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FICHA DE ANAMNESIS PSICOLOGICA

1. DATOS GENERALES:

Nombres: Sexo:

Edad: años meses Fecha Nacimiento: / / Lugar:

Ocupación: Grado:

Dirección:

Teléfonos: Informante:

Est. Civil: Referente:

Religión: Fecha de hoy:

Lugar de la Fechas:
entrevista:

Entrevistador:

ANTECEDENTES Y PROBLEMA ACTUAL: cuando comenzó a presentar, con que

frecuencia y que hicieron.

HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR

Estado de salud
Parentesco Nombre Edad Ocupación
físico y psicologico

Como se relaciona con el menor, que tanto depende de usted y que actividades comparten

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Como se relaciona con el menor, que tanto depende de usted y que actividades comparten

Como se relaciona con el menor, que tanto depende de usted y que actividades comparten

Como se relaciona con el menor, que tanto depende de usted y que actividades comparten

HISTORIA PERSONAL

PRENATAL: Planificado: Deseado: madre: padre: N¨ de semanas:

Gestación Edad madre:

Complicaciones/
Observaciones:

Alimentación
Estado de animo Hábitos
de la madre: Controles:

PERINATAL
Natural: Cesárea: Instrumental:

Peso: Kg. Talla: cm. APGAR: Meconio:

Complicaciones/
Observaciones:

INFANCIA Y NIÑEZ: (- 3años/11años)

Motricidad: señalar en años y meses cuando lo logró sin apoyo

Paró la cabeza: Se sentó: Gateo: Se paró:
Caminó sin apoyo: Coordinación actual es buena:
Observaciones/complicaciones

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Lenguaje:

Primeras palabras: Frases: Oraciones:

Retraso: Tartamudez: Comprende: Terapias:

Psicosocial:
Imita en juegos: Interactúa con personas: Interacción Expresiones
Mayores: Menores: Niñas: niños: emocionales:

Identificación con su sexo(Genero)

Se relaciona con Explora su medio Emociones básicas:
ambiente:
su cuidador:
Es sociable:
Soporta la frustración:
Fácilmente se altera:
Miedos y reacciones, a qué:
Hábitos e Intereses:
Alimentarios Lactancia: Biberón: Chupón:
(años/meses)

Apetito: es Bueno: Inapetente: Insaciable:

Come solo: Escoge comida: Usa todos los cubiertos:
Higiene: Edad en la que dejó el pañal Se atiende en el Se viste solo:
de día: baño:
de noche:
Iniciativa en su Orden y limpieza con sus cosas Se orina en la cama
higiene

Juegos preferidos-Pasatiempos:
Cumple Responsabilidades en
casa:

Sueño-vigilia: Sueño tranquilo: Pesadillas: Habla dormido :

Sonambulismo : Terrores Se acuesta y Duerme en su cama solo(a):
nocturnos:

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Salud y otros: Enfermedades: Accidentes, pérdida

del conocimiento:

Alergias: Operaciones, Hospitalizaciones Medicación,cual

Succión del Muerde uñas: Pataletas: Balanceo:

dedo:

Aprendizaje-Escolaridad:

Socialización:

Asistencia:

Qué dicen los profesores:

Habilidades/ Talentos

Motivación, con que y como lo motiva

ADOLESCENCIA

Cambios físicos: Menarquia Hombre:

Mujer Espermarquia

Sueño/
Alimentación

Estados de animo
Predominantes

Socialización
Relaciones amorosas:
Actividades preferidas
Habilidades

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Datos adicionales:

Adultez Salud física: Salud psicológica

Temprana

Inteligencia/
Valores
Razonamiento moral

Educación/
Trabajo, alguna vez a
realizado actividades
remuneradas

Roles/
Responsabilidades
Amistades

Estilo de vida: (sueño-alimentación-higiene personal -act física- pasatiempo-estado de ánimo actual)

Logros Personales: académico-ocupacional-otras áreas. Habilidades

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