprana con postulándose además que el
la síntesis de citoquinas. macrófago alveolar desempeñaría una

20
 función importante en la resistencia a alteraciones en la función pulmonar
la infección tanto por su acción caracterizada por obstrucción severa y
fagocítica como por su distensibilidad pulmonar disminuida
rol en la producción de citoquinas. Los que no responde a la administración
pacientes pediátricos con del albuterol o ipatropio.
enfermedades pulmonares crónicas
causadas por adenovirus tienen

Manifestaciones Clínicas enfermedades leves, pero en algunos

Los adenovirus son causa frecuente de casos causan enfermedad severa. El
infecciones del tracto respiratorio en espectro de manifestaciones clínicas de
niños, pero muchas de estas infecciones los distintos serotipos de adenovirus es
son subclínicas o resultan en

21
muy amplio y muchas veces se de la enfermedad se puede encontrar
superponen. leucocitosis con pequeño aumento de
Los adenovirus tipo 40 y 41 son causa leucocitos polimorfonucleares.
importante de diarrea en menores de 2 El adenovirus serotipo 7 es un causal
años, la diarrea y los vómitos son los reconocido de enfermedad severa en
síntomas predominantes en infecciones niños y las secuelas pueden incluir
entéricas por adenovirus, ya que enfermedad pulmonar crónica tales
suceden en 97% y 79% de los niños como bronquiectasias y pulmón
respectivamente, con una duración hiperlucente bilateral. La neumonía
promedio de 9 a 12 días. La diarrea severa por adenovirus ha sido asociada
persistente se puede encontrar en el 33% con inmunosupresión, malnutrición o
de los niños infectados por el serotipo 40. infección viral severa reciente. La
No se suele observar un comportamiento frecuencia global de neumonía no
estacional de la infección, aunque se ha bacteriana grave en niños es menor que
descrito disminución en el verano. la del Virus Sincitial Respiratorio y de la
La adquisición de anticuerpos en suero Parainfluenza tipo 3. La neumonía grave
sucede a edades temprana de la vida, tal alcanza su frecuencia máxima en niños
es así que a los 4-5 años el 50% de los cuyas edades oscilan entre 3 y 18 meses
niños han adquirido anticuerpos contra de edad.
adenovirus entéricos. Otras formas de presentación lo
Los serotipos causantes de enfermedad constituyen la conjuntivitis folicular
respiratoria aguda, luego de un periodo aguda, que es la infección adenoviral
de más frecuente y benigna del ojo, es
incubación de 5-7 días, el paciente generalmente unilateral y se manifiesta
desarrolla fiebre, faringitis, laringitis, por lesiones foliculares en la superficie
traqueítis y tos no productiva, el proceso conjuntival.
inflamatorio puede extenderse a los Los síntomas se caracterizan por
bronquios, bronquíolos y parénquima quemazón sensación de cuerpo extraño
pulmonar, la enfermedad se resuelve en y eritema conjuntival, resolviéndose en
un periodo de 8 a 36 días. La neumonía un plazo de 10 días a tres semanas. Se
se da en el 10-20% de casos. Al principio ha descrito una forma infantil de

22
queratoconjuntivitis epidémica
afecta a lactantes menores de dos años
de edad. La conjuntivitis pseudo
membranosa de modo normal
acompaña de fiebre, faringitis, otitis,
diarrea y vómitos.
En general la sintomatología expresada
por el adenovirus depende del serotipo
infectante, órgano(s) blanco afectado(s)
y su agresividad está en relación inversa
con el estado inmunológico del huésped.
Diagnóstico de laboratorio
Se han utilizado numerosas técnicas
para el diagnóstico de las infecciones por
adenovirus, lo que sin duda es reflejo de
las insuficiencias de cada una de ellas.
Probablemente, si las técnicas
amplificación genómica llegan a ser
asequibles económica y técnicamente,
serán las que se impondrán en un futuro.
Mientras, se seguirán utilizando
determinadas pruebas según la muestra
y el diagnóstico del enfermo.
Muestras
Es siempre importante obtenerlas al
inicio de la infección. Aunque ésta pueda
presentar un curso subagudo, es mejor
obtener una muestra inicial y conservarla
que no otra algo más tardia y que se
que procesa inmediatamente. El número de
partículas virales de la primera será muy
superior y, como se ha comentado, no
se existen problemas de viabilidad que
puedan afectar a la muestra. Incluso,
dada la resistencia de los adenovirus a la
congelación, es posible mantener las
muestras en estas condiciones durante
largos periodos. Las muestras deberán
guardar la mayor relación posible con el
aparato afecto, aunque a veces, por las
dificultades propias de acceder a un
órgano interno, pueden utilizarse
alternativamente ciertas muestras
periféricas con resultados aceptables. En
cuanto a las técnicas diagnósticas se
pueden agrupar en aquellas dirigidas a la
de observación del patógeno, a la detección
de sus antígenos o su genoma, al
aislamiento por cultivo, o al estudio
serológico.
Observación microscópica
La observación mediante microscopía
óptica con tinciones convencionales es
inespecífica. Por el contrario, puede ser
útil la inmunofluorescencia (IF) aplicada
a células de descamación de muestras
respiratorias, conjuntivales o de vías
urinarias. Es una técnica sencilla y de
rápida ejecución, aunque dependiente de
23
la calidad de la muestra. Además, cabe serotipos más frecuentes en una
la posibilidad de obtener resultados determinada área geográfica. No es
falsamente negativos. Para considerar infrecuente observar muestras negativas
válida una muestra, ésta deberá contener por IF que son positivas por cultivo. La
un número aceptable de células, para lo experiencia propia de cada laboratorio es
que es preciso adiestrar determinante para el rendimiento final de
convenientemente al personal la técnica.
encargado de su obtención. Por lo que La microscopía electrónica se aplica al
respecta a las muestras respiratorias, el diagnóstico de las gastroenteritis por
lavado nasofaríngeo es superior al adenovirus en muestras de heces.
simple aspirado. No son aceptables los Además de la dificultad de tener acceso
frotis faríngeos realizados con una al instrumental, este método no permite
torunda de algodón y remitidos en un distinguir directamente entre los distintos
medio semisólido como los utilizados en serotipos de adenovirus, algunos de los
bacteriología. Ante la sospecha de cuales pueden estar presentes en el tubo
cistitis, se utilizarán las células de digestivo sin ninguna relación con la
descamación urinaria. Es útil secar la patología. Existen variantes técnicas que
impronta con una corriente de aire tibio emplean anticuerpos específicos, lo que
antes de proceder a la fijación con permite solventar este inconveniente, a la
acetona congelada durante 10 min, vez que agrupar las partículas víricas
porque se acorta el tiempo de facilitando su visión.
realización.
El rendimiento de la IF en las muestras Otras técnicas de detección de
respiratorias no es comparable al que se antígenos
obtiene con el virus respiratorio sincitial, Se trata de técnicas de fácil y rápida
que es muy alta. Es probable que se ejecución. Así, por ejemplo, la
deba a la diversidad antigénica de los aglutinación con partículas de látex, que
adenovirus. Así, hay sueros que, en se aplica al diagnóstico de las
teoría, reconocen antígenos comunes a gastroenteritis por los adenovirus 40 y
todos los serotipos pero que en la 41. Aunque este método detecta
práctica pueden no reaccionar con los específicamente estos serotipos,

24
conviene seleccionar cuidadosamente el estudiaron una técnica de PCR con un
reactivo comercial puesto que algunos de cebador homólogo de una región
ellos presentan resultados falsos codificante de la proteína del hexón AD7
positivos, por reacción cruzada con otros aplicada a muestras nasofaríngeas
tipo de adenovirus que pueden estar procedentes de un brote de 269
presentes en las heces del paciente en enfermos que presentaban una infección
ese momento. respiratoria aguda, comparándola con
El enzimoinmunoensayo (EIA) es, para otros cuatro métodos. Los resultados
algunos autores, el método de elección obtenidos con la PCR fueron muy
para la investigación de antígenos superiores a los de la detección de
solubles de adenovirus en las heces y antígeno y cercanas a las de un completo
también en las secreciones respiratorias. sistema de aislamiento convencional.
Pueden estar dirigidos contra un Incluso hubo algunos casos adicionales
antígeno común exón, y por tanto capaz donde, siendo la PCR positiva, no se
de detectar cualquier serotipo de aisló el virus en cultivo. El seguimiento de
adenovirus, o simplemente a un antígeno estos casos demostró que no debían ser
específico. Se afirma que su considerados como falsos positivos de la
especificidad es del 90-95% y su PCR, sino falsos negativos del método
sensibilidad de un 70-90% comparada a de referencia. Estos y otros resultados
las técnicas más complejas y completas similares abrigan la esperanza de
de aislamiento en cultivo celular. obtener unas pruebas asequibles y de
Recientemente ha aparecido un método fácil ejecución al alcance de los
que combina el EIA con la cromatografía laboratorios de diagnóstico que sean de
y que parece ser más sensible y aplicación universal, aunque por ahora
específico. debemos reservar las técnicas de PCR
para estudios de investigación.
Detección y amplificación genómica
Su uso ha sido muy limitado por la Aislamiento por cultivo
relación entre el coste del análisis y el Se considera la prueba definitiva para
provecho terapéutico que de él se demostrar la presencia de adenovirus en
deduce. Muy recientemente, Raty et al una determinada muestra debido a su

25
gran especificidad. Sin embargo, es fibroblastos de pulmón de embrión
posible obtener resultados falsamente humano, es posible cultivar los
negativos. La calidad de la muestra, el adenovirus, pero su rendimiento es
tipo o tipos de cultivos celulares inferior al de las líneas epiteliales. El
empleados y el tiempo de incubación crecimiento se detecta por la aparición de
influirán en la sensibilidad. Como ya se un efecto citopático que es reconocible
ha mencionado, la muestra deber ser sin necesidad de teñir el cultivo. Consiste
acorde con el proceso infeccioso que se en un redondeamiento celular con
desea diagnosticar. La práctica aconseja notable aumento de la refringencia y con
procesar varias muestras puesto que, una cierta tendencia a la fusión entre las
cuantas más se procesen, mayor será la células (en el organismo tienden a formar
posibilidad de tener éxito y más fácil será sincitios). Mediante tinciones
la interpretación clínica de los resultados. convencionales, es posible observar una
Clásicamente se han utilizado las líneas granulación regular intranuclear. Algunos
continuas derivadas de carcinomas autores anglosajones describen este
epiteliales como las HEp2, HeLa y KB, efecto con el término ballooning.
con resultados similares. Los cultivos Nosotros, personalmente, a esa imagen
primarios de riñón de embrión humano de varias células redondeadas, no
tienen mejor rendimiento, pero en la picnóticas y unidas en línea recta, le
práctica, no se utilizan, dada la dificultad encontramos cierta semejanza con los
de disponer de este tipo de células de cacahuetes. De todas maneras, se
forma continuada. Los serotipos 40 y 41, necesita un cierto adiestramiento, pues el
a los que suele hacerse mención como efecto citopático producido por los
adenovirus no cultivables, crecen en adenovirus puede inducir a confusión
líneas modificadas en las que se ha fácilmente siendo aconsejable, ante
conjugado algunos genes de otros cualquier duda, prolongar la incubación o
serotipos en las células, de tal manera efectuar un subcultivo. La identificación
que permite el crecimiento de estos definitiva, importante para adquirir
patógenos entéricos. Las más utilizadas seguridad en la interpretación de los
han sido la línea Graham 293. En otras efectos citopáticos, suele hacerse por
líneas celulares, como las derivadas de inmunofluorescencia utilizando sueros

26
monoclonales dirigidos contra un antígenos comunes. Por otra parte, es
antígeno común de grupo. Esta técnica impensable en la práctica diagnóstica
también se aplica a la tipificación habitual llevar a cabo estudios
epidemiológica de los aislamientos. serológicos específicos, habida cuenta
del notable número de tipos diferentes.
Por lo que respecta a la incubación, el Por ello se utilizan antígenos comunes
tiempo de aparición del efecto citopático para detectar la respuesta de anticuerpos
de los adenovirus es variable. La mayoría en dos muestras de suero obtenidas, al
de cepas crecen entre el segundo y menos, con una semana de diferencia.
séptimo día. El número de cultivos La seroconversión o el aumento
positivos se mejora prolongando aquélla significativo del título de anticuerpos es la
el doble de tiempo. Corresponde al prueba indiscutible del contacto con el
laboratorio de diagnóstico valorar si una microorganismo, pero a efectos
pequeña mejora en el rendimiento prácticos, tan sólo confirmará de forma
justifica un trabajo considerablemente tardía la existencia de una infección
mayor, empleado en mantener y previa que, con gran probabilidad, se
resembrar cultivos celulares. La técnica encontrará ya en fase de resolución.
de shell-vial también mejora el Las técnicas utilizadas en serología
rendimiento final, lo que es aprovechan las propiedades biológicas
probablemente debido al efecto positivo del virión. Aún se sigue utilizando la
de la centrifugación suave (700 x g) de la reacción de inhibición de
muestra. Como es lógico, debemos hemaglutinación, basada en la
utilizar para el revelado un antisuero con capacidad hemaglutinante que tienen las
una amplia reactividad de grupo. glucoproteínas terminales de las fibras.
Los antígenos comunes del hexón son la
Pruebas serológicas base de la reacción de fijación de
Como las infecciones por los diversos complemento. En la actualidad, los
serotipos de adenovirus se repiten a lo laboratorios interesados en realizar el
largo de la vida en múltiples ocasiones, diagnóstico serológico suelen hacerlo
los pacientes suelen presentar una mediante la reacción de
respuesta serológica positiva previa a los enzimoinmunoensayo.

27
La aplicación de la serología en el /ccs/revisionestematicas/viromicr
diagnóstico es limitada por todo lo omol/adeno.pdf
apuntado anteriormente. Puede ser  Bernaola, G. & Luque, W.. (Marzo,
interesante en estudios epidemiológicos 2002). Fisiopatología de las
de un grupo de contacto, pero donde es Infecciones por Adenovirus.
más atractivo su uso es en aquellos Noviembre, 2018, de Asociación
enfermos con un cuadro clínico grave de Médicos Residentes del
(miocarditis, encefalitis, etc.) en los que Instituto de Salud del Niño Sitio
el aislamiento o la detección de estos web:
virus se realiza en muestras alejadas del http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevi
órgano afecto. En estas ocasiones, stas/paediatrica/v04_n2/pdf/fisiop
podemos utilizar la propia cepa como atologia_adenovirus.pdf
fuente de antígeno y el paciente  Jason G. Smith , Christopher M.
presentará una fuerte reacción sérica. Wiethoff , Phoebe L. Stewart &
Glen R. Nemerow. (Mayo 12,
Tratamiento 2011). Adenovirus. Noviembre
Como la mayoría de las otras infecciones 2018, de Curr Top Microbiol
virales, no hay drogas del específico que Immunol Sitio web:
pueden apuntar el adenovirus. El sistema https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc
inmune de la carrocería lucha la infección /articles/PMC3093298/
y resuelve en tres a cinco días en la  Thomas Lion. (Jul 27, 2014).
mayoría de los individuos. Infecciones por adenovirus en
pacientes inmunocompetentes e
Bibliografía inmunocomprometidos.
 Calicó, I.. Diagnóstico de las Noviembre, 2018, de Clin
infecciones por adenovirus. Microbiol Rev Sitio web:
Noviembre, 2018, de Servicio de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc
Microbiología. Ciutat Sanitària Vall /articles/PMC4135893/
d’Hebron, Barcelona Sitio web:  B. Ghebremedhin. (Marzo 14,
https://www.seimc.org/contenidos 2014). Adenovirus humano:
patógeno viral con importancia

28
creciente. Noviembre, 2018, de
Eur J Microbiol Immunol (Bp) Sitio
web:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc
/articles/PMC3955829/

29
 Hepatitis C virus
Virología
BUAP / FCQ

Correspondencia Alejandro Barreto Durán

Resumen.
La hepatitis viral es la principal causa de enfermedad hepatica. Aproximadamente el 85%
de los individuos infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) progresa a una infección
crónica y, de estos, entre el 1 y el 4% cada año desarrolla un carcinoma hepatocelular.
Además de la lesión hepática, el virus C puede afectar a tejidos y órganos extrahepáticos
dando lugar a diferentes manifestaciones, como el líquen plano oral, sialadenitis y quizá
cáncer oral. El objetivo de este trabajo es revisar el riesgo ocupacional de la infección
por VHC entre dentistas y cirujanos orales. Ambos deben saber como incorporar el
diagnóstico de infección por VHC en el plan de tratamiento quirúrgico programado.
También se revisarán la historia natural y la transmisión de este virus vehiculizado por la
sangre.
Palabras clave: Virus de la hepatitis C, Cirugía oral, Riesgo de transmisión.
Abstract: Viral hepatitis is the most important cause of liver disease. Approximately 85%
of the individuals infected with hepatitis C virus (HCV) progress to chronic infection and
each year 1-4% of these develop hepatocellular carcinoma. Furthermore, infection with
HCV may affect not only the liver but also several nonhepatic tissues and organs showing
different manifestations as oral lichen planus, sialadenitis and perhaps oral cancer. The
purpose of this article is to review the occupational risk of HCV infection among dentists
and oral surgeons. Both of them should know how to incorporate the diagnosis of HCV
infection into the plan for the proposed surgery. We also will review the natural history and
transmission of the infection with this blood-borne virus.
Key words: Hepatitis C virus, Oral surgery, Risk of transmission.

