You are on page 1of 29

Departemen KeperawatanGawat Darurat

StikesPanakkukang Makassar

LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMOTHORAKS

OLEH:
Arham, S.Kep
17.04.055

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Dr. Ns. Makkasau Plasay, M.Kes., M.EDM ) (Juliana Harni, S.Kep, Ns, SpKV )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR


PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
BAB I
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Pneumotorak merupakan suatu keadaan dimana terdapat akumulasi udara
ekstrapulmoner dalam rongga pleura, antara plura visceral dan parinteral, yang
dapat menyebabkan timbulnya kolaps paru. Pada keadaan normal rongga pleura
tidak berisi udara, supaya paru – paru leluasa mengembang terhadap rongga dada.
(Rahajoe, 2012)
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga
pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru
dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.( Srillian, 2013).

pneum
B. Etiologi ot
1. Infeksi saluran nafas
2. Adanya rupture bleb pleura
3. Traumatic misalnya pada luka tusukan
4. Acute lung injury yang di sebabkan materi fisik yang terinhalasi dan bahan kimia
5. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) emfisema , akut berat asma , fibrosis
paru, kanker dan tumor metastase ke pleura,TB paru
a) Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi
dua, yaitu:
1. Pneumotoraks spontan yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering
pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla
kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan
didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, Tersering
pada pasien bronkitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema
subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia,
abses paruatau Ca paru. fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK),
kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
2. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura,
dinding dada maupun paru.
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat
komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan
menjadi dua, yaitu :
1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks
yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari
tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.
2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu
pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke
dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan
pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik,
maupun untuk menilai permukaan paru.
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke
dalam tiga jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam
keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada
hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya
mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap
oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami
re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya
sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di
rongga pleura tetap negatif.
b. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana
terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan
bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini
tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks
terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan
perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat
inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi
positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal,
tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang
terluka (sucking wound).
c. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan
tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena
ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara
masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus
menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam
rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura
makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul
dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan
gagal napas.
Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks
dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
a. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil
paru (< 50% volume paru).
b. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru
(> 50% volume paru)
C. Patofisiologi
Rongga dada mempunyai dua struktur yang penting dan digunakan untuk
melakukan proses ventilasi dan oksigenasi, yaitu pertama tulang, tulang – tulang
yang menyusun struktur pernapasan seperti tulang klafikula, sternum, scapula.
Kemudian yang kedua adalah otot-otot pernapasan yang sangat berperan pada
proses inspirasi dan ekspirasi. Jika salah satu dari dua struktur tersebut mengalami
kerusakan, akan berpengaruh pada proses ventilasi dan oksigenasi. contoh kasusnya,
adanya fraktur pada tulang iga atau tulang rangka akibat kecelakaan, sehingga bisa
terjadi keadaaan flail chest atau kerusakan pada otot pernapasan akibat trauma
tumpul, serta adanya kerusakan pada organ viseral pernapasan seperti, paru-paru,
jantung, pembuluh darah dan organ lainnya 4 di abdominal bagian atas, baik itu
disebabkan oleh trauma tumpul, tajam, akibat senapan atau gunshot. Tekanan
intrapleura adalah negatif, pada proses respirasi, udara tidak akan dapat masuk
kedalam rongga pleura.
Jumlah dari keseluruhan tekanan parsial dari udara pada kapiler pembuluh
darah rata-rata (706 mmHg). Pergerakan udara dari kapiler pembuluh darah ke
rongga pleura, memerlukan tekanan pleura lebih rendah dari -54 mmHg (-36
cmH2O) yang sangat sulit terjadi pada keadaan normal. Jadi yang menyebabkan
