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2006
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Caracterización de pacientes sordo-ciegos con implante coclear en Cuba. Estudio de un año.
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PENSAMIENTO
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Caracterización de pacientes sordo-ciegos con implante coclear en Cuba. Estudio de un año.
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José Martí
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DEDICATORIA
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A Dios:
Por llevarme en sus brazos en momentos difíciles.
A mi madre:
Interminable fuente de ternura, amor y comprensión.
A mi padre:
Por enseñarme que no existe gloria sin sacrificios.
A mi familia:
Por creer en mí.
A mis amigos:
Por los hermosos e inolvidables momentos……………
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AGRADECIMIETOS
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Agradecer en forma particular a todas y cada una de las personas que contribuyeron
a la realización de este trabajo, seria imposible al momento querer mencionarlas, por
tanto quedo infinitamente en deuda con el colectivo del servicio de
Otorrinolaringología, que en todo momento han sido muestra de compañerismo y
enseñanza.
A mis compañeros de residencia por el gran apoyo y amistad brindado durante esta
faceta de mi vida.
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INDICE
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Caracterización de pacientes sordo-ciegos con implante coclear en Cuba. Estudio de un año.
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Páginas
Resumen
Introducción ………………………………………………………………. 11
Objetivos …………………………………………………………………… 36
Conclusiones ……………………………………………………………… 53
Recomendaciones ………………………………………………………... 55
Bibliografía …………………………………………………………………. 57
Anexos ………………………………………………………………………..63
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RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
En la edad media, San Agustín afirma:” Aquel que no tiene oído no puede oír
y el que no puede oír, jamás podrá entender, y la falta de oído desde el
nacimiento, impide la entrada de la fe ”. El código de Justiniano ( 527-565 ) priva
al sordomudo del derecho de hacer testamento; hasta el siglo XV el sordo mudo
era un ser irracional, sin derechos ni deberes religiosos, sin deberes sociales y
sin posibilidad de educación. Hacia mediados del siglo XVI, empieza a disiparse
la niebla cuando un médico de Padua, llamado Girolamo Cardano ( 1501-1578 ),
logró abolir el concepto de que el sordo es un inadaptado social, proponiendo
(2)
principios para la educación del sordo . Afortunadamente el desarrollo de la ciencia y
la tecnología aplicada a ella ha permitido variar estos conceptos.
La posibilidad de sustituir el órgano auditivo dañado, por otro artificial que pueda
realizar su función, ha sido durante años el sueño de múltiples investigadores. Existen
reportes realizados a finales de la década del 50 del siglo XX donde se señala el
(4)
intento de estimular el nervio auditivo afectado . Vallancien, implantó en dos
pacientes micro-bobinas de inducción que provocaron una estimulación global del
nervio auditivo; en 1964 Simmons, Mongeon y Lewis de Stanford University
(6)
presentaron resultados obtenidos con un sistema de electrodos múltiples bipolar .
En 1978 y 1979 el Dr. Clark de la Universidad de Melbourne, que desde 1967 había
comenzado sus investigaciones en estimulación del nervio auditivo, implantó los
primeros equipos multicanales. La avanzada tecnología empleada dio sus primeros
frutos y brindó la posibilidad al sordo profundo de captar no sólo sonidos, sino el
(8)
poder discriminar algunas palabras sin lectura labial .
Cuba en su constante preocupación por dar una mejor calidad de vida a sus
habitantes, realizó el primer implante coclear monocanal en 1987, para luego, en
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noviembre de 1998 realizar el primer implante coclear multicanal, comenzando
posteriormente a partir del año 2000 el programa cubano de implantes cocleares.
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MARCO TEÓRICO
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Cuanto más severa y precoz es la hipoacusia, mayores son las alteraciones que se
producen en el desarrollo del sujeto, sobre todo si se produce en el período
considerado como crítico para adquisición del lenguaje (tres primeros años de vida)
(11) .
Un dato importante a considerar es que según estudios actuales, alrededor del 80%
(12)
de las hipoacusias se presentan al nacimiento o en la etapa neonatal .
