GUIA MAQUETAS 2018 - Final PDF

GUÍA
PARA EL DESARROLLO
DEL TALLER DE
SIMULACIÓN
CON MAQUETAS
DIRECCIÓN DEL
DEPARTAMENTO
ACADÉMICO DE CIRUGÍA
ASIGNATURA
DE GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA
Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.

Decano de la Facultad de Medicina Humana
Dr. HERRERA HUARANGA, FERNANDO
2018
Director del Departamento Académico de Cirugía LIMA – PERÚ
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO
Responsable de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ
Coordinador General de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dra. AYLLÓN BULNES, GUIGLIANA
Coordinadora de sede INMP de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dr. DONAYRE VIDAL ABELARDO
Docente del taller de simulación
2
GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACIÓN DE MAQUETAS
GUÍA
PARA EL DESARROLLO
DEL TALLER DE
SIMULACIÓN
CON MAQUETAS
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO
ACADÉMICA ACADÉMICO DE CIRUGÍA

Dr. HERRERA HUARANGA, FERNANDO

Director del Departamento Académico de Cirugía
- Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO
Responsable de la Asignatura de Ginecología
y Obstetricia

Coordinador General de la Asignatura de Ginecología AÑO
y Obstetricia
ACADÉMICO
Coordinadora sede INMP de la Asignatura
2018-II
LIMA – PERÚ
Dr. DONAYRE VIDAL ABELARDO
Docente del taller de simulación
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA
GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER
DE SIMULACIÓN CON MAQUETAS
Tercera edición: Julio del
2018 102 páginas
4
DIRECCION ACADEMICA DEL

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA-OBSTETRICIA
GUÍA PARA EL
DESARROLLO DEL
TALLER DE SIMULACIÓN
CON MAQUETAS
SEMESTRE ACADEMICO
2018-II
LIMA – PERU

Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO

Director del Departamento Académico de Cirugía
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO

Responsable de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia

Coordinador General de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia

Coordinadora de la Sede INMP de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
COORDINADORES DE SEDES HOSPITALARIAS
SEDE HOSPITALARIA COORDINADOR
HOSPITALES:
ARZOBISPO LOAYZA Dr. RICHARD FLORIAN CASTILLO
DANIEL ALCIDES CARRIÓN Dr. JULIO RAYMUNDO AGUILAR FRANCO
HIPOLITO UNANUE Dr. JOSE ALEJANDRO TORRES ZUMAETA
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN Dr. HECTOR GERARDO CABALLERO VERA
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Dr. MIGUEL MATUTE CORREA
DOS DE MAYO Dr. VICTOR EMILIO CUBAS VASQUEZ
SERGIO BERNALES Dr. PEDRO SEGUNDO AGUIRRE MATA
MARIA AUXILIADORA Dra. ANA MARIA CAJAS ROJAS
POLICIA NACIONAL Dra. MARLENE JESUS INFANZON PASTOR
SAN JUAN DE LURIGANCHO Dr. MAURO REYES ACUÑA
INSTITUTOS:
INSTITUTO NACIONAL MATERNO Dra. GUIGLIANA AYLLÓN BULNES
PERINATAL
6
I La mujer es el ser humano privilegiado con la capacidad

de poder incubar en su vientre un nuevo ser, pero para ello
N desde su nacimiento, infancia, pubertad y adolescencia se
T va preparando para llegar a esa etapa reproductiva en las
condiciones propicias desde el punto de vista biológico,
R psicológico y social.
O Y más allá de esta etapa continúa con una serie de cambios
D por otra tercera parte más de su vida, el climaterio y la
U senectud.
C Por ello es importante, estar preparados para cuidar y tra-
C tar a la mujer en todas las etapas de su vida, siendo quizás
la etapa más crítica y de mayor riesgo la etapa reproducti-
I va; es por ello que se da mucho énfasis en lo que respecta
Ó a la ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD SEXUAL Y REPRO-
DUCTIVA de la mujer. La búsqueda del completo bienestar
N en lo físico, psicológico y social tanto para la mujer como
para su bebé es el objetivo de una atención integral en sa-
lud.
Recordar que todo Acto Médico se inicia con una adecua-

da RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, en un ambiente cálido
y acogedor, brindando respeto, confianza y esperanza de
pronta recuperación, dentro del marco de las normas de
ética y deontología.
El adecuado conocimiento de todas estas etapas, sus cam-

bios fisiológicos y la fisiopatología de las enfermedades
más comunes en ellas, apoyado por los recursos tecno-
lógicos y de ayuda diagnóstica más los avances de la far-
macopea actual permitirán lograr nuestro objetivo.
La salud no debe ser sólo curativa y rehabilitadora sino

que debe fomentarse la promoción y prevención de la sa-
lud.
La atención HUMANIZADA que se brinda a la mujer, está

regida por uno de los principales Derechos Humanos,
también considerado en los Derechos de la Mujer y mo-
dulado por los Derechos del Paciente.
Es por ello tan importante que los médicos estén capaci-

tados y logren experticia en la correcta identificación de
signos y síntomas, realización de procedimientos e inter-
pretación de los resultados para una correcta evaluación
de la salud de la mujer. Aun cuando fisiológicamente pro-
cesos como el de la maternidad sean naturales y no pato-
logías específicas, es importante promover la asistencia
al control pre-natal periódico para prevenir complicacio-
nes mayores.
Se debe promover también el chequeo ginecológico

anual, que incluya la toma del Papanicolaou una vez al
año desde que inicia su actividad sexual; junto con el auto
examen de la mama. Y si pasa los 40 años incorporar una
mamografía anual; y si pasan 2 años de la menopausia
iniciar los estudios para descartar osteoporosis.
En la Asignatura de Ginecología y Obstetricia una de las

grandes estrategias para lograr experticia, es la práctica
de “Simulación Estática y dinámica ”, como un nuevo en-
foque metodológico y práctico que conduzca a una eva-
luación física adecuada y completa de la mujer gestante
o no, constituyéndose en uno de los principales procedi-
mientos ginecológicos y obstétricos que contribuyen a la
formación del alumno, futuro médico-cirujano.
Dr. Pedro Mascaro Sánchez

Responsable de la Asignatura de Ginecología-Obstetricia
8
INDICE GENERAL
PAG.
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 7
DESARROLLO DE LOS TALLERES...................................................................... 13
CAP I: ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA

ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y LA GESTANTE .................... 18
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA .......................................... 21
LA HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA ....................................................... 22
LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA ...................................................... 23
CONSIDERACIONES DURANTE LA ATENCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA ...... 25
EQUIPAMIENTO DE UN CONSULTORIO GINECO-OBSTÉTRICO ................ 28
CAP. II: PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
PRIMER TALLER: EXAMEN GINECOLÓGICO, PÉLVICO Y EXAMEN DE MAMAS

EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS ............................................. 31
TACTO VAGINAL ....................................................................................... 32
EXAMEN DE MAMAS ................................................................................ 35
SEGUNDO TALLER: ESPECULOSCOPÍA

ESPECULOSCOPÍA: TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL ESPÉCULO ............. 42
TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL ..................................... 43
INVESTIGACIÓN DEL Ph VAGINAL ......................................................... 46
TOMA DE MUESTRA PARA PAPANICOLAOU............................................ 47
INSPECCIÓN VISUAL DEL CERVIX CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) ............... 51
TEST DE SHILLER .................................................................................... 52
TERCER TALLER: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRA-UTERINOS

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA UN PROCESO INVASIVO
INTRA-UTERINO ...................................................................................... 55
CAPITULO III: PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
CUARTO TALLER: ATENCIÓN PRE-NATAL

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE .................................................... 67
CONTROL PRENATAL ...................................................................................... 72
QUINTO TALLER: EXAMEN OBSTÉTRICO

EXAMEN FÍSICO COMPLETO ....................................................................... 75
MANIOBRAS DE LEOPOLD...................................................................... 75
MANIOBRA DE LOS QUINTOS................................................................. 77
AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS FETALES ......................................... 78
EXAMEN DE LA PELVIS ÓSEA: PELVIMETRÍA ....................................... 79
DÍAMETROS CÉFALICOS DEL FETO ............................................................ 82
SEXTO TALLER: TRABAJO DE PARTO. PERÍODO DE DILATACIÓN

PRODROMO DEL TRABAJO DE PARTO ....................................................... 84
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO .......................................................... 85
PERIODOS DEL PARTO .......................................................................................... 85
FACTORES DEL TRABAJO DE PARTO.......................................................... 86
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL PERÍODO DE DILATACIÓN..... 88
ANESTESIA PARA EL PARTO ......................................................................... 92
10
SETIMO TALLER: TRABAJO DE PARTO SEGUNDO PERÍODO O EXPULSIVO
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO O EXPULSIVO.................................. 94
TRABAJO DE PARTO: TERCER PERÍODO O ALUMBRAMIENTO ............ 97
MANEJO TRADICIONAL DEL ALUMBRAMIENTO ................................... 97
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO .............................................. 98
TÉCNICA DE REVISIÓN DE LA PLACENTA ............................................... 99
OCTAVO TALLER: SUTURAS OBSTÉTRICAS

EPISIOTOMÍA ......................................................................................... 101
EPISIORRAFIA Y SUTURA DE DESGARROS PERÍNEO VAGINALES ......... 102
TRAQUELORRAFIA Y SUTURA DE DESGARROS PERINEO VAGINALES ... 103
NOVENO TALLER: HEMORRAGIA POST PARTO

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO ...........................................104
MANEJO DE LA ATONÍA UTERINA: MASAJES Y FÁRMACOS .................... 106
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA ................................................. 108
DÉCIMO TALLER: EL RECIÉN NACIDO

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO ...................................... 110
ANEXOS
-EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS ............................... 114
-ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........... 119
DESARROLLO DE LOS TALLERES
FECHA HORA PROGRAMACIÓN

Taller 1
1. Elaboración de la Historia Clínica Gineco-Obstétrica.
08:30 –
Examen Pélvico Ginecológico y de Mamas
SESIÓN 10.30
I Taller 2
2.- Especuloscopía. Toma de PAP, IVAA, Secreción
10.45 –
Vaginal y Ph
12.45
Taller 3
3. Biopsia endometrial. Inserción de DIU Técnica de
08:30 –
Legrado uterino. AMEU. Bloqueo Paracervical
SESIÓN 10.30
II Taller 4
10.45 – 4. Atención Prenatal e Historia Clínica Perinatal Base
12.45
Taller 5
08:30 – 5. Examen Obstétrico Abdominal y Pelvis .
SESIÓN 10.30
III Taller 6
10.45 – 6. Trabajo de parto. Periodo de dilatación. Partograma
12.45
Taller 7
08:30 – 7. Trabajo de parto: segundo y tercer periodo. .
SESIÓN 10.30
IV Taller 8
8. Suturas obstétricas : Episiorrafía, desgarros del canal
10.45 –
del parto
12.45
Taller 9
9. Hemorragia post parto. Manejo. Extracción manual de
08:30 –
placenta.
SESIÓN 10.30
V Taller 10
10. Atención Inmediata del Recién Nacido y Señales de
10.45 –
Alerta
12.45
12
CALENDARIZACIÓN DE LOS TALLERES

Sede Central de la FMH
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

01-08-18 02-08-18 03-08-18
Sesión I Sesión I Sesión I
H. A. Loayza H. Carrión H. Rebagliati
06-08-18 07-08-18 08-08-187 09-08-18 10-08-18

Sesión I Sesión I Sesión I Sesión I Sesión I
H. H. Unanue H. M. Auxiliad H. Policia H. S. Bernales H. SJ de Lurig
13-08-18 14-08-18 15-08-18 16-08-18 17-08-18

Sesión II Sesión II Sesión II Sesión II Sesión II
H. A. Loayza H. Carrión H. Rebagliati H. H. Unanue H. M. Auxiliad
20-08-18 21-08-18 22-08-18 23-08-18 24-08-18

Sesión II Sesión II Sesión II Sesión III Sesión III
H. Policia H. S. Bernales H. SJ de Lurig H. A. Loayza H. Carrión
27-08-18 28-08-18 29-08-18 Sesión 30-08-18 31-08-18

Sesión III Sesión III III Sesión III
H. Rebagliati H. H. Unanue H. M. Auxiliad FERIADO H. Policia
03-09-18 04-09-18 05-09-18 06-09-18 07-09-18

Sesión III Sesión III Sesión IV Sesión IV Sesión IV
H. S.Bernales H. SJ de Lurig H. A. Loayza H. Carrión H. Rebagliati
10-09-18 11-09-18 12-09-18 13-09-18 14-09-18

Sesión IV Sesión IV Sesión IV Sesión IV Sesión IV
H. H. Unanue H. M. Auxiliad H. Policia H. S. Bernales H. SJ de Lurig
17-09-18 18-09-18 19-09-18 20-09-18 21-09-18

Sesión V Sesión V Sesión V Sesión V Sesión V
H. A. Loayza H. Carrión H. Rebagliati H. H. Unanue H. M. Auxiliad
24-09-18 25-09-18 26-09-18 27-09-18 28-09-18

Sesión V Sesión V Sesión V EVALUACION EVALUACION
H. Policía H. S. Bernales H. SJ de Lurig H. SJ de Lurig H.M. Auxiliad.
H. Carrion H. Policía
H. H.Unanue H. Loayza
(62 alumnos) (70 alumnos)
01-10-18
EVALUACION
H.Rebagliati
H.S. Bernales
(63 alumnos)
CAPITULO I: ASPECTOS GENERALES

DE LA ATENCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA
ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y LA GESTANTE
La crisis producida por el avance científico y tecnológico, la irrupción de

los seguros médicos, la pérdida progresiva de valores, la casi ausencia de pa-
radigmas y ejemplos y muchos otros factores, han vuelto la relación médico
paciente (el “rapport”) un hecho impersonal que expresa la deshumanización
de la Medicina y del médico, la despersonalización del enfermo y el trueque
que ello implica al transformar a un ser humano doliente en un número, un
caso o una ficha de atención como lo expresa el Dr. Francisco Vásquez Palomi-
no en su libro “Mis amigos los pacientes”.
14
No es que el médico se haya deshumanizado así porque sí, realmente la
razón de ser del médico es velar por la salud de sus pacientes. Sin embargo
los cambios del mundo actual, la promulgación de Normas y Leyes promovien-
do los derechos humanos, los derechos de la mujer, los derechos del pacien-
te; cuyo fin fundamental es proteger al paciente al solicitar una atención de
salud, han terminado siendo tergiversados y la actitud de un gran número de
pacientes es de agresividad, exigencia e irrespeto hacia el médico. Aduciendo
que porque paga por un servicio debe ser atendido cómo y cuándo él quiere,
incluso pretenden coaccionar al médico que les recete tal o cual medicamento
o análisis; a lo cual deberíamos acceder sólo si hay un sustento médico. Y los
derechos del médico?, qué hay de los “deberes del paciente”?.
Por otro lado la aparición de los “Sistemas gerenciados de Salud”, desde
1973, con el mensaje, más que subliminal, que inculcan las aseguradoras e
incluso los órganos de nivel central, al pretender cambiar el emblemático
nombre de “paciente” por el de “usuario” o “cliente”, y el de médico por el
de “prestador de servicios”, dan un enfoque mercantilista de la atención en
salud.
Si a ello le sumamos la creciente ola de denuncias de “mala praxis” y
el desarrollo de una subespecialidad del derecho, dedicado a los problemas
médico-legales, lo cual resulta rentable por partida doble, pues: pacta con el
paciente obtener un dinero porcentual de lo demandado sin que éste invierta
nada, y por otro lado las grandes aseguradoras capturan grandes capitales
al asegurar a los médicos contra las “denuncias de mala praxis”, ganadas en
su mayoría por carecer de sustento. Y términos como negligencia médica se
oyen a diestra y siniestra ante cualquier complicación inherente a la enferme-
dad o a lo tardío de la asistencia del propio paciente, donde más que consuelo
se busca obtener una ganancia económica. Entonces vemos que todos lucran
del trabajo del médico, quien invirtió no solo dinero en 7 o 10 años de estudio,
sino su esfuerzo y sacrificio de momentos de diversión y lo más doloroso, de
momentos familiares que jamás podrá recuperar, simple y llanamente por-
que su razón de ser, de ser médico, es buscar y lograr el bienestar de sus
pacientes.
“Nunca como hoy la medicina está cerca de la enfermedad pero muy lejos
del enfermo”. Corrado Viafora
En la búsqueda de conciliar y recuperar la cordial “relación médico pacien-
te” interacción bidireccional basada en la confianza y el respeto mutuo; he aquí
algunas recomendaciones importantes:
• Tratar que el ambiente donde se atiende sea lo más adecuado posible
(aunque esto, puede no depender de su persona).
• Al INICIO: Atención personalizada: al ingresar la paciente, o entrar en con-
tacto con ella en la emergencia, hospitalización u otro ambiente de aten-
ción, levantarse si se está sentado, presentarse con nombre y apellido,
identificarse y si se está acompañado, presentar a su o sus acompañan-
tes.
• Si ya conoce a la paciente dirigirse a ella por su nombre completo, y nunca
como la paciente de la cama No. XX o con apelativos como mamita, viejita,
etc.
• Mostrar agrado y tratarlo con cordialidad: al hablar o escuchar, mirar a la
cara de la paciente sin dejar lo que se está haciendo, en la medida de lo
posible. Emplear un lenguaje fácil, sin tecnicismos.
• Emplear un tiempo prudencial, que permita escuchar sus molestias, sin
interrumpir su relato tratando de la mejor manera de orientarla hacia la
identificación de los problemas que la aquejan. Para algunos centros va de
15 a 30 minutos.
• Mostrar en todo momento interés genuino por su caso ofreciéndole ayuda
para solucionar sus problemas en la medida de sus posibilidades o de la
institución donde se atiende.
• Hacer preguntas claras y precisas; Alentarla y orientarla a hacer las pre-
guntas que crea necesarias en los aspectos que no hayan sido claros y
responder a sus interrogantes dentro de la cautela que dicta la ética médi-
ca en casos de enfermedades graves o incurables.
• Tratar en todo momento de infundir confianza.
• Darle a entender que ha comprendido sus quejas y asegurarse que ella ha
comprendido lo que se le ha dicho.
• Felicitarla por haber acudido al centro asistencial para buscar consejo y
ayuda.
• Al FINAL: Expresarle que hará todo lo posible por identificar su dolencia y
curarla o aliviarla si es que lo primero no fuera posible. Darle esperanza
de pronta recuperación.
• Si se está en una institución que tiene normas para el número de pacientes
que se debe atender por hora, el intervalo de las citas de control, etc., se
debe explicar a la paciente las limitaciones tratando en todo posible, de
ayudar lo más que se pueda a la paciente, sin por ello, perjudicar a los
demás pacientes en espera.
• Durante la atención, el médico puede enfrentar conflicto o contradicción
entre las normas de la moral de la religión que practica o que practica la
paciente y las de la Ética Médica. Sin poder obligar a nadie a aceptar la
terapéutica o acción médica, en el caso de que el conflicto sea en el actuar
del médico, éste, como dice el sacerdote Jesuita Juan Witch Rosell, debe
revisar sus normas, porque la Ética se basa en lo esencial del ser humano
y eso no puede ser invalidado por ninguna creencia o prescripción
religiosa.
16
VALORES DE LA PROFESIÓN MÉDICA Y LOS SERVICIOS DE SALUD
• Vocación (Rol social por encima de los beneficios económicos).

