You are on page 1of 29

CLINICAL SCIENCE SESSION

ILEUS OBSTRUCTIVE

Preseptor:
dr. Krishna Pradananta., SpB, FinaCS

Disusun oleh:

Praluki Herliawan 12100117025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2018
DAFTAR ISI

Basic Science ………………………………………………………………………………..1

Ileus Obstruksi ……………………..………………….…………………………………15

i. Definisi …………………………………………………………………..………15
ii. Epidemiologi ………………………………………………………..…………15
iii. Etiologi …………………………………………………………………..……….15
iv. Manifestasi klinis …………………………………………………….………18
v. Patofisiologi ……………………………………………………………..……..18
vi. Diagnosis …………………………………………………………………………20
vii. Tata Laksana ……………………………………………………………………25
viii. Prognosis …………………………………………………………………………26
Daftar Pustaka ………..…………………………………………………………………..27

2
BAB I
BASIC SCIENCE
1.1 Anatomi Usus Halus
Merupakan organ digesti primer yang mengabsorbsi nutrisi dan materi
yang didigesti. Terletak sepanjang pilorus sampai dengan ileocecal junction.
A. Duodenum
Organ small intestine pertama, paling pendek dengan panjang 25 cm dan
paling lebar. Berbentuk seperti huruf C yang lengkungannya mengelilingi
caput pankreas. Dimulai dari pylorus di bagian kanan dan berakhir di
duodenojejunal flexure disisi kiri. Junction ini berada di level L2 vertebrata,
2-3 cm dari sisi midline. Duodenum terfixasi ke posterior abdominal wall
oleh peritoneum dan merupakan organ retroperitonea. (gambar 4). Terbagi
menjadi 4 bagian, yaitu
1) Superior part
2) Descending part
3) Inferior (horizontal) part
4) Ascending part

Gambar 1 Duodenum

3
Gambar 2 Duodenum

 Arteri
- Celiac artery akan bercabang menjadi gastroduodenal artery lalu
bercabang menjadi superior pancreaticoduodenal artery. Percabangan
ini akan memperdarahi bagian proximal duodenum dari duktus bile.
- Superior mesentery artery bercabang menjadi inferior
pancreaticoduodenal artery dan akan memperdarahi bagian distal
duodenum dari duktus bile.

Gambar 3 Vaskularisasi Duodenum


 Vena

4
Dari pancreaticoduodenal vein disalurkan ke superior mesenteric
vein yang akan bergabung dengan splenic vein dan akan di drainase ke
hepatic portal vein.

Gambar 4 Vaskularisasi vena duodenum


 Lymphatic
- Anterior : pancreaticoduodenal LN  pyloric LN
- Posterior : superior mesenteric LN
 Innervasi
Vagus nerve dan greater dan lesser splanchnic nerve.

B. Jejunum dan ileum


Jejunum merupakan bagian kedua dari small intestine, dimulai dari
duodenojejunal flexure dan berakhir di jejunoileo . Ileum merupakan
bagian ketiga dari small intestie yang akan berakhir di ileocecal junction.
Memilki panjang 6 m, dengan 2/5 merupakan jejunum dan 3/5 yaitu
ileum. Jejunum mendominasi bagian left upperr quadran dan ileum
mendominasi right lower quadran.

5
Gambar 5 Jejunum dan Ileum
Mesentery berbentuk kipas yang menenmpelkan jejunum dan ileum ke
abdominal wall.

Gambar 6 Mesentery Wall


Artery berasal dari superior mesentery artery yang akan bercabang
menjadi jejunum artery dan ileum artery. Jejunum dan ileum artery akan
beranastomosis menbentuk arteri yang melengkung atau dinamakan arcade
arteri. Arcade ini akan menjadi lurus atau disebut vasa recta.
Drainase vena ke jejunum dan ileum vein  superior mesenteric vein
yang akan bergabung dengan splanic vein dan drainage ke hepatic portal
vein. Lymphatic : juxta-intestinal LN, mesenteric LN dan superior central
LN.

6
Innervasi oleh saraf simpatis yaitu T8-T10 spinal cord , superior
mesenteric nerve plexus melalui symphatetic trunk dan thoracic abdomino
plevic splanchnic nerve. Sedangkan untuk parasymphatis dari post vagal
trunk.

Gambar 7 Arteri Jejunum Ileum

7
1.2 Anatomi Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar


5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter
usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci
(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat
katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum
menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal
mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon
asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas
dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan
lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri
membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum
menyilangi abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai
fleksura koli sinistra. Ketika mencapai daerah limpa, kolon tranversum akan
membengkok ke bawah, membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk
kemudian menjadi kolon descendens.

Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan
lanjutan kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam
bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum.
Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum berjalan turun di
depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disini rektum
melanjutkan diri sebagai anus dalam perineum.

8
Gambar 8 Anatomi Usus Besar

Usus besar diperdarahi oleh arteri ileocolic, yaitu memperdarahi caecum


dan apendiks. Arteri kolik kanan, cabang dari arteri mesenterika superior,
memperdarahi kolon asendes sampai fleksura hepatik dan membentuk kolateral
dengan arteri marginal. Cabang kiri dari arteri kolik media akan memperdarahi
kolon transversum dan bergabung dengan arteri kolik kiri. Arteri kolik kiri
merupakan cabang dari arteri mesenterika inferior. Cabang lain dari arteri
mesenterika inferior adalah arteri sigmoid dan arteri rektal superior, yang
memperdarahi kolon sigmoid dan rektal berturut-turut

Gambar 9. Arteri Usus Besar

9
Drainase vena kolon asendens dan transversum proksimal adalah melalui vena
mesenterika superior. Vena ini akan bergabung dengan vena splenikum menjadi
vena portal. Drainase pembuluh darah pada bagian distal dari kolon transversum,
kolon desendens, sigmoid, dan rektum dilakukan oleh vena mesenterika inferior,
yang kemudian menuju vena splenikum.

1.3 Histologi Usus Halus


Terdiri dari 4 lapisan , yaitu

Gambar 10 Histologi Usus Halus

1. Mukosa
- Dilapisi oleh simple columnar epithel
- Terdapat suatu lipatan permanent circular atau semilunar yang disebut
plicae circularis. Struktur ini paling banyak di jejunum.
- Dalam plicae, terdapat suatu projeksi atau tonjolan ke arah lumen
yang disebut intestinal vili. Struktur ini memiliki panjang 0,5-1,5 mm.
- Diantara 2 vili, terdapat suatu opening kecil dari tubular gland pendek
yang disebut intestinal crypts atau crypts of lieberkuhn.
- Di tiap epitel vili dan lieberkuhn’s crypts terdiri dari enterocyte cell,
goblet cell, paneth cell, enteroendokrine cell dan stem cell.
 Enterocyte cell atau absorbtive cell merupakan sel kolumnar
tinggi yang meiliki nukleus oval dan memiliki mikrovili di

10
bagian apexnya atau disebut brush border. Sel ini
menghasilkan disakaridase dan peptidase

Gambar 11 Penampang Histologi Usus Halus


 Goblet cell merupakan sel yang berada diantara enterocyte
cell. Berfungsi menghasilkan mukus.
 Paneth cell merupakan sel granuloma sekretori eosinophilic
yang berfungsi menghasilkan lysozime, phospholipase dan
defensins.
 Enteroendocrine cell, memiliki bentuk yang bervariasi.
- Pada lamina propia mengandung connective tissue, vessel, nerve,
lymphatic vessel dan muscularis layer. Bagian ini akan penetrasi
ke vili.
2. Submukosa
 Pada duodenal terdapat duodenal ( brunner ) gland yang
menghasilkan alkaline
 Pada ileum tedapat lymphoid nodule atau payer patches.
 Dense connective tissue, blood and lymphatic vessel, meissner’s
nerve plexus.
3. Muscularis layer
- Inner circular smooth muscle
- Outer longitudinal smooth muscle

11
4. Serosa
- Loose connective tissue, blood and lymphatic vessel, adipose
tissue dan mesothelium.

1.4 Histologi Usus Besar

1. Mukosa
- Epitel : simple columnar, shorter microvilli, and abundant goblet
- Lamina propria : no villi, few crypts, rich lymphoid nodes (MALT)
- Muscularis mucosa : innercircular and outerlongitudinal
discontinues
2. Submukosa
Dense connective tissue, blood&lymph vessel, meissner’s nerve
plexus, no circular folds, intestinal gland panjang dengan jumlah sel goblet
dan sel absorbtive yang banyak dan sedikit jumlah sel enteroendokrin
3. Muskularis
- Innercircular
- Outerlongitudinal : terkonsentrasi pada 3 titik yang disebut teniae
coli dan terdapat myenteric (auerbach) nerve plexus (berbeda
dengan rectum yang tidak terkonsentrasi di 3 titik )
4. Serosa
- Pada bagian intraperitoneal colon dikarakteristikan dengan tonjolan
terjumbai kecil yang berisi jaringan lemak yang disebut appendices
epiploicae

