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ALIMENTACION ENTERAL Y PERENTERAL

AVANCES EN LA NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO

la nutrición de los recién nacidos, en particular de los nacidos prematuros, ha


avanzado sustancialmente en los últimos años. Los bebés extremadamente
prematuros tienen altas demandas de nutrientes que son difíciles de cumplir, de
modo que es común el retraso en el crecimiento. El crecimiento inadecuado se
asocia con resultados deficientes del desarrollo neurológico, y aunque el
crecimiento temprano mejorado se asocia con mejores resultados cognitivos, podría
haber un trade-o en términos de peores resultados metabólicos, aunque la
contribución de la nutrición temprana a estas asociaciones no está establecida. Los
nuevos desarrollos incluyen recomendaciones para aumentar el suministro de
proteínas, mejorar las formulaciones de lípidos parenterales y proporcionar
suplementos minerales mientras se estimula la alimentación de la leche humana.
Sin embargo, falta evidencia de alta calidad sobre los riesgos y beneficios de estos
desarrollos. También se necesitan ensayos clínicos para evaluar el efecto en los
bebés prematuros de experimentar el olor y el sabor de la leche, determinar si los
niños y las niñas deben ser alimentados de forma diferente y para probar los efectos
de la insulina y los suplementos de IGF-1 en el crecimiento y desarrollo resultados.
Los bebés prematuros moderados a tardíos tienen desafíos nutricionales
neonatales que son similares a los bebés nacidos en gestaciones anteriores, pero
aún existen pruebas de menor calidad sobre las cuales basar las decisiones
clínicas. El enfoque de la investigación en nutrición de los bebés nacidos a término
se dirige en gran medida a los nuevos productos de fórmula que mejorarán los
resultados cognitivos y metabólicos. Proporcionar la nutrición más efectiva a los
recién nacidos prematuros debe ser una prioridad como un enfoque importante de
la investigación de atención neonatal para mejorar los resultados metabólicos y de
desarrollo a largo plazo.

Introducción
La nutrición de los recién nacidos ha sido objeto de debate y experimentación desde
la antigüedad. Sin embargo, el enfoque de la investigación más reciente ha sido
sobre la nutrición de los bebés prematuros (menos de 37 semanas de gestación).
En este documento de la serie, nos enfocamos en los avances y controversias en
la nutrición de los bebés prematuros y mencionamos solo algunos aspectos de la
nutrición de los bebés nacidos a término (37-42 semanas de gestación) que
presentan desafíos para los médicos y las familias. Algunos puntos de práctica
actuales se extraen de la evidencia disponible (panel).
Resumen de problemas para bebés muy prematuros
Los bebés extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestación)
nacen en un momento en el que, si todavía están en el útero, crecerían muy
rápidamente.1 Para que coincida con el crecimiento fetal, un bebé nacido a las 24
semanas de gestación necesita doblar su peso 30 semanas de edad posmenstrual
y más de cinco veces
su peso al nacer por 40 semanas. Este crecimiento fenomenal exige una ingesta
mucho más alta de energía, proteínas y otros nutrientes que la que necesitan los
bebés nacidos en gestaciones posteriores. Los bebés extremadamente prematuros
también nacen con pocas reservas de nutrientes clave, como hierro, zinc, calcio y
vitaminas, y con poca o ninguna acumulación subcutánea de grasa y glucógeno
porque la mayoría de las transferencias placentarias de nutrientes para proporcionar
estas reservas ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
La inmadurez fisiológica de los recién nacidos extremadamente prematuros también
hace que la provisión de una nutrición adecuada sea un desafío importante. Los
desequilibrios de fluido, glucosa y electrolitos son comunes en los primeros días,
mientras que una barrera cutánea mórbida, junto con las demandas de
termorregulación, dificultad respiratoria y otras enfermedades tempranas,
contribuyen a los altos requerimientos de energía y líquidos. Sin embargo, la ingesta
temprana de grandes cantidades de líquido puede asociarse con un mayor riesgo
de resultados adversos, como displasia broncopulmonar y enterocolitis
necrosante.2 La inmadurez estructural y funcional del intestino significa que las
alimentaciones enterales son inicialmente mal toleradas, y la coordinación inmadura
de succión, deglución , y la respiración comúnmente evita la succión de alimentos
hasta cerca de la edad equivalente al término.