• Disciplina (subordinación del individuo a las reglas establecidas).
• Competencia (Conocimiento, Habilidades, Actitudes, Asistencia altamente
calificada).
• Compromiso (Preocuparse por la salud del usuario y la comunidad).
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA
La atención ginecológica, pone a prueba las convicciones y principios éti-

cos del profesional médico. Para que estos principios formen parte inherente
a la conducta diaria del médico, es menester que desde la etapa formativa se
nutra de los ejemplos de sus profesores y el de otros profesionales que desde
Hipócrates formaron la tradición que acompaña a la medicina hecha realidad
en el Perú con el sacrifico de Daniel A. Carrión.
El médico debe respetar la intimidad, privacidad y patrones sociocultu-
rales de las pacientes (siempre que no atenten contra su salud) y con mayor
razón en la anamnesis y el examen del aparato reproductor. Esto no significa
evitar preguntar por la vida sexual y la vida marital, cuya información puede
ser importante para un buen diagnóstico y tratamiento.
El 80% del diagnóstico está en la anamnesis, el examen clínico y los exá-
menes auxiliares complementan lo restante. Por lo tanto la Historia Clínica es
el elemento más importante para llegar al diagnóstico de la paciente y ofrecer-
le el tratamiento correcto.
LA HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
En el Perú no hay un modelo de historia ginecológica como lo hay en el

campo perinatal. Cada hospital sigue su modelo pero, en general, la historia
ginecológica no difiere de la historia en otras especialidades médicas, es decir
que tiene todos los mismos componentes básicos. Sin embargo en la historia
ginecológica debe enfatizarse y hasta incorporarse algunos datos adicionales,
en los siguientes aspectos:
1) Filiación: datos de la pareja actual.
2) Anamnesis y Antecedentes: Historia menstrual (menarquia, régimen ca-
tamenial y su regularidad, dismenorrea, fecha de la última regla normal).
Características de la menstruación normal, Historia sexual (fecha de
inicio de actividad sexual, poliandria, deseo, frecuencia, satisfacción,
dispareunia), Historia de fertilidad (si desea gestar, infertilidad primaria o
secundaria, uso de método anticonceptivo), Historia obstétrica (gesta y
para, fechas, tipo de parto o aborto, tiempo de gesta- ción, peso al nacer,
complicaciones), Patologías del aparato genital (enfermedades propias,
cirugía), otras Patologías que influyen en el funciona- miento del
aparato genital (alteraciones de la tiroides, diabetes, ITS, etc.).
3) Examen físico: debe incluir:
(a) El examen general: en el cual es importante realizar una evaluación
rápida pero completa y ordenada de todos los órganos y sistemas,; de
los cuales sólo debe consignarse lo positivo o patológico encontrado,
para no extenderse innecesariamente.
(b) El examen preferencial: Ginecológico: que comprende: examen de
mamas y el examen de genitales (pélvico-abdominal, vaginal y rectal).
Se debe preguntar a la paciente, si alguna vez, le han hecho un
examen ginecológico. Si es así, la paciente debe miccionar antes
del examen.
El examen se efectuará con guantes descartables en ambas
manos.
(c) En el Examen de genitales tenemos:
(a) La inspección y palpación de vulva, Glándula de Bartholino, Uretra
y Glándula de Skene (BUS) e introito vaginal.
(b) La Especuloscopía, que se realiza sólo si hubo actividad sexual
previa; permite visualización y toma de muestra de flujos o secre-
ciones vaginales, cervical o uretral; visualización del cérvix, toma
de Papanicolaou y para despistaje y serotipificación de PVH (Test
de hibridización in situ, para DNA de PVH); visualización y extirpa-
ción o biopsia de cualquier tejido anormal o sospechoso.
(c) El Tacto Vaginal: evalúa vagina (amplitud, elasticidad, profundidad,
superficie, tumoraciones, soluciones de continuidad), cérvix (posi-
18
ción, consistencia, longitud, grosor, movilidad, superficie, orificios
cervicales externo e interno, permeabilidad y longitud del canal
cervical), si despierta dolor al movilizarlo, útero (forma, posición,
tamaño, consistencia, superficie, movilidad, dolorabilidad),
anexos (dolorabilidad, engrosamiento, tumoraciones). Si se
requiere focalizar un dolor pélvico-abdominal difuso, mal
definido, se puede emplear la Maniobra o Tacto Recto- Vaginal,
que permite bloquear los dolores reflejos y así ubicar el
verdadero punto álgido u órgano enfermo; también permite eva-
luar el tabique recto-vaginal.
(e) Tacto Rectal: examen complementario al tacto vaginal para eva-
luar parametrios o infiltración neoplásica cervical. También un ex-
celente recurso cuando es necesario evaluar pelvis en una pacien-
te que no ha tenido actividad sexual vaginal (previa aceptación
de la paciente).
(d) Evaluación de Distopías: determina la funcionalidad del diafrag-
ma pélvico y el urogenital presionando hacia abajo el piso vaginal
con dos dedos y haciendo pujar a la paciente, tapar el meato
urinario para evitar, expulsión de orina, y pone dos dedos
debajo de la sínfisis del pubis y haciendo contraer la vagina a la
paciente.
4) Diagnóstico: que puede ser de 3 tipos: Definitivo, Presuntivo y Sindrómico.
5) Plan de trabajo: los exámenes auxiliares y complementarios.
6) Indicaciones terapéuticas: de manejo y farmacológico.
LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
Actualmente en convenio entre el MINSA y el Centro Latino-Americano de

Perinatología (CLAP), el formato empleado para el control obstétrico es la His-
toria Clínica Perinatal Base, con algunas modificaciones que cada institución
ha incorporado según las características particulares de su población; y que
además cuenta con el aval de la OPS y OMS.
Esta consta de 8-10 partes, que se describen a continuación:
• Filiación: nombre, domicilio, teléfono; edad y fecha de nacimiento, etnia,
grado de estudios y estado civil.
• Antecedentes: patológicos: familiares y personales. Obstétricos: gestacio-
nes previas, abortos, partos vaginales y por cesárea; recién nacidos vivos
y muertos, vivos actuales y fallecidos; fecha del último embarazo; si éste
fue planeado o por fracaso del método.
• Gestación actual: peso y talla pre-gestacional, FUM y FPP; si la edad ges-
tacional es confiable y es acorde a una ecografía precoz; Si consume taba-
co, alcohol o drogas; Si cuenta con profilaxis para el tétanos e influenza.
Examen dental y de mamas incluso evaluación de la pelvis ósea. Exáme-
nes como Papanicolaou, grupo sanguíneo y Rh; Hemoglobina y VDRL al
inicio y al final del embarazo, urocultivo, descarte de estreptococo B en va-
gina y cérvix. Finalmente datos puntuales para el registro de cada control
pre-natal: fecha, edad gestacional, peso, presión arterial, altura uterina,
presentación fetal, latidos fetales, movimientos fetales; signos de alarma,
exámenes y tratamientos; examinador y próxima cita.
• Terminación del embarazo: Parto o Aborto, fecha, inicio espontáneo o in-
ducido, rotura prematura de membranas; datos fetales como edad gesta-
cional, presentación, tamaño adecuado o no, patologías maternas, datos
de nacimiento (vivo o muerto, edad gestacional.
• Recién Nacido: sexo, peso, talla, EG adecuada o no, reanimación o no, de-
fectos congénitos, tamizaje neonatal, quien atendió al RN.
• Puerperio: evolución (insertar HC del CLAP).
• Egreso del RN: en que condición y peso sale.
• Egreso materno: fecha y condición al alta.
• Anticoncepción: consejería y método escogido al alta de la paciente.
20
CONSIDERACIONES DURANTE LA ATENCIÓN GÍNECO-OBSTÉTRICA:
Importante recordar que en toda atención prima el respeto a las pacientes,

a su intimidad, privacidad y patrones socioculturales no dañinos a la salud, y
en observancia de la ética en el ejercicio de la Medicina y de las directivas ad-
ministrativas del sistema nacional de salud y el ordenamiento legal.
Para realizar una adecuada consulta gineco-obstétrica debe tenerse en
cuenta las siguientes consideraciones:
• Recibir a la paciente saludándola amablemente
• Identificarse ante ella (nombre y cargo o profesión) y luego preguntarle su
nombre
• Realizar la Historia Clínica respectiva, mostrando respeto e interés por su
salud.
• Explicar que procedimiento se hará, la razón u objetivo, la forma en que se
hará, y si le va a causar molestia, que en todo caso será menor y necesaria
para averiguar su problema.
• Obtener el consentimiento informado o autorización para realizarlo, espe-
cialmente si comprende algún procedimiento que necesita instrumenta-
ción.
• Indagar por alergias medicamentosas y a anestésicos locales como lido-
caína.
Para obviar repetir algunos pasos comunes en cada procedimiento, es-
tos aspectos básicos se verán aparte como consideraciones previas, durante y
después del procedimiento.
CONSIDERACIONES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO:
• Asegura el instrumental y material necesario para el examen ginecológico

y para algún procedimiento especial que se requiera realizar.
• Indica a la paciente que se prepare, despojándose de sus ropas y vistiendo
solo una bata con abertura posterior, para poder realizar el examen de
mamas y de genitales; en un área privada, no expuesta.
• El personal de apoyo la ayudará a adoptar la posición correcta; de pie,
sentada en la camilla ginecológica, o en posición de litotomía, según se
requiera para el procedimiento.
• Procura y asegurar una buena iluminación.
• Realiza la “Técnica de Lavado de Manos” con agua y jabón en los “Cinco
Momentos”: (1 y 2): antes y después de tocar o examinar al paciente, (3 y
4): antes y después de exponerse a secreciones o fluidos potencialmente
contaminados, y (5) al retirarse del ambiente donde están los pacientes.
22
Realiza el secado con toalla descartable de preferencia.
CONSIDERACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
• Calzar guantes descartables, limpios o estériles según el procedimiento a

realizar.
• Se lava las manos y calza guantes estériles.
• Realizar la limpieza y desinfección adecuada del área donde se realizará el
procedimiento.
• Cubrir con campos limpios o estériles, respetando el pudor de la paciente.
• Realizar el examen o procedimiento tal como lo describe el protocolo o
guía.
• Al término del procedimiento realizar el conteo del instrumental y de las
gasas y/o campos empleados.
• Colocar el instrumental en solución descontaminante.
• Desechar los guantes en el tacho con bolsa roja, para materiales contami-
nados.
• Culminar con el lavado de manos con agua y jabón según la técnica ade-
cuada.
CONSIDERACIONES LUEGO DEL PROCEDIMIENTO:
• Al terminar el procedimiento registra en la Historia Clínica los procedi-

mientos realizados y los hallazgos importantes. Llena el o los formularios
u órdenes respectivas para el envío de las muestras tomadas para el labo-
ratorio y/o patología.
• Explica a la paciente y su acompañante los hallazgos encontrados y el Plan
de trabajo diseñado para su caso en particular, le da los consejos y explica-
ciones necesarios y le da cita para informar del resultado de los exámenes
y pruebas auxiliares ordenadas.
• Si tiene un diagnóstico de certeza, indica la terapia respectiva y da las
indicaciones necesarias, escribiendo todo con letra clara y en forma sen-
cilla.
• Si sólo tiene un diagnóstico presuntivo o sindrómico, informa a la pa-
ciente que debe volver para ver los resultados de las pruebas indicadas
y definir la terapia según el diagnóstico; puede ordenar sintomáticos si lo
amerita.
• Debe registrar en la historia clínica: hallazgos, diagnóstico, plan de trabajo,
solicitud de otros exámenes, prescripción médica y próxima cita.
• Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
24
EQUIPAMIENTO DE UN CONSULTORIO GINECO-OBSTÉTRICO:
El consultorio Ginecológico debe estar en un ambiente que brinde privaci-

dad a la paciente, por medio de paredes, cortinas o biombos. Debe ser cómodo,
agradable, limpio y privado; con buena iluminación.
Además debe contar con un personal femenino de apoyo, que ayude
a la paciente a prepararse y subir a la camilla y que luego asista al médico.
Lo cual es también importante para prevenir demandas o denuncias por
presunta violación de los derechos de la mujer o actos indebidos que atenten
contra su honra.
INFRAESTRUCTURA:
• Además se debe contar con un pequeño escritorio, donde se pueda escri-

bir y prescribir a la paciente, que tenga los formatos oficiales de historia
clínica, pedidos de análisis y recetarios; así como útiles de escritorio. Tam-
bién debe contarse con un mínimo de 3 sillas, para el médico, la paciente y
su acompañante.
• Camilla de examen ginecológico con pierneras o taloneras.
• Peldaño o taburete para que la paciente suba con seguridad a la camilla.
• Banco rodante para el examinador.
• Lámpara de cuello de ganso con foco de 100 Watts.
• Mesa auxiliar con el instrumental necesario para el examen.
• Tachos rotulados: (a) con bolsa Negra para los residuos no contaminados y
(b) con bolsa
roja para los desechos contaminados.
• Tacho de plástico o cartón grueso para desechos punzo-cortantes como
agujas y bisturíes.
• Recipiente con tapa, con detergente enzimático o solución descontaminan-
te, para el instrumental usado, de acuerdo a las normas del MINSA.
• Listados o impresos de los materiales necesarios y los pasos secuenciales
del procedimiento a realizar (listas de chequeo, Guía Procedimientos de
Obstetricia y Ginecología del curso), que sirva de ayuda memoria.
INSTRUMENTAL Y MATERIAL EN GENERAL:
• Juego de espéculos descartables o de metal: grandes, medianos y peque-

ños, estériles.
• Guantes estériles o descartables nuevos del tamaño adecuado (N°: No. 8,
7 ½, 7 y 6 ½ ).
• Pinzas largas de limpieza vaginal. (Bozeman, Foerster, Peam)
• Torundas de algodón y/o gasas pequeñas.
• Solución antiséptica (clorhexidina solución al 2% ó yodopovidona solu-
ción), lubricante con lidocaína ó solución salina. Puede ser también una
crema vaginal antibiótica.
• Bata larga para la paciente con abertura posterior. Pantuflas o botas des-
cartables.
• Sábanas o campos limpios para cubrir la camilla y a la paciente.
• Formatos (de Historia Clínicas, de órdenes de laboratorio y exámenes es-
peciales) y útiles de escritorio (lapiceros, clips, lápiz de cera, engrapador,
etc).
• Láminas porta objeto, laca o alcohol éter (PAP)
• Tubos de prueba de 10 ml, para tomar muestras y para cultivo de
secreción, etc.
• Suero fisiológico e hidróxido de potasio (KOH)
MATERIAL COMPLEMENTARIO
• Dependerá de cada procedimiento en particular, según sus propios proto-

colos y se irá consignando en cada procedimiento.
En todos los casos, pero con mayor énfasis en las pacientes que acuden
por primera vez a un examen ginecológico, de acuerdo a las normas vigentes,
se le debe explicar a la paciente en qué consiste el procedimiento y cuál es el
motivo por el cual se va a realizar.
26
CAPITULO II:
PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
PRIMER TALLER: EXAMEN GINECOLÓGICO PÉLVICO Y

EXAMEN DE MAMAS
EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS: INSPECCIÓN Y

PALPACIÓN DE VULVA Y BARTHOLINO, URETRA Y SKENE (BUS):
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía.