12
Gambar 12 Histologi Usus Besar

1.5 Fisiologi
1.5.1 Pergerakan Pada Small Intestine
Pergerakan usus halus, seperti dimanapun dalam traktus gastrointestinalis,
dapat dibagi menjadi kontraksi pencampuran dan kontraksi pendorong.

a. Mixing contraction
Kontraksi Pencampuran (Kontraksi Segmentasi) Bila satu bagian usus
halus diregangkan oleh kimus, peregangan dinding usus menimbulkan
kontraksi konsentris lokal berinterval sepanjang usus. Panjang longitudinal
setiap kontraksi kira-kira hanya 1 cm sehingga setiap kontraksi menimbulkan
“segmantasi” dari usus halus, membagi usus menjadi segmen-segmen
berjarak yang mempunyai bentuk rantai sosis. Bila satu susun kontraksi
segmen berelaksasi sebuah yang baru akan timbul, tetapi kontraksi kali ini
terjadi pada titik yang baru di antara kontraksi-kontraksi sebelumnya.
Kontraksi-kontraksi segmen ini “memotong” kimus sebanyak 2-3 kali dalam
semenit, dengan cara ini membantu mencampur dengan kuat partikel-partikel
makanan padat dengan secret usus halus. Frekuensi maksimal dari kontraksi
segmentasi di dalam usus halus ditentukan oleh frekuensi dari gelombang
lambat di dalam dinding usus, yang mana merupakan irama listrik dasar

13
(BER). Di dalam duodenum, frekuensi maksimum biasanya 12 kontraksi per
menit, sedangkan di dalam ileum, frekuensi maksimum biasanya 8-9
kontraksi per menit.
Kontraksi segmentasi sangat lemah bila aktivitas perangasang system saraf
enteric dihambat oleh atropine. Oleh karena itu, walaupun gelombang-
gelombang lambat di dalam otot polos itu sendiri yang mengatur kontraksi
segmentasi, kontraksi-kontraksi tersebut tidak begitu efektif tanpa disadari
perangsangan oleh system saraf enteric, terutama oleh pleksus mienterikus.

b. Propulsive movement
Pergerakan Propulsif (Peristaltik) Pergerakan profulsif atau gerakan
peristaltic yang mendorong makanan kearah usus besar (colon). Pembagaian
pergerakan ini sebenarnya sulit dibedakan oleh karena sebagian besar
pergerakan usus halus merupakan kombinasi dari kedua gerakan tersebut di
atas. Gerakan peristaltic pada usus halus mendorong makanan menuju kearah
kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian
proksimal lebih cepat dibandingkan pada bagian distal.Gerakan peristaltic ini
sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsungsekitar 3sampai 5
cm, dan jarang lebih dari 10 cm. rata-rata pergerakan makanan pada usus
halus hanya 1cm/menit. Ini berarti pada keadaan normal , makanan dari
pylorus akan tiba di ileocaecal junction dalam waktu 3-5 jam.

Gambar 13 Pergerakan segmentasi usus halus

14
1.5.2 Absorbsi pada Small Intestine

Monosakarida Dapat diabsorbsi melewati 2 cara yaitu secondary active


transport (Na dependent co-transport atau simport) untuk glukosa dan galaktosa
sedangkan fruktosa melalui mekanisme Na independent facilitated diffusion .
Absorbsi Asam Amino Mekanisme sama seperti glukosa . Peptida rantai
pendek menggunakan H dependent co-transport.
Lipid Monoacylgliserol , asam lemak , dan kolesterol diasorbsi secara
simple diffusion ( mixed micelle) . Dalam sel epitel usus halus TAG dibentuk
kembali dan bersama fosfolipid , free cholesterol , cholesterol ester , dan
apolipoprotein membentuk chylomicron . Chylomicron akan di eksositosiskan dan
di drainase dengan jaringan limfatik menjuju Thoracic Duct >>> left subclavian
vein >>> sirkulasi sistemik.
Elektrolit :iron, pothasium, magnesium, fosfat di absorpsi via act.
Transport, sodium juga melalui act. Transport melalui basolateral.
Sodium,potassium pump.
Vitamin : Vit A,D,E,K melalui simple difusi, B& C via simple diifusi, dan
Vit B12 bersamaan dengan intrinsic factor dari lambung di absorpsi di ileum via
active transport.
Air : volume cairan yang masuk 9.3lt dan yang di absorpsi 8,3 lt,
diabsorspsi via osmosis dari lumen intrinsic melalui sel dan masuk ke kapiler