Las tasas reportadas por Israel, Reino Unido, Australia y EE. UU. varían entre 0.09 y
0.24 x 100 habitantes. Hay pocos datos de prevalencia para países del tercer mundo;
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recientemente se concluyó en Cuba, un estudio de discapacidad auditiva de los
municipios Cotorro, Ciudad de La Habana, y Río Cauto en la provincia de Granma,
donde la prevalencia de trastornos auditivos encontrados en los mismos fue de 0.26 x
100 habitantes en el primero, comparable con la de países desarrollados y de 0.47 x
(14)
100 habitantes en el segundo, siendo estas últimas superiores al rango reportado .
Tipos de hipoacusias
-Hipoacusias moderadas, 41 a 60 db
Localización de la lesión:
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- Hipoacusia mixta, es la existencia de una afectación tanto neurosensorial como
conductiva, en términos audiométricos, existe una pérdida tanto de vía ósea como de
vía área.
Edad de instauración:
Hipoacusia congénita
último porcentaje, es posible que exista un grupo importante con una base hereditaria
(14)
no determinada aún .
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Otro de los factores a tener en cuenta son las malformaciones del oído interno, ya
que hasta un 20% de los niños con hipoacusia neurosensorial congénita presentan
(19)
algún tipo de anomalía del oído interno demostrable con estudios de imagen .
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Aplasia de Scheibe, es una malformación de la membrana tectoria y de la de
Reissner a nivel del órgano de Corti, con un buen desarrollo del laberinto óseo.
Presenta una herencia de forma autosómica recesiva.
Aplasia de Alexander, existe una aplasia del acueducto coclear con malformación
anatomopatológica de la espira basal del órgano de Corti y de las células
ganglionares.
Existen otras anomalías, como la dilatación del conducto coclear, o de los canales
(20)
semicirculares .
rubéola)
3.-Malformaciones craneofaciales
5.-Hiperbilirrubinemia
6.-Ototóxicos en el embarazo
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7.-Hipoxia al nacer
8.-Ventilación mecánica
11.-Meningitis bacteriana
- Catarata congénita
- Glaucoma congénito
- Atrofia oftálmica
- Albinismo
- Retinosis pigmentaria
- Anairidia
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- Posiciones anómalas del cristalino
- Distrofias corneales
Diagnóstico
Las primeras están condicionadas por la subjetividad del paciente y del propio
explorador, sin embargo tienen la ventaja de evidenciar el reconocimiento del sonido,
es decir, el sujeto no sólo oye si no que tiene conciencia de que ésto sucede.
Las técnicas objetivas han desplazado a las técnicas clásicas de audiometría infantil
por observación del comportamiento, siendo en la actualidad el método de elección
para diagnóstico de hipoacusia en la infancia. No necesitan de la colaboración del
paciente y tampoco están influenciados por el examinador. Se basan en la
objetivación de la llegada del sonido al oído o a las vías auditivas por diferentes
métodos. Sin embargo presentan el problema de que no hay evidencia del
(24)
reconocimiento del mensaje sonoro .
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La estimulación vocal en el niño es una prueba que va a estar muy influenciada por la
edad y el lenguaje que disponga a dicha edad y por tanto del grado de hipoacusia que
(25)
limitará el desarrollo de dicho lenguaje .
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Clasificación
Baja visión: Av. C/C de 0.3 ó menos en su mejor ojo, pero mayor de 0.05 y/o campo
visual menor de 20 grados.
Ciego legal: Av. C/C de 0.05 ó menos y/o VC. menor de 10 grados.
Diagnóstico
Para el estudio del paciente con déficit visual se emplean métodos subjetivos y
(29,30)
objetivos .
Métodos subjetivos
- Campo visual
- Refracción.
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- Anexos: segmento anterior (biomicroscopia), medios refringentes, fondo de ojo
(oftalmoscopia directa e indirecta), tonometría.
Métodos objetivos
SORDOS
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Tratamiento y manejo
El manejo del paciente sordo ciego infantil, se basa en varios pilares para obtener
mejores resultados.
Actualmente se cuenta con prótesis auditivas tanto para la vía aérea como para la
ósea, esto dependerá de la necesidad de cada paciente.
