HISTORIA CLÍNICA

- Motivo del ingreso

- Historia de la enfermedad actual (describir las afecciones referiendo su comienzo, la aparicion cronológica de los
síntomas, su evolucion y terapeutica.
- Antecedentes Patológicos Personales
- Antecedentes Patológicos Familiares
- Alergia a medicamentos
- Transfusiones
- Traumatismos
- Operaciones – intervenciones quirurgicas
- Inmunizaciones - vacunaciones
- Hábitos tóxicos (café, alcohol, tabaco)
- Vivienda (genero de vida, animales domesticos)
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio (Disnea, tos, expectoración, vómica, hemoptisis, dolor, cianosis)
Sistema Cardiovascular (Palpitaciones, latidos de la punta visible y/o palpable, cianosis, regurgitación yugular, dolor,
diseña, tos, claudicación intermitente)
Sistema Digestivo (Náuseas, vómitos, diarrea, acidez, constipación, disfagia, pirosis, dolor, colicas, hematemesis,
enteroragia, rectoragia, melena, acolia)
Sistema Genitourinario (Poliuria, anuria, nicturia, ardor, dolor, hematuria, incontinencia)
Sistema Endocrino (tiroidititis, suprarrenal, testiculo, ovarios, páncreas)
Sistema Nervioso (Cefalea, vértigo, coordinación de los movimientos, convulsiones, vomitos, alteraciones de la
conciencia)
Otros datos (anorexia, fiebre, perdida de peso, edema, prurito, polifagia, epistasis)
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente normo, brevi o longilíneo, que deambula con dificultad o sin ella, que guarda un decúbito (activo, indiferente,
profundo, pasivo, forzado), fascie y marcha no características de proceso patológico o neurológico. Actitud en el lecho y
de pie.
Tipos de fascie: Adenoidea (la boca esta constantemente abierta, con la mandibula inferior caida y saliente, la nariz fina,
con una abertura poco desarrollada y una expresión poco inteligente en la cara, son característicos de niños que sufren de
vegetaciones adenoideas y obstrucción de la nasofaringe) , Neumónica ( mirada brillante, algo ansiosa por diseña y
enrojecimiento muy visible en una de las mejillas, esta acompanado de aleteo nasal, producido por la diseña y la
aparicióin de herpes alrededor de la comisura labial) Aortica ( se observa en pctes que posee insuficiencia de las válvulas
sigmoidea, palidez de la cara, a veces se puede percibir una fascie cianótica, amplio latido en arteria temporal y en cuelloy
puede presentar el signo de musset) Ansiosa de la asistolia (expresión de ansiedad, color cianotico de la cara, que
generalmente esta edematosa, aleteo nasal por la disnea) Renal o Edematosa (edema en la cara, párpados, palidez de piel,
se parece a muñecos chinos, se observa en nefritis y nefrosis) Peritoneal o peritonítica (también llamada facies
hipocrática, se observa en procesos abdominales, perfuraciones de ulcera gastrica, peritonitis séptica, en estadios
avanzados se caracteriza por expresión angustiosa y palidez terrosa con ojos y mejillas hundidas) Hepática (padecen en
enfermedades del higado, se caracteriza por un tinte amarillo o pajizo de la piel, en que se observa pequeños vasos en
forma de arañas, que son arañas vasculares o telangiectasis aracnoideas) Acromegálica (dessarrollo considerable del
esqueleto del craneo y de la cara y el espesamineto de la bóveda craneal, aumento de la protuberancia occipital externa y
de las protuberancias frontales, desarrollo de ala arcadas zigomáticas y del maxilar inferior , nariz aumenta de tamaño de
modo característico, en anchura, hiperetrofia de la lengua con prominencia de las papilas y separación de los dientes)
Cretinoidea (se presenta en cretinismo endémico y en cretinismo esporádico, se caracteriza por cara ancha, lobios gruesos
y la boca generalmente abierta, la nariz ancha y aplastada,pelo escaso y frágil, piel seca y engrosada con tinte pardusco,
expresión estupida y limitada inteligencia se puede observar sordomudez) Mixedematosa (expresión de apatía y estupor ,
la piel es rugosa, seca y espesa, las mejillas a menudo cianótica y los parpados abotadados, labios grandes y ligeramente
vueltos hacia fuera, nariz ancha, orejas gruesas, pelo poco abundante y con tendencia a cair, como las cejas que le faltan
la cola (signo de la cola de la ceja) Hipertiroidea (se observa en bocio exoftálmico, aumento de volumen de la glandula