Mensajes clave
• El parto prematuro es una emergencia nutricional
• La leche materna es el alimento óptimo para todos los bebés y comúnmente se
complementa con
mantener el crecimiento en bebés muy prematuros
• El rápido crecimiento temprano se asocia con mejores resultados cognitivos en
bebés nacidos
pretérmino a expensas de resultados metabólicos adversos; nutrición óptima a
principios
etapas pueden mejorar este comercio-o
• El objetivo de las estrategias nutricionales neonatales debe ser optimizar
resultados del desarrollo neurológico en lugar de crecimiento solo
• Sin embargo, hay datos insuficientes de alta calidad para ser conformes con los
óptimos
ingestas de macronutrientes para bebés prematuros
• Hay escasez de pruebas de alta calidad sobre los mejores enfoques para la
alimentación
bebés prematuros moderados a tardíos

Panel: Puntos de práctica para la nutrición de bebés muy prematuros


• Comience la nutrición parenteral, incluidos los aminoácidos y los lípidos, dentro de
las primeras 24 horas después del nacimiento
• Considere las soluciones iniciales de nutrición parenteral con alta concentración
de nutrientes para proporcionar nutrición mientras se limita la ingesta temprana de
líquidos
• Apunte a la ingesta de aminoácidos de 3 · 5 g / kg por día
• La leche materna es mejor para todos los bebés, pero solo la leche materna
podría no ser compatible con las trayectorias de crecimiento recomendadas
• La evaluación del crecimiento debe incluir la longitud, la cabeza
circunferencia y peso
• Las ingestas nutricionales deben calcularse utilizando un
referencia estandarizada de composición nutricional
• Los suplementos después del alta del hospital pueden
acelerar el crecimiento en el primer año después del nacimiento, pero no hay
evidencia de mejores resultados cognitivos o metabólicos posteriores