Los implantes cocleares son un tipo de prótesis auditivas considerados como oídos
biónicos, es decir, son dispositivos electrónicos de avanzada tecnología, capaces de
sustituir el sistema de transducción de las células ciliadas no funcionales del oído
interno, convirtiendo la energía mecánica sonora en señales eléctricas que serán
transmitidas al nervio auditivo en aquellos pacientes con sordera neurosensorial de
causa coclear.
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d) Una antena –receptor –estimulador unida a una serie de electrodos distribuidos
a lo largo de una guía portadora de electrodos, que el cirujano introduce en la
cóclea a través de la ventana redonda o de un orificio practicado en sus
(34)
paredes .
Indicaciones
Hoy en día la realidad es otra. Los criterios de selección se han ampliado y un grupo
más numeroso de individuos se ven favorecidos con esta técnica, ya que con el paso
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del tiempo se ha podido observar el buen resultado que se obtendría en algunas
poblaciones de hipoacúsicos con el implante coclear.
- Criterios audiométricos
Se mantiene el criterio de que los pacientes postlinguales o postlocutivos son los que
obtienen un mejor beneficio con la implantación coclear, pero se incluyen como muy
buenos candidatos los prelinguales hasta los 2-3 años de edad (aprovechar período
critico y plasticidad neural), e aquí la importancia de la implementación de programas
de detección temprana de sorderas en niños, aunque también resultan muy
favorecidos los menores de 6-7 años con esta intervención.
La edad máxima no está determinada porque depende del estado físico y psicológico
del paciente. En pacientes mayores de 65 años se han obtenidos resultados
excelentes desde el punto de vista auditivo y de calidad de vida con la implantación
(35)
coclear en sorderas postlocutivas recientes .
- Criterios imagenológicos.
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Imágenes de Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) ,donde se avalen la existencia y el estado del oído interno y los criterios de
implantación si existe malformación a este nivel, así como reconocimiento de reparos
anatómicos necesarios para la realización de la cirugía.
- Criterios generales
Factores psico-sociales que rodean al candidato son muy importantes para establecer
la indicación.
Contraindicaciones
Técnica quirúrgica
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Se procede a realizar una cocleostomía antero inferior a la ventana redonda de 1 mm.
que sea suficiente para introducir el haz de electrodos por la escala timpánica de la
cóclea.
Complicaciones quirúrgicas
Las complicaciones más frecuentes reportadas son necrosis del colgajo, lesión del
nervio facial, inserción incompleta de los electrodos por alteraciones cocleares o
dificultad en la técnica, rechazo del implante, afectación vestibular, meningitis y fístula
(38)
de LCR .
Programación
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La realización de la programación se lleva a cabo aproximadamente cuatro semanas
después de la cirugía, en la cual se colocaron los componentes internos del implante
coclear. En este momento cuando se procede a adaptar los elementos externos del
implante, constituidos por el micrófono, el procesador y el transmisor. Es aquí donde
se inicia la programación ya que estos elementos son conectados al ordenador a
(41)
través de una interfase .
Una vez que el sistema está conectado, hay que comprobar el perfecto
funcionamiento del receptor y de los electrodos del implante coclear.
(42,43)
Según Neumann las estrategias a seleccionar son las siguientes:
El procesamiento de sonido del Hi- resolution fue diseñado para representar las
señales acústicas en fuentes, con un nivel de alta fidelidad en una señal eléctrica
enviada del electrodo del implante.
Rehabilitación
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difícil interpretar la información sonora recibida por medio del implante coclear, hay
que enseñarlos a escuchar.
Este proceso de aprendizaje auditivo y desarrollo del lenguaje precisará un periodo
de tiempo prolongado, no inferior a 5 años. Será imprescindible que exista una
estrecha colaboración entre la familia, el centro hospitalario, los profesionales que
dirigen la programación y rehabilitación y los maestros para lograr que estos
pacientes puedan desarrollar toda la potencialidad de su implante coclear y alcanzar
los mejores resultados.
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comprobando que no las necesitan porque ha comprendido la actividad y se muestra
seguro en la realización de la misma.
Durante el desarrollo de las sesiones, se ofrecerá al niño una serie de actividades que
se tienen planteadas, acorde a los objetivos específicos propuestos en cada uno de
los programas (desarrollo auditivo y de lenguaje). Sin embargo, estas deberán ser
flexibles y podrán ir variando en función de las posibles demandas o intereses de las
personas sordociegas. Asimismo, durante la sesión podremos propiciar los
intercambios comunicativos con el niño, además de comprobar y revisar el
funcionamiento correcto de la ayuda técnica que utilice.