30
 cirujanos y dentistas, así como el
Introducción personal auxiliar, se encuentran
La hepatitis viral es la principal causa de expuestos al riesgo de transmisión de
enfermedad hepática en el mundo. este virus a través de la sangre de sus
Existen cinco tipos de virus, que se pacientes, lo que justifica, en nuestra
designan con las letras mayúsculas A, B, opinión, la necesidad de conocer la
C, D y E; responsables de naturaleza del VHC, sus vías de
aproximadamente el 95% de las transmisión, su ciclo vital y sus
infecciones hepáticas virales. De todas manifestaciones clínicas.
ellas, la ocasionada por el virus de la El propósito del presente trabajo consiste
hepatitis C (VHC), que antes de ser en revisar los aspectos clínicos de la
identificado se incluía en el grupo hepatitis C, de interés para el odontólogo
«hepatitis no A-no B», se hizo aparente o estomatólogo general, haciendo
en la clínica a comienzos de la década de especial hincapié en el riesgo existente
los 60, en relación con transfusiones de de transmisión de esta enfermedad
sangre y uso de drogas por vía durante los actos quirúrgicos realizados
parenteral, si bien la naturaleza del en la cavidad oral.
problema solo se aclaró después de Virus de la hepatitis C
1990, cuando se dispuso por primera vez El VHC es un virus RNA lineal
de pruebas diagnósticas fiables 1. En el monocatenario perteneciente a la familia
momento presente se estima que existen de los Flaviviridae. Su genoma contiene
170 millones de personas infectadas en unos 10.000 nucleótidos3, siendo una
el mundo característica suya la presencia de un
por el VHC, lo que representa una largo marco de lectura abierta (gen) que
pandemia viral de magnitud superior a la codifica la síntesis de una poliproteína
causada por el VIH-12*. Estas cifras viral de 3.011 aminoácidos (fig. 1), la cual
determinan que entre el 1% y el 2% de la es procesada en al menos 10
población se halla infectada por el VHC, polipéptidos discretos, por medio de una
si bien su prevalencia entre los pacientes peptidasa celular y dos proteasas virales,
que acuden a servicios quirúrgicos puede la NS2-3 autoproteasa y la NS3-4A
ser más elevada. En consecuencia, los serínproteasa. Esto da como resultado la

31
producción de la proteína de la cápside,
dos glicoproteínas de la envuelta (E1 y
E2), una pequeña proteína hidrofóbica
(p7) y seis proteínas no estructurales
(NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y
NS5B). Dos regiones de la proteína E2
(regiones hipervariables 1 y 2) exhiben
una extremadamente elevada incidencia
de mutaciones, probablemente
respuesta a la acción de anticuerpos
elaborados por el huésped. E2 también
contiene un sitio de unión para CD81,
una tetraspanina encontrada en
superficie de muchas células, entre ellas
los hepatocitos y, que se supone, actúa
como receptor o correceptor para la
entrada del virus en las células del
hospedador. La replicación del RNA del
VHC es proclive al error, debido a que la
RNA polimerasa viral carece
mecanismo de corrección de pruebas, lo
que contribuye a la diversidad genética
de este virus, dentro de la cual se
distinguen cuatro estratos jerárquicos:
genotipos, subtipos, aislados
cuasiespecies. El aumento de
diversidad viral, manifestado en una
abundancia de cuasiespecies en la
misma persona infectada, representa un
gran obstáculo para el control del virus
por el sistema inmune y, durante la fase
de infección aguda, se asocia con la
progresión de la hepatitis a la cronicidad,
mientras que la relativa estabilidad de las
cuasiespecies se asocia con resolución
de la hepatitis aguda4. Los pacientes que
responden favorablemente al tratamiento
con interferón también poseen una
escasa diversidad genética viral. Se
en distinguen seis genotipos diferentes del
VHC, distribuidos de forma desigual a lo
largo del mundo. En Europa occidental y
EEUU predominan los genotipos 1a y 1b,
la seguidos por los genotipos 2 y 3. En
Egipto predomina el genotipo 4. En
Sudáfrica el 5 y en el sudeste asiático el
6. Estos genotipos poseen valor
predictivo de la respuesta a la terapia
viral, siendo mejores las respuestas
observadas con los genotipos 2 y 3 que
de con el 1.
Figura 1: Estructura del VHC.
y Las células diana del VHC son los
la hepatocitos, de los que están infectados
por el virus el 50% o más, y quizá
también los linfocitos B2*. La replicación
viral es extremadamente profusa, siendo
del orden de 1012 partículas virales por
día5 , incluso en la fase crónica.
32
Mecanismo de transmisión del VHC referidas, este riesgo es la mitad del
A pesar de que en los comienzos de la observado en la transmisión del virus de
expansión de la enfermedad fue la vía la hepatitis B (VHB) (1 caso de cada
principal, actualmente las transfusiones 63.000 unidades de sangre
de sangre representan un mecanismo de transfundidas), pero casi 5 veces
transmisión muy infrecuente en nuestro superior que el de la transmisión del VIH
medio, de modo que la mayor parte de (1 en cada 493.000)6. Los factores de
los nuevos casos son debidos al uso de riesgo de infección por el VHC han sido
drogas por vía parenteral y, en menor estudiados en lugares geográficos
grado, a exposición percutánea o distantes, existiendo similitudes y
mucosa a sangre contaminada con el diferencias entre los mismos. Medhat et
VHC. Desde la introducción del estudio al 7, en una localidad del norte de Egipto
sistemático de anticuerpos anti-VHC en con una moderadamente elevada
la sangre destinada a transfusiones, la prevalencia de infección por el VHC
frecuencia de transmisión por esta vía se (8,7%), estudiaron una muestra
ha reducido hasta aproximadamente 1 representativa del 63% de la población
caso por cada 103.000 unidades (6.012 sujetos) mediante un cuestionario
transfundidas6. La razón de que este sobre hábitos de riesgo y un análisis de
riesgo no sea nulo es que la sangre muestras serológicas para detección de
destinada a ser transfundida ha podido anticuerpos anti-VHC. Los riesgos que
ser obtenida de un individuo en el identificaron en un análisis multivariante
«periodo ventana», extendido entre el fueron los siguientes: terapia parenteral
momento de la infección por el virus y el previa para esquistosomiasis,
desarrollo de anticuerpos, lo que se transfusiones de sangre, circuncisión
estima que ocurre en menos de 12 realizada por personal no sanitario e
semanas. Este riesgo puede ser infecciones frecuentes. Los
actualmente reducido mediante la antecedentes de tratamientos dentales
utilización de la reacción en cadena de la no se correlacionaron con una mayor
polimerasa (PCR) con la que se reduciría prevalencia de infección por el VHC.
el periodo ventana a unas tres semanas, Urbanek et al8 estudiaron, en la
pero aún manteniendo las cifras República Checa, un grupo de 216

33
individuos con infección documentada de la vida) y los antecedentes de
por el VHC, identificando los siguientes intervenciones quirúrgicas y
factores de riesgo, con sus respectivas transfusiones de sangre (en individuos
frecuencias: transfusión de sangre de más de 60 años).
(15%), inyección de drogas por vía La transmisión por contacto sexual del
intravenosa (16%), inclusión en un VHC, si bien es posible, resulta
programa de diálisis regular (12%), altamente improbable, seguramente por
transmisión relacionada con la profesión la baja concentración de virus en los
(10%), contacto sexual con individuos fluidos genitales y tal vez por la ausencia
infectados (2%), cirugía, incluyendo de células diana adecuadas en el tracto
cirugía dental (14%), exploraciones genital. La coinfección con el VIH-1,
invasivas (6%) y tatuajes (1%). En el 24% parece incrementar el riesgo de
de los casos no pudieron identificar los transmisión por vía sexual o materno-
factores de riesgo. De las cifras fetal del VHC. Si bien el virus puede ser
precedentes se desprende que, en el aislado de la saliva de personas
57% de los pacientes de este estudio, la infectadas10 , y a pesar de que se ha
infección fue iatrogénica, incluyendo la logrado infectar chimpancés mediante la
práctica de cirugía oral. inyección de saliva humana portadora del
Riestra et al 9 estudiaron una muestra de VHC, se admite que la saliva no es un
1.170 individuos en el norte de España vehículo capaz de transmitir la infección
(Asturias) para determinar: (i) en contactos casuales.
prevalencia de la infección por VHC, (ii) Aproximadamente en el 10% de los
factores de riesgo asociados con la casos, el origen de la infección es
misma y, (iii) distribución de genotipos desconocido11 , no pudiendo
virales. Diecinueve individuos de la identificarse ninguno de los factores de
muestra (1,6%) fueron anti-VHC riesgo precitados. De la infección
positivos, habiéndose encontrado el transmitida en el curso de la práctica
genotipo 1b en el 80% de ellos. Los quirúrgica y odontológica, nos
únicos factores de riesgo identificados ocuparemos posteriormente.
fueron el abuso de drogas por vía Inmunología
parenteral (pacientes en la cuarta década

34
La respuesta inmune al VHC parece ser
crítica para determinar el aclaramiento
del virus tras la infección, o por el
contrario, su persistencia. La presencia
en la sangre circulante de linfocitos T
citotóxicos específicos frente al VHC es
baja, representando solamente el 0,01%
al 0,5% de los linfocitos T CD8+ 12. Por
el contrario, la presencia de linfocitos T
específicos frente al VHC en el hígado,
es notablemente elevada. Estos
linfocitos T CD8+ funcionalmente
deficientes, son CD27+, pero CD28- y
parecen sufrir de una falta de actividad T
helper CD413.
La curación de la infección por el VHC se
halla asociada con un incremento en la
respuesta de los linfocitos T, mientras
que la infección crónica está signada por
una reducción en la producción
linfocitaria de interferón gamma. La
relativamente pobre respuesta de los
linfocitos T citotóxicos en pacientes con
hepatitis C crónica, parece ser
insuficiente para contener la viremia y la
evolución genética del virus, pero
suficiente para causar un daño hepático
colateral mediante la elaboración de
citoquinas.
Si bien no ha sido suficientemente
estudiada, se supone que la respuesta
humoral también juega un papel
importante en la eliminación del VHC.
Curso clínico de la hepatitis C
La hepatitis por virus C es raramente
diagnosticada durante la fase aguda de
la enfermedad, careciendo la mayoría de
los pacientes de manifestaciones
clínicas, incluso discretas. Cuando éstas
se presentan, lo hacen entre 7 y 8
semanas (rango de 2 a 26) tras la
exposición al VHC, y suelen consistir en
ictericia, malestar y náuseas. Tras las
fases iniciales de la enfermedad, entre el
74 y el 86% de los sujetos padecerán una
viremia persistente, siendo usual la
evolución a la cronicidad, en cuyas fases
finales, el 15 a 20% de los infectados
alcanzarán un estado de cirrosis
hepática14. El tiempo transcurrido entre
la infección y el desarrollo de cirrosis
puede superar los 30 años, lo que unido
al usualmente subclínico inicio del
proceso, hace que sea difícil llevar a
cabo estudios longitudinales
prospectivos. No obstante, el tiempo de
evolución de la enfermedad, o el que
tardan en desarrollarse sus diversas
fases varía de unos pacientes a otros,
acelerándose su curso en presencia de
35
diversos factores, como consumo de año15 sufren un carcinoma
alcohol, coinfección con otros virus (VIH, hepatocelular. La prevalencia de
VHB), sexo masculino y edad avanzada carcinoma entre los pacientes aquejados
en el momento de la infección. De de hepatitis C crónica se estima en un 0,4
particular interés es el hecho de que la a 2,5%11. Las características clínicas de
coexistencia del VHC con otros virus la enfermedad por virus C son resumidas
agrava el curso evolutivo de la comparativamente con las de otros virus
enfermedad. Por ejemplo, la asociación hepatotropos, en la tabla 1.
de VHC y VIH-1 eleva el riesgo de
cirrosis a los 15 años de la infección al Pero, además de la afectación hepática,
25%, en comparación con el 6,5% el VHC puede ocasionar manifestaciones
encontrado en los pacientes infectados extrahepáticas, principalmente
solamente por el VHC. asociadas con trastornos autoinmunes o
En síntesis, la evolución de la con procesos linfoproliferativos. Entre
enfermedad puede ser esquematizada ellas, destacan las siguientes:
de la siguiente forma (fig. 2): Hepatitis crioglobulinemia esencial,
aguda: el 85% de los pacientes siguen un glomerulonefritis membranoproliferativa,
curso asintomático. También un 85% tiroiditis de Hashimoto, síndrome de
evoluciona a la cronicidad. sicca, sialadenitis, porfiria cutánea tarda,
trombopenia idiopática, diabetes,
Figura 2: Curso clínico de la infección por ulceración corneal, uveitis, líquen plano,
el VHC. linfomas no-Hodgkinianos16 y quizá
cáncer oral17. Las manifestaciones
extrahepáticas pueden resultar de
Hepatitis crónica: el 25% de los pacientes mecanismos inmunológicos, así como de
siguen una evolución benigna, con la invasión y replicación del virus en los
transaminasas normales; el 20% de los tejidos y órganos afectados. Entre el 36%
que llegan a la fase de enfermedad y el 45% de los pacientes infectados por
crónica desarrollan una cirrosis hepática el VHC poseen crioglobulinas, si bien
en un plazo de 20 a 30 años y, de los que solo el 10 o 15% tienen enfermedad
desarrollan una cirrosis, el 1% - 4% por sintomática. Las crioglobulinas son

36
inmunocomplejos (generalmente hepatitis aguda por VHC, contagiado 9
complejos IgGIgM) que precipitan con el semanas antes por un paciente y que, a
frío, causando púrpura, artralgias, su vez, la transmitió a otro paciente
neuropatía, fenómeno de Raynaud y, durante la anestesia efectuada en el
en los casos más severos, curso de una toracotomía. Finalmente,
glomerulonefritis membranoproliferativa. otro caso acontecido en España 22 ,
La infección por el VHC es responsable involucró a un anestesista adicto a
del 80 a 90% de los casos de narcóticos, que se inyectó a si mismo el
crioglobulinemia mixta esencial. fármaco destinado a un paciente, antes
Transmisión nosocomial del VHC de administrarle a este el resto de la
La infección en ambientes hospitalarios dosis, empleando para ello la misma
ha sido documentada tanto entre aguja y jeringa.
pacientes (transfusión de sangre y La transmisión entre pacientes en un
derivados, trasplante de órganos, contexto hospitalario es improbable
diálisis, colonoscopia, utilización de cuando se siguen las normas
catéteres intravenosos, circuitos de profilácticas básicas de actuación
respiración y viales multidosis), como de profesional. Enomoto et al23**
pacientes a personal sanitario y de éste estudiaron la posibilidad de transmisión
hacia aquellos. En relación con esta nosocomial del VHC en servicios de
última posibilidad, hemos recogido cinco cirugía y dentales hospitalarios,
casos publicados; uno en España, en el determinando anticuerpos anti-VHC;
que un cirujano infectado por el virus lo VHC-RNA y analizando la región
transmitió a 5 pacientes18, otro en el hipervariable 1 (HVR1) en el RNA viral.
Reino Unido, consistente en la Cinco pacientes fueron VHC positivos en
transmisión del VHC por un cirujano un servicio de cirugía, 6 en un hospital
cardiaco a un paciente19 , y un tercero, dental y 9 en otro. Las cuasiespecies
en el que un anestesista alemán contrajo virales fueron diferentes de unos
el VHC a partir de un paciente y lo pacientes a otros, por lo que en el
transmitió a otros cinco20. Cody et al21 contexto del estudio no se identificó
han referido el caso de un anestesista transmisión de pacientes entre si.
norteamericano aquejado de una

37
Sin embargo, y en relación con el objetivo procedimientos quirúrgicos, en un intento
del presente trabajo, nos interesa de evaluar riesgos específicos mediante
particularmente la transmisión del VHC el cálculo de odds ratio (OR). Las
de pacientes a personal sanitario, asociaciones observadas para la
habitualmente mediante pinchazos hepatitis B fueron: cirugía abdominal
accidentales con agujas de sutura o (OR=3,9), cirugía oral (OR=2,7) y cirugía
huecas, empleadas estas últimas para ginecológica (OR=2,6). Para la hepatitis
administrar fármacos o recoger muestras C, se observó asociación con:
biológicas, circunstancia que afecta intervenciones obstétrico-ginecológicas
principalmente a cirujanos, ginecólogos y (OR= 2,1), cirugía abdominal (OR=7,0) y
dentistas. En un estudio prospectivo de cirugía oftalmológica (OR= 5,2).
más de 1.300 procedimientos En el contexto de la presente exposición
quirúrgicos, se observó la preocupante resulta interesante conocer la
frecuencia de lesiones percutáneas prevalencia de pacientes seropositivos
accidentales en el 6,9%24. El riesgo de en un gabinete de cirugía oral y
transmisión de la infección por VHC en maxilofacial. Así, Dreyer et al 26
estos casos oscila entre un 0 y un 10%, estudiaron en Sudáfrica 180 pacientes
si bien depende del tamaño del inóculo sometidos a cirugía oral, observando las
(carga viral, aguja hueca o maciza, siguientes frecuencias de seropositividad
tamaño de la aguja) y de la profundidad entre los mismos: VIH, 1,1%; VHB, 2,8%
de inoculación. Ante un «pinchazo» y VHC, 1,1%. En un área geográfica muy
accidental, y para anticipar el riesgo de diferente (Grecia), Lionis et al27
infección, puede ser útil recordar la regla estudiaron 1961 pacientes que visitaron
de «los treses»: el VHB es transmitido en consultas de medicina general. La
el 30% de los casos, el VHC en el 3% y prevalencia de infección por VHC entre
el VIH en el 0,3%. ellos fue del 3,5%. Mediante un análisis
Con la intención de evaluar el riesgo de multivariante, se detectaron unas
transmisión parenteral de hepatitis, Mele variables relacionadas con la infección
et al25* estudiaron de forma prospectiva por el VHC: antecedentes de cirugía oral,
3.120 casos de hepatitis B y 1.023 de adicción a drogas por vía intravenosa,
hepatitis C, relacionándolos con diversos