tiroides-bocio,, la facie es como si la persona hubiese sufrido un fuerte susto, expresión asustada, de terror, los ojos
salientes, saltones, abiertos y casi ausencia del pestañeo) Parálisis facial ( desviación que experimenta la boca hacia el
lado sano en estadios iniciales, con descenso de la comisura labial del mismo lado, ausencia de los pliegues faciales en la
mitad paralizada, en la parálisis periferica hay la imposibilidad de cerrar el ojo del lado enfermo, recuerda el ojo de
estatuas, signo de Bell), Parkinsoniana ( inmovilidad de la cara, falta de expresión mímica, aspecto de máscara, expresión
fisonómica del sujeto es como de susto, los ojos son extremamente expresivos como compensando la inexpresión del
resto de la facies). Mediastinal ( se destaca una coloración violácea de la cara que aparece abotagada, edematosa, la
cianosis y el edema suelen extenderse a la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y la porción superior del tórax,
que recibe el nombre de cianosis o edema en esclavina) Dolorosa (expresión de sufrimiento del enfermo y el aumentos de
los pliegues trasversales de la frente y contracción de los músculos de la cara) Febril (mirada brillante, enrojecimiento de
los pómulos y palidez del resto de la piel, posiblemente determinados por excitación simpática) Tetánica (expresión de
risa permanente en la boca, risa sarcástica, con contractud]ra de los musculos de la caraa y de los maseeros que impide la
abertura de la boca, el cuadro se completa por convulsiones) Fascie tifóidica o estuporosa (propia de la fiebre tifoidea y
otros procesos graves toxiinfecciosos, expresión de somnolencia o de sopor y de agotamiento que permanece, ojos
cerrados o entreabiertos, labios secos con concreciones oscuras)
Tipos de marcha de Pato, Saludando, Trendelenburg, Hacia Atrás, Costado, Levantando la Pelvis
Piel: Propia de su edad, sexo y la raza. (ver: Coloración, Pigmentaciones anormales, Acromia, localizaciones, grado de
humedad, equimosis, hematomas, máculas, pápulas, vesículas, pústulas, costras, nódulos, cicatrices, señales de rascado)
Faneras:
Pelo: Color, localización, cantidad, resistencia, de buena implantación, distribución y consistencia
Uñas: Con estrías longitudinales normales y lúnulas presentes
Tipos de unas Terry (blancas hasta 1 a 2 mm del borde distal, ocurre en cirrosis hepatica, IC congestiva,
diabetes, TB pulmonar, artritis reumatoidea) Lindsay (porcion proximal blanca y distal rosada, IR crónica) Lineas de
mees (son bandas blancas paralelas a la lunula, que ocurre en la misma posición en cada dedo, IR aguda y crónica,
lepra, malaria, IC) Lineas de muehrcke (son bandas blancas transversales paralelas a la lunila, pesrsonas con niveles
sericos de albumina por devajo de 2,2 g/100ml) Lineas de Beau (son muescas trasversales paralelas a la lunula que
estan en la misma posición en cada una, infecciones graves), vidrio de reloj ( con convexas, cancer de pulmon,
bronquiectasis, bronquitis,
abscesos de pulmon, cardiopatia congenits)
Mucosa: Normo hipo o hipercoloreadas y húmedas
Panículo Adiposo: Conservado, aumentado o disminuido (se mide por el pliegue bicipital, mujer 2,7 - hombre 3,5
Tejido Celular Subcutáneo: Infiltrado o no
Peso actual: Talla:
Peso habitual: Temperatura:
Peso ideal: talla - 100 Valoracion nutricional

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Cráneo (implantación del pelo, consistencia, si es seco, frágil, quebradizo)
Cara (fascie, orbitas, nariz, boca, hueso zigomático, mentol, manchas)
Cuello: Normo configurado (largo o corto, ancho (cilindrico) o estrecho) no doloroso a los movimientos de antero, latero
y retroflexión, sonidos(creptacion). Cuello simétrico o no. Pulso carotídeo presente, ingurgitación hepatoyugular
(reflejo). Resalto larígo-traqueal presente. Tiroides no visible ni palpable. Buscar adenopatias (region preauricular,
retroauricular, occiptal, caratideos, cadena de nervio espinal, submentoniano, submaxilar , supra e infraclavicular) no
adenopatías ni tumoración. Traquea movible y central. Hacer mensuración del cuello
EXAMEN DE TIROIDES
- Maniobra de Crile: De frente al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto.