1.5.3 Fisiologi Usus Besar

15
Usus besar memiliki fungsi untuk menyerap kembali cairan, elektrolit, dan
energi yang masih terdapat dari sisa cerna usus halus. Usus besar menyerap cairan
dari sisa makanan yang dicerna di usus halus. Usus besar menyerap sekitar 10x
lipat dari jumlah cairan yang ada dan sisanya akan dibuang bersama dengan feses.
Usus besar juga menyerap kembali elektrolit terutama natrium. Usus juga
memiliki motilitas yang berfungsi untuk menggerakkan feses ke rektum.
Pada usus besar, terdapat flora normal dalam jumlah banyak, yaitu sekitar
400 spesies dengan jumlah 1011 sampai 1012 sel per gram. Jumlah tersebut
terdapat pada 50% massa feses. Bakteri tersebut mencerna protein yang terdapat
di dalam usus dan karbohidrat kompleks. Flora normal tersebut juga menjadi
barrier fungsiongal dan membantu menjaga integritas epitel serta berperan
sebagai salah satu imunitas di usus besar. Escherichia, Klebsiella, Proteus,
Lactobacillus, dan enterokokus merupakan jenis bakteri terbanyak sebagai flora
normal usus besar.

16
BAB II
CLINICAL SCIENCE

2.1 Ileus Obstruktif


2.1.1 Definisi
Ileus obstruktif adalah gangguan pada pergerakan normal isi luminal usus,
yang disebabkan oleh proses intraluminal atau oleh kompresi ekstrinsik.

2.1.2 Epidemiologi
 Pada 80% kasus, terjadi pada usus halus, sementara pada 20% kasus
terjadi di usus besar
 Insiden obstruksi usus adalah 1,47 per 100.000 per tahun di Amerika
Serikat.
 Insiden obstruksi usus besar adalah sekitar 0,15 - 0,29 per 100.000 pada
pasien dengan kanker kolorektal.
 Pria = Wanita
 Insiden obstruksi usus meningkat seiring bertambahnya usia; usia median
saat diagnosis adalah 64 tahun.

2.1.3 Etiologi
Penyebab ileus obstruksi dapat dibagi menjadi tiga kategori :

1. Extraluminal : adhesi, hernia, carcinoma, abses


2. Intrinsik dari dinding usus : tumor primer
3. Intraluminal obturator obstruksi : gallstones, enterolihs, benda asing

17
18
Adhesi, terutama setelah operasi pelvis (misalnya, prosedur ginekologi,
apendektomi, reseksi kolorektal), bertanggung jawab lebih dari 60% dari semua
penyebab obstruksi usus di Amerika Serikat. Prosedur untuk menghasilkan adhesi
yang menghasilkan obstruksi diduga disebabkan oleh usus lebih bersifat mobile di
panggul dan lebih tertambat di perut bagian atas.

Tumor maligna menyumbang sekitar 20% dari kasus obstruksi usus halus.
Sebagian besar tumor ini adalah lesi metastatik yang menghalangi usus atau telah
menyebar dari tumor primer intra-abdomen, seperti ovarium, pankreas, lambung,
atau kanker usus besar. Metastasis dapat pula berasal dari tempat yang jauh,
seperti payudara, paru-paru, dan melanoma, yang bermetastasis secara hematogen
dan menyebabkan implan peritoneal, menghasilkan obstruksi. Tumor intra-
abdomen yang besar juga dapat menyebabkan usus obstruksi melalui kompresi
ekstrinsik lumen usus. Kanker kolon primer, terutama yang timbul dari sekum dan
kolon asendens, dapat menyebabkan obstruksi usus

Hernia adalah penyebab utama ketiga obstruksi usus dan terhitung sekitar
10% dari semua kasus. Biasanya yang paling sering adalah hernia ventral atau
inguinalis. Hernia internal, umumnya terkait dengan pembedahan perut
sebelumnya, juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Hernia yang kurang umum
juga dapat menyebabkan obstruksi, seperti femoralis, obturator, lumbal, dan
hernia sciatic.

Penyakit Crohn adalah penyebab utama keempat dari obstruksi usus dan
menyumbang sekitar 5% dari semua kasus. Obstruksi dapat terjadi akibat
peradangan akut dan edema, yang mungkin dapat diobati dengan manajemen
konservatif. Pada pasien dengan penyakit Crohn yang sudah lama ada, striktur
mungkin memerlukan reseksi dan reanastomosis atau strictureplasty.

Penyebab penting obstruksi usus kecil yang tidak secara rutin dianggap
adalah obstruksi yang terkait dengan intraabdominal abses, biasanya dari apendiks
yang ruptur, diverticulum, atau dehiscence dari anastomosis usus. Obstruksi dapat
terjadi sebagai akibat dari ileus lokal di usus halus yang berdekatan dengan abses.