38
ingreso hospitalario de más de 7 días y
alto
consumo de alcohol. En Japón, Komori et
al28 encontraron una prevalencia del
3,2% de seropositividad para VHC entre
los pacientes de una consulta de cirugía
oral.
Estos resultados muestran que,
independientemente del lugar geográfico
considerado, la prevalencia de la
infección por VHC es lo suficientemente
importante como para que los dentistas y
cirujanos adopten medidas universales
de precaución en el curso de sus actos
quirúrgicos, ya que una proporción
significativa de los pacientes que deben
atender es potencialmente transmisora
de infecciones graves, como la causada
por el VHC. Y como además no es
posible identificar a los pacientes
infectados (salvo que ellos lo sepan y lo
comuniquen en la anamnesis previa al
acto quirúrgico), todos los pacientes
deben ser considerados potencialmente
infecciosos.
Para ponderar el impacto de esta
enfermedad en la profesión, Thomas et al
29** evaluaron, en 343 cirujanos orales y
305 dentistas norteamericanos, la
prevalencia de infección por el VHC,
determinada mediante
enzimoinmunoanálisis e inmunoblot
recombinante. Las prevalencias
observadas fueron: 2% en cirujanos
orales y 0,7% en dentistas generales.
Los anticuerpos antiVHC se observaron
con mayor frecuencia en dentistas y
cirujanos de mayor edad, con más años
de práctica profesional y marcadores
serológicos de infección por el VHB
(estos fueron encontrados en el 7,8% de
los dentistas generales y en el 21,2% de
los cirujanos orales).
Los dentistas y cirujanos orales se
enfrentan, en el ejercicio de su profesión,
no solo a sangre, sino a otros fluidos,
como la saliva. Si bien la sangre es el
vehículo principal del VHC, este se halla
presente en la saliva de menos del 25%
de las personas con virus en el torrente
sanguíneo y, aún en ellos, está
restringido a la fracción celular de la
secreción. Por ello, como ya ha sido
referido, la saliva contiene virus, a pesar
de lo cual se estima que su capacidad
infectante es muy baja, incluso
insignificante. No obstante, la
contaminación de la saliva con sangre,
como ocurre tras intervenciones de
cirugía oral, incrementa el riesgo de
exposición viral para los dentistas y
cirujanos, de ahí que el conocimiento de
39
los patógenos transmisibles por la sangre aspectos relevantes de la infección por el
y sus derivados, así como de las graves VHC.
consecuencias potenciales para su 3. Liang JT, Thompson M. Molecular
salud, sea de vital importancia para ellos. biology of hepatitis C virus. En: Liang TJ,
Y para los dentistas y cirujanos que estén Hoofnagle JH, eds. Hepatitis C. San
infectados por el VHC, tiene interés saber Diego: Academic Press, 2000:1-24
que las guías actuales 30 para la 4. Farci P, Shimoda A, Coiana A, et al.
prevención de la transmisión de The outcome of acute hepatitis C
patógenos vehiculizados por la sangre predicted by the evolution of the viral
desde trabajadores sanitarios a quasiespecies. Science 2000;288:339-
pacientes, no recomiendan la restricción 44.
de las actividades profesionales de 5. Neumann AU, Lam NP, Dahari H, et al.
trabajadores infectados por este virus. Hepatitis C viral dynamics in vivo and the
No obstante, es preciso que todos los antiviral efficacy of interferon-alpha
trabajadores sanitarios sigan una técnica therapy. Science 1998;282:103-7.
estrictamente aséptica y adopten las 6. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman
precauciones estándar, incluyendo un SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-
adecuado lavado de manos, el uso de transmitted viral infections. N Eng J Med
barreras protectoras y el manejo 1996;334:1685-90
cuidadoso de agujas e instrumentos 7. Medhat A, Shehata M, Magder LS, et
cortantes. al. Hepatitis C in a community in Upper
Bibliografía Egypt: risk factors for infection. Am J Trop
1. Wasley A, Alter MJ. Epidemiology of Med Hyg 2002;66:633-8
hepatitis C: Geographic differences and
temporal trenes. Semin Liver Dis
2000;20:1-13.
2*. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C
virus infection. N Engl J Med
2001;345:41-52. Artículo de revisión
en el que se presentan, de forma
detallada, clara y actualizada, todos los

40
 PAROTIDITIS ENDÉMICA Y EPIDÉMICA.

INTRODUCCIÓN

La parotiditis o “paperas” es una enfermedad benigna que afecta comúnmente a niños y

adolescentes. Esta entidad ocurre entre los 3 y los 13 años de edad, predominando en el
sexo masculino actualmente, se cree que realmente es de causa multifactorial

Clínicamente se caracteriza por un aumento de volumen de la glándula parótida,(fig.1)

generalmente bilateral. Un 60 a 70% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas
evidentes, donde la tumefacción parotídea se observa en 95% de los casos. Si bien las
complicaciones son infrecuentes, el compromiso sistémico ocurre cuando se presenta
después de la pubertad. Es así como en 15-30% de los enfermos adultos se observa
orquiepididimitis y en 10% de los infectados, compromiso del sistema nervioso central
(presentándose en la mayoría de los casos como meningitis y en forma muy infrecuente
como encefalitis, 0,1%). Otras manifestaciones inusuales son la pancreatitis, hipoacusia
permanente unilateral, miocarditis, tiroiditis o hepatitis presentes en menos de 5% de los
enfermos. La estrategia más eficaz de prevención de esta infección ha sido la vacuna, la
que es universalmente utilizada en países desarrollados y recomendada por la OMS en
todos los países que poseen un programa ampliado de inmunizaciones.

ETIOLOGÍA

El agente causal de esta infección es el

virus parotídeo, que pertenece al género
Rubulavirus de la familia
Paramyxoviridae que incluye además a
los virus del sarampión, parainfluenza y
enfermedad de Newcastle. Es un virus
envuelto compuesto de una hebra simple
de ARN que codifica para ocho
figura 1. Región parótida
proteínas. Existen 12 genotipos distintos,

41
ordenados de la letra A a N (excluyendo pueden ser transmisibles. La infección en
E y M), basados en la secuencia lactantes es poco frecuente, dada la
nucleotídica completa del gen SH que protección adquirida por los anticuerpos
codifica a la proteína pequeña maternos.
hidrofóbica y de distribución geográfica
ENDEMIA EN MÉXICO
variable. El virus no se subdivide en
serotipos, pero los distintos genotipos Por su elevada incidencia, la

podrían tener una neutralización cruzada Organización Mundial de la Salud la ha

disminuida denominado “parotiditis endémica” y en

México está sujeta a vigilancia
CONTAGIO Y TRANSMISIÓN
epidemiológica, afectando entre los años
El virus se propaga a través de gotitas de 2000 y 2001 a más de 46,000 personas,
saliva transportadas por el aire, fomites mientras que las cifras preliminares del
contaminados por saliva y posiblemente Sistema Nacional de Vigilancia
por la orina. El reservorio es Epidemiológica para el 2002 indican
exclusivamente humano y, por tanto, en 14,738 casos nuevos, las entidades con
teoría es una enfermedad erradicable. mayores tasas de incidencia fueron:
Siendo el periodo de incubación de Guanajuato, Jalisco, Nuevo León,
alrededor de 16 a 18 días, pero puede Sinaloa y Baja California Sur; en
llegar a ser de hasta 25 días. El virus se comparación con Michoacán, Morelos,
inactiva con agentes químicos como Puebla, Estado de México y Chiapas, en
formol y éter, así como con los rayos que se informaron mucho menos casos
ultravioleta o el calor. de esta afección.(fig.1)

El periodo de contagiosidad abarca La acumulación de susceptibles es la

desde 7 días antes de la inflamación de causante de los brotes, y viene
la parótida hasta 9 días después (con un condicionada por los siguientes factores:
pico máximo entre 2 días antes y 4
• La baja incidencia a partir de 35 años
después del comienzo de la enfermedad,
indica inmunidad natural por haber
que es cuando al paciente se le
pasado la infección; mientras que, la baja
considera potencialmente contagioso).
incidencia por debajo de 10 años indica
Las infecciones asintomáticas también

42
buena protección vacunal en los día, con la aparición paulatina de los
primeros años tras la vacunación. siguientes síntomas:

• Hay una baja efectividad vacunal (se

calcula que alrededor del 60 %) en las Síntomas • Malestar general y
cohortes vacunadas con la cepa Rubini fiebre que pueden
como 1ª dosis de vacuna triple vírica (TV) pasar desapercibidos
(15-18 años). o confundirse con
otras infecciones
virales
• Molestia durante la
masticación en la
región parotídea
provocada por la

Figura 2. Tasa de incipiente inflamación

incidencia de parotiditis de una de las
en Mexico
parótidas que
habitualmente se
CLÍNICA
extiende a la otra en
Se presenta como un cuadro de dos o tres días.
aparición brusca de 2 a 10 días de • Dolor a la palpación,
duración, consistente en induración, aún en ausencia de
generalmente unilateral, de la parótida aumento notorio del
acompañada de sintomatología general volumen.
leve. La patología parotídea es muy • Tumefacción de las
evidente, ya que provoca una saliente glándulas parótidas y
generalmente cónica por atrás de la ocasionalmente las
mandíbula, abajo y delante de la oreja, submandibulares.
desplazando muchas veces el pabellón • Enrojecimiento del
hacia fuera y arriba manifestándose los orificio del conducto
primeros síntomas entre el 17° y el 18°

43
 de Stenon o Warton, cada 15.000
según el caso. pacientes).
• Rubor, calor y • Pancreatitis
tensión de la piel que • Artritis.
cubre a la glándula • Miosis.
afectada. • Nefritis.
• Cefalea (por la • Tiroiditis.
afección meníngea
subsecuente

La parotiditis no sólo afecta a la parótida,

Complicacion •
pues otras glándulas salivales pueden
es Meningoencefalomieli
verse también involucradas,
tis (presente
principalmente la submaxilar (que
subclínicamente en
además debe diferenciarse de una
más del 65% de los
adenitis cervical). Pueden encontrarse
enfermos).
inflamados los conductos de salida de las
• Orquitis y
glándulas salivales en la cavidad bucal.
epididimitis (entre los
Un tercio de las infecciones no muestran
adolescentes y
afectación de ninguna glándula salival y
adultos afecta
hasta un 40-50% de las infecciones
aproximadamente al
pueden presentar síntomas inespecíficos
14-35%).
o fundamentalmente respiratorios. En
• Ooforitis (dolor
menores de 5 años, la enfermedad se
pélvico) en cerca del
manifiesta más frecuentemente como
7% de las mujeres; sin
una enfermedad respiratoria de vías
que afecte su
bajas.
fertilidad.
• Sordera nerviosa,
transitoria o DIAGNOSTICO
permanente (en 1 de
Es importante hacer el diagnóstico
diferencial con las paperas y para ello

44
nos orientará su carácter recurrente y inicio de la clínica, hasta 9 días después.
que esta entidad suele tener más La investigación del virus en orina (PCR
afectación parotídea que general. Para y cultivo) es muy útil, pues se puede
realizar el diagnóstico preciso se debe encontrar también desde 6 días antes,
iniciar con el interrogatorio de los pero hasta 2 semanas después del inicio
antecedentes personales no patológicos del cuadro clínico. Si existe complicación
y patológicos en busca de factores de meníngea, encontraremos predominio
riesgo para SIDA, infecciones o linfocítico en el LCR, pudiendo detectar el
enfermedades sistémicas; virus por PCR en el mismo. También, es
posteriormente, se identifican las útil (sobre todo en no vacunados) la
características de la evolución, en serología con la determinación de IgM
particular el tiempo, sintomatología y específica o bien el aumento significativo
presencia o ausencia de exudados. se de Ig G entre la fase aguda y la
explora la región parotídea para convalecencia.
identificar a través de la palpación la
La parotidectomía se reserva para los
consistencia y movilidad de la
casos graves y extremos. Se estudian
tumefacción, si se percibe que ésta es
nuevos métodos de tratamiento como el
firme y no desplazable debe sospecharse
riego y dilatación bajo visión directa por
de un proceso neoplásico con el
endoscopia. No existe tratamiento
consecuente riesgo para la vida del
preventivo. La evolución es hacia la
paciente. Si los tejidos son menos firmes
remisión espontánea con los años, en
o fluctuantes se debe buscar la presencia
general durante la adolescencia.
de exudado supurativo para descartar un
proceso infeccioso que requiera TRATAMIENTO

antibioticoterapia sistémica. El El tratamiento, en ausencia de

diagnostico debe ser confirmado por
métodos de laboratorio. El virus puede
ser aislado de la faringe por detección
genómica (reacción en cadena de la
polimerasa [PCR]) y por cultivo en el
exudado faríngeo desde 7 días antes del
complicaciones, suele ser domiciliario,
simplemente con medidas sintomáticas,
con: analgésicos/antiinflamatorios en los
cuadros agudos, calor y masaje local,
líquidos abundantes y restricción de
sustancias ácidas o picantes que

45
aumentarían el dolor en las glándulas
salivales. Los enfermos no deben acudir
a centros educativos y lugares de trabajo
(y si están hospitalizados, mantener
aislamiento respiratorio) hasta pasados 4
días desde el inicio de los síntomas. El
uso de antibióticos de amplio espectro
para evitar sobreinfecciones, está hoy en
día discutido.
PREVENCIÓN
Se realiza mediante la vacuna TV, que
contiene virus atenuados de sarampión,
rubéola y parotiditis. En España, la
vacuna frente a la parotiditis siempre se
ha comercializado como TV (no ha
habido vacunas monocomponente) y se
han usado hasta 4 cepas vacunales de
parotiditis, todas del genotipo A.
VACUNACIÓN
Las vacunas usadas actualmente
contienen las cepas Jeryl Lynn y la RIT-
4385. A pesar de las altas tasas de
vacunación con la vacuna triple vírica, la
parotiditis epidémica (paperas) continúa
siendo una enfermedad endémica en
todo el mundo y se sigue observando
actualmente en nuestro país, con picos
de incidencia cada 2-5 años. Esta
enfermedad es de distribución mundial
endemo-epidémica. En las zonas
templadas, el invierno y la primavera son
las estaciones de mayor incidencia. Las
tasas de ataque en las epidemias varían
considerablemente, pero en una
población virgen puede llegar hasta el
88%. Diversos estudios demuestran que
los fallos vacunales pueden ser tanto
primarios, por falta de respuesta inicial a
la vacunación, como secundarios, por
pérdida de la inmunidad vacunal inicial.
MEDIDAS PREVENTIVAS
 Recordatorio a los centros de
atención primaria y a los servicios
de urgencia de atención
especializada de la obligación
legal de notificar los casos de
forma individualizada.
 Como establece el Decreto 69/97,
la obligación de declarar
corresponde al médico que realice
el diagnóstico de sospecha, y la
derivación a otro nivel de
asistencia sanitaria no excluye la
obligación de declarar.
 Recordatorio al sistema sanitario
asistencial de la existencia de
protocolos de vigilancia
epidemiológica, concretamente de
parotiditis, donde se recogen las
definiciones de caso, el sistema y
46
 los formularios de notificación y
las medidas de diagnóstico y
control de la enfermedad.
 Mantener los mayores niveles
posibles de cobertura
vacunación sistemática infantil,
aplicando 2 dosis de vacuna vírica
(TV) a todos los niños según el
calendario de vacunaciones
infantiles vigente en
comunidad y ciudad autónoma y,
también, completando la pauta de
2 dosis a todos los niños con
vacunación incompleta que se
detecten.
 De manera general,
recomienda aprovechar todas las
posibles oportunidades
vacunación (captación oportunista
en consulta) para revisar el estado
de vacunación de los adultos
hasta los 35 años de edad,
completando la pauta
vacunación de 2 dosis, en caso
necesario.
CONCLUSIÓN
Como en todas las enfermedades virales
no deben usarse antibióticos por el riesgo
de inducir una infección por gérmenes
oportunistas, sin embargo, sí se deben
administrar en los casos de presentarse
parotiditis supurativa (caracterizada por
el exudado infeccioso a través de los
de la conductos salivales), tratamiento que se
complementa con el sondeo y dilatación
del conducto principal bajo anestesia
local. Además de mantener y mejorar la
vigilancia epidemiológica de la parotiditis.
cada
Bibliografía:
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/o
d-2003/od034g.pdf
se
https://www.pediatriaintegral.es/wp-
de content/uploads/2014/xviii03/02/153-
160_parotiditis_y_otras.pdf
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v35n2/071
6-1018-rci-35-02-0198.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23
de
413587
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci
_arttext&pid=S1139-
76322015000300015
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article
s/PMC5390234/
47
SJ Brill, RF Gilfillan - New England
Journal of Medicine, 1977 - Mass
Medical Soc

I Brook - Journal of Craniofacial Surgery,

2003 - journals.lww.com

48
 Sarampión
Guillén Mayéla Samanta, Móralés Ródriguéz Alan

Características El virus del sarampión pertenece a la familia Paramyxoviridae y al género

Morbilivirus. Se trata de un virus con RNA monocatenario. Cada partícula tiene unos 100-
300 nanómetros de diámetro y consta de una nucleocápside helicoidal rodeada de una
envoltura.

Abstract Measles is a disease of highly contagious viral origin, eliminated in much of the
world thanks to the implementation of vaccination programs. At present, it is still capable
of causing outbreaks, particularly in the unvaccinated susceptible population, determining
a high morbidity and mortality burden.

Introducción
El Sarampión es una enfermedad de origen viral altamente contagiosa, eliminada en gran
parte del mundo gracias a la implementación de programas de vacunación. En la
actualidad, aún es capaz de originar brotes particularmente en población susceptible no
vacunada determinando alta carga de morbilidad y mortalidad.