En la práctica, el enfoque habitual es iniciar los líquidos intravenosos


inmediatamente después del nacimiento y proporcionar nutrición parenteral hasta
que se toleren las alimentaciones enterales completas. Las alimentaciones
enterales se inician en volúmenes muy pequeños (a menudo 1 ml cada 4-12 h) a
través de un tubo orogástrico o nasogástrico. Los volúmenes aumentan lentamente,
y algunos médicos proporcionan nutrición enteral mínima durante varios días antes
del aumento progresivo del volumen, a pesar de la falta de pruebas de que retrasar
la progresión mejora el resultado3. La transición de la nutrición principalmente
intravenosa a la alimentación enteral completa puede ser episódica, con muchas
reversiones cuando los alimentos no son tolerados, y pueden tomar 7-14 días o
más. Si la alimentación se realiza principalmente con leche materna, a menudo se
agregan fortunas lácteas en polvo o líquidas disponibles comercialmente para
aumentar el contenido de energía, proteínas y micronutrientes que apoyarán el
rápido crecimiento del bebé, aunque no hay evidencia de ningún beneficio a largo
plazo. Los preparados de fórmula a menudo se usan por la misma razón. La
alimentación por sonda enteral continúa hasta que el bebé está lo suficientemente
maduro como para comenzar a succionar y puede coordinar la deglución y la
respiración alrededor de las 32-34 semanas después de la menstruación y continúa
apoyando la alimentación hasta que se establecen los alimentos de succión
completos.
La leche materna
La leche materna es ampliamente reconocida como la mejor fuente de nutrición para
los recién nacidos prematuros.5 Las madres que dan a luz prematuros producen
leche materna de diferente composición que la que entregan a término, con mayores
concentraciones de proteína.6 Las ventajas de alimentar a los bebés prematuros
con leche materna incluyen defensas inmunes mejoradas y función gastrointestinal,
una reducción del 58% en la incidencia de enterocolitis necrotizante, 7 y mejores
resultados del neurodesarrollo a largo plazo.8,9 Estas ventajas han llevado al
establecimiento de bancos de leche materna para proporcionar leche humana
donante cuando no hay leche materna propia disponible. Sin embargo, la leche de
donantes generalmente proviene de madres en etapa tardía de la lactancia y la
pasteurización y el almacenamiento resultan en una pérdida de nutrientes variable,
particularmente de grasa.10 Estas preocupaciones se abordan en parte con la
adición de fortunas, que pueden incluir leche bovina o humana proteínas. Puede
haber ventajas a corto plazo de alimentar a bebés extremadamente prematuros
exclusivamente con leche humana (es decir, incluida la leche de donantes y la leche
materna) en comparación con los productos lácteos exclusivamente bovinos o la
leche materna propia.
complementado con un fortificador derivado de bovinos.11 Por ejemplo, se informó
una incidencia reducida de enterocolitis necrosante en dos ensayos pequeños.12
En estos ensayos, el crecimiento fue más lento en los lactantes que fueron
alimentados exclusivamente con leche humana, y todavía no hay evidencia con
respecto a el efecto de alimentar exclusivamente a la leche humana con el
crecimiento a largo plazo, los resultados metabólicos o cognitivos.
Desafíos del volumen y la regulación metabólica
Una nutrición adecuada es esencial para un buen crecimiento en los recién nacidos
prematuros, pero cuanto más pequeño es el bebé, mayor es el desafío de
proporcionar una nutrición temprana óptima.
La administración apropiada de nutrición intravenosa es difícil, particularmente en
los primeros días después del nacimiento. La infusión de medicamentos, el
mantenimiento del acceso vascular y los bolos de volumen para soportar la presión
sanguínea comúnmente resultan en la administración de volúmenes relativamente
grandes de líquidos no nutricionales. Los hallazgos de una revisión sistemática2 de
cinco ensayos aleatorizados de dosis restringidas versus liberales revelaron que la
restricción terapéutica reduce el riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis
necrosante, con tendencias no significativas hacia la reducción del riesgo de
displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal y muerte. Por lo tanto, los límites
tanto del volumen como de la concentración de soluciones intravenosas y enterales
toleradas en los primeros días después del nacimiento significan que la falla
temprana del crecimiento es común.13 Las soluciones iniciales de nutrición
parenteral altamente concentradas pueden ayudar a lograr una mayor ingesta de
nutrientes en volúmenes de líquidos más pequeños. durante los primeros días
críticos después del nacimiento.14
En ausencia de evidencia de nivel 1, las pautas de consenso internacional se utilizan
con frecuencia para guiar la práctica, pero rara vez se logran las ingestas
recomendadas.15 A pesar de la evidencia de que 2-3 g / kg por día de aminoácidos
y lípidos se pueden administrar de forma segura el día de nacimiento, 16 encuestas
de práctica en Europa y EE. UU. muestran que solo el 38% de las unidades
neonatales dieron la ingesta de proteínas recomendada el día del nacimiento, y solo
el 40% de las unidades neonatales dieron lípidos al día 3,17. Por lo tanto, en las
primeras 2 semanas críticas después del nacimiento, los bebés prematuros
comúnmente reciben menos del 30-50% de la ingesta nutricional estimada que
recibirían en el útero. Una razón es la falta de confianza bien fundamentada de que
las pautas se basan en la evidencia. Sin embargo, dado el estado físico y nutricional
de los bebés pequeños, el nacimiento extremadamente prematuro se ha descrito
como una emergencia nutricional, y la nutrición optimizada debería ser una
prioridad.18 La preocupación frecuentemente citada de que la ingesta de grandes
cantidades de proteína antes del nacimiento puede tener efectos adversos
consecuencias metabólicas y cognitivas proviene de estudios antiguos en el que los