19
Penyebab lain dari obstruksi usus untuk 2% hingga 3% dari semua kasus
tetapi harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis adalah intususepsi usus,
yang pada orang dewasa biasanya sekunder dari polip atau tumor, batu empedu,
yang bisa masuk lumen usus oleh fistula cholecystenteric dan menyebabkan
obstruksi, enterolith yang berasal dari jejunal diverticula, benda asing, dan
phytobezoars.

2.1.4 Manifestasi Klinis


 abdominal pain
 vomiting
 abdominal distention
 obstipation

Muntah adalah gejala yang lebih menonjol dengan obstruksi proksimal


daripada distal. Karakter vomitus penting, karena dengan pertumbuhan berlebih
bakteri, muntahan lebih feculen, menunjukkan obstruksi yang lebih kuat.
Berlanjutnya jalan flatus dan / atau feses 6 hingga 12 jam setelah timbulnya gejala
adalah karakteristik obstruksi parsial. Tanda-tanda obstruksi termasuk distensi
abdomen, terjadi jika lokasi obstruksi berada di ileum distal dan mungkin tidak
ada jika tempat obstruksi berada di usus halus proksimal. Suara usus mungkin
hiperaktif awalnya, tetapi pada tahap akhir obstruksi usus, suara usus dapat
didengar minimal. Temuan laboratorium menunjukkan turunnya volume
intravaskular dan terdiri dari kelainan hemokonsentrasi dan elektrolit.
Leukositosis sedang terjadi.

Gejala obstruksi strangulate diantaranya takikardia, nyeri perut terlokalisasi,


demam, leukositosis dan asidosis

2.1.5 Patofisiologi
Pada tahap awal obstruksi, terjadi peningkatan kontraktilitas motilitas usus
sebagai usaha untuk pasase isi usus halus melewati titik obstruktif. Peningkatan
peristaltik ini dapat terjadi sebelum atau sesudah titik obstruktif, sehingga muncul
gejala nyeri kolik dan diare. Pada tahap lanjut dari obstruksi, usus halus menjadi
lelah dan terdilatasi sehingga frekuensi dan intensitas kontraksi menjadi

20
berkurang. Berkurangnya frekuensi dan intensitas kontraksi usus dikatakan
disebabkan karena efek inflamasi di dinding usus yang kemudian menyebabkan
hipoksia. Beberapa penelitian juga menyatakan bahwa keadaan ini diperparah
dengan gangguan respon parasimpatetik autonomy dan inervasi splanik simpatetik
di usus.
Pada tahap dilatasi usus, terjadi akumulasi gas, cairan, dan elektrolit
intraluminal dan pada dinding usus. Akumulasi cairan terjadi di intralumen pada
12 jam pertama dari terjadinya obstruksi. Dalam 24 jam, terjadi akumulasi cairan
dan elektrolit secara cepat karena berkurangnya kemampuan absorpsi usus.
Perubahan ini terjadi karena adanya peningkatan permebalitias karena kerusakan
mukosa di intraluminal. Kerusakan mukosa tersebut menyebabkan kebocoran
plasma, elektrolit, dan cairan ekstraseluler.
Pada keadaan ini terjadi kehilangan cairan di third space sehingga muncul
gejala dehidrasi dan hipovolemia. Gejala gangguan metabolik yang terjadi sesuai
dengan lokasi obstruksi, karena masing-masing bagian usus memiliki peranan
absorpsi mineral dan elektrolit sesuai lokasinya. Jika lokasi obstruksi terletak di
proksimal, dehidrasi yang terjadi dapat disertai dengan gangguan elektrolit seperti
hipokloremia dan hipokalemia. Alkalosis metabolik juga terjadi karena muntah
terus-menerus. Pada obstruksi distal, terjadi gangguan penyerapan cairan namun
gangguan serum elektrolit tidak terlalu bermakna. Dehidrasi yang terjadi dapat
disertai dengan oliguria, azotemia, dan hematokonsentrasi. Jika keadaan ini terjadi
terus-menerus, dapat terjadi hipotensi dan syok.
Peningkatan tekanan intraluminal diikuti dengan penurunan aliran darah ke
mukosa namun terjadi peningkatan tekanan pembuluh kapiler transmural di
dinding usus. Keadaan ini terutama tampak pada pasien dengan obstruksi tipe
closed-loop karena tingginya tekanan intraluminal. Hal ini kemudian dapat
menyebabkan oklusi arteri dan iskemik jika tidak segera ditangani. Iskemik
kemudian dapat menyebabkan perforasi usus lalu peritonitis.
Pada obstruksi usus halus, terjadi perubahan keadaan flora normal di usus.
Jejunum dan ileum proksimal pada keadaan normal tidak terkolonisasi oleh
bakteri. Pada obstruksi, jenis dan jumlah bakteri berubah. Secara normal, flora
bakteri di usus halus terdiri dari bakteri Gram positif anaerobik fakultatif dengan