Patogenia La infección se inicia luego de inicio del exantema. El periodo de

la unión de la hemaglutinina a su receptor
celular; pronto la proteína de fusión
induce fusión viral a la membrana celular
liberando su complejo
ribonucleicoproteico al citoplasma para
que, luego de transcripción y replicación,
se generen nuevas partículas virales que
germinan fuera de la célula.
El tiempo de incubación es de 10 días
desde el momento de la infección hasta
el inicio de la fiebre y 14 días hasta el
contagiosidad comienza varios días
antes de la aparición del exantema y dura
varios días posteriores a este
coincidiendo con los picos de viremia
cuando la tos y el resfrío son más
intensos, facilitando la transmisión.
La alta contagiosidad del virus del
sarampión es el mayor obstáculo para
eliminarlo dado que su diseminación es
muy rápida en poblaciones susceptibles
y se requiere altos niveles de vacunación

49
para interrumpir la trasmisión, se morbimortalidad. El exantema del
requiere un porcentaje de cobertura de sarampión, por ejemplo, está
vacunación de 89/94 % para llegar a la caracterizado histológicamente por
eliminación. El único reservorio del virus infiltrados linfocíticos perivasculares.
del sarampión es el hombre, y es esta El sarampión fue la primera infección
característica lo que hace erradicable a la inmunosupresora en ser descripta, la
enfermedad. deficiencia de ambas respuestas, innata
Epidemiología El virus es y adaptativa, puede exponer a los
frecuentemente trasmitido por gotitas individuos con sarampión a infecciones
respiratorias en cortas distancias pero secundarias virales y bacterianas.
también por microgotas aerosolizadas
que permanecen suspendidas en el aire Diagnóstico
hasta 2 hrs. El examen físico debe basarse en las
Fisiopatología El virus del sarampión características del sarampión y las
adquirido por vía aérea inicialmente complicaciones como neumonía, otitis,
infecta los linfocitos, las células queratoconjuntivitis y diarrea. Otras
dendríticas, y los macrófagos alveolares enfermedades febriles exantemáticas
del tracto respiratorio, se replica y que podrían confundirse con sarampión
disemina durante el periodo de son rubeola, infección por herpes virus 6,
incubación primero en el tejido linfoide parvovirus B19, y dengue. El personal de
local, y luego a través del torrente salud debe implementar las medidas
sanguíneo. Se puede detectar ARN viral para evitar la trasmisión de la
en muestras clínicas hasta tres meses enfermedad en los sitios de atención. El
posteriores al inicio del exantema. método más común de diagnóstico de
Respuesta inmunológica La respuesta sarampión es la búsqueda de
inmunológica contra el virus de anticuerpos Ig M en suero o plasma, si
sarampión es esencial para el las muestras son tomadas muy
establecimiento de la inmunidad precozmente puede haber falsos
protectiva, y es al mismo tiempo la base negativos, cerca del 75 % de los
patológica para de los signos y síntomas pacientes van a presentar anticuerpos
clínicos que contribuyen a la específicos en las primeras 72 hrs. post

50
exantema y casi todos los pacientes van Schwarz para la licencia de una vacuna
a tener Ig M específica a partir de los 4 en el año de 1965 y más tarde en 1968
días, el pico de anticuerpos se produce se licenció una vacuna con cepa
entre 1 y 3 semanas posteriores al inicio Moraten. En el ámbito de trabajo de un
del exantema y cae a niveles laboratorio se deben de poseer buenas
indetectables en el transcurso de 4 a 8 prácticas de higiene como seria el lavado
semanas. de manos con agua y jabón al comienzo
Tratamiento No existe terapia antiviral y finalización de la jornada laboral, evitar
específica para el sarampión, la la exposición de heridas abiertas.
indicación de hospitalización se da por el Bibliografía “Virus del sarampión”
diagnóstico de complicaciones graves Instituto nacional de seguridad e higiene
asociadas. Se aconsejan medidas de en el trabajo, 2017. “Sarampión: la
apoyo con manejo de la fiebre, enfermedad, epidemiología, historia y los
hidratación y una adecuada nutrición. La programas de vacunación en Chile”,
administración de vitamina A es sugerida Delpiano Luis, Astroza Leonor, Toro
por la OMS con el fin de reducir la Jorge, 2015 “Sarampión, una
letalidad, esta enfocada principalmente actualización imprescindible”, Moss J
para niños en países en vías de William, 2018 “Measles virus”, Public
desarrollo o subdesarrollados, la que se Health Agency of Canada, 2011.
debe indicar por dos días consecutivos “Measles (Rubeola)”, Centers of Disease
con dosis de 200.000 UI en mayores de Control and Prevention (CDC), 2015.
un año.

Prevención La medida preventiva más

relevante es la inmunización con vacuna.
Esta vacuna se desarrolló luego de
sucesivos pasajes en embrión de pollo
de la cepa Edmonston, con alto reporte
de eventos adversos. Gracias una gran
cantidad de pasajes de atenuación,
permitió obtener la cepa Edmonston B o

51
 VIRUS INFLUENZA

INTRODUCCION

Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae, los viriones son
pleomórficos y pueden ser partículas esféricas y medir de 80 a 120 nm o tener forma de
filamentos con un tamaño mayor.

Hay 4 tipos de virus de la influenza: A, B, C y D, pero solo los virus de la influenza A y B

causan enfermedades humanas clínicamente Importantes y epidemias estacionales.
Esta clasificación se muestra de la siguiente forma:

Influenzavirus A: aves y humanos, equinos, suinos, visón, focas, ballenas.

Influenzavirus B: humanos y focas solamente.

Influenzavirus C: humanos y suinos (porcinos) (rara enfermedad seria).

Anemia infecciosa del salmón (ISA virus o tipo D): salmón coho, trucha
arcoíris, otras variedades de salmón.

“La influenza es una infección viral aguda del tracto respiratorio que se propaga
fácilmente de persona a persona. Los virus de la influenza A causan la enfermedad clínica
más grave y son la causa más común de epidemias y pandemias estacionales en las
poblaciones humanas.” afirman Sam Ghebrehewet, Peter MacPherson y Antonia Ho.

52
 Virus de la gripe
Tipo Clasificación Reservorio Grupos en riesgo
• Se clasifican en
ETIOLOGÍA
subtipos en base a la
hemaglutinina (H) y
neuraminidasa (N) de Los virus asociados a la influenza
la superficie de la
humana son miembros de la familia
envoltura viral

Orthomyxoviridae, tienen una morfología

• Hasta la fecha se
han identificado 18 helicoidal y su genoma está constituido
subtipos de
por una cadena segmentada de ARN, los
hemaglutinina y 11 de
Reservorio
neuraminidasa
principal: aves
virus influenza A y B causan infecciones
Infecta a personas de
acuáticas, pero
• Solo 3 tipos de todas las edades, pero respiratorias en humanos y animales, el
los virus
hemaglutinina (H1,
también virus A es causa de pandemias. El virus
H2 y H3) son causa enfermedad en
circulan en
A
reconocidos como
muchas otras
forma desproporcionada de influenza C afecta en forma moderada
causantes de a los adultos mayores y
especies, como
enfermedades las personas con a los niños y en forma ocasional a los
epidémicas en los
seres humanos
cerdos, los adultos. Estos virus se distinguen por
problema de salud
caballos y los
mamíferos
crónicos variaciones antigénicas en dos proteínas
• La nomenclatura
marinos
incluye el tipo y estructurales (la nucleoproteína y la
subtipo de virus, el
huésped natural, la
proteína de la matriz). El ARN está
especie, el origen
asociado a la nucleoproteína y tres
geográfico, el año de
aislamiento y el proteínas de la polimerasa viral (PBI,
número de la cepa
PB2 y PA). Los virus de la influenza A se
(como clasifican en subtipos de acuerdo a dos
H1N1/A/pato/Alberta
/35/76) antígenos de superficie: hemaglutinina
Los niños se ven
afectados por la
(H) y neuraminidasa (N).
Dividido en linajes a infección por el virus de
partir de la
Principalmente
la influenza B a una tasa “La hemaglutinina es considerada el
B seres humanos
glucoproteína desproporcionadamente
hemaglutinina
infectados
mayor que la
antígeno mayor para la cual está dirigida
la producción de anticuerpos
Población general
A diferencia de la neutralizantes y cuya función es la
influenza A o B, que
en los seres humanos Afecta a individuos de
adhesión del virus mediante residuos de
Principalmente
C
tienen 2
seres humanos
todas las edades, pero ácido siálico en la superficie del epitelio
glucoproteínas (HA y tiende a causar una
NA), la gripe C tiene
infectados
enfermedad leve respiratorio humano.” Dr. Fortino
solo 1 glucoproteína
(HEF)
Solórzano Santos
Poco se sabe sobre
Principalmente
ella, pero se piensa Se desconoce que
afecta a cerdos 53
D que está relacionada provoque enfermedad
y ganado
con el virus de la en los sseres humanos
vacuno
influenza tipo C
La expresión de la neuraminidasa es también infectan a pollos, cerdos,
menos abundante en la superficie viral y caballos y ocasionalmente a mamíferos
su papel es facilitar la liberación de marinos.” Ma. Guadalupe Miranda-
viriones de células infectadas del Novales
hospedero.

La cubierta del virus de la influenza A

EPIDEMIOLOGÍA
contiene proteínas de la matriz (M1) y
transmembranales (M2). La proteína M1 La mayoría de los casos de la influenza

confiere rigidez a la capa bilipídica del durante la época estacional de la

virus, mientras que la proteína M2 es un enfermedad en los meses de invierno en

canal iónico dependiente de pH. el hemisferio occidental ocurren en los

extremos de la vida.
“Para la clasificación de este virus se
utiliza el siguiente orden en la La primera pandemia que coincide con

nomenclatura: el tipo, el lugar en donde las características de la influenza se

fue aislado, el año de aislamiento, el registró en el año 1580. Posteriormente,

número de identificación del laboratorio por lo menos cuatro pandemias han

y, en los aislamientos del virus de la afectado a la humanidad en el siglo XIX

influenza A, el subtipo H-N (por ejemplo: y tres en el siglo XX. La pandemia de

A/Moscow/10/99 [H3N2]).” Dr. Fortino influenza española ocurrida entre los

Solórzano Santos años 1918-1919 causó

aproximadamente 21 millones de
Estudios de epidemiología molecular de
muertes mundialmente, el doble que las
los virus de la influenza han demostrado
ocurridas en los campos de batalla por la
que los subtipos H1N1, H1N2, y H3N2
Primera Guerra Mundial.
son los que han circulado en los últimos
años. Nuevas variantes de los virus de
influenza resultan por cambios
“Las aves constituyen un reservorio
antigénicos debido a mutaciones
potencial de intercambio genético para
puntuales que ocurren durante la
los virus de la influenza, lo que
replicación del virus. En los virus de la
representa un riesgo latente de
influenza B estos cambios o mutaciones
pandemias. Los virus de la influenza A

54
aparecen a una tasa menor que la
influenza A. Es por esto que el virus
influenza tipo A es considerado como el
de mayor gravedad para la salud en la
población.
El virus de la influenza A se caracteriza
por causar enfermedad moderada a
grave; tiende a afectar a todos los grupos
etarios y tiene la característica de afectar
tanto a aves como a cerdos. El virus B de
la influenza causa cuadros clínicos
menos graves que el tipo
tradicionalmente produce infección y
disminuye la severidad de la
enfermedad.
Los anticuerpos dirigidos contra un
determinado tipo o subtipo del virus de la
influenza ofrecen protección limitada o
nula protección contra otro tipo o subtipo.
Sin embargo, esto también es el motivo
por el cual la incorporación de tres cepas
diferentes en la vacuna correspondiente
a cada periodo de actividad de influenza
se lleva acabo.
A y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

enfermedad durante la infancia. El periodo de incubación es de 1 a 4 días

Son precisamente estos cambios en promedio general suele ser de de dos

antigénicos graduales en los dos días. Los adultos pueden ser infectantes

antígenos de superficie de los virus un día antes de que los síntomas inicien

influenza tipo A y B lo que complica la hasta aproximadamente 3-5 días

vacunación en contra de esta después. Los niños pueden ser

enfermedad. infectantes por 10 días o más. Las

personas con estados de
El tipo de variaciones antigénicas
inmunosupresión pueden excretar los
menores o deslizamientos antigénicos
virus por períodos más prolongados.
(antigenic drift) resulta de la acumulación
de mutaciones puntuales de los genes La influenza se caracteriza por el inicio

que transcriben para estas proteínas. agudo de síntomas y signos respiratorios

que incluyen: fiebre, tos seca, coriza,
La presencia de inmunidad en las
cefalea, odinofagia, ardor faríngeo,
poblaciones a los antígenos de superficie
mialgias, artralgias, y ataque importante
reduce el riesgo de infección y en el caso
al estado general.
de que se establezca la infección,

55
Otros síntomas menos comunes son: una especificidad de 52 a 100%, cuando
fotofobia, dolor abdominal, náusea, se comparan con cultivo viral o RT-PCR.
vómito y diarrea. La duración de la
Idealmente, la muestra de exudado
enfermedad sin complicaciones
faríngeo, nasofaríngeo, lavado nasal,
habitualmente es de una semana,
aspirado bronquial o traqueal debe
aunque la tos y debilidad pueden persistir
tomarse en los primeros tres días del
por más de 14 días.
inicio de los síntomas. El cultivo viral es
DIAGNÓSTICO el estándar de oro, además permite que
el virus sea tipificado y caracterizado
“El diagnóstico diferencial debe
antigénicamente. Los medios de cultivo
establecerse con otros agentes que
utilizados son huevos embrionados de
afectan el tracto respiratorio como son:
gallina o el cultivo de riñón canino de
virus sincitial respiratorio, adenovirus,
Madin-Darby, el riñón de chimpancé y
parainfluenza, rhinovirus, M ycoplasma
otros. También se puede realizar el
pneumoniae, Chlamydophila pneumonia
diagnóstico por determinaciones
e, Legionella pneumophila,
serológicas al mostrar un incremento de
Metapneumovirus, y coronavirus
cuatro veces en la titulación de
(SARS).”
anticuerpos contra influenza en una
Los datos que más orientan son la fiebre segunda muestra. El suero en la fase de
elevada de inicio abrupto, gran ataque al convalecencia debe obtenerse entre los
estado general, cefalea, mialgias y días 10 a 21 del inicio del cuadro. Las
calosfríos. No obstante, la sensibilidad y técnicas serológicas más
el valor predictivo de estos criterios frecuentemente empleadas son las de
diagnósticos pueden variar dependiendo neutralización y la inhibición por
del grado de circulación de otros hemaglutinación.
patógenos respiratorios y del grado de
Durante la epidemia de influenza A
actividad de la influenza.
humana H1N1 2009, la interpretación de
Existen seis diferentes tipos de pruebas las pruebas rápidas fue la siguiente:
de diagnóstico rápido que detectan
 Resultado positivo para influenza
antígeno del virus, los cuales tienen una
A: el paciente puede tener
sensibilidad que varía de 40 a 100% y

56
 infección por el nuevo virus H1N1, una señal reconocible para el usuario.
puede tener influenza estacional o Funcionalmente, un biosensor se puede
puede ser un falso positivo. dividir en múltiples segmentos, incluido el
bioreceptor, que es responsable del
reconocimiento de un analito biológico,
 Resultado positivo para influenza un transductor, que convierte la
B: El paciente puede tener detección del analito biológico en una
influenza B: Es muy poco probable señal, electrónica, que convierte una
que tenga infección por el nuevo señal en un resultado visualizable que a
virus H1N1, pero un resultado menudo requiere Amplificación o
negativo no excluye el conversión de la señal, y una pantalla,
diagnóstico. que proporciona al usuario una salida
legible.