datos demográficos del paciente y las soluciones de nutrición intravenosa y enteral
difieren sustancialmente de los que se usan en la actualidad15,19.
Además del débil crecimiento posnatal, la nutrición inadecuada puede contribuir a
las alteraciones electrolíticas, ya que el catabolismo celular conduce a la liberación
de iones, como el fosfato y el potasio, de las células. Cuando la nutrición es más
tarde restaurado, el efecto inverso sobre el equilibrio electrolítico puede ocurrir ya
que la restauración del anabolismo conduce a la absorción celular de estos iones.
Estas alteraciones electrolíticas pueden ser análogas al síndrome de realimentación
descrito en adultos desnutridos20.
Aunque la nutrición intravenosa temprana para bebés muy prematuros se ha
convertido en atención estándar, persisten muchas incertidumbres sobre la cantidad
y el equilibrio ideal de aminoácidos individuales, el contenido óptimo de emulsiones
lipídicas y la ingesta óptima de macronutrientes al inicio de la nutrición intravenosa,
y sobre qué tan rápido la glucosa y la proteína , y la ingesta de lípidos puede
aumentar en los primeros días después del nacimiento.
Ingesta mineral
Los bebés prematuros corren riesgo de enfermedad ósea metabólica, que se
caracteriza por la desmineralización ósea debido a las bajas reservas minerales al
nacer, la ingesta limitada de minerales, el uso de medicamentos que son
perjudiciales para el esqueleto (como diuréticos de asa y corticosteroides) y, en
algunos casos casos, deficiencia de vitamina D.21 En casos graves, puede aparecer
raquitismo clínico y pueden producirse fracturas con un trauma mínimo o nulo en
los lactantes más pequeños.
En el pasado, la escasa solubilidad de los minerales ha restringido la cantidad de
calcio y fósforo añadidos a las soluciones de nutrición parenteral. Sin embargo, la
disponibilidad de fosfato orgánico ha mejorado la estabilidad de las soluciones que
contienen altas concentraciones de calcio y fosfato orgánico, de modo que se
pueden lograr ingestas parenterales recomendadas de calcio y fosfato22.
Aunque la leche materna se considera la nutrición ideal para los bebés prematuros,
no contiene suficientes minerales para el rápido crecimiento óseo que es necesario
en los recién nacidos prematuros, y la ingesta inadecuada de calcio y fosfato en los
bebés alimentados exclusivamente con leche humana puede contribuir a la
enfermedad ósea metabólica. Se recomienda la fortificación de la leche humana con
calcio, fosfato y vitamina D, 21 aunque hay poca evidencia confiable de que la
fortificación tenga un beneficio a largo plazo23.
Ingesta de proteínas
La cantidad de ingesta de proteínas necesaria para mantener el crecimiento normal
varía según la tasa de crecimiento del niño y, por lo tanto, la edad posconcepcional.
Tanto los métodos empíricos (observando el efecto de manipular la ingesta de
macronutrientes en el crecimiento) como los métodos factoriales (los requisitos de
cálculo basados en la acreción fetal de los componentes corporales) estiman que la
ingesta de aminoácidos de al menos 3-3 · 5 g / kg por día es necesaria en los bebés
con bajo peso al nacer para lograr la retención de nitrógeno y tasas de crecimiento
similares al feto en el útero.24 Los resultados de múltiples estudios han demostrado
que la administración temprana de aminoácidos intravenosos de hasta 3,6 g / kg por
día es segura, bien tolerada y da como resultado balance de nitrógeno positivo y
una mejor tasa de síntesis de proteínas.16
Sin embargo, los resultados de ensayos aleatorizados25 para evaluar el efecto de
la ingesta intravenosa de grandes cantidades de proteína en
el crecimiento no es concluyente, ya que no hay estudios potenciados
adecuadamente para evaluar los resultados posteriores, incluido el neurodesarrollo.
Los resultados de los dos ensayos más recientes26,27 mostraron efectos opuestos
de la alta ingesta de proteínas en el crecimiento de la cabeza y ningún efecto en la
composición corporal. La mayoría de los estudios son pequeños (n≤150
participantes) y la ingesta de proteínas no alcanzó los niveles objetivo, lo que
significa que la diferencia en la ingesta de proteínas entre los grupos control e
intervención fue mucho menor de lo esperado.
De manera similar, hay pocos datos sobre los resultados del desarrollo neurológico
después de altas ingestas de proteínas enterales, aunque los resultados de un
metaanálisis28 mostraron que las medidas de crecimiento, incluido el crecimiento
lineal, mejoraron en los recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2 5 kg)
que fueron alimentados fórmula con alto contenido de proteína. La variación
sustancial en los métodos utilizados para calcular la ingesta y el crecimiento
nutricional hace que las comparaciones entre los conjuntos de datos publicados
sean difíciles y los metanálisis no sean confiables. Se recomienda ahora el informe
estandarizado de nutrición y crecimiento neonatal (lista de control StRoNNG) .29
Nuevas formulaciones de lípidos intravenosos
La ingesta de energía en la primera semana después del nacimiento se ve muy
afectada por la ingesta de lípidos debido a su alto contenido de energía por unidad
de volumen. La administración retardada de lípidos también puede conducir a la
deficiencia esencial de ácidos grasos.30 El aumento de la ingesta acumulada de
lípidos durante las primeras 2 semanas después del nacimiento se ha asociado con
un mejor desarrollo neurológico a 1 año de edad corregida31. Las emulsiones
lipídicas tradicionales basadas en soja pueden contribuir a aumentar niveles de
citoquinas proinflamatorias y estrés oxidativo en recién nacidos.32 Las nuevas
emulsiones de lípidos que contienen aceites de sh, oliva y coco proporcionan una
proporción equilibrada de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 y omega 3 y
pueden ser beneficiosos para los recién nacidos prematuros, 33 pero se necesita
más evidencia antes de poder recomendar su uso de rutina.