• Colocarse guantes estériles o limpios para examinar.
• Inspeccionar la vulva y la región perineal y perianal en busca de alguna
alteración.
• Vulva - Evaluar Labios Mayores: si existen forúnculos, lipomas, flogosis,
pthyrium pubis, horquilla vulvar, etc
• Vulva - Labios Menores: flogosis, flujo, úlceras, condilomas, edema o lace-
raciones, etc.
• Glándulas de Bartholino: glándulas racemosas que drenan hacia la fosita
navicular del introito. Buscar presencia de quistes o abcesos.
• Uretra: meato uretral congestivo, carúncula uretral.
• Glándulas de Skene: glándulas para-uretrales, buscar quistes o abcesos.
• Periné: rafe medio, buscar laceraciones, tumoraciones, plicatura, etc.
• Región perianal: buscar hemorroides, lesiones como desgarros o tumo-
raciones.
INSPECCIÓN DE VAGINA Y CERVIX:
(Ver Taller No. 2: Especuloscopía)
TACTO VAGINAL: EVALUACIÓN DE GENITALES INTERNOS
Procedimiento:
• Calza guantes estériles. Puede lubricar los guantes con suero fisiológico o
algún gelCon el dedo medio de la mano más diestra, presiona suavemente
el piso del tercio externo de la vagina y sobre él, desliza el dedo índice. In-
troduce ambos hasta el fondo vaginal evitando que los labios menores se
inviertan.
• Realiza el examen vaginal palpando las paredes vaginales y fondos de
saco (anterior más pequeño y posterior más profundo); evaluando: am-
plitud, elasticidad, profundidad, superficie, tumoraciones, soluciones de
continuidad.
• Continuar con la evaluación del cérvix: forma, posición, consistencia, lon-
gitud, grosor, movilidad, superficie, orificios cervicales externo e interno,
permeabilidad y longitud del canal cervical.
• Realiza el examen bimanual: manteniendo los dedos en vagina, coloca la
otra mano en el abdomen, sobre la sínfisis del pubis, y entre ambas palpa
las estructuras pélvicas. Evalúa el útero: forma, posición, tamaño, consis-
tencia, superficie, movilidad, dolorabilidad. Finalmente evalúa los anexos:
dolorabilidad, engrosamiento, tumoraciones.
• MANIOBRA RECTO-VAGINAL: Con el dedo índice en la vagina y con el medio
en el recto se hace el examen de séptum recto vaginal. Si se requiere foca-
lizar un dolor pélvico-abdominal difuso, mal definido, se puede emplear la
Maniobra o Tacto Recto-Vaginal, que permite bloquear los dolores reflejos
y así ubicar el verdadero punto álgido u órgano enfermo.
• TACTO RECTAL: examen complementario al tacto vaginal para evaluar re-
giones anexiales y parametrios, sobre todo después de los 40 años. Tam-
bién es un excelente recurso cuando es necesario evaluar pelvis en una
paciente que no ha tenido actividad sexual vaginal. Terminado el tacto
rectal, siempre descartar inmediatamente el guante.
• Proceda a la descontaminación de instrumental de la forma habitual.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción
pertinente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
• Complementar con ecografía pélvica o endovaginal según el caso.
28
EXAMEN DE MAMAS
Material complementario
• Almohadilla pequeña o toalla mediana doblada en cuatro.
Procedimiento:
• Recordar el lavado de manos antes y después del procedimiento.
• Se le brinda una bata y se le indica se descubra totalmente el tórax. Se
retira la bata al iniciar la inspección.
• INSPECCIÓN DE LA MAMA: La paciente debe estar parada a una distancia
de 30 cm del examinador. Examina la simetría, tamaño, contorno, color de
la piel, circulación colateral, retracción de la piel, forma del pezón, secre-
ción. Ordena que (a) levante y baje los brazos, (b) que los estire y se incline
10º a 15º hacia delante de frente y girando a un lado de perfil, para notar
que las mamas cuelgan simétricamente. (c) Ordena poner los brazos en
jarras y presionar las caderas con ambas manos para tensar los músculos
pectorales y ver si se producen hoyuelos debido a tumores que deforman
los ligamentos de Cooper.
• PALPACIÓN DE LA MAMA: Ordena a la paciente adoptar la posición DCD
y colocar el brazo arriba de la cabeza. Pone una almohadilla o una toalla
mediana doblada en cuatro debajo del hombro de la mama a examinar,
para hiperextender el brazo, tensando el músculo pectoral mayor sobre el
cual descansa la mama.
• Palpa metódicamente toda la mama desde sus límites: línea medio-axilar,
surco submamario, línea medio-esternal, borde subclavicular, y el hueco
axilar. Esto facilita palpar nódulos muy pequeños.
• Con las yemas de los dedos juntos puede palpar: (1) en sentido de las agu-
jas del reloj de fuera adentro, (2) en forma de círculos concéntricos que
van de la zona retro-areolar hacia afuera, (3) en cuadrantes de arriba hacia
abajo y de abajo hacia arriba. Repite el procedimiento en la otra mama,
cambiando la almohadilla o toalla.
• Ante la palpación de una tumoración describe tamaño, forma, consisten-
cia, superficie regular o irregular, movilidad y dolor.
• EXPRESIÓN DEL PEZÓN: Busca secreción espontánea o al exprimir el pe-

zón (serosa, hemática o purulenta).
• DETECCIÓN DE ADENOPATÍAS: Sostiene el brazo de la axila a examinar,
flexionado hacia adelante, con el brazo del mismo lado del examinador.
Con el brazo libre palpa la pirámide axilar en sus cuatro caras y el vértice;
de igual manera la región supraclavicular y la línea media esternal en bus-
ca de ganglios linfáticos infartados.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
30
SEGUNDO TALLER: ESPECULOSCOPÍA
La Especuloscopía se realiza sólo si hubo actividad sexual previa; permite

visualización y toma de muestra de flujos o secreciones vaginales, cervical o
uretral; visualización del cérvix y toma de Papanicolaou; visualización y extir-
pación o biopsia de cualquier tejido anormal o sospechoso (preguntar
siempre si alguna vez la examinaron, de lo contrario explicar).
Procedimiento:
• Calzar los guantes descartables, para seguridad personal y del paciente.
• Se escoge el tamaño del espéculo según los datos de la anamnesis y el
examen inicial. Si es nulípara o postmenopausica emplear el más peque-
ño. Si tiene partos vaginales escoger el mediano. Si observan introito am-
plio y distopía genital puede emplear el más grande.
• Tomar el espéculo humedecido en agua tibia con la mano izquierda y con
la derecha entreabrir los labios menores, deprimiendo hacia la horquilla,
creando una apertura triangular. También se puede deprimir la horquilla
con el índice derecho y se resbala el espéculo sobre el mismo dedo.
• Se introduce el espéculo con el diámetro mayor en forma oblicua (a horas
11 o 1) y girando lentamente al plano horizontal a medida que introduce el
espéculo hasta el fondo.
• Entreabrir las valvas del espéculo para visualizar el cérvix y los fórnices
vaginales laterales. Girar lentamente el espéculo para inspeccionar los
fórnices vaginales anterior y posterior.
• Identificación de hallazgos; vagina (paredes, lesiones, flujo, tumoraciones),
cérvix (forma, lesiones, tumoraciones, cervicorrea).
• Toma las muestras necesarias de acuerdo a los protocolos.
32
• Terminados el o los procedimientos, retira el espéculo. Para ello invita a
pujar a la paciente retirando lentamente el espéculo rotándolo a horas 11
o 1, tal como ingresó.
TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL
Material complementario:
• 02 hisópos o aplicadores de algodón estériles .
• 02 tubos de prueba standard estériles, uno con caldo de cultivo, el otro
vacio.
• 02 láminas porta, una para frotis de Gram y otra para examen en fresco.
• Bolígrafo para escribir en vidrio o papel Bond, lápiz, clips.
• Frasquito estéril con 2ml de suero fisiológico.
• Solución de Hidróxido de potasio al 1,0%.
Procedimiento:
• Inspecciona vagina y cuello e identifica el tipo de secreción y alteraciones
de la mucosa.
• Con aplicador de algodón estéril toma muestra donde haya mayor secre-
ción en el fondo saco vaginal. También puede tomarse muestras de otros
lugares como: cuello uterino, glándulas para-uretrales, uretra, glándulas
de la vulva, etc.
• Extiende la muestra en una lámina porta-objeto e introduce el aplicador en
el tubo vacío, manteniendo la esterilidad.
• Si se requiere cultivo, toma otra muestra con otro aplicador de algodón
estéril y lo introduce en el tubo con el caldo de cultivo que corresponda,
manteniendo la esterilidad.
• Retira el espéculo con la técnica habitual y colóquelo en el recipiente con
solución descontaminante. Rotule correctamente tanto láminas como tu-
bos.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos.
• Explica a la paciente los hallazgos y ordena la terapia respectiva (Si hace el
diagnóstico etiológico al microscopio o si usa la metodología del diagnós-
tico y tratamiento sindrómicos).
• Si debe esperar por el diagnóstico prescribe la terapia para el agente cau-
sal que a su juicio está involucrado, informando a la paciente que debe vol-
ver para la terapia definitiva luego de conocerse el diagnóstico etiológico.
• Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
INVESTIGACIÓN DE PH VAGINAL
• Tira reactiva para pH con escala
de colorimétrica respectiva:
Papel de Nitrazina o Papel de
Tornasol.
34
Procedimiento:
• Con una pinza mediana o larga (Kocher, Kelly, etc.) tomar la tira reactiva o
un pedazo de papel de Nitrazina o Tornasol y se humedece en el fondo de
saco vaginal posterior por unos segundos, luego se observa el cambio de
coloración y se le compara con la escala colorimétrica respectiva.
• Interpretación
- Normalmente el pH vaginal es de 3.5 a 4.5, puede variar ligeramente a
5.0 en la fase progesterónica.
- Valores mayores al 5.0 acercándose al neutro que es 7.0 son menos
ácidos, y por encima de 7.0, son francamente alcalinos.
TOMA DE MUESTRA PARA PAPANICOLAOU
• Espátula de Ayre más Hisopo largo de algodón; o Citocepillo con espátula.
• 1-2 láminas porta objeto.
• Fijador (laca en spray) o Alcohol etílico > 70% (preferible al 96%).
• Torundas de algodón o gasa estéril tamaño estampilla.
• Bolígrafo para escribir en vidrio o papel Bond, lápiz, clips o liguitas.
Procedimiento
• El objetivo es capturar células del ectocérvix y del endocérvix, lo cual ga-
rantiza que se pasó por la zona de transición, que es el lugar crítico donde
inicia el cancer de cérvix.
• La espátula de Ayre con una pata larga (que va hacia el orificio cervical
externo y al endocervix) y otra corta (hacia el ectocervix) fue diseñada para
tomar ambas muestras de una sola pasada, lo cual se logra en casi un
80%. Para el restante 20% es indispensable complementar con un hiso-
po largo de algodón o el citocepillo que lleguen hacia el endocérvix. Para
obtener una muestra adecuada al 100% se realizan los 2 procedimientos
juntos.
• Con la paciente en posición de litotomía inserta el espéculo seco o hume-
decido en agua tibia.
• Limpia superficialmente, con gasa o algodón seco, sólo si hay mucho moco
o flujo vaginal sobre el cuello uterino.
• Con la espátula toma primero la muestra del endocervix, girandola 360º,
luego introduce el citocepillo (o el aplicador de algodón) en el endocervix y
lo retira girando con movimiento circular 360º.
• Si se tiene una sólo lámina, el extendido de la espátula se hace en una mi-

tad vertical u horizontal de la lámina, y el extendido del hisopo o citocepillo
rodando sobre la otra mitad de la lámina. Si hay 2 láminas, una es para el
exocérvix y la otra par el endocérvix.
• El extendido en la lámina se hace de una sola pasada por cada lado de la
espátula, en paralelo, sin presionar mucho para no producir citolisis; sien-
do lo más uniforme y delgado posible y sin grumos.
• Rotular la o las láminas con un pedazo de papel y un lápiz, consignando el
nombre de la paciente, el número de historia, el nombre del establecimien-
to y la fecha; sujetándolo con un clip o una liguita.
• Sumerge la(s) láminas en un frasco con alcohol de no menos de 70º por
30 minutos o por 10 a 15 minutos si es se 95º. La muestra así procesada y
almacenada puede durar hasta 30 días.
36
PROGRESIÓN A CÁNCER DE CUELLO UTERINO

INSPECCIÓN VISUAL DEL CUELLO UTERINO CON ACIDO ACÉTICO (IVAA)
• Ácido acético al 5% ( vinagre blanco).
• Torundas de algodón o gasa.
Procedimiento:
• Visualiza el cuello uterino con especulo.
• Limpia el moco del cuello uterino con torunda de gasa
o algodón
• Aplica el Ácido Acético al 5% (vinagre blanco) con to-
runda algodón, en el cuello uterino y espera un minuto.
• La aparición del epitelio blanco (lesión aceto-blanca)
es indicativa de probable lesión intraepitelial-prema-
ligna. Por lo cual debe ser biopsiada.
• Si las lesiones aceto-blancas están bien localizadas, sin sospecha de in-
vasión (según la biopsia), podrán tratarse con crioterapia, previo consenti-
miento de la usuaria, en los establecimientos que cuenten con el equipo y
el personal capacitado en la técnica.
• Si la lesión es extensa, existe sospecha de invasión, o la biopsia es confir-
matoria de malignidad, la paciente será referida a Neoplásicas.
38
TEST DE SHILLER
52 • Lugol (Solución yodo yodurada): Yodo 3 g, yoduro de potasio 6.9 g , Agua
destilada 100mI.
• Torundas de algodón o gasa.
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía. Visualización del cérvix con espéculo,
limpieza del moco del cuello uterino con torunda de algodón o gasa.
• Aplica la solución yodo yodurada al exocervix con una torunda de algodón.
Espera 1 minuto.
• Lo normal (Schiller Negativo) hace que el epitelio escamoso conteniendo
glucógeno tome un color caoba (Yodo positivo).
• Lo patológico (Schiller Positivo) se visualiza como zonas claras (Yodo Ne-
gativo) que no captan yodo debido a:
- Simples procesos inflamatorios benignos o traumatismos.
- Zonas con cambios pre neoplásicos o neoplásicos.
• Las zonas yodo negativas deben ser biopsiadas.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
PÓLIPO ENDOCERVICAL
40
TERCER TALLER:
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRAUTERINOS
CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA UN PROCEDIMIENTO

INVASIVO INTRA-UTERINO:
SELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL INSTRUMENTAL:

a) Si es un legrado biópsico o HUA las valvas deben ser delgadas y las
curetas deben ser las más pequeñas N° 0-1.
b) Si es aborto de primera mitad del embarazo es instrumental mediano.
c) Si es un útero puerperal se usan valvas anchas y curetas (y Foester)
largas y de cabeza ancha, para evitar perforaciones.
SELECCIÓN DE LA PINZA PARA FIJAR EL CUELLO:

Va a variar según cada caso:
a) Pinza de Garfios o Tirabala: cuando el cuello es cónico con el orificio
cervical externo cerrado, puntiforme; como sucede en nulíparas, sin
partos vaginales, post-menopaúsica o con internatal muy largo. Esta
pinza es la única que sujeta el labio anterior ingresando los garfios de
lado a lado.
b) Pinza de Allis curva: cuando el orificio cervical externo está abierto y
permite sujetar el labio anterior desde el canal cervical hacia arriba.
Para casos de aborto incompleto con cuello abierto, o en una multípara
de partos vaginales.
c) Pinza de Foester: esta pinza atraumática es preferible cuando el cuello
es friable, reblandecido, como sucede con la puérpera luego del parto.
Sujeta el labio anterior del canal cervical hacia arriba.
LA HISTEROMETRÍA:
Es la medición interna de la longitud del útero. Se realiza previo a todo
procedimiento invasivo uterino, incluso para colocar un DIU.
Puede ser de dos tipos:
1. Directa: cuando se realiza con un instrumento que trae una escala de
medición en centímetros y nos da la lectura inmediata de la longitud
de la cavidad uterina. Se realiza con el histerómetro clásico de metal
(tiene escala de 1 a 25 cm), también se puede hacer con la Cánula de
Karman de los equipos de AMEU (que tienen marcas desde los 6 hasta
los 11 cm). Se emplea en los úteros pequeños o menores de 13 cm.
2. Indirecta: cuando la medición se hace con cualquier otra pinza, gene-
ralmente gruesa , cabezona y con bajo riesgo de perforación uterina
accidental, como una Foester, donde se marca hasta donde llega el
OCE y ya fuera del útero se mide esa distancia con el histerómetro o
una regla. Se emplea en los úteros grandes, de abortos de segundo
trimestre, y en las puérperas.
Técnica de la Histerometría:
- Paciente en posición de litotomía, con vejiga vacua. Asepsia y colo-
cación de guantes.
- Realiza el examen pélvico bimanual según técnica descrita, para
identificar tamaño y posición del útero.
- Asepsia y antisepsia externa, desde los labios menores hacia la
periferia Si la paciente está con anestesia o sedo-analgesia tam-
bién se puede hacer la asepsia interna.
- Visualización del cérvix: con valvas (legrados) o con espéculo
(AMEU, Biopsias, DIU).
- Asepsia interna (cérvix y vagina): debe hacerse con solución de
yodopovidona o de clorhexidina en no menos de 90 segundos. Es
el paso más importante para no ingresar gérmenes hacia la cavi-
dad uterina y producir después una Endometritis o una Infección
Pélvica.
- Fijación del cuello con la pinza respectiva: sirve para sujetar el
cuello y poder enderezar al útero al traccionarla, evitando que una
anterversoflexión o retroversoflexión expongan a una perforación
uterina.
- Histerometría: Traccionando el cuello se introduce el histerómetro
o pinza escogida, con mucho cuidado, tratando de seguir la orien-
tación de la cavidad uterina y sin forzar si se siente tope. Luego
retirar y ver cuántos centímetros señala la marca de sangre o hu-
medad.
42
INSERCIÓN DISPOSITIVO INTRA UTERINO (DIU)
• Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher recta larga.
• Pinza de cuello o Tirabala.
• Histerómetro maleable y graduado en cms.
• Tijera larga
• El DIU del modelo usado en el establecimiento, puede ser:
a) T de cobre 380 A, duración 5-10 años (MINSA)

b) T de cobre 200 con aleación de plata (NovaT), duración de 3-5 años.
c) T de Progesterona (Mirena), duración de 3 años..
Procedimiento de inserción:
• La técnica de inserción puede variar según el modelo de DIU.
• EL momento ideal para su inserción es durante los días de la regla, últimos
días de preferencia; por 3 motivos principales: (1) la regla garantiza que no
está embarazada, (2) el canal cervical se entreabre en esta etapa; y (3) por-
que la salida del flujo menstrual reduce la posibilidad de que los gérmenes
ingresen.
• Paciente en posición de litotomía con vejiga vacua. Lavado de manos y uso
de guantes estériles. Asepsia y antisepsia de la zona a trabajar.
• Tacto vaginal para evaluar tamaño y posición uterina.
• Colocación de espéculo para ver cuello, y asepsia interna.
• Histerometría de acuerdo a técnica descrita.
• Preparar el DIU en su aplicador, de acuerdo a la Histerometría encontrada.
Algunos puede hacerse fácilmente por encima de la envoltura, otros re-
quieren cambiar nuevos guantes estériles para armar el dispositivo.
• Tirando de la pinza Tirabala en el cuello uterino, se endereza el útero evi-
tando la versión o flexión. Con la tensión sostenida con la mano izquier-
da, introducir el aplicador con el DIU con la mano derecha, hasta llegar
al fondo;+introduce el DIU siguiendo la orientación de la cavidad, retira
ligeramente el insertador para ubicar el DIU y luego retira el insertador
dejando el DIU en el útero (la técnica varía de acuerdo al modelo).
• Corta la cola del DIU a 2 o 3 cms (ni muy corto ni muy largo).
• Retira la pinza Tirabala, presiona los puntos sangrantes y retira el espécu-
lo.
• Informa a la paciente las posibles molestias y la forma de controlarlas.
• Da la cita para el primer control al mes, luego a los 3 meses y después al

año y cada año hasta 5 a 10 años de uso –protección, según el modelo.
Procedimiento de control
• Realiza el examen pélvico con espéculo según técnica descrita y visualiza

la cola del DIU de 2-3 cm, tal como se dejó. Se completa el examen con la
palpación bimanual.
• Si no observa la cola del DIU, solicitar una ecografía transvaginal de con-
trol y referir a la usuaria para la consulta especializada.
Procedimiento de retiro de DIU
• Realiza el examen pélvico con espéculo, realiza antisepsia. Expone el cue-

llo y visualizar la cola del DIU, la sujeta con la pinza de limpieza vaginal o
cualquier pinza estéril.
• Se le explica a la paciente que sentirá como un pequeño cólico, y se le pide
que tosa (sólo para distraerla) mientras se tracciona de la cola del DIU y se
retira.
• Completa el procedimiento con los pasos del examen pélvico completo.
• Si corresponde el tiempo para la toma de Papanicolaou, antes del pro-
cedimiento descrito realiza la toma del PAP de acuerdo a procedimiento
descrito anteriormente.
• Aconseja en relación a un método anticonceptivo alterno de acuerdo a la
preferencia de la paciente.
44
CAP III: PROCEDIMIENTOS

