INDIKATOR / HASIL CAPAIAN TARGET

ANALISIS ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

NO PENGUKURAN JA
Juli Agst Sept
1 Kepatuhan Identifikasi pasien 1. Kepatuhan perawat terhadap 1. Sosialisasikan kepatuhan Oct
A Pemberian Obat 53% 58% 85% 100% Capaian meningkat SPO identifikasi pasien masih terhadap SPO Identifikasi
sampai 85% kurang Pasien
B Pemberian pengobatan 33% 32% 58% 100% Capaian meningkat 2. Kurangnya pelatihan yang 2. Supervisi berkelanjutan
termasuk nutrisi sampai 85% diberikan kepada perawat stiap kepala unit
C Pengambilan Spesimen 93% 83% 90% 100% Capaian menurun sampai pelaksana 3. Pelatihan Mutu dan
90% 3. Supervisi yg belum optimal yg keselamatan Pasien bagi
D Pemberian Produk Darah 96% 93% 80% 100% Capaian menurun sampai masih menjadi kendala dalam Seluruh Perawat dan Staf.
80% pelaksanaan
E Tindakan Teurapeutik 39% 39% 82% 100% Capaian meningkat
sampai 82%
2 Emergency Respon Time 14% 18% 16% 100% Capaian naik turun hingga Petugas tidak standby di nurse Meningkatkan kualitas Oct
mencapai 16% station jika tidak ada pasien supervisi oleh kepala instalasi

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan
29% 23% 22,5% Capaian masih rendah 1. Keterlambatan dokter di poliklinik 1. Menjaga komitmen antar Oct
hingga mencapai 22,5% dikarenakan dokter melakukan petugas/ unit
visite ke ruangan, melakukan 2. Tetap menjaga
operasi cyto. Kedisiplinan seluruh
2. Keterlambatan pencetakan SEP pegawai/staf rawat jalan.
dikarenakan kurangnya
kedisiplinan petugas, server
terganggu.
3. Keterlambatan pemulangan
rekam medis rawat inap
4 Penundaan Operasi Elektif 100% 100% 100% <5% Capaian bagus 1. Menjaga komitmen antar Oct
petugas/ unit
2. Tetap menjaga
Kedisiplinan seluruh
pegawai/staf rawat jalan.

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 92% 92% 93% >80% Capaian meningkat Mempertahankan capaian Oct
hingga 93%
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 50% 50% 50% 100% Capaian masih di bawah 1. Kurangnya kedisiplinan petugas 1. Meningkatkan supervisi Oct
Laboratorium standar 2. Sistem pencatatan nilai kritis thd kedisiplinan petugas
belum sempurna 2. Memperbaiki sistem
3. Kurangnya komunikasi lintas unit pencatatan nilai kritis
3. Meningkatkan kembali
komunikasi lintas unit

7 Kepatuhan Penggunaan 87% 88% 89% >80% Capaian di atas standar 1. Mempertahankan Oct
FORNAS penulisan resep yang
lengkap
2. Tulisan resep harus jelas

8 Kepatuhan cuci tangan >85% 4. Sosialisasi cuici tangan Oct

a. Dokter Rawat Inap 79% 80% 80% Capaian meningkat 80% 1. Kurangnya kepatuhan petugas berkelanjutan mulai dari
b. Dokter Rawat Jalan 86% 91% 90% Capaian meningkat 90% melakukan kebersihan tangan apel pagi, briefing di tiap
c. Perawat Rawat Inap 52% 55% 56% Capaian menurun 56% 2. Kurangnya ketersediaan handrub unit
d. Perawat Rawat Jalan 91% 89% 85% Capaian menurun 85% dan handwash 5. Supervisi hand hygiene
3. Petugas belum menguasai five oleh IPCLN dan IPCN
moment cuci tangan 6. Monitoring dan evaluasi
hand hygiene dari
masing-masing kepala
unit kepada stafnya
 7. Penyediaan handrub dan
handwash secara
menyeluruh