- Maniobra de Lahey: Dedo pulgar contra las caras laterales de la tráquea empujando al lado opuesto, asi es mas
acesibles al dedo de la otra mano
- Maniobra de Quervain: Con los pulgares en la nuca y los 4 dedos restantes hacia los lóbulos, se hace por detras del
paciente
- Maniobra de Marañón: Levantando los brazos y echar la cabeza hacia atrás. Se exagera la disnea y la congestión de la
cara (sospecha de boceo endotoráxico).
Tórax: Propio de su biotipo (sexo, edad y raza)
Examinar la cara anterior (fosa yugular, espacios intercontal, fosa infraesternal, supra e infraclavicular), lateral
(fosas axilares) e posterios (fosa supra e infraescapular, intraescapulovertebral)
Ver si hay circulacion colateral
Mamas: No tumorales, complejo areolas y pezón normales. Región mamilar en él hombre Abdomen:
Plano, escavado, globuloso, distendido, simétrico, blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios y los
golpes de tos, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Sonoridad normal. Ruidos
hidroaéreos presentes y normales. No T
Columna vertebral: Normal o cifosis, lordosis, escoliosis, movimientos.
Región Glútea: Tumoraciones, púrpuras, abscesos, escaras.
Región Inguinal: No adenopatías
Extremidades Superiores e Inferiores: Normales
EXAMEN FÍSICO Y APARATOS
SOMA
1-Hueso
Sistema Respiratorio:
Inspección: Expansibilidad torácica normal, no disnea, no tiraje, no coraje
Palpación: Expansibilidad torácica normal (maniobra vértice base) Vibraciones vocales
conservadas, aumentadas (en proceso de condensación), disminuidas o
abolidas (maniobra manual comparativa de las vibraciones vocales) Frémito
bronquial
Percusión: Sonoridad pulmonar normal, hiperresonancia, timpanismo, submatidez,
matidez.
Auscultación: Murmullo vesicular normal, abolido, no estertores o presencia de estos
FR=16-20, Soplos, Rocas pleurales, Broncofonia, Pectoriloquia Áfona.
Sistema Cardiovascular: Area cardiaca normal, latido de la punta no visible, ni palpable, no thrill. Percusión área
cardiaca normal. Ruidos cardiacos de intensidad y ritmo normal. No soplos.
Sistema Arterial Periférico: Pulsos periféricos presentes, llenos y sincrónicos.
Tensión arterial
- miembro superior derecho
- miembro inferior derecho
- miembro superior izquierdo
- miembro inferior izquierdo
Pulso: 60 – 100
Sistema Venoso Periférico: No dilataciones venosas.
Sistema digestivo: Boca cerrada y abierta, normal, húmeda, no sepsis oral, no halitosis, no prótesis dental, lengua
húmeda y bien papilada. Orofaringe normal
Hígado: Borde superior coincide con la décima pieza costal en el sexto espacio intercostal derecho. Borde inferior no
rebaso borde costal derecho.
Maniobras para palpar el hígado:
1- Simple o monomanual
2- Bimanual o Ghaufard o del peloteo
3- Bimanual o de Gilbert
4- Bimanual o de Mathieu
5- Palpación de Devoto
6- Glenard
Tacto Rectal: Región perianal (ver se hay hemorroides, fístulas, secreciones, tonos de esfínter (tónico, hipertónico,
hipotónico), consistencia y tamaño de la próstata, ver si la ampolla rectal esta ocupada por heces.
Sistema Genitourinario: Riñones no palpables, no peloteables ni pinzables, puntos pielorrenoureterales ants. Superior,
medio e inferior (tacto)
Puntos costo vertebral o costomuscular: No dolorosos, genitales externos de aspecto y configuración normal.
