FORMAT PENGKAJIAN CAP

1. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/ Bangsa :

Riwayat Organisasi :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hubungan Agama Pendididkan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
Kelamin dengan
keluarga
L P Sehat Sakit
1. PEMERIKSAAN FISIK

Identitas Nama : Jenis kelamin :

Umur : Status perkawinan :

Pendidikan : Penanggung Biaya :

Pekerjaan :

Suku/Bangsa :

Agama :

Alamat :

Riwayat Sakit dan Keluhan Utama :

Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga :.

Riwayat alergi : ya tidak

Pemeriksaan fisik Keadaan umum: baik sedang lemah

 Tanda vital:

TD: mmHg,

Nadi: x/m,

Suhu: C,

RR: x/m

Pola nafas Irama : Teratur Tidak Teratur

Jenis Dipneu Kusmaul Ceyne Stokes

Lain-lain:

Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi

Lain-lain:

Sesak nafas : ya Tidak

Batuk : Ya Tidak

Kardiovaskuler B2 Irama Jantung : Reguler Irreguler S1/S2 tunggal

(Blood) Ya Tidak

Nyeri dada : Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop

Lain-lain:

CRT : < 3 detik > 3 detik CVP : -

Akral : Hangat Panas Dingin kering

Dingin basah

Persarafan B3 (Brain) GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps

Lain-lain:

Reflek patologis : Babinsky Budzinsky Kering

 Lain-lain :

Istirahat/tidur : jam/hari

Penglihatan (Mata)

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:

Sclera/konjunktiva : Anemis Ikterus

Lain-lain:

Nyeri : Ya Tidak

Karekteristik dan lokasi : dada

Skala nyeri : 1 – 2 – 3 – 4 - 5

Pendengaran/telinga

Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:tidak

ada gangguan

Penciuman/hidung

Bentuk : Normal Tidak Jelaskan: bentuk

simetris

Gangguan penciuman : Ya Tidak

Jelaskan:

Perkemihan B4 (Bladder) Kebersihan: Bersih Kotor

Urin : Jumlah cc/hr/jam

Warna: kuning Bau:

Alat bantu (kateter dan lain-lain):

Kandung kemih: Membesar Ya Tidak

 Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan : Anuria Oliguria Retensi

Nokturia Inkontinensia

Lain-lain :

Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu makan : Baik Menurun Frekwensi:

x/hari

Porsi makan : Habis Tidak Ket.: Minum

: cc/hari, Jenis :

Mulut : Bersih Kotor Berbau

Mukosa : Lembab Kering

Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tenggorokan

Kesulitan menelan

Abdomen

Perut : Tegang Kembung Asites

Nyeri tekan

Lokasi :

Peristaltik : …………….x/menit

Pembesaran hepar : Ya Tidak

Pembesaran lien : Ya Tidak

Buang air besar : …–…x/hari Teratur: Ya

Tidak

Konsistensi : padat Bau: khas

Warna:coklat

Lain-lain :

Muskuloskeletal/ Kemampuan pergerakan sendi:

Integumen (Bone)
 Kekuatan otot:

Kulit

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat

Hiperpigmentasi

Turgor : Baik Kurang Jelek

Oedema : Ada Tidak ada

Intake nutrisi : Oral, NGT, TPN (total

parenteral nutrition)

Jenis/Jumlah :

BB/TB : kg / cm

PENGKAJIAN 8 SUBSISTEM
1. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Menumpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Lantai 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak

g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari

1. Baik (25 cm jarak baca)
2. Kurang (<25 cm jarak baca)
h. Luas Ventilasi
1. < 10% 2. >10%
i. Penerangan yang digunakan :
1. Listrik 2. Non listrik
j. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
k. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai/mata air
b. Tempat penyimpanan air
1. Ember terbuka 2. Ember tertutup 3. Tidak ada
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..

d. Jarak sumber air dengan septic tank

1. < 10 m 2. > 10 m
e. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 3. Berbau
2. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna
f. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada, terbuka 2. Ada, tertutup 3. Tidak ada
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Leher Angsa 2. Cemplung 3. Plengsengan
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
e. Jarak dengan sumber air
1. Dekat (< 10 m) 2. Jauh (> 10 m)