OBSTÉTRICOS
CUARTO TALLER: LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
Al igual que en Medicina, Cirugía o Pediatría, en Ginecología y Obstetricia

se usa un modelo de historia clínica (HC) que se adapta a las necesidades de
registrar la información más importante con el fin de llegar al diagnóstico pre-
ciso que permita el mejor manejo clínico quirúrgico del caso y el seguimiento
de su evolución, que posibilite la investigación y que sirva como instrumento
administrativo y médico legal, llegado el caso.
En el caso del campo perinatal, el Ministerio de Salud del Perú – MINSA- ha
adoptado la Historia Clínica Perinatal ( HCP ) del Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano ( CLAP ) como historia clínico-administra-
tiva modelo para la atención obstétrico perinatal.
Como toda HC la HCP comprende los siguientes rubros:
1. Datos administrativos: Nombre del establecimiento o clave numérica

Número de HC
2. Anamnesis:
2.1 Filiación
Apellidos y nombres
Domicilio
Localidad
Edad
Estado Civil
Grado de instrucción
2.2 Hábitos nocivos.
2.3 Antecedentes familiares patológicos principalmente diabetes, hiper-
tensión, TBC pulmonar, embarazo múltiple, etc.
2.4 Antecedentes personales patológicos especialmente diabetes, hiper-
tensión, TBC, cirugía pélvico uterina, infertilidad, etc.
2.5 Antecedentes obstétricos que se registran como la Fórmula Obstétrica
que comprende:
Gravidez ( G ), es decir el número de embarazos independientemente
de su forma de terminación.
Paridad ( P ) que comprende cuatro dígitos: El primero es el número de
productos vivos o muertos nacidos a término, el segundo es el número
de productos pre término nacidos vivos o muertos, el tercero es el nú-
mero de abortos y el cuarto es el número de niños vivos en el momento
en que se toma la historia.
El embarazo múltiple se registra como un embarazo y varios partos
de término o pre término correspondiente al número de productos de
cada tipo, dobles o triples, etc.
Si hay uno o más embarazos ectópicos, o molas, se incluyen en los
abortos, se puede ampliar la información con subíndices bajo abortos
o aparte..
Ej.: Una mujer no embarazada actualmente pero con 7 embarazos pre-
vios, uno de ellos gemelar y que ha tenido 6 niños de término nacidos
vivos, un pre término nacido vivo pero fallecido a los dos días de naci-
do, un aborto y cuyos hijos en el momento presente están todos vivos,
tendrá la siguiente fórmula obstétrica:
G: 7 P: 6 – 1 – 1 – 6
Ej: Una mujer embarazada en el momento de la historia, que ha tenido
dos embarazos previos terminados uno a término y el otro pre término
ambos con niños vivos y que continúan vivos, y sin ningún aborto, ten-
drá la siguiente fórmula obstétrica:
G: 3 P: 1 – 1 – 0 – 2
Ej: Una mujer no embarazada al momento de la historia y que ha te-
nido un niño vivo a termino y que continúa vivo, y un aborto, tendrá la
siguiente fórmula:
G: 2 P: 1- 0 – 1 - 1
Normalmente la suma de los tres primeros dígitos de la paridad debe
dar la gravidez en una mujer no embarazada como en el caso anterior,
pero si la mujer está embarazada a esta suma le faltará una unidad
para igualar a la gravidez ( ya que no se ha producido el parto o abor-
to), como en el segundo caso.
En el primer caso la suma de los tres primeros dígitos de la paridad
46
da una unidad más que la gravidez porque uno de los embarazos fue
gemelar, se puede colocar un subíndice bajo partos a término para
indicar gemelaridad.
2.6 Tipo de partos: Vaginales N°.:
Cesáreas N°.:
2.7 Evolución de los recién nacidos:
Nacidos vivos, muertos en la primera semana N°.
Nacidos vivos, muertos después de la primera semana N°.:
2.8 Fecha de terminación del embarazo anterior: Mes: Año:
3. Datos de la menstruación:
Menarquia (edad de la primera regla) y régimen catamenial (Fórmula
menstrual): edad de la menarquia x duración de la regla en días x duración
del ciclo menstrual en días.
Ej.: Paciente que ha tenido su primera regla a los 12 años y cuya regla ac-
tual dura 4 días y que se presenta cada 28 días, tendrá la siguiente fórmula
menstrual: 12 x 4 x 28
A esta fórmula debe agregarse si la regla es regular o irregular; normal,
abundante o escasa y si es indolora o dolorosa.
4. Embarazo actual (Enfermedad actual)

4.1 Síntoma principal: Puede ser sólo la amenorrea, es decir el embarazo
o un síntoma de alguna complicación. Ej.: Pérdida sanguínea vaginal,
cefalea, ausencia de movimientos fetales, etc.
4.2 Embarazo actual: FUR: (Fecha de la última regla) Fecha dudosa: si -
no
FPP: (Fecha probable del parto)
La FPP se calcula de diferentes maneras, la que usamos es la siguien-
te: Se agregan 10 días a la FUR y se retroceden 3 meses en el calenda-
rio. Ej.: FUR: 01/O8/05-----FPP: 11/05/06.
En esta sección se pregunta los síntomas y signos que percibe la pa-
ciente
En la HCP del CLAP/MINSA en esta sección también se consigna si la
paciente tuvo vacuna antitetánica (1ra. y 2da. dosis), y si estuvo hospi-
talizada, lugar y motivo.
5. Atención prenatal:
El modelo del CLAP – MINSA incluye 9 espacios para otras tantas fechas de
atención.
(Primera visita y visitas de seguimiento). En cada visita se debe registrar:
Fecha
Semana de amenorrea
Peso en Kg
P.A. en mmHg
Altura uterina pubis – fondo uterino con cinta métrica especial
Presentación: (Cefálica, podálica o situación transversa)
Frecuencia cardiaca fetal (FCF). En latidos por minuto lat. /min.
Presencia de movimientos fetales.
Proteinuria.
Observaciones.
6. Exámenes auxiliares o pruebas complementarias:
Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh., VDRL, VIH- SIDA,
urocultivo. Glucosa, Urea y Creatinina. Proteínas Séricas.
Pruebas de salud fetal anteparto, Ecografías.
7. Parto o Aborto:
Si es aborto: Consignar: La edad gestacional
La presencia de dolor, tipo, ubicación
Pérdida sanguínea, cantidad, duración , etc.
Expulsión de tejidos por la vagina
Estado general, P.A., P., R, T.
Forma posible de inicio del aborto:
Espontáneo, inducido
Forma de terminación: Expulsión completa,
Expulsión parcial y
Legrado uterino u otro tipo de terminación.
Complicaciones: Fiebre, shock, perforación
uterina, etc. Operaciones practicadas
Estado al alta.
Si es parto: Consignar: Fecha del ingreso
Edad gestacional en semanas
Inicio: Espontáneo o inducido
Presentación, posición, presentación, altura
de la presentación.
Tamaño fetal: Grande, adecuado o pequeño
para la edad gestacional.
Estado de las membranas: Integras o rotas
Líquido amniótico: Cantidad, color
Horas de ruptura hasta el inicio del parto y
hasta el parto.
Patologías durante el embarazo y al ingreso:
Emb. Múltiple, Hipertensión previa, pre-
clampsia, eclampsia, cardiopatía, diabetes,
48
ITU, otras infecciones, parasitosis, RCIU.
Amenaza de parto prematuro, desproporción céfalo pélvica, hemorragia
de la primera Mitad de la gestación, hemorragia de la segunda mitad de la
gestación, RPM, anemia crónica, infección pueroperal, hemorragia puerpe-
ral, retención de placenta, etc..
7.1 Terminación del embarazo: Espontáneo, forceps, ventosa, cesárea
Fecha del parto, duración del trabajo de parto.
Indicación principal del parto operatorio o inducción (si los hubo).
Episiotomía.
Desgarros: perineo vaginales, cervicales, hematomas.
Alumbramiento: espontáneo, dirigido, extracción manual de placenta.
Examen de la placenta y membranas.
Medicación administrada: Analgésicos, tranquilizantes, oxitócicos, an-
tibióticos, hipotensores, anticonvulsivantes, etc.
Tipo de anestesia utilizada: Ninguna, general, regional, local, bloqueo
pidendo.
7.2 Nivel de atención: 3ro., 2do., 1ro., domicilio, otro.
Persona que atendió el parto o aborto: Médico, obstetriz, enfermera,
técnico, Estudiante, empírica, familiar, otro
7.3 Puerperio: Evolución, temperatura, Pulso, P.A., Loquios, Involución ute-
rina, lactancia materna
8. Recién nacido: Estado: natimuerto, vivo,
Peso al nacer en gramos
Talla en cms.
Edad del producto por examen físico
APGAR al minuto y a los 5 minutos: Vigoroso (7 -10), ligeramente
Deprimido (4 – 6), severamente deprimido (1 – 3). Natimuerto: 0
Adecuación del peso para la edad gestacional: GEG, AEG, PEG
Reanimación respiratoria: No, si con máscara o tubo.
Grupo Sanguíneo y Factor Rh, VDRL
Examen físico: Normal o patologías (Membrana hialina, síndrome aspirati-
vo, apnea, otros tipos de distres respiratorio, hemorragia, hiperbilirrubine-
mia, otras hematológicas, infecciones, defectos congénitos, neurológicas,
matabólicas, nutricionales, otras
Alojamiento conjunto
Hospitalización.
9. Egreso materno: Fecha, Estado al egreso: Sana, con patología, traslado,
fallecida.
Si fallece: Tipo de muerte: directa, indirecta, no relacionada.
Causa de muerte: Causa básica, causa intermedia, causa terminal.
Tipo de metodología anticonceptiva prescrito o administrado (practicado).
10. Egreso del recién nacido: Fecha, peso al egreso en gramos, Estado al
egreso: sano, con patología, traslado, fallecido.
Alimentación: Lactancia materna exclusiva, mixta, artificial.
CONTROL PRENATAL
Sinonimia: Vigilancia prenatal, cuidado prenatal, atención prenatal, acom-

pañamiento prenatal, consulta prenatal.
La atención prenatal es el grupo de actividades en las que participa la
gestante con el fin hacer un seguimiento a la evolución del embarazo junto
con el personal de salud, y así prepararse para el parto y la crianza del niño,
permitiendo la prevención o detección lo más temprana posible de cualquier
complicación.
Objetivos de la atención prenatal

• Administración de contenidos educativos para la salud de la familia y la
crianza del niño.
• Detección de enfermedades maternas subclínicas.
• Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones
maternas.
• Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal.
• Disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparación psicofísica para el nacimiento.
50
Características de la atención prenatal
• Precoz o temprano: tratar que sea desde el primer trimestre o poco des-
pués de faltar la regla.
• Periódico o continuo: Frecuencia de acuerdo al riesgo:
* Primera atención : Primer trimestre ( < 13 semanas)
* Siguiente : Entre la 23 y 27 semanas.
* Luego : Cada 4 semanas hasta el parto.
Lo Ideal (OMS): Primera consulta, con una o dos semanas de retraso y
una prueba positiva de embarazo, de preferencia en el primer trimestre;
luego cada mes hasta la 30ª semana. Cada 15 días hasta las 36 semanas y
semanalmente hasta el parto.
• Completo o integral: Los contenidos de la atención deben garantizar las
acciones de educación, promoción, protección, recuperación y rehabilita-
ción de la salud.
• Extenso o de amplia cobertura, es decir que cubra a la mayoría de la po-
blación especialmente la de menores recursos.
PRIMER CONTROL PRENATAL:
• Debe realizarse en el primer trimestre, lo antes posible.

• Se confecciona la Historia clínica completa. Deber registrase el Peso de
inicio, Talla, P.A., frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso.
• Puede tomarse el Papanicolaou y una muestra de secreción vaginal si fue-
ra necesario. Puede hacerse la evaluación pélvica o dejarse para el final
del embarazo.
• Se llena el Carné Peri-Natal que traerá la gestante en cada visita.
• Se solicitan todos los exámenes Pre-Natales de rutina: Hemograma-He-
moglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, Prueba serológica para Sífilis y
HIV, bioquímica para glucosa, creatinina y proteínas; y urocultivo. La prue-
ba de VIH se realiza luego de una consejería y firma del consentimiento.
Pueden pedirse otros exámenes si el caso lo requiere.
• Se dan las indicaciones para el régimen higiénico dietético o se deriva al
nutricionista.
SEGUNDO CONTROL PRENATAL:
• Dos semanas después del anterior, para revisar los examenes prenatales
solicitados y resolver los problemas detectados; también para verificar la
edad gestacional con la ecografia precoz.
• Planear los siguientes controles prenatales que incluyan las dos evalua-
ciones ecográficas importantes por su valor predictivo:
Ecografía Genética del Primer Trimestre (11 a 14 semanas): Para veri-
ficar edad gestacional, ver patología ginecológica asociada, traslucencia
nucal y otros marcadores genéticos precoces.
Ecografía Morfológica del Segundo Trimestre (18 a 24 semanas): Para
revisar toda la anatomía fetal y descartar malformaciones, evaluar
longitud cervical como predictor del parto pretermino; doppler de arterias
uterinas como predictor de pre-eclampsia y/o retardo de crecimiento
intrauterino.
Contenidos de la atención prenatal
Antes Entre Entre Entre Entre

Edad Gestacional en Semanas de la 22 – 24 27 – 29 33 – 35 38 – 40
20 2a 3a 4ª 5a
Consultas 1ª (1)
Prueba de embarazo *
Cálculo de amenorrea * * * * *
Historia médica y evaluación de riesgo * * * * *
Examen clínico completo *
Peso corporal * * * * *
Talla *
Suplementación con Acifo Fólico más Hieero * * * * *
Examen ginecológivco, Papanicolaou y ( colposcopía) *
Detectar ITS y Vaginosis * *
Detectar otras ITS – Sífilis y Vaginosis bacteriana * *
Detección de VIH con consentimiento informado * *
Examen odontológico *
Medida de la Tensión Arterial * * * * *
Medida de la altura uterina * * * * *
Diagnóstico de la vida fetal * * * *
Vitalidad fetal y cantidad del líquido amniótico * * * *
Grupo Sanguíneo y Factor Rh *
Hemoglobina y/o Hematocrito * *
Orina completa * * *
Urocultivo * *
Vacunación antitetánica * *
Descartar diabetes * *
Descartar embarazo múltiple * * *
Descartar presentación pelviana *
Preparación psicoprofiláctica para la maternidad * * * *
Recomendaciones para detectar síntomas de alarma * * * * *
Examen de mamas r recomendaciones para la lactancia * * * * *
Consejería sobre métodos anticonceptivos * * *
Estudio ecográfico cuando se dispone de equipo * *
Evaluar capacidad pelviana y compatibilidad fetopélvica 37 sema.
( Pelvimetría clínica)
(1) Lo más antes posible ( Adaptado de: Schwarcz – Fescina, 1995,2001
52
QUINTO TALLER: EXAMEN OBSTÉTRICO
EXAMEN FÍSICO COMPLETO:
El examen físico obstétrico debe incluir:

• Funciones vitales.
• Estado de conciencia y orientación
• Examen de cabeza y cuello.
• Examen de tórax (corazón y pulmones).
• Examen de extremidades.
• Examen preferencial:
Examen de mamas (similar al examen en la paciente ginecológica).
Examen abdominal (maniobras de Leopold, maniobra de los quintos, aus-
cultación de latidos fetales).
Examen pélvico obstétrico.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Las maniobras de Leopold son 4 y sirven para determinar:
• La situación o relación del eje del feto (longitudinal o transverso) con el eje
de la madre.
• La posición o relación del dorso fetal con uno de los lados de la madre (de-
recha, izquierda) o la ubicación de la cabeza aunado al dato de donde está
el dorso fetal, superior o inferior si es transverso.
• La presentación fetal o sea la parte del feto que se ofrece al estrecho su-
perior o entrada de la pelvis, que será la primera en salir en el momento
del parto, puede ser cefálica, podálica y de hombro.
• El grado de encajamiento o sea la proporción del polo fetal (generalmente
cabeza) que ha ingresado a la pelvis ósea y que por lo tanto se palpa cada
vez menos en abdomen sobre la sínfisis del pubis.
Procedimiento:
Las tres primeras maniobras se hacen dando frente a la cara de la pacien-

te y la cuarta de espalda a ella.
Primera maniobra: para determina la Situación fetal. Se ponen las manos

con los dedos juntos bordeando el fondo uterino, para determinar la forma
del fondo uterino según la parte fetal que se presente. (a) Si las manos
forman un ángulo, indica un polo pequeño, cabeza o nalgas y por lo tanto
el eje fetal y la situación es longitudinal al de la madre. (b) Si las manos se
separan por ser un fondo uterino plano y ancho indica el cuerpo del feto, y
su eje y situación será transversa a la madre.
Segunda maniobra: para determinar la Posición fetal. En la situación lon-

gitudinal las manos descienden hacia los laterales del útero para buscar el
dorso fetal en relación a los lados de la madre. (a) El dorso fetal forma una
superficie continua, uniforme, dura, regular; puede ser derecho, izquierdo,
anterior o posterior. El lado opuesto por presentar los miembros fetales
flexionados, es irregular, no uniforme y presenta espacios no ocupados.
Palpando ambos lados se corrobora la posición fetal. En la situación trans-
versa la posición fetal está dada por la ubicación de la cabeza fetal, para
ello se colocan las manos en pinza a los lados de la madre para ubicar el
polo cefálico, pequeño, duro y con peloteo, y la posición será derecha o iz-
quierda; agregando además si el dorso fetal es superior o inferior, porque
ello nos indicará donde oír los latidos fetales.
Maniobras de Leopold
Tercera maniobra: para determinar la Presentación fetal. En la situación

longitudinal la mano diestra, con los dedos en pinza contra el pulgar, trata
de atenazar la parte del feto que se acerca a la entrada de la pelvis ósea.
(a) Si el polo es pequeño, duro y pelotea corresponde a la cabeza o pre-
sentación cefálica. (b) Si el polo es ancho, blando y no pelotea es nalgas o
presentación podálica. Palpando ambos polos se compara y corrobora la
presentación. En la situación transversa no se palpa polo a la entrada de la
pelvis y la presentación fetal se considera (c) de hombro.
Cuarta maniobra: para determinar el Grado de Encajamiento. Mirando a

los pies de la paciente se pone las palmas de las manos a ambos lados de
54
la presentación fetal y se trata de juntar los dedos debajo de la presenta-
ción, hacia la entrada de la pelvis, sobre el pubis. (a) Si las puntas de los
dedos se tocan fácilmente, la presentación del polo fetal está flotante o
fuera de la pelvis. (b) Si las manos convergen como queriendo tocarse los
dedos pero no lo logran, el polo está insinuado en la pelvis. (c) Si las manos
se ubican en paralelo, se considera un polo encajado, media cabeza ya in-
gresó a la pelvis. Finalmente (d) si las manos divergen porque sólo se toca
la nuca fetal, el feto está profundamente encajado.
Un dato importante no considerado en las Maniobras de Leopold es la

llamada Actitud fetal. Se refiere a la relación que guardan entre sí, los dis-
tintos segmentos del feto, cabeza, tronco y extremidades. La actitud fetal
fisiológica es de Flexión Universal: La cabeza sobre el tronco, los brazos
sobre los antebrazos y éstos sobre el tórax; las piernas sobre los muslos
y éstos sobre el abdomen. Esto se debe a que el feto (contenido) se adapta
al espacio que tiene la cavidad uterina (continente).
MANIOBRA DE LOS QUINTOS:
Es otra modalidad de expresar el grado de encajamiento del polo de pre-

sentación fetal. Se considera que la cabeza fetal mide aproximadamente
el ancho de los 5 dedos de la mano o cinco quintos. Cuando se palpa to-
talmente porque está flotante se considera 5 quintos (5/5). A medida que
la cabeza desciende y desaparece en el canal pélvico cada vez se palpa
menos dedos encima de la cabeza. Cuando el polo está insinuado en la
pelvis se palparán 4/5, si está encajado se palparán 3/5 ó 2/5; y cuando
esté profundamente encajada se palpará sólo 1/5 ó 0/5.
AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS FETALES:
Los latidos fetales se trasmiten a través del hombro fetal (dorso) en el

lado de la posición, por ello es tan importante determinar la posición del dorso
fetal, tanto en la situación longitudinal como en la transversal. En la presen-
tación cefálica se auscultan 2-3 cm por debajo del ombligo hacia el lado del
dorso fetal; y en presentación podálica, por el contrario será 2-3 cm por enci-
ma del ombligo. En la situación transversal la posición dada por la cabeza, se
complementa con la ubicación del dorso; si es dorso superior se ausculta en el
fondo uterino, si es dorso inferior sobre el pubis.
La frecuencia cardíaca fetal (FCF) normal es de 120 a 160 (para otros es de
110-150). Pero en los prematuros menores de 34 semanas por predominio del
S.N.Simpático se aproxima más a los 160. Entre las 34 y 37 semanas en que
madura el S.N.Parasimpático, se establece una lucha entre ambos y la línea de
base es inestable o cambiante. Después de las 37 semanas se estabiliza otra
vez y se mantiene por debajo de 140 lpm.
Durante el trabajo de parto a medida que la presentación desciende y rota
a anterior, el foco máximo de los LF va descendiendo y acercándose a la línea
media y la sínfisis del pubis.
La búsqueda del foco máximo de los latidos fetales y la maniobra de los
quintos sirven para determinar el progreso del parto a través del descenso y
rotación de la presentación en el canal pélvico, evitando de esta manera, un
exceso de exámenes vaginales que pueden condicionar infección.
TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN FRACCIONADA DE LCF
1. Contar el número de latidos en 10 segundos por 6 veces consecutivas o no

y anotar. Ejemplo: 23, 24, 16, 23, 23, 26.
2. Obtener el promedio de la FCF sumando los 6 datos obtenidos. En el ejem-
plo 135 latidos por minuto (lpm).
3. Tomar el valor más bajo (Ej. 16) y multiplicarlo por 6; se obtiene 96 lpm.
4. Tomar el valor más alto (Ej. 26) y multiplicarlo por 6; se obtiene 156 lpm.
5. De esta forma se ha obtenido: FCF: 135 lpm; una aceleración de 156 lpm y
una desaceleración de 96 lpm.
Esta información permite a través de estas pequeñas variaciones detec-

tar si hay reactividad fetal (aceleraciones) y detectar signos de riesgo con la
presencia de desaceleraciones. Estas desaceleraciones pueden representar:
compresión de cordón (DIP III), compresión céfalica (DIP I) o Insuficiencia pla-
centaria (DIP II). Por lo cual ante estos hallazgos ameritaria solicitar una prue-
56
ba de bienestar fetal, como el Monitoreo Electrónico Fetal (MEF), sea un Test
No Stresante (TNS) en caso de fetos pretérminos, o un Test Stresante (TS) en
fetos de termino.
EXAMEN DE LA PELVIS: PELVIMETRÍA
La pelvis ósea está formada por 4 huesos: Dos coxales

Sacro y
Coxis
El canal pélvico por donde debe descender el feto para salir es un anillo
óseo que tiene tres estrechos: Estrecho superior
Estrecho medio y
Estrecho inferior
El ESTRECHO SUPERIOR o entrada a la pelvis está delimitado por:

El promontorio, resalto del menisco articular cartilaginoso entre la quinta
lumbar y la primera sacra, se ubica en la parte posterior del sacro y se conti-
núa a los lados con los alerones del sacro, las articulaciones sacroilíacas, la
línea innominada, las ramas horizontales del pubis, las eminencias ileopectí-
neas y el borde superior de la sínfisis del pubis. Cuando este promontorio es
prominente reduce el diámetro ántero - posterior del estrecho superior. Los
diámetros importantes de este estrecho son:
Ánteroposteriores (AP)
1. Promonto subpúbico o Conjugado diagonal: 12.0 cm .
(Va del borde inferior de la sínfisis del pubis al Promontorio)
2. Promonto retropúbico o Conjugado obstétrico 10.5 cm
(Va del promontorio a la parte más prominente de la cara
posterior de la sínfisis del pubis. Es 1.5 cms. menor que
el Conjugado diagonal)
3. Promonto suprapúbico 11.0 cm
(Va del promontorio al borde superior del pubis, no es útil)
Transversos ( T )
1. Transverso útil 13.0 cm
(Tiene igual distancia que entre el promontorio y el pubis)
2. Transverso anatómico 13.5 cm
(Une el punto más alejado de las líneas innominadas
El ESTRECHO MEDIO: Es la parte más estrecha del canal pélvico, delimi-
tado a los lados por las espinas ciáticas (diámetro transverso) y el pubis por
delante y la concavidad del sacro por atrás (diámetro ántero- posterior).
Ántero posterior
1. Sacropúbico (No se utiliza corrientemente) 12.75 cm
(Parte del borde inferior de la sínfisis del pubis, pasa por
las espinas ciáticas y llega al sacro a nivel de S4 y S5)
Transverso:
1. Bisciático 11.0 cm
(Sigue la línea que une la punta de las espinas ciáticas en cada lado)
El ESTRECHO INFERIOR: De forma romboidal, está formado por dos planos

triangulares que tienen como base común el diámetro bi-isquíatico o línea que
une ambas tuberosidades isquiáticas. El anterior determinado por al ángulo
sub-púbico que debe ser mayor de 90° y el otro posterior que va hacia el coxis.
Ánteroposteriores (AP)
1. Subsacro subpubiano 11.5 cm
(Va de la punta del sacro al sub pubis)
2. Subcoxis subpubis 9.0 cm
3. Sagital posterior: 7.8 a 8.0 cm
(Va de la punta del sacro a la mitad de la línea que une ambas
Transverso:
1. Biisquiático 11.0 cm
Sigue la línea que une las tuberosidades isquiáticas
58
Regla de Thoms: Sirve para determinar la posibilidad de salida del pro-
ducto a través del estrecho inferior. Se obtiene sumando el biisquiático y el
sagital posterior
Biisquiático + Sagital posterior: > 15 cm (normalmente es de 18.0 a 19.0
cm)
PROCEDIMIENTO PARA LA PELVIMETRÍA CLÍNICA:
La pelvimetría clínica que se hace al practicar el examen pélvico en la se-

mana 36, sirve para apreciar la compatibilidad de la pelvis con el feto que para
esa semana es fácil calcular que subirá unos 200-250 gr por semana.
Una ecografía a las 38 semanas se aproxima más al peso para el momento
del parto, además que descarta disminución del líquido amniótico, circulares
de cordón al cuello u otros.
Los pasos para la pelvimetría son los siguientes:

1. Medida del Conjugado Diagonal: introducir en vagina, suavemente, los de-
dos índice y medio estirados en dirección al promontorio, calcular la dis-
tancia Promonto-suprapúbico. El Conjugado Diagonal mide normalmente
12 cm.
2. Apreciación de la orientación de las paredes pélvicas: pasado los dedos
lateralmente de arriba abajo en ambos lados. Las paredes de la pelvis de-
ben ser paralelas o muy ligeramente convergentes.
3. Apreciación de las espinas ciáticas que normalmente son casi romas lo
que indirectamente demuestra que la distancia entre ambas espinas es
apropiada. Si las espinas son muy prominentes puede ser que haya estre-
chez en el estrecho medio. La distancia Biciática es de 11 cm ó mas.
4. Apreciación de la abertura de la escotadura sacrociática mayor al mover
dos dedos del sacro a la espina ciática en cada lado sobre el ligamento
sacrociático mayor. Debe poder moverse ligeramente dos dedos en este
espacio. Si esto es posible, indirectamente se puede colegir que la distan-
cia entre las espinas ciáticas es normal.
5. Apreciación de la curvatura del sacro deslizando los dedos sobre el sacro
de arriba abajo. La curvatura debe ser grácil y ligera.
6. Apreciación del diámetro biisquiático. Poniendo con facilidad un puño (de
tamaño normal) entre las prominencias formadas por las tuberosidades
isquiàticas, se puede medir 11 cm ó más.
7. Apreciación de la movilidad del coxis: Con el dedo índice en el canal anal y
el pulgar en la vagina se “coge” el cóccix y se lo mueve en su articulación
con el sacro. Debe ser movible ligeramente.
DIÁMETROS CEFÁLICOS DEL FETO
Previamente debe haberse apreciado el tamaño fetal y su situación, posi-

ción, presentación y altura de la presentación por las maniobras de Leopold en
la palpación abdominal del examen obstétrico.
CABEZA FETAL:
Huesos: (útiles en obstetricia)

Dos frontales
Dos parietales
Dos temporales y
Un occipital
Suturas: Sagital: Entre los dos parietales

Lamdoidea: Entre los parietales y el occipital
Coronal: Entre los parietales y los frontales
Metópica: Entre los dos frontales
Fontanelas:
• Bregmática, mayor, anterior o romboidea.
(Espacio en el confluyen los dos frontales y los dos parietales).
• Occipital, posterior, lambdoidea, menor o triangular.
(Espacio en el que se juntan los dos parietales con el occipital).
La fontanela occipital es el punto guía para determinar la variedad de po-
sición en una presentación cefálica.
60
Diámetros y circunferencias
Diámetro Circunferencia
Diámetros anteroposteriores
1. Suboccípìtobregamático (SOB) 9.5 cm 32.0 cm

(Va del occipucio al centro de la fontanela
mayor o bregma)
2. Occipito frontal (OF) 12.0 cm 34.0 cm
(Va del punto más distante del occipital a la
base de la nariz o glabela
3. Sincípito mentoniano (SinM) 13.5 cm36.0 cm
Diámetros transversales
1. Biparietal (BP) 9.5 cm

(Une la parte más prominente de los parietales)
2. Bitemporal (BT) 8.0 cm
(Une la mayor distancia entre las suturas
coronarias)
Hombros y caderas
1. Biacromial (BiA) 12.0 cm 35.0 cm
(Une los dos acromios)
2. Bitrocantéreo (BiT) 9.5 cm 27.0 cm
(Une la parte más saliente de los trocánteres)
Occipitofrontal: 12.0 cm va desde la prominencia occipital a la base de la nariz.

SEXTO TALLER:
TRABAJO DE PARTO: PRIMER PERIODO O DE DILATACIÓN
PRODROMOS O ETAPA PREVIA AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
Está caracterizada por cambios progresivos desencadenados por las con-

tracciones uterinas que llevan a preparar al cuello uterino para iniciar la dila-
tación progresiva del parto. Su duración es muy variable, desde horas en una
multigesta hasta algunos días en una primeriza.
Los principales cambios observados son:
A) Contracciones uterinas: inicialmente son irregulares y no se van, sino

que cada vez se hacen más frecuentes e intensas.
B) Cambios cervicales: el cuello debe prepararse para estar listo para una
dilatación progresiva, para ello primero sufre estos cambios:
- Reblandecimiento
- Centralización, desde su posición posterior.
- Acortamiento, borramiento o incorporación: el cuello uterino en su
porción vaginal (con orificios externo e interno cerrados) mide 2-3 cm;
pero en su canal cervical (orificios abiertos) mide 3-4 cm. en promedio.
Esta longitud se va acortando a la mitad, es decir 50% incorporado, si
mide 1 cm. equivale a un 70-80% de incorporado y si casi desaparece,
porque ya se integró totalmente al segmento uterino, está 100% incor-
porado.
- Dilatación inicial: hasta que llegue a los 2 cm.
La primigesta suele incorporar totalmente antes de empezar a dilatar;
pero la multípara suele incorporar simultaneamente a la dilatación.
INCORPORACIÓN CERVICAL
Reducción de la longitud del canal cervical.

En nulíparas precede a la dilatación.
En multiparas es simultáneo a la dilatación.
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DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO
Para el diagnóstico del trabajo de parto deben tenerse en cuenta dos pa-
rámetros:
• Contracciones uterinas: que deben poseer las siguientes características:

mayor o igual a 2 en 10 minutos, duración de 30-40 segundos, intensidad
de 2 a 3+.
• Dilatación cervical: que progresa por encima de 2 cms. La dilatación cer-
vical se diagnostica introduciendo dos dedos índice y medio de la mano
diestra que examina en la vagina y palpando el cuello que se sentirá como
un rodete de mayor o menor profundidad y amplitud a medida que va pro-
gresando la dilatación. El periodo de dilatación se inicia a los 2 cms. y
termina cuando la dilatación ha alcanzado 10 cms.
PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO:
Los períodos del parto son tres:

a) Primero: Dilatación que va desde 2 cm hasta los 10 cms. o dilatación
completa.
b) Segundo: Expulsivo que se inicia con la dilatación completa y que se
caracteriza por el pujo es decir la contracción de los músculos abdo-
minales que ayudan a la contracción uterina a expulsar el feto, y que
termina con la expulsión fetal.
c) Tercero: Alumbramiento o desprendimiento y expulsión de la placenta.
La placenta puede desprenderse y expulsarse por (1) el mecanismo
de Schultze cuando sale mostrando la cara fetal de la placenta con
salida de muy poca sangre ya que esta se acumula en la concavidad, y
(2) el mecanismo de Duncan cuando el desprendimiento es lateral y la
placenta sale de “ costado” con apreciable cantidad de sangre ya que
ésta no es retenidas como en el caso anterior.
d) Cuarto: periodo de observación del puerperio inmediato (dos horas).
FACTORES DEL TRABAJO DE PARTO:
Los factores del parto, indispensables para que se produzca un parto, son
tres:
LA CONTRACCIÓN UTÉRINA:
Es la fuerza o motor, que empuja al feto en el canal del parto. La contrac-

ción uterina tiene algunas características que la diferencian de la contrac-
ción de otros músculos.
1. Frecuencia o Regularidad: medida en 10 minutos, deben ser regulares

y con íntervalos cada vez más cortos. En fase latente pueden ser 2/10
minutos, pero en fase activa pueden llegar hasta 3-5/10 minutos.
2. Duración: medida en segundos y que va en aumento, en fase latente
puede durar 30-40 segundos, pero en fase activa dura hasta 90 segun-
dos. Medidos manualmente el tiempo es más corto, casi la mitad de lo
que un equipo electrónico o Cardiotocógrafo puede detectar.
3. Intensidad: es la fuerza máxima de contracción. Se mide según la po-
sibilidad o no de hundir los dedos de una mano en el abdomen durante
64
el acmé de la contracción. Tres (3+) si no puede hundir los dedos, dos
(2+) si se los hunde ligeramente y una (1+) si se los hunde con facili-
dad. La intensidad es buena cuando no se puede hundir los dedos en
el acmé de la contracción, es decir 3+ en fase activa; en fase latente
puede ser de 2-3+.
4. Tono basal: estado de relajación del útero luego de una contracción,
siempre debe retornar al tono basal. Es de 10 +/- 2 mm Hg. Si no se
relaja se llama hipertonía.
5.- Triple gradiente descendente: se refiere a que la fuerza de contrac-
ción se inicia en los cuernos uterinos, en el fondo. De allí la fuerza se
dirige hacia abajo y al centro empujando al feto hacia la pélvis y favo-
reciendo la dilatación cervical. En la triple gradiente el útero se contrae
más precozmente, con mayor fuerza y dura más en el fondo uterino; en
menor intensidad , de menor duración y más tarde en la parte media
del útero; pero en la parte inferior no se contrae sino que tomando
como punto de apoyo el fondo, hala hacia arriba incorporando primero
el cuello al segmento inferior y luego produciendo la dilatación cervi-
cal ya que la porción inferior del útero lejos de contraerse, más bien se
dilata. Pero la característica fundamental es que el músculo uterino
no regresa a la posición inicial luego de la contracción sino que gana
terreno hacia abajo regresando a un nivel ligeramente inferior al ini-
cial con cada contracción. Este fenómeno permite que la presentación
descienda y rote ligeramente con cada contracción y no regrese como
la haría un pistón en una válvula.
EL FETO O MÓVIL
Es el pasajero o proyectil que es el “objeto” que debe descender en el ca-

nal del parto y salir al exterior. En una presentación cefálica la cabeza es la
que ingresa primero a la pelvis, con sus diámetros conocidos. Pero es ideal,
la actitud fetal y la variedad de posición de la presentación fetal:
- Actitud de Flexión: que ofrece los menores diámetros de la cabeza

fetal para su ingreso a la pelvis materna, conocida como de vertex. Su
alteración se llama Deflexión: (1) de primer grado o de bregma, (2) de
segundo grado o de frente; (3) de tercer grado o de cara.
- Sinclitismo: es decir la sutura sagital o interparietal desciende equi-
distante, en el canal pélvico. Su desviación posterior, es decir mostran-
do el parietal anterior se llama asinclitismo anterior y suele corregir-
se espontáneamente con el descenso de la presentación. Su
desviación anterior, es decir mostrando el parietal posterior se llama
asinclitismo posterior y no suele resolverse siendo una indicación de
cesárea.
- Occípito posteriores persistentes: Es otra anomalía de posición, que
si no se corrigen suelen indicar cesárea.
EL CANAL DEL PARTO
El canal del parto que está formado por el canal óseo (Pelvis osea cuya
pelvimetría ya se vio) recubierto de las partes blandas. El canal pélvico pre-
senta tres estrechos: los que ya se han descrito.
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL PERIODO DE DILATACION
1. Se revisa la HC y se asegura de la evacuación vesical