masuknya udara pada rongga pleura adalah akibat trauma yang mengenai dinding
dada dan merobek pleura parietal atau visceral, atau disebabkan kelainan konginetal
adanya bula pada subpleura yang akan pecah jika terjadi peningkatan tekanan
pleura.
Akibatnya dari trauma tersebut pasien pneumotorak akan merasakan sesak
napas akibat udara yang mulai masuk mengisi rongga pleura. Jika terus berlanjut
penderita akan terlihat gelisah akibat kesulitan bernapas. Usaha dari tubuh untuk
mengkompensasi akibat sesak napas yang terjadi adalah bernapas yang cepat
(takipneu) dan denyut nadi yang meningkat (takikardia). Udara yang masuk
kedalam rongga pleura ini akan menyebakan terjadi pendesakan pada parenkim
paru- paru hingga menjadi kolaps, jadi yang mengisi rongga dada yang mengalami
pneumotoraks adalah udara, pada saat diperiksa dengan mengetuk dinding dada
akan terdengar suara hipersonor, akibat akumulasi udara pada rongga pleura.
Kolapsnya paru-paru yang terdesak oleh udara yang berada di rongga pleura ini
menyebabkan proses ventilasi dan oksigenasi berkurang atau malah tidak terjadi,
sehingga jika didengarkan dengan stetoskop suara napas tidak terdengar
Pneumathoraks. Robekan pada percabangan trakeobronkial menyebabkan
kolaps paru dan pergeseran mediastinum ke sisi yang tidak sakit.
D. Manifestasi Klinis
Gejala dan tandanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk
ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps. Gejalanya
bisa berupa :
1. Sesak nafas
2. Nyeri dada kejam yang timbul secara tiba-tiba dan semakin nyeri jika penderita
menarik nafas dalam atau terbatuk.
3. Dada terasa sempit
4. Mudah lelah
5. Denyut jantung cepat
6. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
7. Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat akan tidur.
8. Gejala lain yang mungkin ditemukan :
9. Hidung tampak kemerahan ,Cemas, stress, tegang Tekanan darah rendah
(hipotensi)
10. Tension pneumotorak
- Hipoksemia (tanda awal)
- Ketakutan
- Gawat napas (takipneu berat)
- Peningkatan tekanan jalan napas puncak dan merata, penurunan komplians, dan
auto-tekanan ekspirasi akhir positif (auto-PEEP) pada pasien yang terpasang
ventilasi mekanis.
- Kolaps kardiovaskuler (frekunsi jantung >140x/menit pada setiap hal berikut :
sianosis perifer, hipotensi, aktivitas lintrik tanpa denyut nadi). Morton, 2012
E. Komplikasi
1. Tension pneumathoraks dapat menyebabkan pembuluh darah kolaps, akibatnya
pengisian jantung menurun sehingga tekanan darah menurun. Paru yang sehat
juga dapat terkena dampaknya.
2. Pneumothoraks dapat menyebabkan hipoksia dan dispnea berat. Kematian
menjadi akhir dari pneumothoraks jika tidak ditangani dengan cepat.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Analisa Gas Darah
Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan
mekanisme pernapasan dan kemampuan mengkompesasi. P4 Co2 mungkin
normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun.
2. Rontgen
Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang
tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis
radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral. Pada foto terlihat bayangan
udara dari pneumothoraks
yang berbentuk cembung,
yang memisahkan pleura
parietalis dengan pleura
viseralis,Bila
penumothoraksnya tidak
begitu besar, foto dengan
pernafasan dalam (inspirasi
penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas.
Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi
penuh. Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke
apeks, sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar.
3. Pemeriksaan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. Hb :
mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
4. Pemeriksaan EKG
5. Sinar X dada, menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural, dapat
menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
G. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
1. Chest wound/sucking chest wound
Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan
dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau plastik bersih. Pembalut plastik
yang steril merupan alat yang baik, namun plastik pembalut kotak rokok
(selofan) dapat juga digunakan. Pita selofan dibentuk segitiga salah satu
ujungnya dibiarkan tebuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat
dikeluarkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya tension pneumothoraks. Celah
kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar udara dapat keluar dan paru-paru akan
mengembang.
2. Blast injury or tention
Jika udara masuk kerongga pleura disebabkan oleh robekan jaringan paru, perlu
penanganan segera. Sebuah tusukan jarum halus dapat dilakukan untuk
mengurangi tekanan agar paru dapat mengembang kembali.
3. Penatalaksanaan WSD ( Water Sealed Drainage )
4. Perawatan Per-hospital
Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracosentesis untuk
mengurangi tekanan intrapleura. Jika dikehendaki intubasi dapat segera
dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk. Perwatan medis lebih lanjut dan
evaluasi sangat dianjurkan segera dilakukan. Termasuk dukungan ventilasi
mekanik.
5. Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakomi poskerolateral dan skernotomi
mediana, selanjutnya dilakukan diseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi.
Parietalis dan Aberasi pleura melalui Video Assisted Thoracoscopic Surgery
(VATS).
H. Pencegahan
1. Untuk mencegah pneumotoraks, sebisa mungkin hindari benturan keras di
daerah dada dan factor yang beriko di lingkungan sekitar.
2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin terlalu
keras
Departemen KeperawatanGawat Darurat
StikesPanakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN


PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA PNEUMOTORAKS EC VULNUS ICTUM
HEMOTORAKS DEXTRA DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
Arham, S.Kep
17.04.055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Dr. Ns. Makkasau Plasay, M.Kes., M.EDM) (Juliana Harni, S.Kep, Ns, SpKV)

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR


PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
PATHWAY PNEUMOTORAX

Gangguan pada saluran nafas


Trauma tajam (tusukan) dan
(PPOK) TB paru, infeksi saluran
napas, inflamasi paru akut dan trauma tumpul
kronik

Torak

Pneumotoraks

Udara masuk kedalam kavum Sucking chest wound Saat inspirasi rongga dada Pergeseran mediastinum
mengembang

Meningkatkan tekanan intra pleura Hipoksia


Gerakan fragmen costa Penyumbatan aliran vena
yang trauma menyebabkan kava superior dan inferior
gesekan
Kemampuan dilatasi alveoli Kehilangan kesadaran
menurun Penyumbatan aliran vena
Stimulasi saraf kava superior dan inferior

Atelektasis koma
Nyeri akut Menurun kancardiac
output
ketidakefektif Pola nafas Kematian

Intoleran aktivitas
DAFTAR PUSTAKA

Danu santoso, Halim, 2014, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Hipokrates

Halim Dabusantoso (2013) Ilmu penyakit paru, jakarta ; Hipocrates

Nurarif,Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA, NIC-NOC Jilid 3.

Punarbawa, I Wayan,dkk. (Tanpa Tahun). Identifikasi Awal dan Bantuan Hidup Dasar pada

Pneumotorak. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.[Jurna]

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=82536&val=970 diakses pada

tanggal 11 Mei 2015 pukul 15.00

Rahajoe Nastini, Supriyanto Bambang. 2012. Buku Ajar Respirologi anak Edisi 1. IDAI

Udjianti, Juni Wajan . 2010 . Keperawatan Kardiovaskular . Jakarta : Salemba Medika

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC


Lampiran 1
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG


Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD BEDAH Tanggal : 23/10/2018 Jam : 02:51:40 WITA

No. Rekam Medik : 860610


Nama Inisial : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 11-04-2003/ 16 tahun
Alamat : Takalar
Rujukan :  Ya dari Rumah sakit Takalar
Diagnosa : Pneumotoraks Ec Vulnus Ictum Hemotoraks Dextra GCS 15 ( E4/M6/V5)
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. A
Alamat : Takalar
Transportasi waktu datang :  Ambulans Rumah sakit Takalar
Alasan masuk : luka tusuk pada dada kanan

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0

D. Pengisiankapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)


14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)


= 3+0+4+2+5=14

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)


 Cepat 2 mm 2 mm
 Konstriksi : isokor
 Lambat :
 Dilatasi :
Tak bereaksi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi (dada) Intensitas (4)
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PRIMARY SURVEY

Pengkajian Keperawatan Masalah Keperawatan Intervensi/ Implementasi

Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head strap/support
1. Pengkajian jalan napas Risiko Aspirasi Membersihkan Jalan napas
 Bebas  Tersumbat
Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler
Trachea di tengah : Ya Tidak
 Resusitasi : Mengajarkan teknik batuk efektif
Tidak dilakukan resusitasi Melakukan pengisapan lendir
 Re-evaluasi :
Tidak dilakukan Memasang oro / naso faringeal Airway
Melakukan auskultasi paru secara periodic
Breathing Gangguan Ventilasi Spontan Manajemen airway
1. Fungsi pernapasan Ketidakefektifan Pola Napas Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman suara napas
 Dada simetris : Ya Tidak
Gangguan Pertukaran Gas Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi 32 x / mnt NOC : Memberikan posisisemi fowler jika tidak ada kontraindikasi
 Krepitasi : Ya Tidak Domain II: Kesehatan Fisiologi Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Suara nafas :
Kelas E: Jantung Paru Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi
- Kanan : Ada Jelas
Menurun Ronchi Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-valve mask
Wheezing TidakAda (Halaman 560) Kolaborasi : Intubasi
- Kiri : Ada Jelas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Menurun Ronchi Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan AGD
Wheezing TidakAda 1x6 jam diharapkan (0403) Status Pernapasan:
 Saturasi O2 : 99 % Ventilasi dengan indicator hasil:
 O2 : 3 liter/menit
a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang
Pada : Suhu ruangan Nasal
canule normal (16-20 kali/menit)
 NRB Lainnya b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase
 Assesment : -
 Resusitasi : tidak dilakukan Ekspirasi=Fase Inspirasi)
resusitasi c. 040303 Kedalam inspirasi normal
 Re-evaluasi : d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
Tidak dilakukan
ada
e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
g. 040317 Orthopnea tidak ada
h. 040318 Suara Perkusi napas normal

