KISI-KISI INSTRUMEN PENELITIAN

PERILAKU MEROKOK PADA IBU HAMIL

DENGAN KEJADIAN BBLR DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BANDUNG

VARIABEL SUB KOMPONEN NO.ITEM

VARIABEL YANG DIUKUR
Perilaku  Ibu hamil 0 =Tidak merokok 1 s/d 11

merokok pada merokok pada I = Perokok Ringan

ibu hamil masa kehamilan 2 = Perokok Sedang

baik dalam 3 = Perokok Berat

kategori perokok

ringan, sedang,

maupun berat.

 Ibu hamil

perokok pasif

(ringan, sedang,

berat)
BBLR 1. BBLR

0. Bukan BBLR

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

 ( INFORM CONSENT )

Surat Persetujuan Menjadi Responden

Saya yang bertandatangan dibawah ini tidak berkeberatan untuk menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Kurnia Ramdani, mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Bhakti Kencana Bandung dengan judul

”Hubungan Perilaku Merokok pada Ibu Hamil dengan kejadian BBLR di

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung”.

Saya memahami bahwa data ini bersifat rahasia.

Demikian pernyataan surat ini saya buat dengan segala sukarela, tanpa

paksaan dari pihak manapun.Semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Bandung, Juni 2008

Responden

(...............................)

KUESIONER
 Hubungan Perilaku Merokok pada Ibu Hamil dengan Kejadian
BBLR di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung

Petunjuk

 Berilah tanda ceklist (X) pada jawaban yang menurut ibu benar

 Identitas responden akan dirahasiakan

 Dimohon menjawab secara jujur

 Apakah ibu merasa kesulitan dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan

dalam kuesioner ini, ibu bisa minta bantuan peneliti untuk dijelaskan

Tanggal wawancara :

Identitas responden

Nama Ibu :

Alamat :

Karakteristik responden

1. Berapa umur ibu sekarang :

. Pendidikan terakhir

a. SD c. SMU

b. SMP d. D1-S1

. Status pekerjaan saat ini

 a. Bekerja

b. Tidak bekerja

Kuesioner penelitian Perilaku merokok pada Ibu hamil

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberi tanda (X) pada jawaban yang

telah disediakan

1. Berapa banyak batang rokok rata-rata ibu gunakan saat hamil

a. < 5 batang/hari

b. 5-10 batang/hari

c. > 10 batang/hari

d. Tidak pernah merokok