Se amplía o confirma los datos de la HC:
• Pregunta por signos de alarma
2. Se controla funciones vitales.
3. Se realiza el examen obstétrico.
• Mide la altura uterina con cinta CLAP
• Identifica situación, presentación, posición y altura de la presentación
(maniobras de Leopold y signo de los quintos).
• Identifica el Foco Máximo de los Latidos fetales y la variación de su
ubicación (debe descender oblicuamente en el abdomen hacia la línea
media), y registra la frecuencia y regularidad (esto se repite durante
todo el expulsivo con frecuencia de cada 5 minutos).
66
• Controla la dinámica uterina ( frecuencia, intensidad, duración y regu-
laridad).
4. Realiza la higiene vulvo-perineal excéntrica con solución antiséptica.
5. Realiza tacto vaginal para comprobar:
a) Incorporación.
b) Dilatación cervical progresiva: medida en centímetros y considerando
10 cm. como dilatación completa.
c) Variedad de posición de la presentación: Para ello se deben conside-

rar los siguientes reparos maternos y fetales:
- Maternos: se relacionan al hueso ilíaco, al pubis y al sacro. Tam-
bién los lados derecho e izquierdo; anterior, posterior y transver-
so. Ej: iliaco-izquierdo-anterior, iliaco-derecho-posterior, iliaco iz-
quierdo transverso.
- Fetales: en la más común presentación cefálica, flexionada y sín-
clítica: el reparo fetal es el hueso occipital. En la deflexión de pri-
mer grado (de bregma) es el ángulo anterior de la fontanela breg-
mática, en la deflexión de segundo grado (de frente) es la raiz de
la nariz; y finalmente en la deflexión de tercer grado (de cara) el
reparo es el mentón del feto. Ej: occipito-, bregmo-, naso-, mento-.
Así tendremos las siguientes variedades:
- Occípito-iliaco-izquierdo-anterior/posterior/transverso: OIIA, OIIT,
OIIP.
- Occípito-iliaco-derecho-anterior/posterior/transverso: OIDA, OIDT,
OIDP.
- Occípito-púbico: OP.
- Occípito-sacro: OS
Y para las Deflexiones:

- Bregmo-ilíaco-derecho/izquierdo-anterior/transvero/posterior:
BIDA, BIDT, BIDP, BIIA, BIIT, BIIP. O Bregmo-púbico (BP) y bregmo-
sacro (BS)
- Naso-ilíaco-derecho/izquierdo-anterior/transvero/posterior:
NIDA, NIDT, NIDP, NIIA, NIIT, NIIP. O Naso-púbico (NP) y naso-sacro
(NS)
- Mento-ilíaco-derecho/izquierdo-anterior/transvero/posterior:
MIDA, MIDT, MIDP, MIIA, MIIT, MIIP. O Mento-púbico (MP) y mento-
sacro (MS)
Y para los Asinclitismos:

- Asinclitismo anterior: muestra el parietal anterior, se puede resol-
ver solo.
- Asinclitismo posterior: muestra el parietal posterior, no se resuel-
ve.
d) Altura de presentación: tomando como reparo cuando el diámetro
mayor de la cabeza fetal (biparietal) alcanza el diámetro menor de la
pelvis (biciático), considerándose como AP=0. Si el reparo fetal está
por encima de la línea imaginaria biciática, se considera -1, -2, (en-
cajados) -3 (insinuada si es rechazable) ó -4 si está flotante. Y en el
expulsivo se habla de +1, +2, +3 ó +4 cuando ya está coronando a nivel
de la vulva.
e) Membranas: describe si están íntegras o rotas. Si están rotas debe
describirse el color y consistencia del líquido amniótico. Ej: claro,
meconial fluído, meconial grumoso.
f) Pelvis: evalúa las características de la pelvis, en sus tres estrechos,
para ver si los tres son adecuados o está contraído en alguno de ellos.
Pero además debe indicar la compatibilidad en relación al tamaño del
producto, específicamente con la cabeza fetal. Así una pelvis puede ser
estrecha pero compatible para un feto de 2500 gr; y otra pelvis puede
ser ginecoide normal pero incompatible para un feto de 4,500 gr.
6. Verifica la ausencia o presencia de riesgo materno perinatal.

7. Registra los datos en la HC y en el PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA
(OMS/CLAP).
8. Ubica la curva de alerta e inicia el trazo de la curva de progreso de trabajo
de parto.
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9. De ahí en adelante sigue los protocolos para el registro del partograma y
control de la evolución del progreso del parto por métodos abdominales(
variación del foco máximo de los L.F. y el signo de los quintos) de preferen-
cia tratando de realizar el menor número de tactos vaginales.
10. Ante cualquier eventualidad avisa al médico encargado.
11. Registra los datos en la H.C. y/o formularios correspondientes.
ANESTESIA Y ANALGESIA DEL PARTO
ANESTESIA LOCAL:
Los estímulos dolorosos del tracto genital inferior (2ª período del parto
o expulsivo) se transmiten por las ramas del nervio pudendo a través de sus
ramas periféricas que proveen la inervación sensitiva del periné, ano y las
porciones medial e inferior de la vulva y el clítoris. El bloque del tronco del
pudendo a nivel del canal de Alcok, o de sus ramas, controla las vías aferentes
del dolor.
Este tipo de anestesia local está indicado previo a la episiotomía, y para la
sutura de episiotomía y/o desgarros vagino-perineales.
Materiales:
- Jeringa de 10 cc con aguja número 21 ó 22.
- Aguja N° 23 de 1 -1.5 pulgada.
- Lidocaína al 2% sin epinefrina, Fco de 20 ml.
Procedimiento:
1. Se asegura que no hay alergia conocida a la Lidocaína o medicamentos
similares.
2. Se lava las manos y calza guantes estériles. Se realiza asepsia y antisep-
sia de la zona perineal.
3. Se inyecta 10 ml. de solución de Lidocaína sin Epinefrina, debajo de la piel
perineal desde la horquilla hacia la zona escogida para hacer la episio-
tomía, la más común es la episiotomía medio-lateral derecha. Luego se
infiltra más profundamente hacia el plano muscular.
70
Si se trata de anestesia para la sutura de un desgarro perineo vaginal, la
infiltración se hará en los bordes del desgarro debajo de la piel, incluyen-
do el introito hasta carúnculas himeneales y luego más profundamente en
la musculatura.
4. Antes de inyectar el anestésico, aspira para asegurarse que no ha penetra-
do en una vaso sanguíneo.
ANALGESIA EPIDURAL CON CATETER
Es el tipo de analgesia de parto más empleado, ya que permite acompañar

a la paciente durante toda la fase activa y el expulsivo, quitándole el dolor pero
no la movilidad ni la fuerza para pujar. Generalmente requiere del apoyo de
un anestesiólogo, quien administra la analgesia por punción epidural a nivel
lumbar y deja un catéter para repetir una dosis adicional.
SÉTIMO TALLER:
TRABAJO DE PARTO: SEGUNDO PERÍODO O EXPULSIVO
El traslado a la sala de expulsivo se hace:

• En la primigesta cuando la dilatación está completa (10 cms.) y la mu-
jer está pujando mostrando como una moneda de 10 centavos de cue-
ro cabelludo fetal a través del ojal vulvar.
• En la multípara cuando la dilatación alcanza los 7 cms. y la cabeza está
profundamente encajada.
• El momento del traslado se hará de acuerdo a la paridad y a la rapidez
con que se está produciendo la dilatación, más temprano de la especi-
ficado a mayor paridad y mayor rapidez en el progreso y viceversa.
• El período de dilatación o primer período termina cuando la dilatación
está completa es decir 10 cms.
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO O EXPULSIVO:
Mecanismos cardinales del parto (Siete movimientos que se refieren a los

cambios de posición de la presentación fetal durante su paso a través del canal
del parto en presentación de vértice).
Para que la cabeza fetal descienda y rote en el canal del parto debe realizar lo
que se llama los mecanismos cardinales del parto que son:
• Encajamiento: Descenso del diámetro biparietal por debajo del plano del
estrecho superior de la pelvis. Si la parte más inferior de la presentación
cefálica (oocipuccio) está al nivel o por debajo de las espinas ciáticas, la
presentación está encajada.
El encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto espe-
cialmente en la nulíparas.
• Descenso: En el canal del parto. El descenso máximo tiene lugar en la fase

de desaceleración del primer período del parto y en el segundo período.
• Flexión (máxima) de la cabeza fetal sobre el tórax, movimiento pasivo que

permite al diámetro ánteroposterior más pequeño de la cabeza fetal (el
diámetro suboccípito bregmático) presentarse a la pelvis de la madre opo-
niéndose al diámetro ánteroposterior o conjugado obstétrico.
El feto yace en el abdomen materno en una actitud de flexión universal. Al
iniciarse los movimientos cardinales también se pronuncia la flexión, pero
su máxima expresión se produce en este tiempo o mecanismo.
72
• Rotación interna: El oocipuccio fetal rota desde su posición original (gene-
ralmente transverso o ligeramente anterior, hacia la sínfisis del pubis has-
ta ubicarse en occípito púbica. Más raramente rota hacia la parte posterior
ala concavidad del sacro pudiendo ubicarse en occípito sacra.
• Extensión O Desprendimiento: La cabeza hace un movimiento de de-

flexión (hasta ese momento la presentación siempre busca la flexión) y se
va desprendiendo a medida que sale al exterior o aparece en el ojal vulvar
La frente, las cejas, la cara y el mentón del feto.
• Rotación externa o Restitución: Dado que no podría seguir saliendo

con los hombros en transversa por la incompatibilidad de sus diáme-
tros con los de la pelvis, el feto rota restituyendo la posición en la que
descendió, es decir el occipucio y la columna alineados, oponiendo el
diámetro biacromial (de los hombros) al diámetro ánteroposterior de
la pelvis.
• Expulsión: Al continuar el descenso el hombro anterior del feto llega al

nivel de la sínfisis del pubis y la traspone apareciendo debajo de la sínfisis,
luego de este tiempo sale el hombro posterior y el resto del cuerpo se ex-
pulsa rápidamente.
Procedimiento:
• Revisa la H.C. y amplía o confirma los datos de la HC incluyendo el análisis
del partograma con curva de alerta ( según protocolo).
• Se lava las manos hasta el codo con solución antiséptica según protocolo.
• Se viste con ropa estéril y calza guantes estériles.
• Verifica o solicita la presencia del neonatólogo o personal de neonatología
para la atención del niño.
• Realiza en forma excéntrica el lavado a asepsia y luego la aplicación de
solución antiséptica de la región vulvoperineal.
• Explica a la paciente el procedimiento y la importancia de su colaboración
en el pujo.
• Se asegura frecuentemente cada 5 minutos de la normalidad de la FCF.
• Si se prevé la necesidad de episiotomía se practica la anestesia local por
infiltración con Lidocaína al 1-2% preferible sin epinefrina.
• Si el periné es duro, con cicatrices no distensibles, se practica episiotomía
con la cabeza en +3 o +4 (cuando se muestra la cabeza fetal coronando y
distendiendo el introito vulvar).
• Durante el desprendimiento de la cabeza que se hace por deflexión (a di-
ferencia del descenso, encajamiento y rotación interna que se ha hecho
por flexión de la cabeza) debe protegerse el periné con una mano abierta y
una gasa chica al tiempo que se ayuda en la deflexión de la cabeza con la
otra mano. La mano que protege el periné hace contrapresión en la cabeza
cada vez que la mujer puja y al mismo tiempo la otra mano aprovecha la
contrapresión para ayudar en la deflexión presionando hacia arriba y atrás
el frontal del feto.
• Desprendida la cabeza por deflexión espera la siguiente contracción para ayu-
dar en el desprendimiento del hombro anterior y luego del hombro posterior
introduciendo el dedo índice en cada axila para ayudar en la extracción fetal.
• Si ha habido líquido meconial, aspira con bombilla de jebe la secreción
nasal luego la orofaringe, de lo contrario no es necesario.
• Se evalúa el APGAR al minuto ( el de los 5 minutos lo realiza el personal de
neonatología).
• Se coloca al bebé al nivel o ligeramente más debajo de la madre y cuando
deja de latir el cordón, o al cabo de m2-3 minutos (pinzamiento tardío) se
lo pinza doblemente a unos 10-20 cms. del abdomen fetal y se secciona
con la tijera de cordón. Posteriormente se lo ligará o se le pondrá un clamp
a 2 o 3 cms. del abdomen fetal. Si en bebé sale deprimido o con asfixia se
pinza rápidamente (pinzamiento precoz), para que el neonatólogo pueda
atenderlo inmediatamente.
• Se entrega el niño al personal de neonatología y se coloca el asa de cordón
pinzado encima del campo estéril del abdomen de la paciente.
74
TRABAJO DE PARTO: TERCER PERÍODO O ALUMBRAMIENTO
LOS SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO son 5:
• Descenso del cordón sin haberlo jalado. Se evidencia por el descendo de la

pinza que se colocar en el cordón próximo al introito vulvar.
• Salida de sangre por la vagina, llamado Signo de la cascada..
• Cambio de forma del útero de discoidal ( estando la placenta adherida) a
globular (al caer la placenta permite que el útero se contraiga adoptando
la forma globular).
• Ascenso del fondo uterino ( al caer la placenta retorna asu posición el
segmento inferior que fue “descendido” por la presentación) por lo que
asciende el fondo uterino a 2 o 3 cms. por encima del nivel en que quedó
después de expulsar al feto.
• Lateralización del útero hacia el lado derecho del abdomen donde tiene
espacio ya que en el lado izquierdo se encuentra el colon descendente y el
sigmoides ocupados, así como el rectoseosimoides.
Estos signos se aprecian en el alumbramiento tradicional luego del parto
luego de la expulsión fetal y el corte del cordón. Puede realizarse espontanea-
mente en un lpaso máximo de 30 minutos ; pasado este tiempo si no sale la
placenta se considera como retención de placenta.
MANEJO TRADICIONAL DEL ALUMBRAMIENTO
Procedimiento:
1. Expulsado el bebé y pinzado el cordón, deja colgando una asa y pone el
extremo pinzado del cordón encima del campo que cubre el abdomen de la
paciente.
2. Observa los signos del desprendimiento placentario.
3. Presiona el fondo uterino con la palma de una mano y con la otra hala el
cordón hacia abajo firme pero suavemente.
4. Al expulsarse la placenta la sostiene con las dos manos y la hace girar
retorciendo las Membranas, halando hacia fuera para completar la extrac-
ción.
5. Sostiene la placenta con el lado fetal hacia arriba en ambas manos empo-
zadas para formar una concavidad similar a la del fondo uterino y procede
a contar los cotiledones (12 a 14) y revisa los surcos intercotiledones para
asegurase que no falta ninguna porción de cotiledón (Si se abren las ma-
nos y se extiende la placenta puede confundirse la ranura de separación
entre Cotiledones con defecto por retención de un resto de cotiledón.
6. Para terminar examina los bordes de las membranas a nivel de la ruptura.
No debe haber Evidencia de vaso seccionado ya que si así lo fuera, puede
tratarse de una placenta succenturiata de la cual se ha quedado en cavidad
el lóbulo aberrante, por lo que habría que practicar la revisión manual de
la cavidad y proceder a la extracción manual del cotiledón.
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Material necesario
• Pinza de Kocher larga recta.
• Oxcitocina 10 UI 1 ampolla. Ergonovina maleto o Ergometrina 0.2 mg 1
ampolla.
• Depósito para recibir la placenta.
Procedimiento:
• Dentro del minuto del nacimiento del bebé, palpa el abdomen para des-
cartar la presencia de otro u otros fetos. Si no los hay, administra 10 UI de
Oxitocina I.M
• La Oxitocina se prefiere porque produce efecto 2-3 minutos después de la
inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las
mujeres. La Ergonovina o la Prostaglandina pueden usarse si no se dispo-
ne de Oxitocina y la paciente no es hipertensa.
76
• Pinza el cordón lo más cerca del ojal vulvar con la pinza de Kocher y sos-
teniendo la pinza con el cordón pinzado, con la otra mano puesta sobre el
útero encima del pubis de la mujer, aplica una contratracción la tracción
controlada del cordón durante la contracción.
• Se espera una nueva contracción a los 2 o 3 minutos manteniendo leve
tracción en el cordón y cuando el útero se eleva y se torna globular, hala
suavemente de la pinza que sostiene el cordón para extraer la placenta,
manteniendo con la otra mano la contratracción sobre el útero.
• Si no hay signos de desprendimiento placentario a los 40 segundos, pinza
el cordón más cerca del ojal vulvar, espera una nueva contracción y repite
la tracción controlada y contratracción hasta que salga la placenta.
• Si luego de un razonable tiempo y esfuerzo, no mayor de 15 minutos, no
hay signos de desprendimiento procede a la extracción manual de placen-
ta de acuerdo a la técnica descrita.
Para todos los procedimientos anteriores