La prueba confirmatoria durante la El reconocimiento por el biorreceptor se

pandemia fue RT-PCR en tiempo real, el facilita mediante la unión de un elemento

nuevo virus influenza A (H1N1) es de reconocimiento que generalmente

positivo para influenza A, pero negativo está fijo, y puede incluir anticuerpos,

para H1 y H3 por RT-PCR. proteínas, ácidos nucleicos, enzimas,

aptámeros, células u otras moléculas.
A partir de este periodo se han bsucado
métodos para mantener controlada la La detección de virus de influenza se

aparición de nuevos serotipos de puede hacer usando elementos de

influenza, uno de ellos se trata del reconocimiento como los glucanos, que

método de “Detección y predicción de se pueden dividir en ácidos siálicos α-2,6

enfermedades emergentes en aves de o α-2,3, lo que permite una diferenciación

corral con la implementación de nuevas parcial entre virus humanos, aviares,

tecnologías y Big Data: un enfoque en el anticuerpos y aptámeros, ambos de los

virus de la influenza aviar.” cuales son capaces de detectar subtipos

específicos de virus de la gripe.
Los biosensores pueden describirse
como dispositivos que pueden convertir TRATAMIENTO

la presencia de un elemento biológico en

57
Cuando un individuo manifiesta síntomas Es importante hacer hincapié en los
compatibles con influenza, se debe datos de alarma que sugieren el
recomendar que permanezca en casa, agravamiento y necesidad de manejo
en reposo para mejorar los síntomas y hospitalario (Cuadro 3).
evitar contagio a otras personas. Como
en la mayoría de las infecciones virales,
en los casos de influenza no complicados
y de curso leve a moderado, deberán
utilizarse medidas generales como:
ofrecer líquidos abundantes, aumentar el
consumo de frutas con mayor contenido En la edad pediátrica los síntomas
de vitamina A y C. No se recomienda incluyen: fiebre persistente, tos
suspender la lactancia materna si la productiva con expectoración, dificultad
madre enferma. Deben evitarse los para respirar, rechazo al alimento,
lugares concurridos, así como cambios hipotonía o convulsiones.
bruscos de temperatura, tabaquismo y
Existen dos grandes grupos de fármacos
exposición a contaminantes dentro de la
antivirales que han sido utilizados en el
casa.
tratamiento y profilaxis de infecciones por
El control de la fiebre es mejor realizarlo virus de la influenza: los derivados de
por medios físicos, evitando en los niños amantadino (amantadina y rimantidina) y
el uso de salicilatos. Cuando el estado los inhibidores de la enzima
clínico del paciente lo requiere, se neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).
pueden administrar paracetamol o Los cuatro medicamentos tienen utilidad
antiinflamatorios no esteroides con clínica al reducir la duración de los
efecto antipirético (ibuprofeno). síntomas cuando son empleados en las

No se recomienda utilizar antibióticos primeras 48 horas del inicio de la

profilácticos para prevenir neumonías enfermedad. También pueden ser

secundarias; éstos se utilizarán si existe efectivos en la quimioprofilaxis.

sospecha o se tiene confirmada una

infección bacteriana agregada.
MEDICAMENTOS NO ANTIVIRALES

58
Hallazgos clínicos y de laboratorio en los de la polimerasa, son reportados por
brotes epidémicos de influenza A Finberg et al [ 10 ]. Pimodivir bloquea la
humana H1N1 2009 e influenza subunidad PB2 de los virus de la
estacional, demuestran que existe un influenza A, que se une a los ARN con
incremento significativo de quimiocinas y límite celular como parte del proceso de
citocinas proinflamatorias que se han "captura de capuchones", lo que inhibe la
relacionado con la llamada "tormenta de replicación del virus. In vitro, se ha
citocinas ", se ha sugerido que el uso de demostrado que es activo contra un
tratamiento inmunomodulador pudiera panel diverso de cepas del virus de la
tener un beneficio, en especial en los influenza A (por ejemplo, H3N2,
brotes epidémicos, cuando la H1N1pdm09, H7N9, H5N1), así como
disponibilidad de antivirales pudiera ser también con personas con una
limitado. Estos fármacos pudieran ser susceptibilidad reducida a las NAI.
utilizados solos o en combinación con
Los resultados de este ensayo muestran
antivirales. De los medicamentos no
una eficacia antiviral prometedora de
antivirales que han sido evaluados en
pimodivir contra infecciones de influenza
modelos animales y en experiencias con
clínica. Si esto se traducirá en beneficios
series de casos en humanos, se incluyen
clínicos (por ejemplo, reducción de la
las estatinas, el gemfibrozil y la
duración de la enfermedad, reducción de
cloroquina.
las complicaciones y hospitalizaciones)
se requerirá confirmación en estudios
futuros. Otros inhibidores de la
INHIBIR LA POLIMERASA VIRAL Y LA
polimerasa, como el favipiravir
NEURAMINIDASA EN EL
(anteriormente T-705, inhibe la ARN
TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA.
polimerasa viral dependiente de ARN de
“En este número del Journal of Infectious los virus de influenza A, B y C), y
Diseases , los resultados de un ensayo baloxavir (anteriormente S-033188,
de pimodivir de fase 2b (JNJ-63623872, inhibe la replicación de los virus de
anteriormente conocido como VX-787), influenza A y B dirigiéndose al límite
un compuesto que pertenece a una (endonucleasa dependiente) están
nueva clase de antivirales, los inhibidores

59
entrando en el desarrollo clínico en etapa Nelson Lee Michael G Ison.
tardía.” (14/noviembre/2018). Inhibir la
polimerasa viral y la neuraminidasa en el
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61
 El virus Zika: una revisión de literatura

INTRODUCCIÓN

Desde hace varias décadas han surgido en muchas partes del mundo de manera
importante y creciente las denominadas enfermedades emergentes, así desde fines de
1940 comienzan a describirse en muchas regiones tropicales algunas enfermedades
febriles desconocidas, tales como las llamadas fiebres hemorrágicas (Ébola, Lassa, Valle
del Riff, Machupo, Hantavirus, Dengue, etc.).

A partir de la década de 1970, América fue afectada de manera creciente y sostenida por
una nueva enfermedad, el dengue, y esta posteriormente se hizo endémica en todo el
continente, causando hasta hoy en día millones de enfermos y miles de muertos.

Otra nueva dolencia viral es la que causa la enfermedad del Chikungunya, este virus fue
identificado inicialmente en el sudeste Tanzania en 1953, esta dolencia es endémica de
África y oriunda del África Subsahariana, desde esa época pasaron pequeños brotes y
luego llegó a Asia y la India, y finalmente el 2013 llega a América, produciendo una gran
epidemia y lo más probable es que se haga endémica. Para complicar el panorama
epidemiológico de la región, desde fines del 2014 ha ingresado un nuevo virus que causa
la enfermedad del Zika.

La enfermedad del Zika fue descrita en la sangre de un mono Rhesus 766 de África en
abril de 1947, en un bosque conocido con el nombre de Zika en Uganda, posteriormente
a través de estudios serológicos en 1952 se detectó la infección en seres humanos, la
cual en poco tiempo durante el 2015 se ha diseminado de manera importante en gran
parte de América, el virus del Zika, causa una dolencia habitualmente de comportamiento
benigno en las poblaciones afectadas, pero ha producido una gran alarma mundial,
debido a que este virus ha causado una grave epidemia en Brasil con más de un millón
de afectados, pero ha producido un nuevo fenómeno, en el que algunas gestantes
expuestas al virus, podrían desarrollar microcefalia, lo cual no fue descrito en anteriores

62
epidemias de esta enfermedad; es por ello que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) lo ha declarado como una nueva emergencia sanitaria.

Lamentablemente hasta la fecha no existe ninguna terapia antiviral ni vacuna alguna, por
ello lo único que queda es controlar al mosquito trasmisor, el Aedes aegypti, dado que es
este el principal vector del Zika.

EPIDEMIOLOGÍA

El virus Zika pertenece a la Familia Flaviviridae, es de aspecto esférico, no se

conoce el reservorio, pero se sospecha de los monos y algunos roedores. La
enfermedad es transmitida por el mosquito Aedes aegypti, el mismo vector del
Dengue y la Chikungunya, al 29 de enero, 25 países y territorios en América han
reportado transmisión local de virus (casos autóctonos): Barbados, Bolivia, Brasil,
Colombia, Costa Rica, Curazao, República Dominicana, Ecuador, Guyana, El
salvador, Guyana Francesa, Guatemala, Guadalupe, Haití, Honduras, Martinica,
México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, Saint Martin, Surinam, Islas
Vírgenes y Venezuela.

En mayo del 2015, se confirmó el primer caso autóctono en Brasil, para octubre
2015, las autoridades sanitarias de Brasil detectaron un inusual incremento de
casos de microcefalia en el Estado de Pernambuco y otros Estados del Noreste
brasilero, así al 23 enero 2016, se habían reportado por lo menos 4180 casos
sospechosos de microcefalia potencialmente asociados a infección por virus del
Zika. El 17 de noviembre, el Instituto Oswaldo Cruz detectó el virus Zika en dos
mujeres embarazadas de Paraíba, cuyos fetos habían sido diagnosticados con
microcefalia. El Ministerio de Salud de Brasil estableció por primera vez la
probable relación entre el virus y la microcefalia agregó además que según
análisis iniciales, el mayor riesgo por contagio a embarazadas se produce en el
primer trimestre de gestación.

Estimaciones del Ministerio de Salud-Brasil en enero del 2016, reportan en 2015

entre 497 593 a 1 482 701 casos autóctonos, 21 estados tienen transmisión local;

63
durante esta epidemia se reporta un inusual número de casos de microcefalia y
del Síndrome de Guillain-Barré. Por ello, la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), declaró inicialmente la alerta
epidemiológica el 1 de diciembre 2015, ante el incremento de anomalías
congénitas, síndrome de Guillain-Barre y otras manifestaciones autoinmunes en
zonas donde circula el virus Zika.

PATOGÉNESIS

La patogénesis del ZIKV actualmente no está muy bien dilucidada, sin embargo
estudios realizados sugieren que se inicia al infectar las células dendríticas cerca
del sitio de la inoculación de la picadura del mosquito infectado por dicho virus,
posteriormente éste se propaga por los ganglios linfáticos y finalmente al torrente
sanguíneo, donde su replicación se produce en el citoplasma celular, y se han
descrito en esta fase, el hallazgo de antígenos del virus en núcleos de células
infectadas.

Hasta la fecha, ZIKV infeccioso se ha detectado en la sangre humana tan pronto

como el día de inicio de la enfermedad y el ácido nucleico viral se ha detectado tan
tarde como 11 días después de la aparición. Dicho virus puede ser inhibido
artificialmente por compuesto químicos tales como el permanganato de potasio y
el éter, así como también por temperaturas mayores a 60°C y se neutraliza
eficazmente con etanol al 10%.

CLÍNICA

El virus del Zika una vez que ingresa al cuerpo se elimina por el sudor, saliva,
semen, el periodo de incubación es de 3 a 7 días, el virus se trasmite por la
picadura del Aedes aegypti infectado con el virus Zika, se ha descrito trasmisión
por la trasfusión de sangre y nuevos estudios revelan la posible trasmisión sexual.

Después que un mosquito hembra infectado por del virus Zika, pica a un humano
susceptible, el periodo de incubación fluctúa entre 3-12 días, la gran mayoría de

64
los afectados no presenta síntoma alguno y solo un 25% tiene fiebre leve,
erupciones dérmicas, conjuntivitis (síntoma muy típico típica de alta prevalencia),
dolores de cabeza y en las articulaciones. Estos síntomas se resuelven entre 2 a 7
días y luego el paciente se recupera ad integrum, al parecer la respuesta inmune
protege de por vida.

El diagnóstico diferencial del Zika incluye algunas enfermedades prevalentes en

las regiones afectadas, como el Dengue, Chikungunya, Malaria, además incluye a:
Leptospirosis, Influenza, Rubeola, EBV, enfermedad meningocócica, etc.

Si bien los casos de muerte de Zika son raros, se ha descrito en Brasil, y

últimamente en Colombia en un paciente con enfermedad de células falciformes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Su sintomatología es similar a las del virus del dengue y del chikungunya. Los
síntomas se establecen de forma aguda, e incluyen: fiebre de menos de 39°C,
cefalea, mialgia, artralgia, astenia, exantema maculopapular que tiende a
comenzar en el rostro y luego se extiende por todo el cuerpo, edema en miembros
inferiores, conjuntivitis no purulenta, menos frecuentemente, dolor retro-orbitario,
anorexia, vómito, linfadenopatía, diarrea y dolor abdominal. Los síntomas duran
entre 4 a 7 días y son autolimitados. Las complicaciones de tipo neurológico y/o
autoinmune (Guillain Barré, meningoencefalitis y purpura trombocitopénica) son
poco frecuentes 1:1000.

65
DIAGNÓSTICO

Todavía no se tienen test diagnósticos de buena sensibilidad y especificidad, hoy

en día no se tiene una prueba estándar serológico, la prueba más empleada y
usada es el PCR en sangre que es útil en la fase aguda, usada durante la primera
semana de enfermedad, esta prueba se está usando en el líquido amniótico y
todavía no se ha validado. Lamentablemente, no se cuenta hoy en día con
métodos serológicos (ELISA, Western).

TRATAMIENTO

Según recomendaciones de la OMS/OPS, dada que la enfermedad causada por el

virus Zika suele ser relativamente leve, su tratamiento se basa en contrarrestar la

66
sintomatología presente, prescribiendo antihistamínicos y antipiréticos (a
excepción de las aspirina por aumentar el riesgo de sangrados y Síndrome de
Reye en niños menores de12años), reposo, ingesta abundante de líquidos y
vigilancia ambulatoria de signos de alarma ante la posibilidad de fiebre por
dengue.

Desafortunadamente no se cuenta hasta la fecha con un tratamiento específico ni

con vacunas, razón por la cual algunos Gobiernos del hemisferio, ante el posible
riesgo de las complicaciones observadas, han emitido comunicados a su
población en general (sobre todo a mujeres en edad reproductiva), donde
recomiendan posponer los embarazos en un período determinado, dadas las
deplorables secuelas congénitas descritas.

CONTROL Y PREVENCIÓN

El principal objetivo es el control del vector: Aedes aegypti, el cuales el vector del
denguefiebreamarilla urbana, Chikungunya, Dengue y de esta nueva dolencia.
Este mosquito está presente en más de 150 países en áreas tropicales y
subtropicales (45° latitud norte y 35° latitud sur), es de hábitos antropofílicos y
domésticos. Los huevos son capaces de resistir desecación y temperaturas
extremas con sobrevida de 7 meses a un año, la mayor parte de cada postura es
de eclosión rápida, mientras un porcentaje reducido, constituyen los llamados
huevos resistentes, inactivos o residuales, capaces de largas sobrevidas; las
larvas se desarrollan entre 25°C a 29°C, en 5 a 7 días.

El mosquito pica principalmente durante el día, en espacios interiores como en

exteriores, son más activos durante las dos primeras horas (amanecer) y varias
horas antes del atardecer, pero pueden picar de noche en zonas bien iluminadas,
puede picar a la gente sin que den cuenta y pica varias personas de una misma
casa.

Bibliografía:

67
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68
 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO.

Palabras clave: Virus sincicial respiratorio, infecciones del tracto respiratorio bajo,
niños prematuros hospitalizados.

Resumen.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un complejo grupo de

enfermedades provocadas por diversos agentes causales que afectan cualquier
punto de las vías respiratorias. Los microorganismos patógenos que atacan
frecuentemente el aparato respiratorio son el virus sincitial respiratorio que
aparecen en epidemia durante los meses de invierno.

Las estrategias generales en la prevención y en el tratamiento se basan en: evaluar

sistemáticamente los conocimientos existentes acerca de las IRA, divulgarlos y
aplicarlos, desarrollar una guía nacional para las indicaciones de los antibióticos,
aplicar las vacunas existentes: DPT, triple viral (SRP), anti-Hi, incrementar la
inmunización contra el neumococo y los virus influenza, particularmente en grupos
de riesgo y desarrollar y evaluar nuevas vacunas contra el VSR.

Summary.

Acute respiratory infections (ARI) are a complex group of diseases caused by

various causative agents that affect any point of the respiratory tract. The pathogenic
microorganisms that frequently attack the respiratory system are the respiratory
syncytial virus that appear in epidemic during the winter months.
The general strategies in prevention and treatment are based on: systematically
assess existing knowledge about ARI, disseminate and apply them, develop a
national guide for the indications of antibiotics, apply existing vaccines: DPT, triple
viral (SRP ), anti-Hi, increase immunization against pneumococcus and influenza
viruses, particularly in risk groups and develop and evaluate new vaccines against
RSV.

Introducción.

69
Las infecciones respiratorias agudas
(IRA), son las causas más frecuentes
de morbilidad en el mundo y de
elevada mortalidad particularmente en
los países en desarrollo. Los agentes
etiológicos más frecuentes de las IRA,
son los virus, de los cuales el virus
sincitial respiratorio (VSR) son los más
importantes por la severidad de la
enfermedad y por la
transmisibilidad.
El virus sincicial respiratorio (VSR) es
un mixovirus RNA, del
Pneumovirus, que pertenece a la
familia de los Paramyxoviridae. Desde
el punto de vista antigénico, hay dos
grupos virales bien definidos,
denominados A y B, con
capacidad antigénica de 50% para el
grupo A, variabilidad en la secuencia
de aminoácidos de 20% y tasa de
mutación de 0,25% anual para la
proteína completa, lo que determina la
posibilidad de circulación de cepas
idénticas en distintas partes
mundo produciendo epidemias
comunitarias. El VSR fue recuperado
por primera vez en 1956, por J.A.
Morris, de un chimpancé, durante una
epidemia de coriza en una colonia de
animales y, en 1957, Chanock y col.
realizaron el aislamiento del virus en
dos niños con neumonía. El VSR tiene
90 a 120 nm de diámetro, se transmite
por contacto con material infectado
(superficies de cunas, manos o ropa
del personal de salud, entre otros) y la
transmisión por aerosoles parece no
ser la vía principal. La distribución
mundial, por lo general, produce
alta epidemias estacionales en invierno y
al inicio de la primavera, con
regularidad prácticamente
cronométrica en amplias zonas del
género
hemisferio norte y sur y con una
afectación que puede llegar al 50% de
los lactantes. La infección por el VSR
produce alrededor de 100 000
hospitalizaciones por año en EE UU;
una
la mayor parte ocurre en lactantes
menores de un año (3-7). A nivel
mundial, el VSR está asociado a una
mortalidad anual entre 160 000 y 600
000 pacientes y los neonatos son los
más susceptibles a complicaciones
severas, como neumonías y apneas.
del
En la población neonatal existe una
subpoblación de riesgo alto para
adquirir el VSR y desarrollar
infecciones severas, como el grupo de
prematuros, principalmente si cursan
con displasia broncopulmonar,
70
cardiopatías y estados de que produce este virus: al destruir las
inmunodepresión. En estos grupos, la membranas celulares en los puntos de
mortalidad por infección por VSR contacto de unas células con otras se
puede llegar al 5%, aún en países forman grandes masas
industrializados. protoplasmáticas que contienen los
numerosos núcleos celulares que
Adicionalmente, se ha comunicado en
pertenecían a las células intactas: son
numerosas publicaciones la aparición
los llamados “sincicios”.
de brotes nosocomiales dentro de las
Acción patógena
unidades de hospitalización neonatal,
luego del ingreso de pacientes con En general, el VRS se multiplica en la
infecciones severas por VSR o por mucosa nasal o faríngea produciendo
infecciones adquiridas durante la infecciones inaparentes detectables
hospitalización. Estos brotes se sólo por serología o bien cuadros
asocian con el quiebre de las normas banales de infección respiratoria alta.
de prevención de infecciones Sin embargo, en los pacientes de
nosocomiales y la necesidad de un riesgo, tales como: lactantes
mayor grado de intervención que pequeños, sobre todo prematuros,
requieren los pacientes con cardiópatas, sobre todo los que cursan
infecciones severas, que en un alto con hipertensión pulmonar, en los que
porcentaje necesita asistencia padecen displasia broncopulmonar,
ventilatoria e intervenciones inmunodeprimidos, etc. se afecta el
frecuentes a cargo del personal tracto respiratorio inferior originándose
asistencial del servicio. un proceso inflamatorio a nivel
bronquiolar con necrosis y
¿Por qué se llama “sincicial”?
descamación del epitelio celular junto
La palabra “sincicial” procede de dos a edema de la mucosa e
términos griegos: el adverbio “syn” hipersecreción que origina un cuadro
que significa “con” y trasmite la idea de de bronquiolitis que es la forma clínica
“fusión”, y el sustantivo “cytos” que más característica de infección por
significa “célula”. Así queda descrita la VRS en niños pequeños.
principal lesión anatomopatológica
71
Cuadro clínico Contagio.