21
konsentrasi kurang dari 106 sampai 108 koloni/mL. Pada obstruksi, terjadi
proliferasi bakteri secara cepat mulai dari proksimal obstruksi. Di bagian distal
obstruksi, ileum berusaha mempertahankan kolonisasi flora normal sehingga
menyebabkan terjadinya proliferasi bakteri di distal obstruksi. Jenis bakteri yang
sering ditemukan adalah Eschericia coli, Streptococcus faecalis, dan Klebsiella
spp. Jumlah konsentrasi flora dapat mencapai 109 sampai 1010 koloni/mL setelah
12-48 jam obstruksi. Pada keadaan ini terjadi translokasi bakteri ke nodus limfe
mesenterika dan organ lainnya. Hal ini meningkatkan respon inflamasi lokal pada
usus. Jika hal ini tidak segera ditangani, sepsis dan kegagalan multiorgan dapat
terjadi. Perubahan komposisi bakteri pada ileus obstruktif perlu diperhatikan
dalam tata laksana ileus obstruktif.

2.1.6 Diagnosis
Evaluasi diagnostik dalam ileus obstruktif bertujuan untuk membedakan
ileus obstruktif dengan paralitik, menentukan etiologi obstruksi, menentukan ileus
parsial atau komplit, serta menentukan jenis obstruksi strangulata atau tidak. Hal
tersebut dapat ditentukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium, serta pemeriksaan radiologi.
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala kardinal dari ileus obstruktif adalah nyeri kolik, mual, muntah,
distensi abdomen, dan obstipasi. Nyeri perut dan distensi biasanya mendahului
beberapa jam sebelum gejala mual dan muntah. Nyeri kolik biasanya berupa kram
pada perut dengan interval 4-5 menit, terlokalisasi di midabdomen. Pada letak
obstruksi lebih distal, interval dan frekuensi nyeri akan lebih sedikit, gejala mual
dan muntah lebih jarang, dan gejala distensi lebih parah dan dikeluhkan. Semakin
proksimal letak obstruksinya, semakin dini dan bermakna gejala mual dan
muntah, namun gejala distensi semakin jarang terjadi. Gejala muntah jarang
muncul pada obstruksi di usus besar kecuali jika sudah lanjut. Onset gejala yang
mendadak biasanya menunjukkan adanya obstruksi tipe closed-loop.
Pada ileus obstruktif letak tinggi, nyeri bisanya visceral, sulit dilokalisasi,
dan kram perut dengan durasi singkat (10-30 detik). Kram perut dirasakan
bertambah sakit dalam satu episode dan dirasakan mereda ketika durasi episode
selesai. Berbeda dengan ileus obstruktif letak rendah, gejala nyeri perut memiliki

22
durasi episode lebih lama (1-2 menit) dengan interval lebih panjang. Nyeri yang
dirasakan terus-menerus dan terlokalisasi biasanya menandakan adanya
strangulasi.
Dalam penegakkan diagnosis ileus obstruktif, selain penting untuk
meneggakan diagnosis itu sendiri, diperlukan pencarian lebih lanjut mengenai
penyebab dari obstruksi. Pada anamnesis, diperlukan penggalian mengenai
riwayat penyakit dahulu untuk menentukan penyebab dari obstruksi, seperti
adanya riwayat obstruksi sebelumnya, riwayat operasi abdomen sebelumnya,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat konstipasi kronis, perubahan kebiasaan
defekasi, riwayat keganasan, atau riwayat ulserasi atau Crohn’s disease.
Pada pemeriksaan fisik, penting untuk menilai tanda-tanda vital dan status
dehidrasi pasien tersebut. Dehidrasi berat ditandai dengan takikardia, hipotensi,
dan oliguria, oleh sebab itu pada pasien dengan gejala tersebut perlu dilakukan
resusitasi secepatnya. Demam biasanya disebabkan karena strangulasi. Setelah itu,
lakukan pemeriksaan fisik abdomen, meliputi inspeksi, aukultasi, palpasi, dan
perkusi. Perhatikan adanya kemungkinan defek hernia pada dinding abdomen
superfisial serta adanya luka bekas operasi.
Pada palpasi, perhatikan adanya rebound tenderness, localized tenderness,
dan defans muscular karena hal tersebut dapat menunjukkan adanya kegagalan
vaskular atau perforasi. Perhatikan juga adanya massa yang teraba. Perlu
dilakukan juga pemeriksaan rektal untuk menyingkirkan adanya impaksi fekal.
Dilakukan juga occult blood test untuk mencari kemungkinan penyebab ileus
obstruktif.
Auskultasi dilakukan untuk menilai bising usus. Yang dinilai adalah ada
atau tidaknya bising usus serta frekuensi dan kualitas bising usus. Pada ileus
obstruktif, terdapat peningkatan frekuensi bising usus. Tanda khas dari ileus
obstruktif adalah frekuensi suara yang tinggi disertai metallic sound. Metallic
sound ditandai dengan suara seperti tetesan air pada wadah berlubang yang besar.
Hal tersebut menandakan adanya dilatasi usus disertai hubungan gas dan cairan di
dalamnya. Fenomena tersebut dapat dibedakan dengan ileus paralitik. Pada ileus
paralitik, bising usus berkurang atau tidak ada sama sekali dan hanya terdengar
metallic sound.