• Registra los datos en la HC, llena los formularios de órdenes para exáme-
nes auxiliares si procede.
• Informa a la paciente del resultado del procedimiento, le agradece a por su
colaboración y se despide.
TÉCNICA DE REVISIÓN DE LA PLACENTA
• Juntando las manos ahuecadas sostiene a la placenta con el lado materno

hacia arriba en la misma forma es que estuvo insertada en el útero y re-
visa su integridad contando los cotiledones (Si se pone la placenta en una
mesa en forma aplanada puede confundirse algún espacio intercotiledo-
nes como la falta de un trozo de la placenta).
• Luego revisa las membranas estirándolas para reproducir la forma en que
estuvieron en el útero hasta encontrar la zona de ruptura. Examina los
bordes de la ruptura buscando evidencia de algún vaso sanguíneo trunca-
do ( las membranas no tienen vasos sanguíneos).
Si la encuentra, debe haber un cotiledón aberrante que creció fuera de la
placenta por lo que debe realizar su extracción manual.
• Comprobada la integridad de la placenta y membranas, la descarta e el
depósito ad hoc.
• Agrega 10 UI de Oxitocina a la infusión y la pasa a 30 -40 gotas por minuto,
reduciendo el goteo cada vez más hasta terminar.
• Registra los datos en la HC, llena las órdenes de exámenes auxiliares per-
tinentes.
• Explica a la paciente los hallazgos, le agradece por su colaboración y se
despide.
78
OCTAVO TALLER:
SUTURAS OBSTÉTRICAS
EPISIOTOMÍA
En casos de perineo poco distensible (como en las nulíparas) o con cicatriz

gruesa de operación anterior (episiotomías previas), previa infiltración de 5-10
cc de lidocaína al 2% en mucosa vaginal y piel vulvar realizar la episiotomía
(corte) utilizando una tijera angulada de episiotomía o una tijera normal me-
diana , en el sitio escogido, generalmente la región medio lateral derecha de la
paciente (izquierda del que atiende) separando y deprimiendo el sitio del corte
con los dedos de la mano izquierda, se practica un corte de mucosa vaginal y
piel perineal, de más o menos 3cm.
EPISIORRAFIA Y SUTURA DE DESGARROS PERINEO VAGINALES
Es la sutura del corte o episiotomía realizada.
Material necesario:
• Equipo de cirugía menor o sutura, que incluya: porta agujas, 2 kellys he-
mostáticas, una pinza de disección sin uñas, una tijera, y una pinza para
lavado.
• Lidocaína al 2% con epinefrina, un frasco
• Jeringa de 10 cc con aguja 21 ó 22. Otra aguja N° 23 para infiltrar.
Procedimiento:
1. Calza guantes estériles.
2. Aplica solución antiséptica alrededor del borde del corte o desgarro.
3. Usando Catgut crómico 2-0, cierra la mucosa vaginal con sutura continua
empezando 0.5 a 1.0 cm por encima del ápice del corte o desgarro; con-
tinúa la sutura hasta el nivel de los restos himeneales, junta los borde
cortados de la abertura, lleva la aguja por debajo abertura vaginal, la hace
pasar a través de la incisión y anuda.
4. Cierra la musculatura usando suturas interrumpidas de catgut crómico
2-0
5. Cierra la piel utilizando sutura interrumpida (punta de Pack) o subdérmica
de catgut crómico 2-0.
6. En caso de sutura interrumpida tipo Pack, los nudos deben ubicarse en la
parte externa de la línea de sutura (hacia afuera) para evitar la molestia
que podrían producir en la región perineal.
7. Se asegura que no haya sangrado ni defectos en la sutura.
80
TRAQUELORRAFIA Y SUTURA DE DESGARROS PERINEO VAGINALES
La Traquelorrafía es la sutura del cuello uterino, generalmente asociado

a desgarros sangrantes sin importar su tamaño; o desgarros profundos aun
cuando no sangren.
Material necesario:
• Equipo de Revisión de canal del parto, que incluye: 2 valvas grandes, Piza
Foester y Cucharilla puerperal, 2 pinzas de anillos o Foester medianas,
porta agujas largo, hemostáticas, una pinza de disección sin uñas, una tije-
ra, y una pinza para lavado.
• Lidocaína al 2% con epinefrina, un frasco
• Jeringa de 10 cc con aguja 21 ó 22. Otra aguja N° 23 para infiltrar.
Procedimiento:
• Contando con anestesiólogo y sala de operaciones de preferencia. Ropa y
guantes estériles.
• Paciente en posición de litotomía, se procede a la desinfección de la región
vulvo perineal y vaginal.
• Con el apoyo de un ayudante colocar la valva posterior (la más larga) y
luego la anterior (más corta) para visualizar el cérvix.
• Sujetar el labio anterior de cuello con una pinza atraumática de Foester y
revisar la cavidad uterina en busca de restos y/o coágulos.
• Luego revisar el cuello uterino en busca de desgarros sangrantes: Colocar
una pinza de anillos a horas 12 y la otra a horas 2, luego mover la primera
a horas 4 y revisar si sangra. Luego mover la de horas 2 y ponerla a horas
6 y así ir cambiando las pinzas más alejada hasta lograr revizar todo el
cérvix, en sentido horario. Sólo se suturan todos los desgarros sangrantes
aunque sean pequeños y los desgarros grandes aun cuando no sangren
(para evitar incompetencia cervical futura).
• Registrar los datos en el reporte operatorio que irá a la historia clínica.
NOVENO TALLER:
HEMORRAGIA POSTPARTO:
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO:
La Hemorragia obstétrica puede presentarse durante todo el embarazo,

parto y puerperio.
a) Hemorragia de la primera mitad del embarazo
b) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
c) Hemorragia intraparto
d) Hemorragia postparto (temprano o tardío)
Acciones básicas comunes a una emergencia hemorrágica:

1. ACTIVAR CLAVE ROJA: lo cual es una llamada de urgencia para los médico
gineco-obstetras, intensivistas, anestesiólogo, personal de enfermería, de
obstetricia, técnico, y de laboratorio, para la toma de análisis
2. PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA.
3. CANALIZAR UNA O DOS VENAS CON BRÁNULA No. 18.
Procedimiento:
Teniendo en cuenta esto el procedimiento es el siguiente:
1. Registrar estado general de conciencia y orientación en el tiempo y en el
espacio.
2. Registrar signos vitales ( PA, P. R.,T.).
3. Simultáneamente asegurar vía aérea permeable (tubo plástico de Mayo si
fuera necesario) y fuente de administración de oxígeno húmedo por más-
cara, mariposa nasal o sonda.
4. Decúbito dorsal izquierdo (DCDI) para evitar riesgo de aspiración de vómi-
to.
5. Simultáneamente asegurar vía intravenosa con bránula o aguja No.18 y
solución salina al 9°/oo a chorro el primer frasco. En la segunda vía se
puede administrar fármacos dependiendo de la etiología del sangrado.
6. Diagnosticar y descartar shock hipovolémico hemorrágico, si están pre-
sentes los siguientes síntomas y signos:
• Pulso rápido y débil ( >110/minuto).
• Presión arterial baja ( sistólica < 90 mmHg).
• Buscar además:
* Palidez (interior de párpados, palma de mano, alrededor de la boca).
Sudoración o piel fría o húmeda.
* Frecuencia respiratoria de >30 respiraciones/minuto.
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* Ansiedad, confusión o inconsciencia.
* Oliguria de < 30 ml/h.
• Si hay shock buscar y conseguir ayuda inmediata (equipo multidiscipli-
nario en camino).
7. Asegurar tener a la paciente en una posición adecuada para el examen
tanto abdominal
Como el examen pélvico (la camilla, cama, mesa, etc, debe permitir reali-
zar los exámenes previstos.
8. Si la paciente tienen HC solicitarla, si no la tienen o mientras se le consigue,
recabar de la paciente, familiar o acompañante los datos de la anamnesis
incluyendo los de la enfermedad actual, síntomas y signos principales.
9. Al asegurar la vía intravenosa obtener sangre 10 ml. Para: hemograma,
Hb., Hct., grupo sanguíneo, factor Rh, serología, glicemia, VIH con autoriza-
ción, prueba cruzada y preparar dos unidades de sangre compatible, si se
trata de hemorragia externa o signos de hemorragia compatible.
10. Colocar Sonda de Foley No. 14 para diuresis horaria y evaluar perfusión de
tejidos. Este paso no es necesario si la emergencia no es severa en cuyo
caso se debe obtener muestra de orina por catéter de Nélaton No. 14.
11. Si es necesario descartar alteración de la coagulación como en la Pre –

eclampsia, eclampsia, síndrome Hellp, DPP, se debe realizar la prueba de
Weiner, Reid y Roby modificada ( 2 ml. de los 10 tomados).
• Colocar 2 ml. de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio limpio y
seco.
• Sostener el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (>
37°C).
• A los 4 minutos inclinar el tubo lentamente para ver si se está for-
mando coágulo. Volver a inclinar cada minuto hasta que el tubo pueda
ponerse boca abajo sin que se desprenda el coágulo.
• La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágu-
lo blando que se deshace fácilmente, sugiere Coagulopatía.
13. Si se trata de hemorragia y esta es de magnitud (por cantidad o signos
indirectos de Sangre oculta, P.A., Hcto, Hb. ), iniciar transfusión de sangre
total compatible o la fracción de sangre que sea pertinente.
14. Si se trata de una gestante evaluar simultáneamente la condición fetal.
15. Identificar la causa del sangrado para ponerle solución al problema.
a) Gestante de la primera mitad del embarazo:
• Aborto incompleto con sangrado activo: Legrado o AMEU en sala
de operaciones apenas se estabilice, para detener sangrado.
• Embarazo ectópico complicado con hemoperitoneo: laparotomía
exploradora y salpingectomía con revisión de hemostasia.
b) Gestante de la segunda mitad del embarazo:
• Placenta previa sangrante con feto vivo prematuro: comunicar a
neonatología y coordinar cesárea urgente.
• Desprendimiento prematuro de placenta asociado a pre-eclamp-
sia severa: cesárea de emergencia y coordinar con UCI para ma-
nejo postoperatorio. Posibilidad de histerectomía abdominal si hay
Útero de Couvelaire que no contrae.
• Pre-eclampsia severa con rotura hepática: Laparotomía de emer-
gencia, cesárea más taponamiento hepático.
c) Puerperio inmediato:
• Atonía uterina: uterotónicos, empaquetamiento quirúrgico, ligadu-
ra de hipogástricas, o histerectomía.
• Traumatismos del canal del parto: Revisión de canal de parto en
sala de operaciones. Descartar desgarros perineales, vaginales y
cervicales; hematomas de fosa isquio-rectal.
• Tejidos retenidos, alumbramiento incompleto: revisión de canal de
parto, explorar útero con Foester y curetas.
• Trastornos de la coagulación: perfil de coagulación urgente y transfu-
sión de plaquetas o crioprecipitado.
MANEJO DE LA ATONÍA UTERINA:

A. Clínico: Si una puérpera está sangrando, lo primero es poner la mano en
abdomen y palpar la tonicidad del útero. Si el útero esta hipotónico ó ató-
nico, el primer pasa es el:
• Masaje uterino externo: con la palma de la mano masajear el útero
en los cuernos, estimulando la contracción uterina, comprimiéndolo
84
contra la columna vertebral. Si el útero se contrae y en sangrado dis-
minuye o para, continuar con manejo farmacológico.
• Masaje Uterino Bimanual: Con guantes estériles largos, introducir una
mano en la vagina, hacer puño y comprimir la cara anterior del útero.
Con la otra mano comprimir fuertemente desde el abdomen la cara
posterior del útero. Mantener la presión hasta que el útero al dejar de
presionar, se mantenga contraído y se controle la pérdida de sangre.
Mientras tanto iniciar
Con estas simples medidas se reduce la pérdida sanguínea, mientras
se inicia y se espera a que actúe la terapia farmacológica.
B. Farmacológico:
• Vía segura doble: una para fluidoterapia (ClNa 9%o a chorro, Haema-
cel, sangre) y la otra para fármacos.
• Infusión con 30-40 unidades de oxitocina en 1000 cc de ClNa 9%o a 30
gt/min.
• Ergometrina una ampolla IM y si no contrae en 15 minutos puede apli-
carse por segunda vez. No indicado en hipertensas y pre-eclámpticas.
• Misoprostol: 400 mcg (2 tab molidas) via bucal o sublingual (efecto rá-
pido, pero se agota en una hora). Se puede complementar con 600-800
mcg (3-4 tab) por vía rectal (demora en actuar pero persiste su efecto
hasta por 6 horas)
• Si con todo ello no calma se pasa a manejo quirúrgico
C. Quirúrgico: Laprotomía exploratoria con:
• Empaquetamiento uterino: tipo Landauro, B.Lynch, Hayman, Mejía-
Sanchez, etc
• Ligadura de arterias hipogástricas.
• Histerectomía abdominal total
D. Postoperatorio: Manejo conjunto con la UCIM:
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA

De preferencia debe hacerse en sala de operaciones.
Material necesario
• La vestimenta y campos estériles necesarios para la atención del parto.
• Guantes estériles que lleguen al codo, previo descarte de los utilizados en
la atención del parto.
• Solución antiséptica.
• Gasa chica estéril.
• Depósito para depositar la placenta.
Procedimiento:
• Abre una vía con Cloruro de Sodio al 9/por mil, más 20 UI de oxitocina; 500
cc con Abbocat No. 18. A 20 gt/min
• Explica a la paciente el procedimiento y la razón de hacerlo.
• Realiza en forma excéntrica la higiene vulvoperineal con solución antisép-
tica.
• Si no lo hizo antes, se lava las manos y antebrazos según la técnica con-
vencional.
• Calza guantes estériles.
• Si el cuello ya está cerrado solicita la administración de anestesia que per-
mita dilatar el cuello.
• Empujando hacia abajo el fondo uterino con una mano, siguiendo el cordón
umbilical, introduce la otra mano primero en la vagina y luego en útero
hasta encontrar el borde de inserción placentaria. Luego con el borde cubi-
tal de la mano (nunca con los dedos) la desliza entre la placenta y la pared
uterina, progresando hasta desprenderla completamente.
• Ordena pujar a la paciente, presiona suavemente el fondo uterino con la
palma de la mano y tracciona el cordón
• El resto del procedimiento se realiza igual al alumbramiento normal.
• Desprendida la placenta y sosteniéndola en la mano intrauterina puede re-
tirarla fuera del útero y vagina obviando los últimos pasos, en las grandes
multíparas con amplia vagina.
• Toda EMP se complementa con un Legrado puerperal, según técnica des-
crita.
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DÉCIMO TALLER:
EL RECIEN NACIDO
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
Todo recién nacido normal debe ser objeto de:
1. Secado de la cara, boca y fosas nasales: (En los niños de parto normal
no es necesaria la aspiración de secreciones nasofaríngeas y bucales que
este procedimiento puede desencadenar una bradicardia acentuada por
reflejo vagal al estimular la faringe posterior. La sonda o pera de goma
puede ser un vehículo de contaminación y también puede originar lesiones
en las mucosas bucofaríngeas.).
Los niños que nacen deprimidos deben ser sometidos a aspiración
Si el líquido es meconial, debe practicarse la aspiración endotraqueal.
2. Mantenimiento de la temperatura corporal: El niño debe ser secado y en-

vuelto en un campo estéril calentado para minimizar la pérdida calórica.
La temperatura de la sala de partos debe ser de 26%. Debe ponerse al niño
en una cama de calentamiento infantil con regulación térmica.
88
3. Ligadura del cordón umbilical: Se coloca al niño en un plano inferior a la
madre. Se pone dos pinzas y se secciona el cordón con tijera que sólo se
usa para este corte. El corte del cordón se realiza luego de cesar la pul-
sación del cordón o al cabo de 2 a 3 minutos de esta manera en ese lapso
pasan al niño entre 90 y 100 ml de sangre.
La ligadura del cordón se realiza a 3 cms. del abdomen fetal y se hace con
clamp de plástico, cinta o hilo de seda. Luego de ligar el cordón se pincela
el muñón con tintura de yodo y se lo protege con un apósito estéril.
4. Evaluación del estado fetal ( Puntaje de APGAR): El puntaje de APGAR se
toma al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. El APGAR del minuto lo
toma quien atiende el parto y el de los 5 minutos, quien atiende al RN.
Frecuenta cardiaca Imperceptible Menos de 100 Más de 100