Homeostasis de glucosa
Los bebés prematuros corren el riesgo de hipoglucemia debido a las reservas
limitadas de glucógeno y grasa y la alteración de la regulación del eje glucosa-
insulina. Este riesgo puede continuar durante varias semanas después del
nacimiento, incluso después de que se hayan establecido las alimentaciones
enterales completas.34 Dado que la glucosa es el principal combustible cerebral
para los recién nacidos, el suministro insuficiente de glucosa en el cerebro puede
contribuir a la lesión cerebral. No se han replicado los primeros informes de una
fuerte asociación entre las concentraciones repetidas de glucosa en sangre
menores de 2 · 6 mmol / L y el deterioro del desarrollo posterior en lactantes muy
prematuros35, y hay pocas pruebas de que la intervención para mantener la
normoglucemia mejore los resultados. Sin embargo, se informa que la hipoglucemia
neonatal es el único factor de riesgo independiente para el resultado de desarrollo
adverso en recién nacidos prematuros tardíos37.
La nutrición intravenosa generalmente administra glucosa a un ritmo alto, y los
bebés prematuros no responden consistentemente a supresión normal de la
producción de glucosa endógena.38 Estos bebés también tienen pequeños
volúmenes de tejidos sensibles a la insulina (grasa y músculo) y una capacidad
limitadora de la secreción de insulina.39 Estos factores se combinan para hacer que
la hiperglucemia sea común, con una incidencia de hasta 80% en casos muy
prematuros infantes.40
Las tasas altas de infusión de glucosa en recién nacidos extremadamente
prematuros se asocian con una mayor incidencia de hiperglucemia neonatal y
muerte.41 La hiperglucemia también se asocia con resultados adversos que
incluyen mortalidad, retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular.42 Si la
hiperglucemia per se es la causa de una clínica adversa resultados o es
simplemente un marcador de los bebés más pequeños y más enfermos sigue siendo
incierto, aunque los resultados de los estudios en animales sugieren que la relación
podría ser causal.43 También es incierto cómo debe tratarse la hiperglucemia, o si
las opciones de tratamiento utilizadas comúnmente (disminuyendo carga de glucosa
intravenosa o administración de insulina) altera los resultados a corto o largo
plazo.44 El aumento de la ingesta de proteínas y la reducción de la ingesta de
glucosa pueden reducir la incidencia de hiperglucemia, 45 al igual que aumentar la
cantidad de lípidos intravenosos46. Sin embargo, reducir la ingesta de glucosa
demasiado podría aumentar el riesgo de hipoglucemia y una ingesta calórica
inadecuada ke, lo que lleva a un crecimiento vacilante. Se ha demostrado que el
tratamiento temprano con insulina electiva de neonatos extremadamente
prematuros reduce la incidencia de hiperglucemia pero no mejora los resultados
clínicos.47 El tratamiento insulínico de los niños con hiperglucemia redujo las
concentraciones de glucosa en sangre y mejoró el aumento de peso temprano.48
Sin embargo, en ambos estudios, el tratamiento con insulina fue se encontró que
aumenta el riesgo de hipoglucemia 48,49, lo que a su vez podría aumentar el riesgo
de deterioro del neurodesarrollo a largo plazo.35
Olor y sabor
El papel del olfato y del gusto en el soporte nutricional de los recién nacidos
prematuros ha recibido poca atención, a pesar de la presencia de receptores
funcionales del gusto a partir de las 18 semanas de gestación y una percepción de
alrededor de 24 semanas de gestación.49 El olfato y el gusto son importantes para
un metabolismo eficiente activan la respuesta de la fase cefálica y la liberación de
hormonas del apetito en la saliva.50 El olfato y el gusto también inician procesos
metabólicos mediante la secreción de hormonas como la insulina y la grelina.51 En
los adultos, la alteración de la sensibilidad oral a los nutrientes se asocia con una
mayor ingesta de energía y índice de masa (IMC) .52 Los bebés prematuros reciben
leche a través de un tubo gástrico, sin posibilidad de olfato o gusto. Sin embargo,
se han detectado cambios en la oxigenación del tejido cerebral en respuesta a los
olores en recién nacidos a las 32 semanas de gestación, con respuestas
diferenciales a los olores calificadas como agradables o desagradables.53 Algunos
datos preliminares indican que la provisión de olores y sabores antes de la gástrica
las tomas con sonda pueden disminuir el tiempo para alcanzar las alimentaciones
enterales completas y las tomas completas de succión, lo que reduce la duración
de la hospitalización54,55. Si una intervención tan simple mejora la alimentación
la tolerancia, el crecimiento y la salud metabólica en los recién nacidos
extremadamente prematuros merecen más investigación.
Resultados a largo plazo y controversias actuales