En los niños menores de un año la La única fuente de contagio es el

primoinfección suele producir paciente infectado, ya que no se ha
infecciones graves de las vías aéreas demostrado su presencia en animales
inferiores. Es responsable del 50% de domésticos. Las secreciones de las
las bronquiolitis y del 25% de las vías respiratorias altas están muy
neumonías, cuadros no siempre cargadas de virus y son muy
fáciles de diferenciar. El pronóstico es contagiosas. Sin embargo, la
especialmente grave en niños con transmisión directa por gotitas no es el
antecedentes alérgicos familiares. El mecanismo más importante. Mucha
VRS se ha relacionado con algunos mayor importancia tiene la
casos de muerte súbita del lactante. contaminación de las manos y objetos
Según algunos estudios, los niños que que han estado en contacto con estas
han padecido cuadros de bronquiolitis secreciones. Por esta razón hay que
durante la época de lactante extremar las medidas higiénicas en el
presentan tres veces más disposición trato con estos niños (lavado de
a padecer asma en edades manos, uso de guantes, batas
posteriores que el resto de los niños. protectoras, etc.). La eliminación de
Otros estudios no corroboran estos virus a través de las secreciones de
resultados. Excepcionalmente en los pacientes puede durar de 3 a 8
lactantes y con mucha mayor días, si bien en los lactantes muy
frecuencia en niños mayores de tres pequeños se puede prolongar hasta 3
años pueden producirse cuadros o 4 semanas. El virus persiste en las
benignos de rinofaringitis y bronquitis. superficies de objetos contaminados
En los adultos el VRS puede dar durante varias horas y en las manos al
sinusitis afebril con las menos durante media hora.
manifestaciones clínicas de un catarro
Diagnostico
común; sin embargo, en bronquíticos
crónicos y asmáticos puede ser causa Existen métodos de diagnóstico rápido

de reactivaciones de sus patologías basados en la inmunofluores- cencía y

básicas. en el inmunoensayo enzimático en

72
muestras de moco nasal. Son muy
útiles en los Centros de Asistencia de
Urgencias Pediátricas en épocas de
brote epidémico. La sensibilidad de
estos métodos puede llegar al 80 ó 90
%. Los resultados pueden estar
disponibles al cabo de pocos minutos.
El aislamiento del virus en cultivos
celulares de secreciones respiratorias
requiere de 3 a 5 días. También se
dispone de pruebas serológicas para
confirmar la infección en pacientes
con infección aguda y convalecientes,
pero la sensibilidad es baja en los
niños pequeños. A nivel experimental
se han realizado pruebas de reacción
en cadena de la polimerasa, pero
todavía no están disponibles
comercialmente.
Tratamiento
Desde el punto de vista etiológico el
único tratamiento que se ha ensayado
ha sido la ribavirina en aerosol con
resultados discordantes. Los mejores
resultados se han obtenido cuando
este tratamiento se ha instaurado muy
precozmente, lo cual es posible sólo
en casos excepcionales dada la
inespecificidad de los síntomas
iniciales. Por otra parte, es una
medicación muy cara y no está exenta
de efectos secundarios, incluso entre
el personal sanitario que atiende al
paciente. Mucha más importancia
práctica tiene el tratamiento de
soporte a base de administración
suplementaria de oxígeno y
ventilación mecánica cuando sea
necesario. No se ha demostrado
ningún beneficio con el tratamiento
corticoideo ni con antibióticos.
La profilaxis de exposición es una
medida eficaz: evitar el contagio a
base de extremar las medidas
higiénicas con lavado de manos antes
y después de tocar al niño infectado y
evitar el hacinamiento de niños en
poco espacio. Respecto a la profilaxis
de disposición hemos de hablar de la
inmunización activa, hasta ahora sin
grandes éxitos, y de la pasiva con
anticuerpos monoclonales
Vacuna
A pesar de los numerosos intentos
realizados, hasta el momento no
disponemos de una vacuna eficaz
frente a las infecciones por el VRS.
Uno de los inconvenientes que tiene la
preparación de una vacuna anti-VRS
es que ha de ser eficaz en los niños
73
menores de tres meses, que es un virus que se replica con dificultad a
cuando la infección tiene más alta la temperatura corporal. Estas
incidencia y mayor gravedad. Sin vacunas se administran por vía nasal
embargo, a estas edades pueden y estimulan tanto la inmunidad local
persistir algunos anticuerpos secretora como la sistémica. Los
transmitidos desde la madre que pocos ensayos realizados con esta
neutralizarían la acción de la vacuna. vacuna están dando resultados
Otro inconveniente sería la muy prometedores.
probable necesidad de administrar
2.- Vacunas de subunidades
varias dosis de vacuna, dada la
preparadas con la glicoproteína F o
facilidad con que se presentan las
proteína de fusión purificada. Hay
reinfecciones. Los primeros intentos
preparados para usar por vía nasal y
de vacuna anti-VRS se hicieron a base
por vía intramuscular. También
de inactivar el virus con formalina. Los
ofrecen resultados esperanzadores.
resultados fueron muy negativos, ya
que los niños vacunados que se 3.- Vacunas preparadas por ingeniería

infectaron padecieron unas formas de genética y asociadas a vectores.

enfermedad más graves que los no Están todavía en fases iniciales de

vacunados. Evidentemente, esta investigación y no han pasado de la

vacuna no llegó a utilizarse de forma experimentación animal.

masiva. La explicación de tan Bibliografía.

negativos resultados no está clara
pero parece relacionada con la 1. Abreu Suárez G. Infecciones

liberación de mediadores inflamatorios respiratorias agudas. Rev

en el pulmón con el consiguiente daño Cubana Med Gen Integr

pulmonar. En la actualidad se están 1991;7(2):129-40.

siguiendo tres líneas de investigación 2. Goyenechea A, Bello M, Clua

para conseguir una vacuna eficaz: A, Savón C, Valdivia A,

Oropesa S. Determinación de
1.- Vacunas con virus vivos atenuados
anticuerpos fijadores de
por pases a baja temperatura y
complemento al virus sincitial
mutagénesis química. Así se obtiene

74
 respiratorio. Estudio longi-
tudinal en una población
menor de un año en Ciudad de
La Habana. Rev Cubana Med
Trop 1994;46(2):79-85.
3. Acute Respiratory infections:
the forgotten pandemic.
Communique from the
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710 July 1997. Int J Tuberc
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epidemic bronchiolitis of
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1962;2(5309):881-2.
75
 Virus Chikungunya

Facultad de Ciencias Químicas, / Benemérita Universidad Autónoma de Puebla,

Puebla, México. Licenciatura en Químico Farmacobiólogo 17 de noviembre de 2018
López Trujillo Linda Edith/ Bello Galicia Luis Ricardo

Resumen

La fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente que se ha extendido

explosivamente desde el África a las islas del Océano Índico, la India, el sudeste asiático,
Europa y ya, más recientemente, a las Américas, a donde arribó a través de las islas del
Caribe en las que está causando una epidemia de gran magnitud. Se hizo una revisión
del tema en cuanto a causa, características clínicas y diagnóstico. Se corroboró que no
existe hasta el momento una terapéutica específica eficaz ni vacuna disponible, por tanto,
la prevención de la infección a través del control vectorial y la prevención de la picadura
por el mosquito transmisor son las mejores medidas de contención de sus efectos. Se
sugiere estar preparados para la llegada de dicha enfermedad al país y ante su presencia,
intentar detectar tempranamente al portador del virus para prevenir la transmisión porque
realmente no hay tratamiento específico.
Palabras clave: CHIKV, arbovirus, expansión viral, diagnóstico, tratamiento y prevención.
Abstract
Chikungunya fever is an emerging disease that has spread explosively from Africa to the
islands of The Indian Ocean, India, Southeast Asia, Europe, and, more recently, to the
Americas, where it arrived via the Caribbean islands causing a major epidemic. Its causes,
clinical features and diagnosis were reviewed in the literature. It was confirmed that there
is no effective specific treatment or vaccine available yet, thus preventing infection through
vector control and prevention of mosquito bites are the best measures to contain its
effects. It is suggested to be prepared for the arrival of this disease in the country and at

76
its presence, try to detect early bearer of the virus to prevent transmission because there
really is no specific treatment.
Key words: CHIKV, arbovirus, virus spread, diagnosis, treatment and prevention.

Introducción acético y peracético. El virus

La fiebre Chikungunya, en su sentido
literal, significa “aquel hombre encorvado
o retorcido”. Dicha denominación se
explica desde el punto de vista clínico por
la postura arqueada que presentan los
pacientes, quienes además padecen de
una serie de complicaciones, como
consecuencia de la artralgia severa y la
espondilitis.
Chikungunya (CHIKV) cobra mayor
importancia en el mundo luego de la
presencia de grandes brotes o epidemias
en África, Asia, Europa; así como en
número creciente en las islas de los
océanos Índico y Pacífico. En la historia
de esta enfermedad, se reportaron casos
muy severos e incluso fatales.
El presente trabajo es una revisión
bibliográfica acerca del virus
chikungunya, el cual es nuevo en el
continente, pero de suma importancia.

Ésta es una enfermedad vírica, Transmisión Existen dos ciclos de

transmitida al ser humano por el transmisión del virus del Chikungunya:
mosquito Aedes. Es un virus ARN, selvático y urbano. El primero ocurre en
perteneciente al género alfavirus, familia África y probablemente compromete
Togavirida. Su diámetro es de mosquitos arbóreos del género Aedes
aproximadamente 60-70 nm, cuenta con como vectores y primates no humanos
una cápside icosaédrica, misma que está como reservorios. Esta forma de
envuelta por una membrana lipídica; por transmisión puede producir casos
lo que la hace un virus sensible a la esporádicos en poblaciones cercanas a
desecación a temperaturas altas, la selva. El ciclo urbano es
mayores a 60º C y a sustancias como el endemo/epidémico y los vectores
formaldehído, paraformaldehído, ácidos involucrados son Aedes aegypti y Aedes

77
albopictus, en donde la distribución del como también la importancia
virus sigue la distribución del vector de epidemiológica de la transmisión vertical
las zonas urbanas de países tropicales, del virus en mosquitos.
subtropicales y en la actualidad de
países de climas templados. Patogénesis La patogenia se divide en 3
estadíos:intradérmico, sanguíneo y el de
afectación de los órganos diana (Fig. 3 ).
En el primero, el mosquito a través de la
Vectores Los vectores de virus del picadura introduce los viriones al nivel
Chikungunya pertenecen al género intradérmico y estos entran en los
Aedes (Diptera: Culicidae). Su capilares subcutáneos. Ahí ocurre una
distribución ocurre en países tropicales y replicación viral local al nivel de células
subtropicales y recientemente se ha que son susceptibles como los
encontrado en países templados. Aedes fibroblastos, las células endoteliales y los
aegypti es un mosquito antropofílico, se macrófagos. Posteriormente, pasa a los
reproduce en criaderos artificiales, nódulos linfáticos locales, donde también
aunque también puede reproducirse en acontece la replicación. De aquí el virus
criaderos naturales. Por su parte, Ae. es drenado a través del conducto
albopictus, es antropofílico y zoofílico, se toráxico a la circulación sanguínea hasta
reproduce en criaderos artificiales y alcanzar los órganos diana: hígado,
naturales. En ambas especies la hembra músculos, articulaciones y cerebro. En el
tiene hábitos de alimentación diurna, con hígado se produce apoptosis y en los
mayor intensidad en las primeras horas órganos linfoides adenopatías. En los
de la mañana y las últimas de la tarde. músculos y articulaciones, la replicación
Hay evidencia experimental de viral y la infiltración mononuclear
transmisión vertical del genotipo ECSA provocan intenso
del virus del Chikungunya en Aedes
aegypti, mientras que en Aedes
albopicus no hay consenso frente a la
transmisión vertical. Es necesario
estudios que confirmen este hallazgo,

78
dolor y artritis. Al nivel inmunológico se perenne, pero en algunos casos pueden
ha evidenciado que la primera barrera persistir síntomas crónicos después del
contra la cual se enfrenta el virus es la aclaramiento viral de la sangre porque
inmunidad natural a través de puede persistir un reservorio viral activo
mecanismos citolíticos y no citolíticos. en las articulaciones. La artritis y miositis
Inicialmente se produce liberación de son características de la enfermedad. En
interferón alfa e interleukinas 4 y 10 que su fisiopatogénesis intervienen varios
establecen una respuesta adaptativa que elementos (Fig. 4). El virus tiene varios
inicialmente induce una respuesta de mecanismos de inhibición de la
linfocitos T CD8+ y luego, una respuesta respuesta antiviral mediada por el
mediada por linfocitos T CD4+. La interferón. La fase aguda se caracteriza
infección inicial induce una respuesta por la extensa diseminación del virus con
masiva de monocitos y los una respuesta inflamatoria en los
monocitos/macrófagos infectados migran órganos diana, definida por la infiltración
al tejido sinovial de los pacientes extensa de linfocitos, células asesinas
infectados crónicamente induciendo la naturales, neutrófilos y macrófagos. El
inflamación, lo que explica la persistencia incremento en los niveles de múltiples
de los síntomas articulares a pesar de la citoquinas y quimoquinas
corta duración de la viremia. Los proinflamatorias se asocia con la miositis
monocitos/macrófagos infectados son y la artralgia/artritis. Entre ellas están el
los responsables de la diseminación a interferón alfa, la interleucina 6, la
otros sitios santuarios, tales como el proteína de los monocitos 1/CCL-2 y la
sistema nervioso central y con ello interleucina 8. Además, la secreción de
contribuyen al desarrollo de metaloproteinasas en el tejido articular
manifestaciones mediadas por una pudiese contribuir al daño articular. El
respuesta inmune en exceso. cuadro inmunoquímico local se
Usualmente, la enfermedad es corresponde entonces con el de una
autolimitada, con una duración del curso respuesta inmunológica tipo Th-1 que
clínico entre 7 y 10 días. La recuperación lleva a una
se asocia con una respuesta inmune disregulación de la respuesta
potente que puede conferir protección inflamatoria durante las fases aguda y de

79
convalescencia. Esta ausencia de de su duración aumentan con la edad,
regulación lleva a un proceso inflamatorio siendo nula en los menores de cinco
nocivo que persiste por más de un año. años. La persistencia de las artralgias se
Manifestaciones Clínicas El período de ha observado en mayores de 40 años,
incubación es de tres a siete días (rango: con antecedente de artrosis,
2-12 días). Entre 72 y 97 % de las hipertensión arterial y con la intensidad
personas personas infectadas del dolor al inicio de la enfermedad. Hay
desarrollan enfermedad sintomática. La manifestaciones igualmente atípicas y
infección por virus del Chikungunya severas que requieren hospitalización.
puede causar enfermedad aguda, Entre ellas están la meningoencefalitis y
subaguda y crónica. En las convulsiones, el síndrome de Guillain
la enfermedad aguda los signos y Barré, el síndrome cerebeloso, las
síntomas se inician de forma abrupta con paresias, la parálisis fláccida aguda y la
fiebre alta y dolor articular severo. Otros neuropatía. Al nivel cardiovascular puede
síntomas que presentan los pacientes haber miocarditis, pericarditis,
son cefalea, astenia, mialgia, trastornos insuficiencia cardíaca y arritmias.
digestivos como náuseas, vómitos, También se reporta la hepatitis
edema facial y de articulaciones, con fulminante en pacientes con
mayor frecuencia en los tobillos y los hepatopatías crónicas, la pancreatitis,
dedos de las manos. La enfermedad desórdenes endocrinos, la epidermólisis
subaguda y crónica está determinada por extensa, el fallo respiratorio y la
la persistencia de la artritis. La afectación renal a forma de insuficiencia
enfermedad evoluciona hacia la renal aguda. Se ha reportado la
recuperación total en el 34,4 % de casos, ocurrencia de desencadenamiento de
una recaída en 55,6 %, o a una forma psoriasis en el curso de la fase aguda. La
crónica en el 10 % de los pacientes. Las mortalidad generalmente es rara, pero es
recaídas aparecen a las cuatro semanas mayor en neonatos y adultos mayores o
de la infección primaria y pueden durar con enfermedades crónicas
en promedio 3,8 semanas. En las concomitantes.
mujeres este promedio es mayor. La
frecuencia de las recaídas y el promedio