Esfuerzo respiratorio Imperceptible Lento – Irregular Bueno: Llanto
Tono muscular Fláccido Cierta flexión de extre- Movimientos activos
midades
Irritabilidad refleja Sin reacción Gesticulación Llanto vigoroso
Calor Azul, palidez Cuerpo sonrosado, Totalmente sonrosado.
extremidades cianóticas
Calificación: 7 – 10 : Niño vigoroso
4 - 6 : Medianamente deprimido ( respiración deprimida, flacidez y palidez o
cianosis
1 .- 3 : Severamente deprimido
0 : Muerto
1
5. Contacto precoz madre – niño: Se inicia inmediatamente después del par-
to. Se envuelve al niño en un campo calentado y se lo pasa al pecho dela
madre para contacto piel a piel y para succión inmediata de los pezones. El
contacto precoz debe continuar a través de los cuidados maternos ejerci-
dos bajo la supervisión del personal de salud.
6. Prevención de la oftalmía neonatorun: Se aplica inmediatamente un solu-
ción de Nitrato de plata al 1% una gota en cada ojo (puede usarse Gantrisín
oftálmico Neomicina u otro antibiótico oftálmico).
7. Identificación del RN: Antes de separar al niño de la madre debe identifi-
carse al RN.
Mediante la impresión plantar o dígito palmar asociada con la impresión
digital materna.
Se completa esta identificación con un pulsera o cinta de muñeca o me-
dalla de cuello que lleva los datos de filiación del RN: Nombre, apellidos,
peso, fecha y hora de nacimiento. Puede ponerse el número de historia de
la madre.
8. Prevención de la enfermedad hemorrágica del RN: Se recomienda la ad-

ministración sistemática de VIt K1 (1 mg.) intramuscular en el momento
del nacimiento. Para el tratamiento de la hemorragia activa se inyecta por
vía endovenosa
Esta enfermedad se caracteriza por hemorragia interna o externa espon-
tánea acompañada de hipo protrombinemia y concentraciones muy bajas
de otros factores de la coagulación dependientes de la Vit K ( V, VII, IX y X).
Las causas son: hemofilia, sífilis congénita, sepsis, púrpura trombocitopé-
nica, eritroblastosis y hemorragia intracraneal.
9. Estimación rápida de la edad gestacional del recién nacido:
Edad gestacional
Parámetros 36 sem.o menos 37 a 38 sem. 39 sem. o más
Surcos de las plantas Sólo el surco transversal Surcos ocasionales Hay surcos en toda
Anterior en los 2/3 anteriores la superficie plantar
Diámetro del nódulo

mamario 2 mm 4 mm 7 mm
Pelo en el cuero
Cabelludo Fino y ensortijado Fino y ensortijado Grueso y sedoso
Lóbulo de la oreja Flexible, sin cartílago Contiene un poco Endurecido por cartílago
de cartílago grueso
Testículos y escroto Testículos en las partes Intermedios Testículos péndulos,

bajas de los conductos escroto lleno, arrugas
inguinales, escroto extensas
pequeño, pocas arrugas
90
Información importante para valorar al recién nacido:
Los siguientes datos son importantes para valorar al RN:

• Estado de salud de la madre.
• Complicaciones prenatales.
• Complicaciones del trabajo de parto.
• Edad gestacional.
• Duración del trabajo de parto y tipo de parto.
• Duración de las membranas rotas.
• Tipo, cantidades, horarios y vía de administración de medicamentos a la
madre.
• Tipo y duración de la anestesia.
• Cualquier dificultad con el trabajo de parto.
• Si hubo sufrimiento fetal.
ANEXOS:
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
Desde un enfoque sindrómico, Las emergencias en salud reproductiva pueden

clasificarse en:
a. Del campo ginecológico:

1. Hemorragia genital severa.
2. Abdomen agudo ginecológico.
3. Efectos de la violencia física y sexual.
b. Del campo obstétrico:
1. Hemorragias.
• De la primera mitad de la gestación.
• De la segunda mitad de la gestación.
• Del puerperio inmediato y tardío.
2. Infección ( shock séptico o distributivo).

• Post aborto.
• Post parto.
• EPI de otra etiología (ITS).
c. Síndrome hipertensivo:
1. Convulsiones de eclampsia que puede llevar a un shock cardiogénico.
2. Síndrome Hellp.
d. Abdomen agudo obstétrico que puede llevar al shock:

• En el primer trimestre gestacional o casi sin retraso
menstrual
• En la segunda mitad de la gestación y durante el parto.
e. Prolapso de cordón.
f. Inminencia de ruptura uterina por parto obstruido.
g. Embolia del líquido amniótico que llega al shock obstructivo produciendo
falla cardiorrespiratoria.
En general las emergencias en el campo reproductivo se presentan con:
1. HEMORRAGIA
• Hemorragia genital severa sin embarazo (HUD).
• Aborto.
• Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG).
92
• Placenta Previa.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Ruptura Uterina.
• Retención de placenta o restos placentarios.
• Atonía uterina.
2. FIEBRE
• Infección puerperal post aborto o post parto.
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) aguda no gestacional.
3. CONVULSIONES
• Eclampsia.
4. SINDROME HELLP (Asociado a la pre eclampsia – eclampsia)
5. DOLOR AGUDO
• Rotura de embarazo ectópico.
• Torsión o rotura de quiste de ovario.
• Torsión de leiomioma pediculado o degenración de leiomioma.
• DPP severo.
• Ruptura uterina de útero intacto.
6. COMBINACIÓN DE ALTERACIÓN PSICOEMOCIONAL, HEMORRAGIA

Y DOLOR:
• Violación y violencia física y sexual.
Factores de riesgo o condicionantes para las diversas emergencias:
1. Factores de riesgo para el aborto:

• Embarazo no deseado de preferencia en mujer soltera, adolescente o
con unión inestable.
• Historia de abortos inducidos previos.
• Historia de aborto espontáneo a repetición.
• Patologías que pueden producir aborto como: Diabetes, hipotiroidismo,
Síndrome TORCH, etc.
• Historia de trauma del orificio cervical: Desgarro cervical en parto an-
terior, conización cervical amplia, etc.
2. Factores de riesgo para el embarazo ectópico:

• Historia de cirugía tubaria.
• Historia de infección pélvica por ITS o post parto o aborto.
• Portadora de DIU?
3. Factores de riesgo para la Placenta Previa (PP)

• Gran multiparidad.
• Historia de abortos inducidos con D&C.
• Historia de legrados uterinos a repetición.
• Historia de endometritis puerperal post parto o post aborto.
• Historia de cesárea o miomectomía con apertura de cavidad.
• Historia de varios embarazos con intervalo intergenésico (entre parto
y nuevo embarazo), corto.
4. Factores de riesgo para el Desprendimiento Prematuro de Placenta

(DPP)
• Primigravidez o gran multiparidad.
• Edad avanzada.
• Enfermedad hipertensiva de la gestación (Pre eclampsia – Eclampsia).
• Hipertensión crónica.
• Versión externa.
• Trauma abdominal severo.
• Anomalías placentarias.
5. Factores de riesgo para la atonía uterina

• Gran multiparidad.
• Sobredistención uterina gestacional (Feto grande, hydramnios, emba-
razo múltiple).
• Trabajo de parto prolongado.
• Trabajo de parto precipitado.
• Corioamnionitis.
• Maniobras bruscas de presión del útero para desprender la placenta.
• Retención de restos placentarios.
6. Factores de riesgo para la retención de placenta o de restos

• Mal manejo del alumbramiento (presión del fondo uterino. Maniobra
de Credé, tracción forzada del cordón umbilical).
• Mala técnica en la extracción manual de placenta.
• Gran multiparidad con útero saculado adelante.
• Adherencia anormal de la placenta.
• Leiomioma submucoso o crecimiento submucoso de un intramural.
• Cicatriz uterina.
94
7. Factores de riesgo para los desgarros de partes blandas (perineo vagina-
les y cervicales)
• Parto precipitado.
• Parto prolongado y traumático.
• Parto instrumentado (Forceps, vacuum).
• Parto de feto grande.
• Parto en variedad de posición cefálica posterior.
• Cicatriz perineal extensa.
8. Factores de riesgo para la inversión uterina:

• Maniobra de Credé para el alumbramiento.
• Tracción forzada del cordón umbilical antes del desprendimiento pla-
centario.
• Hipotonía uterina por gran multiparidad.
• Inserción anormal de la placenta (Placenta acreta, increta y percre-
ta).
9. Factores de riesgo para la infección post aborto:

• Maniobras intrauterinas para inducir el aborto.
• Mala técnica y deficiente asepsia y antisepsia en un D&C por aborto
incompleto.
10. Factores de riesgo para la infección post parto:

• Exceso de tactos vaginales durante el trabajo de parto.
• No observancia de las reglas de asepsia y antisepsia (Ej.: higiene vul-
voperineal concéntrica en vez de excéntrica, revisión de cavidad uteri-
na post alumbramiento sin cambiar de guantes, etc.).
• Ruptura Prematura de Membranas (RPM) o Ruptura Precoz prolonga-
da de membranas.
• Retención de restos placentarios.
• Parto en ambiente no adecuado y atendido por personal no capacitado.
11. Factores de riesgo para la pre eclampsia – eclampsia (convulsiones)

• Primigravidez.
• Edad avanzada.
• Hipertensión crónica.
• Diabetes mellitas.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
12. Factores de riesgo para el abdomen agudo obstétrico en la segunda mi-

tad de la gestación y en el trabajo de parto.
• Factores para el DPP (DPP grado III. Útero de Couvelaire).
• Parto obstruido por incompatibilidad pélvico fetal y/o situaciones y
presentaciones anormales (Situación transversa, presentaciones de
frente y cara persistentes) que pueden dar Inminencia de ruptura ute-
rina o ruptura uterina.
• Leiomioma asociado a gestación que sufre degeneración.
• Quiste de ovario que sufre torsión o ruptura.
• Leiomioma pediculado que sufre torsión.
• Apendicitis aguda.
• Divertículo intestinal con proceso inflamatorio agudo.
13. Factores de riesgo para el abdomen agudo obstétrico de la primera mi-

tad de la Gestación
(Incluye los factores de riesgo para el embarazo ectópico, el aborto, la
apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la enfermedad trofoblástica ges-
tacional , la torsión o ruptura de quistes de ovario, la torsión de leiomioma
pediculado, la urolitiasis aguda, la ITU aguda).
14. Factores de riesgo para el Prolapso de cordón

• Situación transversa.
• Presentación podálica completa.
• Incompatibilidad pélvico fetal con presentación flotante.
• Embarazo múltiple.
• En todos los casos de RPM especialmente con presentación alta.
• Amniotomía con presentación flotante.
96
ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El contenido de este aspecto será materia de las conferencias y sobre todo

de la práctica en las sedes docentes, sólo mencionares los grande síndromes
materia del diagnóstico:
1. Hemorragia de la primera mitad de la gestación:

• Amenorrea y sangrado vaginal variable con o sin dolor hipogástrico y
el útero compatible con la edad gestacional.
Dx. Aborto puede ser amenaza, inevitable, incompleto, completo.
• Pérdida sanguínea vaginal escasa, retraso menstrual o amenorrea de
corta duración y dolor anexial.
Dx. : Embarazo ectópico
• Amenorrea, sangrado vaginal más abundante, útero generalmente
más grande que la amenorrea, ocasionalmente expulsión de vesículas
por la vagina.
Dx.: Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatidiforme)
2. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación:

• Dolor permanente abdominal de grado variable con pérdida sanguínea
vaginal escasa. Útero irritable generalmente en primigesta e hiperten-
sa. Signos vitales pueden no estar en relación con la pérdida sanguí-
nea externa.
Dx.: DPP
• Pérdida sanguínea generalmente más abundante y con signos vitales
en relación con la pérdida sanguínea externa. Útero blando excepto en
trabajo de parto.
Dx.: PP
• Pérdida sanguínea variable, compromiso del estado general, cesación
ce contracciones, muerte fetal
Dx.: Ruptura uterina
3. Hemorragia del puerperio inmediato:

• Se palpa útero en el hipogastrio:
Si el útero está bien contraído se descarta Atonía uterina.
Si se palpa útero pero esta blando y no contrae.
Dx: Atonía uterina.
• Si no se palpa útero en el hipogastrio:
Dx: Inversión uterina.
• Si se palpa útero y este está bien contraído, debe realizarse revisión
del canal del parto:
La inspección de la región vulvoperineal y la revisión de la cavidad
vaginal con valvas permite descartar laceraciones perineovaginales o
hematomas (generalmente el hematoma es de formación más tardía,
unas horas después).
Si no hay laceraciones o éstas no pueden explicar la hemorragia, se
debe practicar revisión del cuello uterino: Con pinzas de anillo o Foers-
ter siguiendo la esfera se examina sucesivamente entre dos pinzas los
4 cuadrantes para identificar laceraciones.
Si no hay laceraciones del cuello uterino se debe descartar retención
de restos placentarios para lo cual se practica higiene perineal y lim-
pieza excéntrica con solución antiséptica, se cambia de guantes y se
introduce los dedos o la mano en la cavidad buscando cualquier resto
de placenta. Para terminar se envuelve una gasa chica en los dedos de
la mano excepto el pulgar y se limpia la cavidad.
4. Abdomen agudo sin retraso de regla o con amenorrea de corta duración:

• Dolor agudo en fosa ilíaca derecha, Mc Burney positivo, puño percusión
dorso lumbar positivo, y desviación izquierda en el hemograma, HGB1
negativo ( < 5 UI/L), Ecografía negativa.
Dx: Apendicitis aguda.
• Fiebre, disuria, polaquiuria, dolor a la puño percusión en la región dor-
so lumbar.
Leucocitosis sin desviación izquierda, HCG B1 negativa. Ecografía ne-
gativa.
Dx: ITU.
• Dolor agudo en hipogastrio o FI, no síntomas o signos urinarios, no
fiebre, compromiso del estado general, Punción de Douglas puede ha-
ber líquido sanguinolento o sangre. Ecografía puede verse tumoración
anexial y/o líquido en cavidad. HCGB1: negativo.
Dx: Quiste de ovario a pedículo torcido o roto.
• Dolor en fosa ilíaca, amenorrea de corta duración, no fiebre, sangrado
escaso, dolor anexial al movilizar el cuello, útero ligeramente aumen-
tado de tamaño o sólo ligeramente blando, punción del Douglas posi-
tiva, Ecografía ausencia de saco gestacional en cavidad uterina pero
presente en trompa.
Dx: Embarazo ectópico.
• Amenorrea compatible con tamaño uterino, pérdida de sangre vaginal,
dolor hipogástrico, útero blando y aumentado, cuello puede estar dila-
tado o no y puede o no habrá presencia de tejido en el canal cervical.
HCGB1 positiva, Ecografía: saco intrauterino.
Dx: Aborto ( Amenaza, inevitable, incompleto, completo, frustro)
98
5. Abdomen agudo en el tercer trimestre gestacional y el parto
• Dolor abdominal, útero sensible a la palpación y se contrae ligeramen-
te a la palpación, signos vitales comprometidos sin relación con la pér-
dida sanguínea vaginal, latidos fetales comprometidos, puede haber
trastorno de la coagulación.
Dx: DPP
• Dolor agudo abdominal lancinante especialmente en el trabajo de par-
to, signos vitales comprometidos, sangrado vaginal variable, puede
palparse el feto a flor de piel, puede “escapar” la presentación de la
pelvis hacia arriba hacia la cavidad abdominal.
Dx: PP
6. Síndrome febril post aborto o post parto:

• Historia de aborto o parto vaginal o por cesárea, fiebre de 38°C o más
por 2 días consecutivos exceptuando las primera 24 horas post par-
to, leucocitosis sin desviación izquierda, ausencia de otros síntomas
y signos y descartando Infección tífica, paratífica y brucela así como
infección urinaria
Dx: Infección puerperal
7. Síndrome convulsivo:
• Gestante de 22 semanas o más o puérpera de menos de 7 días, hiper-
tensión severa proteinúrica, historia negativa para convulsiones tipo
epilepsia.
Dx: Eclampsia.
8. Escape de cordón umbilical

• Gestante generalmente avanzada, con aumento de líquido amniótico
(hydramnios, embarazo múltiple), podálica completa o presentación
flotando, se palpa cordón en cavidad vaginal, los latidos fetales pue-
den estar ausentes, episodio de ruptura de membranas antecede al
problema.
Dx: Prolapso de cordón umbilical.
IMPRESIÓN:
CREA IMAGEN SAC
Telf.: 460-0685
100
102

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DIRECCION ACADEMICA DEL

Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.

Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO

Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO

Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ

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En la Asignatura de Ginecología y Obstetricia una de las

Dr. Pedro Mascaro Sánchez

DESARROLLO DE LOS TALLERES...................................................................... 13

CAP I: ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA

CAP. II: PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS

PRIMER TALLER: EXAMEN GINECOLÓGICO, PÉLVICO Y EXAMEN DE MAMAS

SEGUNDO TALLER: ESPECULOSCOPÍA

TERCER TALLER: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRA-UTERINOS

CAPITULO III: PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS

CUARTO TALLER: ATENCIÓN PRE-NATAL

QUINTO TALLER: EXAMEN OBSTÉTRICO

SEXTO TALLER: TRABAJO DE PARTO. PERÍODO DE DILATACIÓN

OCTAVO TALLER: SUTURAS OBSTÉTRICAS

NOVENO TALLER: HEMORRAGIA POST PARTO

DÉCIMO TALLER: EL RECIÉN NACIDO

FECHA HORA PROGRAMACIÓN

CALENDARIZACIÓN DE LOS TALLERES

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

06-08-18 07-08-18 08-08-187 09-08-18 10-08-18

13-08-18 14-08-18 15-08-18 16-08-18 17-08-18

20-08-18 21-08-18 22-08-18 23-08-18 24-08-18

27-08-18 28-08-18 29-08-18 Sesión 30-08-18 31-08-18

03-09-18 04-09-18 05-09-18 06-09-18 07-09-18

10-09-18 11-09-18 12-09-18 13-09-18 14-09-18

17-09-18 18-09-18 19-09-18 20-09-18 21-09-18

24-09-18 25-09-18 26-09-18 27-09-18 28-09-18

CAPITULO I: ASPECTOS GENERALES

ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y LA GESTANTE

La crisis producida por el avance científico y tecnológico, la irrupción de

• Vocación (Rol social por encima de los beneficios económicos).

LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

La atención ginecológica, pone a prueba las convicciones y principios éti-

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LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Actualmente en convenio entre el MINSA y el Centro Latino-Americano de

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CONSIDERACIONES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO:

• Asegura el instrumental y material necesario para el examen ginecológico

• Calzar guantes descartables, limpios o estériles según el procedimiento a

CONSIDERACIONES LUEGO DEL PROCEDIMIENTO:

• Al terminar el procedimiento registra en la Historia Clínica los procedi-

El consultorio Ginecológico debe estar en un ambiente que brinde privaci-