Las sesiones son individuales, con una duración de 30 a 45 minutos, y una frecuencia
semanal de 2 días (pudiendo llegar hasta 4), determinadas en función de que si tiene
establecido lenguaje oral o de las posibilidades reales de adquirirlo, del
aprovechamiento de los restos auditivos y de la utilización del implante coclear.
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OBJETIVOS
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GENERAL
Caracterizar a los pacientes sordociegos a los cuales se les realizó implante coclear.
ESPECÍFICOS
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MATERIAL Y MÉTODO
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En la presente investigación se estudió un universo de 17 pacientes diagnosticados
con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, 15 de ellos prelocutivos y 2
postlocutivos, todos con déficit visual severo, catalogados como ciegos funcionales
según las normas de clasificación estadística internacional de enfermedades y
causas de defunción de la OMS. (ICD-10), seleccionados por el grupo
multidisciplinario del programa cubano de implante coclear, en el período de enero a
noviembre del 2005.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
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Miopía discapacidad visual
Albinismo
Glaucoma congénito
Catarata congénita
Sind. malformativo
Sepsis
Uveítis
Toxoplasmosis
Rubéola
Retinopatía pigmentaria
Prematuridad
Microftalmos
Técnicas y procedimientos
Muestra
Ética
El consentimiento para la realización de este estudio, se realizó por el padre o tutor
de forma escrita (anexo 2).
- 2 Otocirujanos
- 2 Audiólogas
- 1 Psicopedagoga
- 1 Neurólogo
- 1 Pediatra
- 3 Neurofisiólogos
- 1 Radiólogo
.- Salón de operaciones
- Microscopio quirúrgico.
- Departamento de audiologia
- Departamento de neurofisiología
- Resonancia magnética nuclear con equipo marca Siemens de tipo abierto de 0.2
tesla y densidad protónica a 5mm de espesor.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
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GRUPOS DE SEXO
EDAD (años) TOTAL %
MASCULINO FEMENINO
No % No %
0-3 2 11.8 1 5.9 3 17.7
4-6 1 5.9 3 17.7 4 23.5
7-10 3 17.7 1 5.9 4 23.5
11-14 2 11.8 2 11.8 4 23.5
15 o más 1 5.9 1 5.9 2 11.8
TOTAL 9 53 8 47 17 100%
Fuente. Planilla de recolección de datos
En cuanto a la edad llama la atención que en nuestro grupo de estudio, tres pacientes
se encuentran en el grupo de 0 a 3 años, los mismos constituyen el 17.7% el resto de
los grupos, quedó conformado por 4 pacientes que constituyen un 23.5% en las
edades entre 4 a 6, 7 a 10 y 11 a 14 años, respectivamente y 2 de los
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(48 ).
pacientes (11.8%) eran mayores de 15 años, lo que nos habla que la tendencia a la
implantación de niños sordociegos es cada vez a edades más tempranas.
Este resultado coincide con otros trabajos en donde no ha existido preponderancia en cuanto a sexo ni grupo etareo (18). Se plantea que existe una importante correlación entre edad de implantación y resultados durante la rehabilitación, ya que resultados
sugieren que implantados precozmente antes de los tres años tienen mayor posibilidades de alcanzar el reconocimiento de la palabra hablada y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado
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Tabla III Distribución de los pacientes según causa de discapacidad auditiva.
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antibióticos de amplio espectro por infecciones neonatales ésto lleva a un daño
(20,21)
permanente e irreparable del sistema auditivo .
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padeció de ceguera, seguida de las causas genéticas en un rango de afectación
visual .
Prelocutivos 88.2%
Postlocutivos 11.8%
Existen diferentes experiencias que comparan los resultados alcanzados por los
niños sordociegos prelinguales implantados a diferentes edades. Waltzman y cols.
(50) realizó un estudio en niños prelinguales, con una duración media de la sordera de 1.5
años, implantados a la edad media de 2.3 años. Sus resultados, en el reconocimiento abierto
de la palabra, fueron mejores que los obtenidos por el grupo
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(51)
de Miyamoto y cols. , cuyos niños habían sido implantados a la edad media de 6.1
años y presentaban una duración media de la sordera de 4.8 años.