23
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada kasus ileus obstruktif ditujukan untuk
melihat adanya gangguan elektrolit, sepsis, atau kemungkinan adanya strangulasi
atau nekrosis. Berikut adalah pemeriksaan laboratorium yang dapat diperiksa.
a. Profil darah lengkap.
b. Elektrolit.
c. Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin).
d. Urinalisis.
e. Analisa gas darah.
f. Amilase dan laktat dehydrogenase.
g. I-FABP (intestinal fatty acid-binding protein) dikatakan sensitif terhadap
infark mesenterika namun kurang sensitif dalam menentukan iskemik usus
halus pada kasus strangulasi.

3. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto polos abdomen, yang diambil adalah foto polos abdomen posisi
supinasi, posisi tegak, serta foto polos toraks dengan posisi tegak. Pada ileus
obstruktif letak tinggi, akan ditemukan adanya dilatasi loop usus halus tanpa
adanya distensi kolon., adanya air-fluid levels pada foto tegak yang sering terlihat
tersusun dalam pola anaktangga (stepwise pattern). Air-fluid levels dapat
ditemukan pada foto posisi tegak atau posisi lateral dekubitus. Sensitivitas foto
polos abdomen dalam menentukan ileus obstruktif letak tinggi adalah 70-80%.
Air-fluid levels dapat tidak tampak pada letak obstruksi proksimal atau pada
obstruksi closed-loop. Foto abdomen polos juga mungkin dapt menunjukan
penyebab obstruksi (benda asing, batu). Foto polos toraks digunakan untuk
menyingkirkan adanya keadaan ekstra-abdominal yang menyebabkan munculnya
gejala ileus.

24
Gambar 14. dilatasi usus dan air-fluid levels
pada ileus obstruktif letak tinggi.

Gambar 15. Gambaran benda obstruksi

Pada ileus obstruktif letak rendah, kolon mengalami dilatasi sampai titik
obstruksi, terutama caecum. Terkadang lokasi obstruktif dapat ditemukan karena
bentuk anatomis kolon. Gambaran air-fluid levels biasanya tidak ditemui pada
obstruksi kolon karena fungsi kolon yang menyerap air. Pada obstruksi kolon,
biasanya usus halus tidak mengalami dilatasi karena katup ileocaecal mencegah
regurgitasi gas ke usus halus. Namun jika obstruksi berlangsung lama dan tekanan
di kolon cukup untuk membuka katup ileocaecal, gas dapat kembali ke usus halus
sehingga usus mengalami dilatasi. Pada keadaan ini, perlu perhatikan kembali

25
adanya dilatasi caecum, karena dilatasi caecum lebih menggambarkan sumber
obstruksi berada di usus besar.

Gambar 16. Dilatasi caecum pada ileus obstruktif letak rendah.

Foto polos abdomen juga dapat membedakan antara ileus obstruktif dengan
ileus paralitik. Pada ileus paralitik, ditemukan adanya dilatasi dari usus besar
sampai usus halus, termasuk pada bagian kolon sigmoid dan rektum. Selain itu,
dilatasi usus pada ileus paralitik tidak sebesar ileus obstruktif.