9 Kepatuhan Upaya - 28% 36% 100% 1. Kurangnya edukasi petugas 1. Menjaga komitmen antar Oct
Pencegahan Risiko Cedera terhadap pasien yang memakai petugas/ unit
Akibat Pasien Jatuh pin risiko jatuh 2. Tetap menjaga
2. Kurangnya edukasi petugas Kedisiplinan seluruh
terhadap kesadaran keluarga pegawai/staf rawat jalan.
pasien ketika pasien kekamar 3. Sosialisasi kembali
mandi mengenai upaya
3.Kurangnya pemahaman petugas pencegahan risiko cedera
tentang pendampingan pada akibat pasien jatuh.
pasien risiko jatuh
4. Dan rendahnya kepedulian
petugas terhadap pasien risiko
jatuh.

10 Kepatuhan terhadap CP 80%

11 Kepuasan pasien dan keluarga 1. Fasilitas : 80% Capaian masih jauh dari 1. Faslilitas RS belum memadai 1. Meningkatkan sosialisasi, Oct
57% standar 2. Keterampilan tenaga yang kecepatan pelayanan 201
2. SDM : belum maksimal petugas
31% 3. Kurangnya keramahan petugas 2. Meningkatkan sistem
3. Keandalan : 4. Petugas tidak terampil dalam pembinaan thd sumber
78% memberikan komunikasi daya
4. Ketanggapan : teurapeutik thd pasien 3. Peningkatan fasilitas di
57% 5. Kurangnya waktu dokter dlm ruang rawat inap
5. Kepastian : berkomunikasi dgn pasien misalnya perbaikan toilet,
50% 6. Kurangnya ketanggapan petugas perbaikan AC
terhadap keluhan pasien 4. Dan peningkatan capaian
 7. Keterlambatan ketanggapan disetiap kategori
petugas yg menangani 5. Pelatihan Excellent
kerusakan sarana dan prasarana Service
RS di rawat inap

12 Kecepatan Respon Terhadap 100% 100% 100% 75% Capaian di atas standar 1. Mempertahankan
Komplain capaian
2. Meningkatkan kinerja
tim complain
3. Sosialisasi alur
komplain secara
kmprehensif
 HASIL PENCAPAIAN INDAKTOR MUTU UNIT

INDIKATOR / HASIL CAPAIAN STANDAR

ANALISIS ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
NO PENGUKURAN JA
Juli Agst Sept
1 Waktu Penyediaan rekam 47 % 37 % 54 % 10 MENIT Capaian sangat rendah 1. Belum adanya SIM RS 1. Meningkatkan capaian Oct
medis rawat jalan 2. Kurangnya tenaga di bagian target
pendaftaran (bagian yg 2. Peningkatan
mengantar map) Pelaksananaan SPO
3. Kurangnya keterjangkauan 3. Rumah sakit Harus segera
tenaga terhadap fasilitas rekam megoperasionalkan SIM
medis RS.
4. Penambahan tenaga di
bagian pendaftaran

2 Kejadian kegagalan pelayanan 0,07% 0,03% 0,05% <2% Capaian bagus 1. Mempertahankan Oct
rontgen kestabilan arus listrik .
2. Mempertahankan
ketelitian dalam
melakukan foto

3 Respon Time Pelayanan 91% 71 % 67% 90% 1. Capaian masih rendah 1. Kurangnya ketersediaan 1. Meningkatkan 201
ambulance ambulance di rs kedisiplinan supir
2. Belum adanya sosialisasi kepada 2. Koordinasi dengan
supir ambulance terhadap limit PPTK utk pengadaan
waktu permintaan yg ditangani ambulance
3. Rendahnya kesadaran petugas
dlm menindak lanjuti setiap
permintaan ambulance oleh
 pasien
4. Pasien tidak melengkapi syarat
ADM sehingga memperlambat
rujukan
4 Ketepatan waktu pemberian 68% 68% 66,2% 90% Capaian menurun hingga Melakukan briefing ulang Oct
makan pada pasien mencapai 66,2% pada pramusaji dan
pengawasan lebih ketat