DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN

Jalan Prof. H.M. Yamin, SH No. 48 Medan
Telp. (061) 4521223, Fax. (061) 4521223

Nomor :212/II/VER/ 2014 Medan, 21 Juni 2014

Sifat : Rahasia
Lampiran : Foto Lembar Permintaan Visum dan Foto Luka
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n. STEFFI SIPAHUTAR

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Johannes Kevin Sihombing NIP. 130100285 adalah dokter
pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal dua puluh satu juni dua ribu empat
belas pukul tiga lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Utara, Resor
Kota Medan, Nomor Polisi: LP/ 1588/ K/ VI/ 2014/ SPKT-A/ RESTA MDN, tertanggal dua
puluh satu juni dua ribu empat belas, yang ditandatangani oleh J. Sitanggang , pangkat AIPDA,
NRP. 61040274, yang pada surat permintaan visum tersebut korban: ..............................................
Nama : Steffi Sipahutar ..................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan..........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : Pekanbaru, 04-01-1985 ......................................................................................
Agama : Islam...................................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta ...............................................................................................
Kebangsaan : Indonesia ............................................................................................................
Alamat : Jln. Kelapa Gading 1/31 A. Kel. Ulak Karang Selatan Kec. Padang Utara
Propinsi Sumatera Barat .......................................................................................

Halaman1 dari 4
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. H.M. Yamin, SH No. 48 Medan
Telp. (061) 4521223, Fax. (061) 4521223

HASIL PEMERIKSAAN .................................................................................................................

1. Korban datang dengan kondisi berbaring bersama penyidik dan dalam keadaan sadar,
tampak kesakitan dan pucat, baju bersimbah darah dan sulit untuk
berkomunikasi...........................................................................................................................
2. Pada korban ditemukan: luka bacok pada leher sebelah kanan dengan panjang delapan
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter dan ukuran dalamnya luka dua sentimeter
Jarak luka enam sentimeter dengan daun telinga kanan. Jarak luka delapan sentimeter
dengan bahu kanan. Luka terbuka dengan pinggir rata dan berwarna
kemerahan.................................................................................................................................

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Pada pemeriksaan korban perempuan umur dua puluh sembilan tahun dijumpai luka bacok pada
leher sebelah kanan akibat trauma tajam yang dapat menimbulkan bahaya
maut.....................................................................................................................................................
PENUTUP…………………………………………………………………………………………...
Demikianlah visum et repertum ini di perbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah dan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-UndangHukum Acara
Pidana (KUHAP).................................................................................................................................

SMF KedokteranKehakiman
A.n Kepala Rumah SakitUmum Daerah Dr.Pirngadi

(Distempel dan ditandatangani)

dr. Johannes Kevin Sihombing

NIP. 130100285

Halaman2 dari 4
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. H.M. Yamin, SH No. 48 Medan
Telp. (061) 4521223, Fax. (061) 4521223

Halaman3 dari 4
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN
Jalan Prof. H.M. Yamin, SH No. 48 Medan
Telp. (061) 4521223, Fax. (061) 4521223

Halaman4 dari 4