80
Efecto sobre el embarazo La fiebre de
CHIK parece tener una repercusión
directa sobre el embarazo, con
notificación de abortos espontáneos
esporádicos y transmisión
maternoinfantil en el período perinatal.
Las madres aquejadas con la fiebre CHIK
en el período perinatal (− 4 días a +1 días
del parto) pueden transmitir la fiebre
CHIK a los recién nacidos mediante
transmisión vertical. La cesárea no
parece prevenir esta transmisión. La
fiebre CHIK neonatal está asociada con
fiebre, inapetencia, dolor, edema distal,
diversas manifestaciones de la piel, crisis
convulsivas, meningoencefalitis y
anormalidades ecocardiográficas en el
recién nacido. Diagnóstico En el
hemograma suele haber leucopenia con
linfocitopenia. La trombocitopenia es
muy infrecuente y este detalle constituye
un elemento de gran peso para hacer el
diagnóstico clínico diferencial con el
dengue. La eritrosedimentación y la
proteína C reactiva generalmente son
normales, aunque pueden estar
ligeramente elevadas.
El diagnóstico confirmatorio es a través
de pruebas virológicas y/o serológicas.
En los primeros 3 d de la enfermedad
puede lograrse el cultivo viral y la PCR en
tiempo real, en la que se pueden detectar
las proteínas específicas virales,
estructurales o no estructurales, y tienen
excelentes sensibilidad y especificidad.
Los anticuerpos IgM se hacen positivos
entre los días 2 y 7. Luego se pueden
detectar anticuerpos IgG a partir del día
7 y se puede lograr confirmación a través
de muestras pareadas con 14 d de
separación con demostración de títulos
ascendentes superiores a 4 veces entre
los períodos de estado y convalecencia.
Existen múltiples kits serológicos de
diferentes métodos.
Tratamiento
Hasta la fecha no existe un tratamiento
específico ni una vacuna disponible para
su prevención. Algunos ensayos
realizados con drogas como antivirales,
interferones y corticosteroides no han
arrojado datos concluyentes para el
tratamiento de esta infección, por lo
tanto, el manejo es sintomático. La fiebre
debe ser controlada con acetaminofén. Si
persiste dolor articular después del
séptimo día, deben suministrarse
antinflamatorios no esteroideos. Se
recomienda reposo y una adecuada
hidratación. Los pacientes que requieren
mayor vigilancia y que deben ser
81
atendidos en hospitales de segundo y para el control de vectores y la
tercer nivel son aquellos con co- adecuación de los servicios.
morbilidad; embarazada en periodo
previo al parto con sospecha de Bibliografía
infección; pacientes con manifestaciones
atípicas; en quien tiene signos de alarma; Dr. Liodelvio Martínez Fernández, Dra.
recién nacidos con o sin síntomas y de Yeimy Paola Torrado Navarro. Fiebre
madres virémicas durante el parto o en Chikungunya. Revista Cubana de
los últimos cuatro días antes del parto; Medicina. 2015;54(1): 74 – 96
menores de un año sospechosos con co-
morbilidad; casos sospechosos con Restrepo-Jaramillo BN. Infección por el
manifestaciones atípicas que requieran virus del Chikungunya. Rev CES Med.
especialistas y embarazadas 2014; 28(2):313-323
sospechosas en labor de parto.
Garay-Morán C, Román-Pedroza JF,
Prevención LópezMartínez I, Rodríguez-Martínez
Las medidas de prevención de los brotes JC, RuizMatus C, Kuri- Morales, et al.
de virus del Chikungunya están Caracterización clínica y epidemiológica
orientadas, en primer lugar, al control del de casos de fiebre chikungunya en
vector, aunque abarcar el extenso México. Rev Panam Salud Publica.
territorio que los vectores ocupan no es 2017;41:e58.
viable. La detección temprana de los
brotes en zonas sin transmisión podría Adriana Higuera & Juan David Ramírez
ser identificada mediante la vigilancia Molecular epidemiology of Dengue,
centinela de la enfermedad febril aguda, Yellow fever, Zika and Chikungunya
que debe ser integrada con la arboviruses: An Update. Elsevier,
información entomológica y de doi.org/10.1016/j.actatropica.2018.11.01
laboratorio. Esta medida permite 0
identificar los puntos críticos donde se Costa SDSB, Branco MDRFC, Aquino
deba implementar las intervenciones Junior J, Rodrigues ZMR, Queiroz RCS,
Araujo AS, Câmara APB, Santos PSD,

82
Pereira EDA, Silva MDSD, Costa FRVD,
Santos AVDD, Medeiros MNL, Alcântara
Júnior JO, Vasconcelos VV, Santos
AMD, Silva AAMD. Spatial analysis of
probable cases of dengue fever,
chikungunya fever and zika virus
infections in Maranhao State, Brazil. Rev
Inst Med Trop Sao Paulo. 2018 Oct
25;60:e62. doi:
10.1590/S16789946201860062.

83
 VIRUS DE HEPATITIS B

Introducción

El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de ADN pequeño con características inusuales

similares a los retrovirus. Es un virus prototipo de la familia Hepadnaviridae. Los virus
relacionados se encuentran en marmotas, ardillas de tierra, ardillas de árboles, patos de
Pekín y garzas. Según la comparación de secuencias, el VHB se clasifica en ocho
genotipos, de A a H. Cada genotipo tiene una distribución geográfica distinta.
Tres tipos de partículas virales se visualizan en suero infeccioso por microscopía
electrónica. Dos de las partículas virales son estructuras esféricas más pequeñas con un
diámetro de 20 nm y filamentos de longitudes variables con un ancho de 22 nm . Las
esferas y los filamentos están compuestos de antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y lípidos derivados del huésped sin ácidos nucleicos virales y, por lo tanto, no
son infecciosos.
El virión infeccioso del VHB tiene una estructura esférica de doble carcasa de 42 nm de
diámetro consiste en una envoltura lipídica que contiene HBsAg que rodea una
nucleocápside interna compuesta de antígeno central de hepatitis B (HBcAg) complejado
con polimerasa codificada de forma viral y el genoma del ADN viral. El genoma del VHB
es un ADN circular parcialmente bicatenario de aproximadamente 3,2 kilobases (kb)
pares. La polimerasa viral está unida covalentemente al extremo 5 'de la cadena negativa.
(1)

84
FIGURA 1. Modelo del virus de la hepatitis B (partícula de Dane) y las partículas de
HBsAg filamentosas o esféricas. Dane describió el virus como una partícula de 42 nm,
pero en la tinción negativa, los dominios externos preS1 y preS2 no eran visibles. 52 nm
es el diámetro hidrodinámico (Ch. Schüttler y W. Gerlich, sin publicar) y también se mide
por crio-EM como el diámetro exterior [16], suppl.. La proteína HBsAg se presenta en tres
formas: proteína HBs grande (L-) con los dominios preS1, preS2 y S, proteína media (M-
) sin preS1 y SHB sin preS1 y preS2. (3)

Epidemiología (HBeAg) se pueden detectar en el suero

y hay niveles altos de anticuerpos IgM
El virus se transmite a través de la
contra el antígeno del núcleo viral (IgM
exposición percutánea o permucosa a
anti-HBc). Una respuesta inmune exitosa
sangre o fluidos corporales infectados y
del huésped al virus conduce primero a
tiene un período de incubación que oscila
la eliminación de HBeAg (y la aparición
entre 40 y 160 días (promedio 60 a 90
de anticuerpos contra HBeAg) y la
días). La transmisión puede ocurrir
posterior eliminación de HBsAg (y la
verticalmente de madre a hijo infectado,
aparición de anticuerpos a HBsAg). La
horizontalmente (por ejemplo,
aparición de anticuerpos contra HBsAg
transmisión de niño a niño dentro de un
indica la recuperación de una infección
hogar), sexual o parenteralmente (por
aguda. La persistencia de HBsAg
ejemplo, mediante el uso de drogas
durante> 6 meses desde su primera
inyectables, lesiones en objetos
detección denota una infección crónica
punzantes o productos sanguíneos
por hepatitis B (CHB). La probabilidad de
contaminados).
desarrollar CHB varía con la edad a la
La mayoría de las infecciones agudas por
que se adquiere la infección, siendo el
VHB son asintomáticas. En los adultos,
riesgo más bajo en adultos (<5%) y
aproximadamente el 30% presentará
mayor en los neonatos cuyas madres son
ictericia y hepatitis, y el 0,1-0,5%
HBeAg positivas ((90%).
desarrollará insuficiencia hepática
La prevalencia de la infección por VHB
fulminante. Durante la infección aguda, el
varía geográficamente y puede
antígeno de superficie de la hepatitis B
clasificarse en áreas de endemicidad alta
(HBsAg) y el antígeno de la hepatitis B e
(> 8%), intermedia (2–8%) y baja (<2%)

85
El modo principal de transmisión del VHB fulminante) hasta la hepatitis crónica, la
también varía geográficamente. En áreas cirrosis y el carcinoma hepatocelular
de baja prevalencia, como el norte de (CHC) .2 El diagnóstico de la infección
Europa y América del Norte, la infección por VHB y su enfermedad asociada se
por VHB se adquiere principalmente en la basa en una constelación de casos
edad adulta a través del contacto sexual clínicos. , hallazgos bioquímicos,
o el uso de drogas inyectables, mientras histológicos y serológicos. Se pueden
que en las áreas de alta prevalencia, la detectar varios antígenos virales y sus
infección por VHB se adquiere con mayor respectivos anticuerpos en el suero
frecuencia perinatal o en la primera después de la infección con el VHB, y la
infancia. (2) interpretación correcta de los resultados
es esencial para el diagnóstico correcto
Distribución geográfica de la infección
de las diversas formas clínicas de la
por VHB
infección por VHB.
Las áreas de alta prevalencia incluyen:
China, el sudeste asiático, el África
subsahariana, partes de Sudamérica y
Alaska. Las áreas de prevalencia
intermedia incluyen: partes de América
del Sur, África del Norte, Europa del Este,
partes de Europa del Sur, el área del
Mediterráneo Oriental y el subcontinente
indio. Las áreas de baja prevalencia
incluyen: la mayor parte de América del
Norte, Australia, Europa del Norte y la
mayor parte de Europa Occidental. (2)

Diagnóstico y serología
El ADN del VHB seguido poco después
La infección por VHB conduce a un
por el HBsAg y el HBeAg son los
amplio espectro de enfermedades
primeros marcadores virales detectados
hepáticas que van desde la hepatitis
en el suero. El HBsAg puede detectarse
aguda (incluida la insuficiencia hepática

86
desde 1 a 2 semanas o hasta 11 a 12 enfermedad clínica. Por lo tanto, la
semanas después de la exposición, y su pérdida de HBeAg y la aparición de anti-
persistencia es un marcador de HBe es un marcador serológico favorable
cronicidad. El HBeAg se correlaciona con durante la hepatitis B aguda, lo que
la presencia de altos niveles de indica el inicio de la recuperación.
replicación e infectividad del VHB. A las El anticuerpo contra HBsAg surge tarde
pocas semanas de aparición de los durante la infección, generalmente
marcadores víricos, comienzan a durante la recuperación o convalecencia
aumentar los niveles de alanina sérica y después de la eliminación de HB-sAg. El
aspartato aminotransferasa (ALT, AST) y anti-HBs persiste después de la
puede aparecer ictericia. El HBeAg recuperación, siendo el anticuerpo
generalmente se elimina temprano, en el asociado a la inmunidad contra el VHB.
pico de la enfermedad clínica, mientras Sin embargo, entre el 10% y el 15% de
que el HBsAg y el ADN del VHB los pacientes que se recuperan de la
generalmente persisten en el suero hepatitis B no desarrollan anti-HBs
durante la duración de los síntomas detectables y tienen anti-HBc solo como
clínicos y se eliminan con la marcador de infección previa. Por esta
recuperación. razón, la prueba anti-HBc es el medio
Los anticuerpos contra las proteínas del más confiable para evaluar la infección
VHB surgen en diferentes patrones previa con HBV, mientras que la prueba
durante la hepatitis B aguda. El anti-HBs se usa para evaluar la
anticuerpo contra el HBcAg (anti-HBc) inmunidad y la respuesta a la vacuna
generalmente aparece poco antes del HBV. (1)
inicio de la enfermedad clínica, siendo el
anticuerpo inicial mayormente la clase de
inmunoglobulina M (IgM), que luego
disminuye en el título como niveles De
IgG anti-HBc surgen. El anticuerpo
contra HBeAg (anti-HBe) generalmente
aparece poco después de la eliminación
del HBeAg, a menudo en el pico de la

87
 complemento (generalmente de
conejillos de indias) para el CFR.
El complemento es un complejo
multiproteico en sueros animales que se
une a complejos inmunes. Cuando se
ensamblan y se activan en las
membranas celulares, los agujeros son
perforados en las células por el
complemento, lo que conduce a la lisis de
FIGURA 3. El curso clínico y los perfiles
las células. Si el suero del paciente no
serológicos de (A) hepatitis B aguda y (B)
contiene anticuerpos, el complemento
crónica.
lisará los eritrocitos y la mezcla de
Detección de anticuerpos antivirales.
reacción roja no transparente se volverá
Como método alternativo, se adoptó roja transparente. Si los complejos
como método de diagnóstico la detección inmunes se formaron previamente en la
de anticuerpos que los pacientes habían mezcla de suero del paciente y antígeno
producido contra los antígenos de los viral, estos se unen al complemento, de
agentes causantes de la enfermedad. El manera que ya no pueden lisar los
método más utilizado fue la muy difícil eritrocitos. El CFR requiere cuatro
reacción de fijación del complemento mezclas complejas de componentes
(CFR), que se desarrolló originalmente biológicos de cuatro especies animales
para diagnosticar la sífilis. Además del diferentes, y estas mezclas deben ser
suero del paciente humano y el antígeno estandarizadas cuantitativamente por el
viral (por ejemplo, de embriones de pollo laboratorio individual.
infectados o cultivos de tejidos), se Para el diagnóstico de infecciones
necesitan eritrocitos de oveja como agudas altamente prevalentes, uno tuvo
células indicadoras, anticuerpos de que demostrar un aumento en los títulos
conejo contra eritrocitos de oveja para de anticuerpos. Solo un aumento de título
generar un complejo inmunitario en la de al menos un factor de 4 podría
membrana de eritrocitos y, finalmente, calificarse como significativo. (3)

Infección oculta por el VHB

88
Conceptualmente se trata de enfermos oculta no está totalmente aclarada y se
que muestran un perfil serológico de ha implicado en cierto grado de lesión o
hepatitis B resuelta o con ausencia de mala respuesta a tratamiento antiviral de
marcadores de VHB, en los que se otras coinfecciones. Actualmente, desde
detecta la presencia de DNA-VHB el punto de vista práctico, la implicación
integrado o libre en suero o hígado, o en es clara para contraindicar la donación
ambos, aunque con más frecuencia en de un hígado de un enfermo con hepatitis
hígado sólo. Desde el punto de vista B resuelta a un receptor que no posee
clínico, no existen pruebas de que esta marcadores de VHB, ya que el riesgo de
infección oculta pueda tener un papel infección en el receptor es de casi el
constante en el daño hepático y sólo 100%.
explicaría casos aislados. Esta infección
Patogenia de la infección aguda y
oculta explicaría la reaparición de
crónica por el VHB
actividad viral en situación de
inmunodeficiencia o la posibilidad de El VHB no es un virus citopático y su

transmitir la infección cuando se capacidad de lesión está condicionada

transplanta su hígado a un enfermo. La por una respuesta inmunológica,

explicación de la infección oculta por básicamente a través de la inmunidad

VHB sin expresar serológicamente el celular, que es capaz de eliminar las

HBsAg puede deberse a dos células infectadas y bloquear la infección

mecanismos: uno es que ciertos de nuevas células. La eliminación de las

reordenamientos del genoma del virus partículas vírales intracelulares no

dan lugar a cambios en las proteínas S depende sólo de una actividad citolítica

que las hace indetectables con las específica sino también de la supresión

técnicas comerciales, y la segunda de la actividad viral por factores solubles

posibilidad, mucho más frecuente, es que como el TNF-α y el interferón-γ liberados

sin existir cambios en el genoma hay una por células T. El mecanismo de

supresión de la replicación y de la cronicidad depende de una respuesta

expresión de éste que determina la atenuada frente a los antígenos vírales

ausencia de 6 marcadores serológicos. expresados en la superficie celular. Esta

La importancia clínica de esta infección respuesta inmunológica se observa en

89
los enfermos portadores asintomáticos y
se mantiene incluso décadas después de
la resolución de la infección por el VHB
(Ferrari et al 2003). (4)
Carcinoma Hepatocelular
El virus de la hepatitis B es la causa del
80% de los carcinomas hepatocelulares
en países de alta endemicidad. El
carcinoma hepatocelular es una de las
neoplasias más frecuentes en el mundo,
con una incidencia anual entre 250,000 a
1,200,00 casos nuevos por año.
Presenta una marcada variación
geográfica, incuso entre grupos étnicos o
religiosos en una misma región
geográfica, lo que sugiere
predisposición racial o genética en la
patogénesis del carcinoma
hepatocelular, a parte de la interacción
con otros agentes etiológicos como son
los virus de la hepatitis y otros patógenos
ambientales. (5)
Tratamiento
Dado que la lesión hepática de base
depende de la presencia de la replicación
viral, se ha demostrado que, cuando se
anula ésta, se reduce el nivel de
inflamación y mejora el pronóstico de la
enfermedad. La valoración de
respuesta se realiza al finalizar el
tratamiento y a los 6 y 12 meses de haber
finalizado éste. La AASL (Lok et al, 2001)
define la respuesta al tratamiento del
VHB de acuerdo con los siguientes
criterios: • Bioquímica: normalización de
las cifras de transaminasas. • Virológica:
descenso de DNA viral por debajo de 105
copias/ml • Histológica: mejoría de la
lesión histológica al menos 2 grados
sobre la previa. • Completa: bioquímica,
virológica y pérdida de HBsAg. Según los
criterios de la AASL y de la conferencia
de consenso europea (EASL, 2003)
deben ser tratados aquéllos enfermos
con hepatitis B crónica, de más de 6
meses de evolución, con replicación viral
una superior a 105 copias/ml, con elevación
de transaminasas y actividad
necroinflamatoria en la biopsia, y que no
presenten contraindicaciones. No se
considera el tratamiento en los casos de
hepatitis aguda, hepatitis fulminante, y
portadores de VHB con transaminasas
repetidamente normales. (4)
Resistencias al tratamiento
Esta situación se ha planteado a partir
de la utilización de tratamientos con
antivirales. La mutación de resistencia
descrita por primera vez, y la más
la frecuente, se produce durante el
90
tratamiento con lamivudina. Aparece en
el gen de la DNA-polimerasa y se
denomina YMDD, lo que lleva consigo la
sustitución en la posición 204 de una
metionina por una valina o isoleucina
(M204V/I). La existencia de
mutación determina una resistencia al
fármaco, con aparición de DNA-VHB y
elevación de las transaminasas. Los
factores determinantes de la aparición de
esta mutación son la edad del sujeto, la
elevación de transaminasas
importante actividad inflamatoria en la
biopsia. La mutación aumenta
frecuencia cuando más se prolonga el
tratamiento. La importancia de esta
mutación, aparte de la resistencia al
fármaco, está en que determina en el
enfermo un brote de actividad
inflamatoria que puede dar lugar a la
descompensación de la enfermedad
hepática. La posibilidad de que se haya
determinación del DNA-VHB cada 2 ó 3
meses, en ausencia de manifestaciones
clínicas o alteraciones biológicas. Hay
que señalar que, aunque en algunos
casos la reaparición del DNA-VHB en
esta suero a concentraciones elevadas no es
sinónimo de la aparición de la mutación,
sí que es altamente probable. Los virus
con esta mutación son sensibles al
tratamiento con adefovir (Perrillo et al,
2004, Peters et al, 2004) y, además, al
y una suprimir el fármaco tiende a desaparecer
por la pérdida de presión del antiviral. En
de el último año se ha publicado la aparición
de resistencias al tratamiento con
adefovir, aunque su frecuencia es inferior
al 1% tras un año de tratamiento, sin que
exista resistencia cruzada con la
lamivudina (Angus et al. (2003). (4)
Vacunas
Son varias las vacunas disponibles para