Fosas Lumbares: Ocupadas o no
Maniobras de Palpación:
1- Procedimiento bimanual de Guyón
2- Maniobra de Glenard
3- Método Goglet
4- Maniobra e peloteo renal
5- Maniobra de pinzamiento
6- Maniobra de puño percusión
Tacto vaginal: (similar al tacto rectal en cuanto ala descripción)
Sistema hemolinfopoyetico:
Bazo: No percutible, ni palpable, no adenopatía, no púrpuras, petequias, ni equímosis, no signos hemorrágicos.
Maniobra de Palpación
1- En decúbito dorsal
2- En posición diagonal (Schuster)
3- Posición de Llanio
4- Posición semisentada de Zemmsen
Sistema Nervioso:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona que responde o no a nuestro interrogatorio, con lenguaje
claro y coherente, cuya facie y marcha no son características de proceso neurológico.
Taxia:
Coordinación dinámica:
- Indice-indice
- Indice-nariz normal
- Talon-rodilla
- Prueba de las marionetas, Aprensión de un objeto (abre demasiado la mano)
Coordinación estática:
- Romberg simple
- Romberg sensibilizado
Romberg simple: Se manda a que se pare en firme con los pies unidos y luego se le manda a cerrar los ojos.
Romberg sensibilizado: Que el enfermo se pare con un pie delante del otro, o con una pierna elevada hasta la rodilla,
luego cierra los ojos.
Praxia
- Movimientos imitativos
- Movimientos transitivos constructivos
- (Maniobra de Lleine)
- Movimiento intransitivo
Reflectividad
Reflejos Osteotendinosos o profundos:
- Reflejo bicipital
- Reflejo tricipital y olecraneano
- Reflejo estilorradial (supinador largo)
- Reflejo cubito pronador
- Reflejo rotuliano y clonus
- Reflejo equiliano clonus
- Reflejo nasogeniano
- Reflejo mentoniano
- Reflejo supraciliar
Reflejos Cutáneos – mucosos (cutáneo abdominal, corneano, plantar y cremasterianos normales).
Sucedaneos de Babinski: Gordon
Oppenheim
Schaeffer
Motilidad:
Voluntario: Activa normal (mandarle a que mueva el brazo).
Pasiva (el médico le hace los movimientos).
Involuntario: No se observan (Tic, Temblores, Parkinson, Corea).
1- Tono (normal, hipertónico o hipotónico). Pruebas pasivas e Andres Thomas.
2- Trofismo
3- Fuerza muscular (normal)
Mingazzini y Barré (pies y manos).
Rigides de nuca, Kermino I, II y Brudzinski
Sensibilidad superficial: Térmica normal
Táctil normal
Dolorosa normal
Profunda:
- Batiestesia: El paciente no puede mirar (ojos cerrados), le movemos un dedo hacia todas direcciones y él nos dice
para donde se encuentra.
- Barestesia: Sensibilidad a la presión sobre las masas musculares.
- Baragnosia: (Apreciación del peso) Se colocan peses de diversos valores en las manos del sujeto.
- Palestresia: Con ayuda del diapasón vibrando, se aplica en las superficies oseas.
- Esterognosia: Saber reconocer objetos
- Sensibilidad dolorosa profunda
Pares Craneales:
I par Olfatorio: Normal (hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia)
II par Optico: Agudeza visual, normal, campimetría y permetría, colorimetría normal (fondo de ojos).
III, IV, VI (pares Motos Ocular Común, Patético, Motor ocular externo).
Reflejo fotomotor.
Reflejo consensual: (normales).
Movimiento de acomodación y convergencia pupilar normal.
V Trigémino: Sensibilidad de la piel de la cara normal y motilidad de los músculos masticadores normal.
VII Facial: Mímica facial normal. Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua. Normal.
Sí esta en coma: se busca la maniobra de Pierre Mariet.
VIII par Auditivo
Coclear: Weber y Rinne (normal). Romberg.
Audición: (Cuchicheo): Nistagmo I
Indice Baramin
Estrella de babinski
Pérdida del equilibrio
Valoración de la marcha
IX y X: Glosofaringeo: Sensibilidad del tercio posterior de la lengua. Normal
Reflejo nauseoso, velo del paladar y úvula normal y cuerdas
vocales y reflejo de la deglución presentes.
Fenómeno de Vernet (decirle al paciente que diga aahhhh).
XI par Espinal: Eleva los hombros normales. Gira la cabeza.
XII par Hipogloso: Porción de la lengua normal y motilidad de la lengua normal.