Compensacion en metabolismo y cognición


El nacimiento prematuro confiere un mayor riesgo de resultados de salud adversos
a largo plazo, que incluyen obesidad, hipertensión y diabetes, ya en la tercera y
cuarta décadas de la vida.56,57 Este riesgo metabólico está relacionado
sustancialmente con un aumento de la adiposidad. En un estudio de bebés
prematuros tardíos, se registró un aumento del 182% en la masa grasa entre el
nacimiento y la edad corregida a término, momento en el que tenían
aproximadamente un 50% más de grasa corporal que los controles nacidos a
término.58 Esto parece deberse a la preservación El desarrollo de la masa grasa,
pero la acumulación deficiente de la masa magra, particularmente en los niños, y se
ha atribuido a la ingesta inadecuada de nutrientes entre el nacimiento y la edad
corregida por el término.

Los resultados de los estudios en lactantes inmaduros (promedio de 30 semanas


de gestación) sugirieron que los resultados cognitivos podrían mejorarse a través
de una nutrición mejorada con una fórmula pretérmino enriquecida.60 Sin embargo,
los lactantes alimentados con la fórmula enriquecida también han aumentado la
insulina y los marcadores de resistencia a la insulina en la infancia61,62. la cohorte
reciente de neonatos prematuros moderados-tardíos, el aumento del crecimiento de
la lactancia se asoció con un mejor resultado cognitivo pero con resultados
metabólicos pobres a los 8 años; un aumento en el aumento de peso de una
desviación estándar entre el nacimiento y los 4 meses de edad se asoció con una
reducción del 20% en el riesgo de CI bajo pero un aumento del 27% en el riesgo de
sobrepeso u obesidad.63 Estos efectos persistieron hasta 18 años de edad. Datos
como estos sugieren que podría haber un cambio en la prevalencia de una nutrición
mejorada para prevenir el crecimiento postnatal; aunque una nutrición mejorada da
como resultado un mejor crecimiento cerebral y resultados cognitivos, acelera el
aumento de peso y aumenta el riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular
más adelante en la vida. Sin embargo, las relaciones causales no están bien
establecidas, y es posible que afecten, en parte, a los bebés sanos que toleran la
nutrición temprana y mejorada y que tienen buenos resultados a largo plazo. De
hecho, el crecimiento infantil, por lo menos cuando el crecimiento infantil, más que
por el crecimiento general, incluye la evaluación de la longitud y el crecimiento de la
cabeza, tiene limitaciones como medida. del efecto de las intervenciones
nutricionales, y se está tratando mucho de identificar biomarcadores tempranos de
importantes resultados funcionales posteriores.

Efectos sexuales
Aunque desde hace mucho tiempo se sabe que las niñas y los niños crecen de
manera diferente, experimentados en diferentes entornos endocrinos metabólicos y
tienen diferentes resultados cognitivos y de salud, se ha prestado poca atención al
potencial de mejorar los resultados después del parto prematuro al alimentar a niñas
y niños de manera diferente. Está bien establecido que los insultos perinatales
Suplementos nutricionales después del alta del hospital
Muchos bebés tienen grandes deficiencias en el crecimiento y la composición
corporal y todavía se alimentan mal cuando son dados de alta del hospital. Por lo
tanto, ha habido un considerable interés en investigar si estos bebés deberían
continuar recibiendo suplementos nutricionales después del alta.
La evidencia limitada de los ensayos aleatorizados sugiere que la fórmula
pretérmino (aumento de las concentraciones de proteínas, energía y
micronutrientes múltiples), pero no la fórmula posterior al alta (menores aumentos
de energía y proteínas, con micronutrientes variables), mejora el crecimiento en
bebés de 12-18 meses, con mayor peso, longitud corporal y circunferencia de la
cabeza, en comparación con los bebés que recibieron fórmula estándar. Sin
embargo, no hay evidencia de mejoría en los resultados del desarrollo ni informes
de resultados metabólicos posteriores.87 De manera similar, la limitada evidencia
disponible87 sugiere que la adición de fortunas después del alta del hospital para
lactantes amamantados no mejora el crecimiento o el desarrollo a los 18 meses. .