seleccionado esta mutación debe la prevención de la infección por el virus

sospecharse ante la reaparición del de la hepatitis B. las vacunas pueden ser

DNA-VHB, seguida de una elevación de de dos tipos: las que contienen HBsAg

la cifra de transaminasas. La purificado a partir de plasma de

confirmación se lleva a cabo por técnicas portadores, y las recombinantes en las

moleculares de PCR, algunas de las cuales se produce el HBsAg en

cuales están comercializadas. Por tanto, levaduras. Estas vacunas se administran

el control serológico de un enfermo por vía intramuscular y son altamente

tratado con antivirales obliga a la inmunogénicas, induciendo la

91
producción de títulos protectores de anti-
HBsAg en más del 95% de los
vacunados; sin embargo, esta tasa de
seroconversión varía con factores como
la edad, el sexo, el estado inmune del
paciente, la obesidad y el hábito del
cigarrillo, entre otros.
Se pueden aplicar dos esquemas de
vacunación: 1) tres dosis con un mes de
intervalo entre cada una, seguida de una
dosis de refuerzo a los 12 meses; y, 2)
dos dosis con un mes aparte entre ellas,
seguida de una dosis de refuerzo a los 6
meses. A pesar de que los títulos de
anticuerpos pueden disminuir con el paso
de los años hasta llegar a niveles no
detectables, los estudios demuestran
que la inmunidad persiste por muchos
años; por lo tanto, solo se recomienda un
refuerzo posterior en los individuos con
riesgo alto de infección.(5)
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17, Numeros 7 y 8, Programa de
Educación Medica Continua Certificada,
Edimeco.
92
 VIRUS DE LA HEPATITIS A
Alva Maza Danna, Hernández Ramírez Yadiel

Resumen: la hepatitis causada por el virus de la hepatitis A es una enfermedad aguda,

frecuente a nivel mundial. Aunque permanece endémica en países en desarrollo, las
tasas de seroprevalencia en los países desarrollados continúan disminuyendo. En los
niños la infección aguda usualmente es asintomática; sin embargo, en los adultos se
pueden presentar una variedad de manifestaciones clínicas que van desde leves hasta
una falla hepática fulminante, la cual afortunadamente, es muy poco frecuente. La
transmisión de virus es generalmente por la ingestión de agua y alimentos contaminados
con materia fecal que está infectada con el virus. El diagnóstico de la hepatitis A se basa
en las pruebas de laboratorio, apoyadas en la búsqueda de anticuerpos tipo IgM,
específicos para el virus de la hepatitis A. La inmunoprofilaxis con gamma globulina anti-
VHA puede prevenir y atenuar la enfermedad en personas expuestas al virus. La vacuna
por su parte, induce inmunidad a largo plazo y abre la posibilidad a la erradicación de
esta enfermedad en el mundo.

Palabras clave: hepatitis A, virus de la hepatitis A, VHA, clínica, diagnóstico,

epidemiología, patogénesis, prevención.

Abstract: Hepatitis caused by hepatitis A virus is an acute disease, quite common at a

worldwide leve. Although it remains endemic in developing countries, the seroprevalence
rates in developed countries continue to decline. In children, the acute infection is usually
asymptomatic, but in adults it may present with a variety of clinical manifestations ranging

93
from mild to fulminant liver failure, which fortunately is very rare. The virus is usually
transmitted by ingestion of food and water contaminated with feces infected with the virus.
The diagnosis of hepatitis A is based on laboratory tests, supported by the search for IgM
antibodies specific for hepatitis A virus. Immunoprophylaxis with anti-HAV gamma globulin
can prevent and mitigate the disease in people exposed to the virus. On the other side,
the vaccine induces long-term immunity and opens the possibility to eradicate this disease
from the world.

Keywords: Hepatitis A, hepatitis A virus, HAV, clinical manifestations, diagnosis,

epidemiology, pathogenesis, prevention
. diagnósticas, tanto serológicas como
INTRODUCCIÓN
La inflamación hepática o hepatitis tiene
causas diversas, tanto infecciosas como
no infecciosas. Entre las primeras, cabe
destacar la etiología viral que es la causa
de, al menos, la mitad de todas las
hepatitis en el mundo. Se han descrito
distintos virus con tropismo primario por
el tejido hepático. Estos
microorganismos se han ido nombrando
sucesivamente con las letras del
abecedario: A, B, C, D, E y G. El objetivo
de este artículo es revisar este grupo
heterogéneo de virus en sus aspectos
más básicos, sus implicaciones clínicas,
su tratamiento, las principales medidas
preventivas frente a estas infecciones y,
con especial interés, las aproximaciones
moleculares, que se utilizan para su
detección, cuantificación y
caracterización.
HEPATITIS A
La hepatitis A está causada por un virus
ARN de la familia Picornaviridae con
morfología icosaédrica sin envoltura y
ARN lineal de polaridad positiva. El virus
se elimina en grandes cantidades en las
heces de los individuos infectados y se
transmite por contacto directo orofecal y
por ingestión de agua o alimentos
contaminados. La prevalencia de la
enfermedad está en relación directa con
el grado de desarrollo socioeconómico y
sanitario del entorno. En el mundo, las
infecciones por el virus de la hepatitis A
(VHA) ascienden aproximadamente a 1,4

94
millones de casos al año. Se estima que
más del 50% de la población mayor de
40 años posee anticuerpos de tipo lgG
contra el virus3,4.
REPLICACIÓN VIRAL Y EXPRESIÓN
DE PROTEÍNAS A pesar de que el virus
de la hepatitis A se logró reproducir en
cultivos celulares hace más de 20 años,
las funciones de sus proteínas no están
bien esclarecidas, ya que las células
infectadas in vitro producen muy poca
cantidad de virus, lo que ha limitado su
estudio. El inicio de la replicación del
virus de la hepatitis A comienza con la
unión del virus al receptor celular
(hHAVcr-1) que se encuentra en la
membrana de los hepatocitos y células
gastrointestinales. Mediante una RNA-
polimerasa viral se inicia la replicación
del genoma RNA, produciéndose una
cadena negativa intermedia. Una vez se
ha sintetizado el precursor polipeptídico,
suceden una cadena de eventos
mediados por proteasas, principalmente
la proteasa 3C codificada en la región P3
del genoma que fragmentan este
precursor en proteínas más pequeñas
estructurales y no estructurales. La
región P1 codifica para las proteínas de
la cápside viral (VP1, VP2, VP3 y VP4).
Las proteínas no estructurales que son
codificadas por las regiones P2 y P3
funcionan en la síntesis de RNA y en la
formación de las partículas virales. La
proteína VPg, unida al extremo 5’ del
genoma, se encarga por su parte de la
iniciación de la síntesis de RNA.
Finalmente se da el ensamblaje de las
partículas virales nuevas y su liberación
del hepatocito, lo cual se cree que es
mediante un mecanismo que no conlleva
la destrucción de la célula, ya que se
encuentran altos títulos de virus en la
materia fecal sin signos de necrosis
hepática (ver figura 2)3.
Figura 1. Morfología icosaédrica del virus
de la hepatitis A (VHA) bajo el
microscópio electrónico. Centers for
disease control and prevention
CLÍNICA
El periodo de incubación es de 15-50d,
con una fase inicial preictérica de pocos
días a 2 sem. Cursa como un cuadro de
aparición brusca, seudogripal, con fiebre,
astenia, mialgias o artralgias, anorexia,
náuseas y vómitos, también, con
95
estreñimiento o diarrea, dolor en el
hipocondrio derecho, a veces con prurito
e ictericia, que dura entre 1-2sem. En la
exploración pueden detectarse
adenopatías y exantema. Un 70% de los
niños y un 30% de los adultos no tienen
síntomas. Normalmente evoluciona en
forma de hepatitis aguda no complicada,
con desaparición de los síntomas y
signos y
vuelta a la normalidad completa, sin
infección crónica. Tras la infección, el
sistema inmune produce anticuerpos
contra el virus que confieren inmunidad al
sujeto contra futuras infecciones.
PATOGÉNESIS
El ciclo comienza con la entrada del virus
al tracto gastrointestinal y por su tropismo
llega al hígado y penetra a los
hepatocitos, donde comienza el ciclo de
replicación viral. Durante el periodo de
incubación, se presenta viremia al mismo
tiempo que la excreción de virus por las
heces; se cree que el virus llega al
intestino a través de la bilis. La viremia
comienza a disminuir a
Figura 2. Ciclo de replicación del virus de
la hepatitis A (VHA)3
Figura 3. Coloración amarillenta de ojos
y piel (Ictericia), signo característico de
hepatitis. A medida que se desarrolla la
hepatitis, pero la excreción del virus en la
materia fecal puede permanecer por una
o dos semanas más. Se cree que no es
el virus directamente el que produce el
daño hepático, sino que se produce por
mecanismos inmunes por acción de
células NK y linfocitos T citotóxicos, entre
otros
EL virus es muy resistente, sobrevive por
largos periodos en el ambiente, en las
manos y fómites; se requiere de
temperaturas de más de 85°C para su
inactivación. Éste virus es transmitido por
vía fecal-oral, por el consumo de
alimentos contaminados, así como por el
contacto de persona a persona (cualquier
forma de contacto sexual). El ser humano
es el único reservorio identificado del
virus. EL VHA penetra al hepatocito tras
unirse al receptor celular-1 del virus de
hepatitis A (havcr-1), una es unido al
receptor penetra la membrana
plasmática, ya en el citoplasma el virus
libera su ARN al cual se unen los
ribosomas del huésped formando
polisomas. Las proteínas virales se
96
sintetizan y el genoma es copiado por virológicos (serológicos y moleculares)
una ARN polimerasa. del VHA son herramientas utilizadas en
el manejo de la hepatitis A, son la base
para su diagnóstico y permiten a su vez
Personas que convivan o que tengan la caracterización de la historia natural de
contacto sexual con individuos la infección en sus distintas fases4.
infectados. Personal médico y de
laboratorio Viajeros internacionales de Tabla 1. Grupos de alto riesgo para
países desarrollados que viajan a países contraer infección por virus de la hepatitis
endémicos Personas que viven en A IgM antivirus de la hepatitis A
regiones endémicas Niños en jardines
infantiles, sus padres y sus hermanos
Personal que labora en jardines infantiles En general el diagnóstico de la infección
Residentes y personal en centros aguda por el VHA se establece por la
comunitarios Refugiados en campos presencia de anticuerpos específicos
temporales Contacto sexual oral-anal frente al virus de tipo IgM (IgM anti-VHA),
Uso de drogas parenterales con jeringas que son los primeros en aparecer y se
no estériles Personas con alteración en detectan durante un periodo de tiempo
los factores de coagulación Personas prolongado (de 3 a 6m); además su
con enfermedad crónica Manipuladores presencia coincide con la fase
de alimentos Personas que trabajan con sintomática, cuando esta se
primates no humanos manifiesta. Virtualmente, todos los
pacientes con hepatitis aguda A tienen
anticuerpos IgM anti-VHA en niveles
Diagnóstico detectables. Estos anticuerpos pueden
ser detectados desde los 5-10d antes de
la aparición de los síntomas hasta los 6m
Frecuentemente, la hepatitis A no puede del momento de la infección, cuando
distinguirse de las otras hepatitis virales comienzan su declive hasta su
por las características clínicas o desaparición.
epidemiológicas. Los marcadores

97

IgG antivirus de la hepatitis A
Por lo que respecta a los anticuerpos
específicos de clase IgG (IgG anti-VHA),
aparecen posteriormente, durante la fase
de convalecencia, coinciden durante un
tiempo con los de clase IgM y persisten
indefinidamente, confiriendo inmunidad
permanente que protege de
enfermedad. Estos anticuerpos
distinguen entre infección actual
pasada y, además, también
aparecen después de la inmunización,
pudiendo cuantificarse, por lo que su
finalidad se circunscribe a estudios
epidemiológicos de prevalencia o de
investigación inmunitaria.
marcadores moleculares del VHA se
basan en la detección del ARN viral y
permiten la detección directa del virus o
su caracterización a través del genotipo
viral.
la práctica asistencial. Es posible
utilizarla durante la fase aguda de la
infección a partir de muestras de heces o
suero. Estos métodos también han sido
aplicados a la detección del virus en
alimentos y muestras ambientales.
Genotipo viral
Tomando como base su diversidad
la genética en la región VP1 del genoma
no viral, el VHA se clasifica en 6 genotipos (I
o al VI). Solo 3 de ellos, el I, el II y el IIIy
sus correspondientes subtipos A y B, son
capaces de infectar al hombre. La
caracterización molecular, en
laboratorios de investigación, de las
secuencias amplificadas por RT-PCR del
Los ARN genómico mediante secuenciación
y posterior análisis filogenético permite
determinar los diferentes genotipos
virales, que son de gran utilidad en los
estudios de epidemiología molecular.

Tratamiento y profilaxis
ARN del virus de la hepatitis A

La detección directa molecular del ARN No existe un tratamiento antiviral

viral (por RT-PCR) no suele usarse específico para la hepatitis aguda por el
habitualmente con fines diagnósticos en VHA. En algunas situaciones son

98
necesarias medidas generales de
soporte, hasta la resolución de la fase
sintomática. Figura 4. Medidas de prevención para
evitar riesgos de contagio por VHA

personal y ambiental son fundamentales

para prevenir la adquisición de la VACUNAS:
infección.
A pesar de que la hepatitis causada por
el virus de la hepatitis A es una
personas susceptibles que pertenecen a enfermedad limitante que usualmente no
grupos de riesgo. Las vacunas inducen deja secuelas serias y tiene tasas de
una protección superior al 95%. La mortalidad muy bajas, se dispone de dos
protección inducida es muy prolongada y tipos vacunas profilácticas contra el virus
no se considera necesaria la dosis de de la hepatitis A; una vacuna con virus
recuerdo. inactivado con formalina o β-
propiolactona y una vacuna viva
-VHA están atenuada. Los análisis de costo-beneficio
indicadas en niños y adultos que no han han determinado que en algunas
recibido ninguna dosis de vacuna y comunidades se justifica la vacunación
conviven con pacientes infectados. masiva como medida profiláctica.

Durante mucho tiempo ha constituido la Vacuna inactiva Se dispone

medida habitual de prevención de la
hepatitis A, pero actualmente casi ha sido
sustituida por la vacuna por su mayor
eficacia y duración de la protección.
comercialmente de varias vacunas
inactivas, todas igualmente eficaces y
con efectos secundarios similares. Las
vacunas son de aplicación intramuscular,
y se dan en dos dosis con 6 a 18 meses
de intervalo. También en algunos países
se dispone de una vacuna combinada
contra la hepatitis A y la hepatitis B

99
(Twinrix producida por GlaxoSmithKline),
la cual se usa para los niños mayores de laboratorio. Hepatitis A. PDF. [En línea].
un año, con un esquema de vacunación Obtenido de
0, 1, y 6 meses. Las vacunas comerciales http://www.medigraphic.com/pdfs/medla
más conocidas son Avaxim producida b/myl-2011/myl111-2b.pdf
por Sanofi Pasteur, Epaxal por Crucell,
Havrix por GlaxoSmithKline y Vaqta por ra Guirao A, Alonso Fernández
Merck. R, Córdoba Cortijo J, Fuertes Ortiz de
Urbina A. Diagnóstico microbiológico de
Vacuna viva atenuada En China se han las hepatitis víricas. Alonso Fernández R
producido dos vacunas vivas atenuadas, (coordinador). Procedimientos en
de bajo costo y con muy buenos microbiología clinica. In: Cercenado
resultados (protección mayor del 95%), Mansilla E, Cantón Moreno R, (Eds.).
utilizando las cepas H2 y LA-1 del virus, Madrid: Sociedad Española de
que han sido adaptadas para crecer en Enfermedades Infecciosasy
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