040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak ada

Circulation Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Manajemen sensasi perifer (2660)


1. Keadaansirkulasi perifer Kaji warna dan suhu kulit
 Tensi : 140 /90 mmHg
Peningkatan TIK Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer seperti
 Nadi : 90 x / mnt
Kuat Lemah Regular NOC : Domain II: Kesehatan Fisiologi memriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler dan warna
Irregular Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kulit.
 Suhu Axilla : 36.8oC
1x6 jam diharapkan Perfusi jaringan : Observasi TTV
 Temperatur Kulit : Hangat
Panas Dingin perifermeningkat dan perfusi jaringan : selular Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
 Gambaran Kulit : Normal adekuat, dengan indicator hasil: Pantau pemberian cairan
Kering
a. 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang Pantau hasil laboratorium
Lembab/basah
 Assesment : - (120 mmHg)
 Resusitasi : tidak dilakukan b. 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang
resusitasi
 Re-evaluasi : tidak dilakukan (80 mmHg)
c. 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
d. 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2
detik)
e. 041610 Tidak tejadi anemia

041611 Akral hangat

Disability Nyeri Akut Manajeman nyeri


Penilaian fungsi neurologis Kerusakan Integritas Kulit Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST
Alert :
a. Tingkat Nyeri Mengajarkan teknik relaksasi
Verbal response : skala 4 sedang
b. Kontrol Nyeri Membatasi aktifitas yang meningkatakan intensitas nyeri
Pain response : ada respon nyeri
Unresponsive : c. Tingkat Ketidaknyamanan Kolaborasi untuk pemberian terapi: ranitidine dan ketorolac
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6
jam, diharapkan nyeri berkurang dengan skala 3
(ringan) dengan criteria hasil :
a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Exposure Risiko jatuh Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik yang dapat
Penilaian Hipothermia/hiperthermia meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
Risiko cedera
Hipothermia : tidak ada
Hiperthermia :tidak ada 1. Factor resiko kontrol Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko
jatuh
2. Tidak terjadi cedera
Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
meningkatkan potensi untuk jatuh
1x5 jam resiko jatuh dapat dapat diminimalisir
Mengajarkan pasien untuk menggunakan sarana bantuan
dengan kriteria hasil :
pemanggilan (misalnya bel atau cahaya panggilan) ketika penajaga
1. Keseimbangan : kemampuan untuk tidak hadir
mempertahankan ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot
untuk bekerja sama secara volunteer untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan
individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan factor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman kejadian jatuh
Gerakan terkoordinasi
PENGKAJIAN SEKUNDER
PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Riwayat kesehatan
SAMPLE
S : Ada luka pada dada sebelah kanan
A : Pasien tidak memiliki alergi
M : Tidak ada medikasi sebelumnya
P : Tidak ada riwat penyakit sebelumnya
L : Terakhir makan dan minum pukul 17.20 WITA
E : Kejadian terjadi pada saat pasien berada di pertas pernikahan pada malam
jam 21:40 WITA kemudian sekelompok orang tak di kenal datang
menghapiri pasien dan menusuk pasien dari arah depan dengan
menggunakan senjata tajam sehingga mengenai dada sebelah kakan pasien
dan senjata langsung di cabut oleh pelaku setalah mengenai pasien.
2) Riwayat dan mekanisme trauma

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

“Tiapkali bergerak ketika batuk”

P : Provokatif (penyebab)

“Trauma pada dadanya(pneumotoraks)”

Q : Quality (kualitas)

“Tajam”

R : Radiation (paparan)

“Tidak ada radiasi”

S : Severity ( tingkat keparahan)

“ketika bergerak”

T : Timing (waktu)

“Hilang timbul”
3) TTV
TD : 140/90mmHg
N : 90 x/menit
P : 32 x/menit
S :36,8oc
4) Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berubah, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi : Anemis, tidak ada perdarahan subkujungtiva/kelainan pada
mata
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir lembab, gigi lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 32x/i, cepat
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi : tidak distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak sempat di kaji
l. Integumen
Kulit elastis, CRT <2 detik.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, , terpasang infuse NaCl 0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi
kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 3
4 5
1) Pemeriksaan penunjang
1) Foto Toraks PA/AP
Klinis : Pneumotoraks
Kesan :
- Pneumotorax dextra
- Emfisema subkutis
- Terpasang chest tube
Hasil pemeriksaan :
- Terpasang chest tube pada henithorax dextra dengan tip pada midline
setinggi paravetebral CV Th2
- Tampak hiperlusen avacular di sertai pleura white line pada sisi lateral
hemithorax kanan
- Cor : bentuk dan kesan normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Tampak bayangan lusen pada sisi lateral Hemithorax dextra kesan pada
jaringan lunak
2) Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium klinik