Prematuro moderado a tardío


Los bebés nacidos a las 32 + 0-36 + 6 semanas de gestación representan más del
80% de los recién nacidos prematuros en todo el mundo, con un total de
aproximadamente 13 millones de bebés por año.88 Estos infantes constituyen una
proporción mucho mayor de la carga de atención de la salud relacionada con los
prematuros nacimiento que los bebés extremadamente prematuros. La mayoría de
estos bebés que nacen en países desarrollados sobreviven, pero existe cada vez
hay más evidencia de que los resultados metabólicos y del desarrollo están
alterados en comparación con los nacidos a término.89 A las 34 semanas de
gestación, el peso total del cerebro es del 65% del cerebro a las 40 semanas de
gestación, por lo que la nutrición temprana es esencial para en estos bebés, como
lo es en los nacidos más prematuros. Además, el aparente trade-o entre los
resultados metabólicos y cognitivos se observa en recién nacidos prematuros de
moderados a tardíos, no solo en aquellos nacidos muy temprano.63
Los recién nacidos prematuros de moderados a tardíos tienen desafíos nutricionales
después del nacimiento que son similares a los que nacen extremadamente
pretérmino. Su succión, deglución, coordinación respiratoria y motilidad intestinal
son inmaduras, el suministro de leche materna a menudo se retrasa, y las reservas
hepáticas de glucógeno, que duplican entre 36 semanas y 40 semanas de
gestación, son insuficientes para compensar la falta de enteral nutrición.
Sin embargo, a diferencia de los recién nacidos muy prematuros, los recién nacidos
prematuros moderados a tardíos a menudo no reciben nutrición suplementaria
hasta que se establecen las alimentaciones enterales completas con la leche
materna. La práctica en torno a su apoyo nutricional temprano varía ampliamente,
lo que refleja la falta de pruebas91. No existen datos que respalden la
suplementación con leche de donantes o de fórmula temprano después del
nacimiento, o si se espera hasta que esté disponible la leche materna. Tampoco
hay datos que muestren si un 10% de dextrosa sola es suficiente mientras se tolera
la leche materna o la alimentación enteral, a pesar de la acumulación inevitable de
nitrógeno, o si los niños deberían recibir nutrición parenteral para reducir el
catabolismo. Todos estos enfoques son comunes en la práctica clínica. Se
necesitan urgentemente ensayos aleatorizados con potencia adecuada para
informar el enfoque óptimo para alimentar a los recién nacidos prematuros
moderados a tardíos.
Uno de los desafíos para proporcionar nutrición a los recién nacidos prematuros
moderados a tardíos, y posiblemente una de las razones por las que la variación en
la práctica es tan amplia y la evidencia de alta calidad es tan escasa, es que muchos
de estos bebés pueden verse y comportarse de manera superciliar a bebés nacidos
a término. Por lo tanto, a menudo hay presión para evitar la medicalización de los
recién nacidos prematuros tardíos que por lo demás están bien, y los padres y
cuidadores a veces tienen puntos de vista fuertes sobre la alimentación. Por
ejemplo, algunos padres y cuidadores preferirían dar fórmula infantil por sonda
gástrica para evitar la infusión intravenosa, mientras que otros prefieren que el bebé
reciba líquidos intravenosos mientras espera la leche materna para evitar la fórmula.
No hay evidencia confiable para informar tales decisiones.
Bebés nacidos a término
La lactancia materna es, sin duda, la mejor nutrición para los lactantes.92 Los
lactantes amamantados tienen una incidencia reducida de enfermedades
infecciosas, incluidas infecciones gastrointestinales y respiratorias.93 La lactancia
materna también reduce el riesgo de otitis media, eccema atópico, muerte súbita
inesperada en la infancia y, posiblemente, alergia. rinitis en la infancia.92,93 Sin
embargo, en contraste con la observación
datos, datos de seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorizado PROBIT94,95 no
mostraron ningún efecto de la lactancia materna sobre el IMC, el asma, la alergia o
la mortalidad en la infancia media. No hay evidencia de un efecto protector de la
lactancia materna sobre la presión arterial o la resistencia a la insulina. 96
La lactancia materna es biológicamente posible para la mayoría de las mujeres y
los bebés. Sin embargo, en algunas situaciones raras, no es posible amamantar o
corre el riesgo de dañar al bebé. El VIH materno es una contraindicación relativa a
la lactancia materna (cuando la alimentación de reemplazo es aceptable, factible,
sostenible, segura) 97. Algunos medicamentos maternos, como los antineoplásicos,
también pueden transmitirse a través de la leche materna en concentraciones que
son peligrosas para el lactante. Las enfermedades metabólicas raras, como la
galactosemia, requieren la alimentación con una fórmula específica para evitar
complicaciones potencialmente fatales.
Las fórmulas infantiles están diseñadas para imitar la leche materna lo más cerca
posible. Se han realizado investigaciones para identificar diversos aditivos nutritivos
para las fórmulas infantiles, como los carbohidratos de bajo índice glucémico, que
no tienen ningún efecto beneficioso sobre la glucemia.98 La evidencia de los
beneficios de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga suplementarios es
heterogénea, sin beneficios claros t para el crecimiento, los resultados cognitivos o
visuales en bebés nacidos a término o pretérmino, aunque parece haber un riesgo
reducido de alergia en etapas posteriores de la vida99. Esta observación está
respaldada por la evidencia de una interacción nutriente-gen, con los niños más
marcados que tienen el genotipo FADS (gen de ácidos grasos desaturasa), 100 que
provoca una baja síntesis de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga a partir
de precursores endógenos.