(53)
Manrique , en un estudio llevado a cabo en una población prelingual de 98 niños y
adolescentes sordos, clasificada en 5 grupos establecidos en función a la edad de
implantación, puso de manifiesto que los mejores resultados correspondieron al
grupo de edad implantado más tempranamente (entre 0 y 3 años) y que sólo cuando
la implantación se llevó a cabo antes de los 7 años de vida, los niños fueron capaces
de reconocer consistentemente la palabra hablada en un contexto abierto.
Las respuestas auditivas de los pacientes al programarse con esta estrategia han
sido mas precisos y rápidos que con las otras programaciones (SAS, CIS), y ésto se
ha reflejado en los resultados de la rehabilitación según ha informado el grupo de
rehabilitación del programa cubano de implante coclear, en las habilidades
comunicativas y de la conducta auditiva, que en estos pacientes han sido superiores
(55) .
Tabla V Distribución de los pacientes según la edad de implantación y las etapas de rehabilitación.
Etapas de rehabilitación
Edad de
Detección- Discriminación Identificación- Reconocimient Total
implantación discriminación – identificación reconocimient o-
o comprensión
No % No % No % No % No %
0-3 años 2 11.8 - - 1 5.9 - - 3 17.7
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Tabla VI. Distribución de los pacientes según las etapas de rehabilitación y el
nivel de funcionamiento.
No % No % No % No %
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En el grupo de edad entre 4 a 6 años, existen 4 niños que representan el 23.5%, los
cuales se encuentran en la etapa de detección- discriminación, un paciente con bajo
nivel de funcionamiento y tres pacientes en la etapa de discriminación- identificación
con alto nivel de funcionamiento.
Es importante resaltar que el trabajo con las personas sordociegas, tiene diferentes
objetivos dependiendo del aprovechamiento de la ayuda técnica y del nivel de
funcionamiento que puede ir; desde conseguir un mayor contacto con su entorno
sonoro, desarrollar la actitud de alerta auditiva, dar significado y respuesta a los
sonidos del ambiente hasta desarrollar su lenguaje oral.
En nuestra experiencia podemos decir que los niños sordociegos parciales con un
nivel de funcionamiento medio y alto se comportan en el primer año de implantado
con resultados similares a los niños sordos, siendo un proceso que requiere mayor
tiempo de trabajo atendiendo a sus particularidades con programas bien centrados en
la individualidad de cada niño, haciendo uso de variados códigos de comunicación
para abordar éste como un todo.
En el caso de los niños con bajo nivel de funcionamiento en un año de trabajo hemos
cumplido los objetivos propuestos encaminados a trabajar aspectos relacionados con
hábitos orales como son la masticación y deglución, el entrenamiento auditivo
adaptándolos al uso del implante, la comunicación preverbal, gestos naturales así
como el uso de sistemas alternativos básicos adaptados, involucrando a la familia en
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el manejo del equilibrio y en su preparación para abordar los diferentes aspectos de la
intervención.
En los niños con nivel de funcionamiento alto teniendo en cuenta el momento y orden
de aparición de los déficit logran además de lo antes expuesto según su edad
resultados sorprendentes incorporando aspectos formales de la lengua, mejoran la
inteligibilidad del habla y hacen uso de la audición para la comprensión del lenguaje,
debiendo señalar en el caso de los postlocutivos son capaces de establecer una
(56)
conversación telefónica de forma fluida y consistente .
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CONCLUSIONES
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RECOMENDACIONES
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1.- Divulgar los resultados del programa de implante coclear en Cuba para sordo
2.- Seguir ampliando el programa de implantes cocleares para poder abarcar a toda
provocan.
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Anexo 1
PLANILLA DE VACIAMIENTO
Para la recolección de datos se realizará una planilla en la que consten los siguientes
acápites:
Complicaciones.
Resultado post-implante
Programación. 1era.
2da.
3era.
Fases de la Rehabilitación según edad y tiempo de implantado.
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Anexo 2
Yo____________________________________________
Firma______________
Médico responsable____________________
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