Nama : Angga RM : 860610


JK : Laki-laki Tgl Registrasi : 24-10-2018 02:25:59
Diagnosa : Pneumotoraks Ec Tgl Hasil : 24-10-2018 02:54:08
vulnus ictum hemothoraks dextra
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 18.4 4.00-10.0 10’3/uI
BRC 4.33 4.00-6.00 10’6/uI
HBG 14.3 12.0-16.0 %
HTC 42 37.0-48.0 Menit
MCV 96 - Detik
MCH 33 22.0-30.0
MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl
PLT 187 150-400 10’3/ul
RDW-SD
RDW-CV 11.5 10.0-15.0
MPV 7.8 10-50 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
PCT
NEUT 0.15 0.15-0.50 fL
LYMPH 84.90 50.0-75.0 %
MONO 8.6 20.0-40.0 %
EO 4.4 2.00-8.00 U/L
BASO 1.5 1.00-3.00 10’3/ul
RET 0.11 0.00-0.10 10’3/ul
LED I
LED jam II 10-14
Koagulasi -
PT 11.6 22.0-30.0 detik
INR 0.82
APTT 19.6 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 141 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 17 10-50
Kreatinin 0.83 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati mg/dl
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl

2) Terapi medikasi

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi


1. Ceftriaxone Antibiotik 1gr/12jam/iv obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2. Ranitidine Analgetik/obat 50mg/8jam/iv Pengobatan alternatif untuk
penghambat pasien yang tidak dapat diterapi
resptor H2 secara oral, untuk pasien pasca
operasi, mengatasi nyeri
3. Ketorolac Anti inflamasi 30mg/8jam/iv Penatalaksanaan jangka pendek
non streroid terhadap nyeri akut sedang
(OAINS) sampai berat setelah prosedur
bedah.
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN


1. DS: - Domain 4 : Aktivitas/istrahat
DO:
Kelas 4 : Resposn kardiovaskular/
- Pasien nampak sesak
- Pasien nampak terpasang O2 vial pulmonal
nasal kanul 3 liter/menit
Kode: 00032
- Pernafasan pasien nampak cepat
- Dada klien Nampak terbuka dan di Ketidakefektifan pola napas
tutupi oleh plastik
berhubungan dengan deformitas
dinding dada
2. DS: - Domain 12 : Kenyamanan
DO :
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
- Klien nampak meringis
- Nampak ada luka pada dada sebelah Kode : 00132
kanan
Nyeri Akut berhubungan dengan
- Nyeri terjadi karena adanya trauma
pada dada, dengan agen cidera fisik
Metode : NRS
- P : saat bergerak dan batuk
- Q : tajam
- R : dada kanan
- S : (4 Ringan)
- T : hilang timbul
- TTV:
TD : 140/90mmHg
Nadi: 90 kali/menit
Pernapasan : 32 kali/menit
Suhu : 36,8°C
3. Ds : Domain 4 : aktivitas /istrahat
- Keluarga mengatakan semua aktivitas Kelas 4 :Respons
klien dibantu kardiovaskular/pulmonal
Do :
Kode : 00092
- Klien Nampak berbaring lemah di
I Intoleran aktivitas berhubungan
tempat tidur
dengan ketidakseimbangan antara
- Semua kebutuhan klien dibantu perawat
suplai dan kebutuhan oksigen
dan keluarga
4. Faktor Resiko : Domain : 11 (Keamanan
- Keluarga pasien mengatakan klien
/perlindunagan)
gelisah
- Klien nampak gelisah
- Skor 10 resiko jatuh sedang Kelas : 2 (cedera fisik)
Kode : 00115
Resiko Jatuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN NOC INTERVENSI/NIC
1 Ketidakefektifan pola napas Outcome :
berhubungan dengan
deformitas dinding dada
DS: -
DO:
- Pasien nampak sesak
- Pasien nampak terpasang
O2 vial nasal kanul 3
liter/menit
- Pernafasan pasien nampak
cepat
- Dada klien Nampak
terbuka dan di tutupi oleh
plastic
- RR : 32x/menit