PROGRAM PROFESI

STIKES MUHAMMADIYAH SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :........................................ Rumah Sakit/ Puskesmas: ..............................

Nama Ayah/Ibu :........................................ Tanggal Pengkajian :................................

Alamat :....................................... Jam Pengkajian :................................

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

NO Tahun Jenis BB/TB Komplikasi Jenis Keadaan Keterangan

Kelahiran Kelamin Lahir persalinan Bayi
1
2
3
4
5

II. STATUS GRAVIDA

1. G................P..............A................H.............Mg Presentasi bayi:....................................................

2. Pemeriksaan antenatal: teratur / tidak teratur

3. Komplikasi antenatal:...................................................................................................................................

III. RIWAYAT PERSALINAN:

1. BB/TB Ibu:......................kg/..............cm Persalinan di..........................................................

2. Keadaan umum Ibu.................................... Tanda Vital..............................................................

3. Jenis Persalinan:...................................................
 4. Lama Persalinan:

a. Kala I :.............................. Masalah: ...........................

b. Kala II :............................... Masalah :.........................

c. Kala III :............................... Masalah :.........................

d. Kala IV :............................... Masalah :..........................

5. Komplikasi persalinan:

a. Ibu:................................................... Janin:.........................................................................

6. Lamanya ketuban pecah:............................... Kondisi ketuban:..................................................

IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

1. Lahir tanggal:........................... Jam:.................. Jenis Kelamin:.......................................................

2. Kelahiran : tunggal / gemelli

V. NILAI APGAR

NILAI JUMLAH
Tanda
0 1 2
Denyut Jantung { } O Tidak Ada { } O < 100 { } O > 100

Usaha Nafas { } O Tidak Ada { } O Lambat { } O menangis

kuat
Tonus Otot { } O Lumpuh { } O ekstrim { } O Gerakan
fleksi sedikit Aktif

Iritabilitas { } O Tdk { } O Gerakan { } O Reaksi

Refleks berekasi sedikit melawan

Warna { } ) Biru/Pucat { } O Tubuh {}O

Kemerahan, Kemerahan
tangan & kaki
biru
Ket : { } Penilaian menit ke -1 O Penilaian menit ke -5

1. Tindakan resusitasi:.................................................................
 2. Plasenta : berat.................gram Panjang Tali Pusat: ............................................

3. Ukuran : .....x..............x............... Jumlah Pembuluh

darah:.................................

4. Kelainan plasenta: ............................. Kelainan Pembuluh darah:..............................

VI. PENGKAJIAN FISIK:

Umur:...............jam/hari

1. Antropometri

 Berat Badan: ...................................gram

 Panjang Badan : ............................cm

 Lingkar Kepala: ............................cm

 Lingkar dada : ...............................cm

 Lingkar perut: ...............................cm

2. Tanda vital

 Nadi :

 Suhu :

 Respirasi :

3. Kepala

 Bentuk: bulat/ lain:

 Molase :

 Caput saccedenum:

 Cephal hematum:

 Ubun-Ubun: besar/kecil:

 Bulging :

 Sutura :

 Lain-lain:
4. Mata

 Posisi :

 Jarak inner counter:

 Gerakan bola mata:

 Transient strabismus:

 Kotoran :

 Perdarahan subconjungtiva :

 Edema pada mata:

 Conjungtiva :

 Sklera :

 Ukuran pupil :

 Reflek pupil :

 Reflek blink:

 Catarak neonatus/ glukoma:

 Lain-lain:

5. Hidung:

 Posisi : simetris/ tidak

 Posisi septum:

 Adanya lesi:

 Pernafasan cuping hidung:

 Lain-lain

6. Telinga:

 Posisi

 Posisi pinna dg outer counter mata:

  Bentuk:

 Lubang telinga

 Keluaran

o Kelainan:

7. Mulut:

 Kesimetrisan:

 Warna :

 Kelembaban :

 Labio skizis:

 Palato skizis :

 Labiopalato skizis :

 Gigi :

 Short frenulum/ Tangue tie:

 Micrognatia :

 Lain-lain:

8. Leher:

 Pergerakan leher

 Kelainan :

9. Dada:

 Bentuk simetris/asimetris :

 Retraksi dinding dada :

 Pembesaran payudara :

 Witches Milk:

 Paru:

 Bunyi nafas:
  Lain-lain

10. Abdomen

 Bentuk:

 Kesimetrisan

 Lembek

 Distensi abdomen

 Benjolan:

 Bising usus:

 Tali pusat: Jumlah arteri: Jumlah vena:

 Lain-lain

11. Punggung:

 Kondisi punggung: simetris / asimetris

 Pilonidal dimple

 Fleksibilitas

 Kelainan

12. Kulit

 Warna:

 Lanugo : Ya / Tidak , lokasi:

 Vernick Caseosa: ya/ tidak, Lokasi:

 Deskuamosa :

 Milia: ya/ tidak; lokasi:

 Mongolian Spot : ya/ tidak; lokasi:

 Erythema toxicum: ya/ tidak; lokasi:

 Nevus flammeus: ya / tidak : lokasi:

 Strawberry hemangioma: ya / tidak; lokasi:

  Cavernous hemangioma: ya/ tidak; lokasi:

13. Genital:

 Pria:

 Testis turun ke sacrotum: ya / tidak

 Orifisium uretra diujung penis: ya/ tidak

 Hipospadia : ya / tidak ; jenis:

 Hydrochel : ya / tidak

 Hernia inguinalis : ya/ tidak

 Wanita:

 Edema pada labia dan clitoris: ya / tidak

 Vernix caseosa pada lipatan labia : ya/ tidak

 Labia mayora menutupi labia minora : ya/ tidak

 Pseudo menstruasi: ya / tidak

 Kelainan:

14. Anus:

 Kelainan :

15. Ektrimitas

 Atas

 Pergerakan simetris/ asimetris

 Jumlah jari :

 Palmar crease :

 Posisi tangan :

 Kelainan :

 Bawah
  Jumlah jari:

 Garis telapak kaki :

 Posisi kaki

 Kelainan:

16. Status Neurologis (nilai semua):

 Tendon

 Moro

 Rooting

 Sucking

 Babinski

 Stepping

 Palmar grasping

 Plantar grasping

 Tonic neck

 Galant

17. Data Penunjang lain:

18. Ballard Gestasional age assesment tool:

 19.
19.
19.
19.
19.
19.
19.
19.
19.
19.
Physical Maturity:

20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
20.
Maturity Rating