La alteración de la composición de macronutrientes de la fórmula se ha demostrado


para ser compatible con ectonmetabolicoutcomes. En un gran ensayo aleatorizado
controlado101 con bebés nacidos a término que fueron alimentados con fórmula
infantil y fórmula de continuación con un menor contenido de proteína (1 · 77 g
proteína / 100 Kcal y 2 · 2 g proteína / 100 Kcal, respectivamente, es decir, más
cerca de la composición de la leche materna) o un alto contenido de proteína (2 · 9
g de proteína / 100 Kcal y 4 · 4 g de proteína / 100 Kcal, respectivamente), el puntaje
Z de peso a longitud a los 2 años de edad fue mayor en grupo de lactantes que
recibieron fórmula con alto contenido de proteína, lo que se tradujo en un IMC más
alto y un aumento del riesgo de obesidad de 2,4 veces a los 6 años de edad.102 El
aumento de la masa grasa fue visceral, en lugar de subcutáneo, lo que indica que
podría ser metabólico a medida que estos niños envejecen.103 Es importante
destacar que los niños que recibieron la fórmula con bajo contenido de proteína
cuando eran bebés no mostraron una disminución en el rendimiento mental a los 8
años de edad y se desempeñaron de manera similar a los niños que no fueron
aleatorizados y fueron amamantados.104
Los resultados de estudios experimentales105 en ratones han demostrado que la
reformulación del sustituto de la leche para que los lípidos estén contenidos en gotas
más análogas a las observadas en la leche materna, en lugar de las pequeñas gotas
lipídicas características de las leches de fórmula, reduce la acumulación de grasa
en un 30% y evita obesidad asociada con una dieta post-destete al estilo occidental.
También se encontró que la fórmula modificada mejora el rendimiento en tareas de
memoria a corto plazo.106
De manera similar, modificar la estructura de triacilglicerol en la fórmula para que se
parezca más a la de la leche humana podría tener beneficios. El triacilglicerol es
una fuente importante de energía tanto en la leche materna como en la fórmula.
Alrededor del 25% de los ácidos grasos son palmitato, predominantemente (70%)
en la posición media (sn-2) en la columna vertebral de glicerol. En leche de vaca y
en fórmula, el palmitato predomina en las posiciones sn-1 y sn-3, donde se hidroliza
por la lipasa pancreática. Una fórmula que contiene un triacilglicerol sintético con
50% del palmitato en la posición sn-2 resultó en deposiciones más blandas (las
heces más duras son más comunes en los bebés alimentados con fórmula),
aumento de bi dobacterias fecales y aumento del contenido mineral óseo de todo el
cuerpo.
Todos estos estudios sugieren que la composición de la fórmula se puede modificar
de maneras que pueden mejorar los resultados metabólicos, aunque la lactancia
materna, siempre que sea posible, sigue siendo el enfoque óptimo para la nutrición
del bebé recién nacido.
Conclusiones y direcciones futuras
Aunque se ha aprendido mucho acerca de la nutrición neonatal, todavía queda
mucho por hacer, como se establece claramente en el Proyecto Pre-B.10,19 Los
avances en la nutrición de los lactantes de todas las edades gestacionales
requerirán una evaluación continua del metabolismo a largo plazo y el desarrollo
neurológico resultados, así como los efectos a corto plazo sobre el crecimiento y la
composición corporal.