UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA
CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO

CASO DE ESTUDIO: DESORDEN CERERO VASCULAR

1. DATOS GENERALES:
1. Nombre del paciente : C.M.C.
2. Sexo : Masculino
3. Edad : 43 años
4. Fecha de nacimiento : 22-11-1972
5. Lugar de nacimiento : Putina
6. Procedencia : Juliaca
7. Servicio : Medicina
8. Numero de cuma : 24
9. Nª de historia clínica : 411232
10. Fecha de ingreso : 19-03-2016 hora: 3:00 Pm
11. Días de hospitalización : 1 días de hospitalización
12. Fecha de la valoración : 20-03-2016
13. Hora : 10:00 am
14. Diagnostico medico : Accidente cerebro vascular,
Hipertensión

2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente de 42 años de edad, sexo masculino, ingresa al servicio de medicina
acompañado de personal de salud y familiares, procedente de emergencia. Familiares
refieren inicio de cuadro clínico al haber ingerido alcohol de manera seguida. Hermano
refiere que a visitarlo ya que vive en cuarto alquilado donde lo encontró que presentaba
comportamientos indiferente, agresivo, no refería nada, no hablaba y no había comido.
Vecinos refieren que está Así Hace 3 días. Motivo por lo que fue traído al hospital y se
decide su hospitalización con diagnostico medico: ACV isquémico, HTA.

3. SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente adulto de, en su primer día de hospitalización en el servicio de medicina, con
diagnostico medico: ACV isquémico e HTA. Se encuentra inconsciente, en AMEG, AREN,
AREH, AREh, cabecera elevada a 30° grados. Al examen físico se encuentra cabeza
normo cefálico pupilas anisocóricas OD:3 OI:4, Escala de Glasgow: 4 puntos (ocular:1,
verbal:1, motora: 2); con apoyo ventilatorio por CBN a 4 litros por minuto; mucosas orales
secas con reflejo de deglución disminuida; tórax a la auscultación murmullo vesicular
presente en ambos campos pulmonares; con vía periférica permeable perfundiendo ClNa
al 9% 1000cc + kalium a XXX gotas por minuto; abdomen blando depresible, a la
auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos; extremidades con movimientos
descoordinados, con tono muscular conservado; genitales acordes a su edad con sonda
vesical; con grado dependencia III
4. FUNCIONES VITALES:
 Temperatura: 38°C
 FC: 80 por minuto
 FR: 24 por minuto
 P/A: 160/100 mm Hg
 Sat. con oxígeno: 88%

5. FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: No valorable
 Sed: No valorable
 Sueño: alterado (somnoliento)
 Micción: 3 veces x día
 Deposición: ausente hace 1 día

6. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
 Talla: 1.65
 Peso: 65
 IMC:

7. DATOS DE LABORATORIO:
HEMATOLOGICO
 Hemoglobina : 23.6 Gr/d
 Hematocrito : 71%
 Leucocitos : 7.800
 Abastonados : 01
 Segmentados : 79
 Linfocitos : 17
 Monocitos : 17
 Grupo :O
 Rh : positivo

BIOQUIMICA
 Urea : 41mg/dl
 Creatinina : 1.1mg/dl
 Glucosa : 94mg/dl

8. TRATAMIENTO MEDICO:
 NPO
 ClNa 9/1000cc + kalium 1amp a 30 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2g cada 24 Hrs EV
 Fenitoína 100g cada 8 Hrs EV
  Manitol 80 cc cada 8 Hrs EV
 Keterolaco 60mg cada 8 Hrs EV
 Metamizol 1g PRN a T° ≥ 38.5°C
 Enalapril 10mg. Tab. C/12hrs. V.O. condicional a PA>: 140/90
 Diazepan 1amp PRN condicional a excitación precoz

INDICACIONES PARA TODOS LOS GRUPOS
1. Realizar la valoración por patrones funcionales
2. Interpreter los resultados de laboratorio y confronter con la patología del paciente
3. Analizar 5 etiquetas diagnósticas
4. Priorizar los Dx de enfermería
5. Elaborar el plan de cuidados
6. Elaborar fichas farmacológicas de los medicamentos

PARA EL GRUPO DE EXPOSICIÓN

7. Realizar una investigación profunda sobre DESORDEN CERERO VASCULAR y

presentarlo en la monografía.