Gambar 17. Gambaran barium enema

Barium enema atau radiografi dengan kontras ideal untuk digunakan untuk
memperoleh gambaran lebih baik dari foto polos karena dapat diketahui lokasi
obstruktif serta untuk follow-up terapi pada pasien dengan Crohn’s disease.
Radiografi dengan kontras juga dapat digunakan sebagai modalitas terapeutik
yaitu dengan menghilangkan obstruksi sesaat. Penggunaan radiografi kontras

26
biasanya tidak diberikan pada pasien dengan obstruktif komplit dan obstruksi
dengan strangulasi atau perforasi.
CT scan saat ini merupakan modalitas utama untuk mengidentifikasi lokasi
obstruksi, adanya proses ekstraluminal, inflamasi, kumpulan cairan, massa,
hernia, dan lainnya. Kumplan hal tersebut dapat menjadi tambahan untuk
menentukan risiko atau penyebab strangulasi. Pemeriksaan ini juga dinyatakan
baik dalam eksklusi kemungkinan adanya iskemia. Adapun tanda-tanda yang
dapat menandakan adanya iskemia antara lain cairan bebas di peritoneal,
penebalan usus, edema mesenterium, disertai gejala muntah..

MRE (magnetif resonance enterography) merupakan modalitas yang juga


dapat digunakan untuk diagnosis ileus obstruktif. Karena ketersediaannya yang
terbatas, modalitas ini belum digunakan sesering CT scan. Selain itu, pemeriksaan
dengan alat ini membutuhkan waktu yang lebih lama. MRE dapat membantu
untuk membedakan striktur jinak dan ganas pada pasien dengan curiga obstruksi
karena keganasan.

2.1.7 Tata Laksana

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami


Obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.
Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu
penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika
disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di
rumah sakit.

1. Terapi Konservatif
Tindakan pertama pada penanganan ileus obstruktif adalah resusitasi cairan
dan pemberian antibiotik. Resusitasi cairan yang diberikan adalah cairan isotonik
yang mengandung elektrolit karena pasien dapat mengalami kekurangan elektrolit.
Cairan yang biasanya digunakan adalah Ringer laktat. Pada resusitasi cairan, perlu
diperhatikan monitor cairan melalui kateter urin. Antibiotik broad-spectrum juga

27
perlu diberikan sebagai profilaksis karena adanya kemungkinan translokasi
bakteri dari obstruksi. Dekompresi lambung juga perlu dilakukan selain resusitasi
cairan. Dekompresi berguna untuk mencegah pneumonia aspirasi dari muntah
pasien dan mengurangi distensi usus karena tertelannya udara.
Terapi ini dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan intestinal
obstruksi sederhana atau tanpa komplikasi, tidak adanya peritonitis, tanpa
leukositosis progresif, atau gangguan perfusi dinding usus. Terapi ini tidak boleh
dilakukan pada pasien dengan suspek iskemia, obstruksi komplit, obstruksi kolon,
obstruksi tipe closed-loop, hernia inkarserata atau strangulata, dan perforasi.
2. Tindakan Operatif
Tindakan operatif diperlukan pada pasien dengan gejala dan tanda obstruksi
strangulasi, seperti demam, takikardia, leukositosis, localized tenderness, nyeri
abdomen terus-menerus, dan peritonitis. Tindakan operasi juga dilakukan pada
pasien yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif. Sebaiknya
tindakan dilakukan jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48 jam dari terapi
konservatif. Perlu diperhatikan juga bahwa salah satu risiko dari terapi konservatif
adalah terlewatnya gejala obstruksi strangulasi, sehingga tindakan operasi yang
dilakukan dalam waktu yang tepat dapat mengurangi morbiditas pasien. Tindakan
operatif bertujuan untuk mencari letak obstruktif dan kemudian membebaskan
obstruksi tersebut

2.1.8 Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur,


etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun
tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan
sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon
mortalitasnya lebih tinggi daripada obstruksi usus halus.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Moore, K.L., Dalley, A.I. 2009. Clinically Oriented Anatomy. 6th edition.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

2. Tortora, G. J., & Derrickson, B. (2012). Principles of Anatomy and


Physiology 13th Edition (13th Edition ed.). United States of America:
Wiley.

3. Berman B, Eckel CM, Lewis R, Mc Kinley M, Widmaier E. Skin. Dalam:


Mescher AL, penyunting. Junqueira’s Basic Histology Text & Atlas. Edisi
ke-12 Asia: The McGraw-Hill Companies; 2010

4. Tavakkoli A, Ashley SW, Zinner MJ. Small intestine. Dalam: Brunicardi


FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, dkk,
penyunting. Schwartz’s Principles of Surgery. Edisi sembilan. New York:
McGraw-Hill; 2009.

5. Harris JW, Evers BM. Small intestine. Dalam: Townsend CM, Beauchamp
RD, Evers BM, Mattox KL, penyunting. Sabiston Textbook of Surgery.
Edisi delapan belas. Philadelphia: Elsevier; 2008

29