E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi kandang dalam rumah :
1. Sekat penuh 2. Sekat sebagian 3. Tidak disekat
d. Kondisi secara umum
1. Terawat 2. Tidak terawat
2. PENDIDIKAN

a. Tingkat

1. SD 2. SMP 3. SMA
4. S1 5. S2 6.S3
b. Ekstrakulikuler

1. PMR 2. Pramuka 3. PASKIBRA

4. karate 5. Silat 6. Lain-lain,sebutkan…
3. DATA EKONOMI
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Asuransi yang dimiliki :
1. Askes 3. Jamsostek
2. Jamkesmas 4. BPJS 5. Tidak Memiliki
c. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

4. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Apakah keluarga mempunyai transportasi pribadi

1. Punya 2. Tidak punya

b. Alternatif yang digunakan

1. Angkutan Umum 2. Ojek 3. Motor 4. Mobil

5. Sepeda 6. Lain-lain, sebutkan….

c. Tipe jalanan

1. Aspal 2. Tanah 3. Semen 4. Coran

d. Apakah ada trasnportasi untuk disabilitas

1. Ada 2. Tidak punya

e. Layanan perlindungan

1. Pemadam 2. Polisi 3. Tentara 4. Lain-lain, Sebutkan….

5. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

a. Apakah keluarga mengikuti aktifitas politik

1. Iya 2. Tidak
 b. jenis pemilihan

1. Kepala desa 2. Walikota 3. Dewan kota

6. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Lain-lain,sebutkan……
d. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Transportasi online3. Angkot
4. Kendaraan pribadi 5. Lain-lain,sebutkan…
e. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual

7. Lain-lain, sebutkan………..

2. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

C. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Implan
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi

d. Bila tidak, alasannya

1. Dilarang suami 2. Agama
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……….
D. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan…………

h. Apakah mendapatkan Vaksin TT

1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki/tempat lain

5. Lain-lain, sebutkan……...

E. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
F. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
 d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak

f. Bila tidak diimunisasi, alasannya

1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan…
g. Apakah anak memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS)
1. Tidak 2. Ya
h. Penyakit yang sering diderita
1. Batuk pilek 2. Diare 3. Kulit 4. Tidak ada
i. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

G. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 3. SMP
2. Perguruan Tinggi 4. SMA
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

1. Tidak 2. Ya, sebutkan :

f. Jika Ya, sudahkah berobat

1. Sudah 2. Belum, alasannya :

g. Jika sudah, berobat kemana

1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan :

h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan 5. Lain-lain,sebutkan

i. Pola makan anak:

1. Teratur 2. Tidak teratur

j. Kebiasaan remaja
 1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..

H. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak

7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung

10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….

d. Upaya yang telah dilakukan

1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..

e. Kebiasaan buruk lansia

1. Merokok 3. Minum alkohol
2. Minum kopi 4. Lain-lain, sebutkan……...
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………

g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal

1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
I. Desa Siaga
a. Apakah diperlukan adanya sarana kesehatan desa?
1. Ya 2. Tidak
b. Fasilitas pelayanan kesehatan desa:
1. Ada 2. Tidak
c. Tempat fasilitas transportasi desa:
1. Balai desa 2. RW 3. Lain-lain :

d. Tenaga terlatih siaga bencana:

1. Ada 2. Tidak ada
e. Tempat mencari darah donor:
1. PMI 3. Tetangga
 2. Saudara 4. Lain-lain :

f. Perlukah adanya bank darah di desa?

1. Ya 2. Tidak

g. Jika ada yang membutuhkan, bersediakah menjadi donor?

1. Ya 2. Tidak

7. KOMUNIKASI

a. Jenis komunikasi yang dipakai

1. Hp 2. Telpon rumah 3. Surat 4. Lain-lain…

b. Informasi tambahan

1. Tv 2. Radio 3. Media sosial

4. Surat Kabar (Koran) 5. Lain-lain….

8. REKREASI

a. Apakah ada taman bermain

1. Ya 2. Tidak

b. Kemana keluarga berrekreasi utamanya

1. Taman 2. Sawah 3. Mall 4. Hutan

5. Lain-lain….

c. Siapa yang ikut berpartisipasi saat berrekreasi

1. Keluarga 2. Sahabat 3. Tetangga 4. Kerabat kerja

d. Waktu berekreasi

1. Saat libur 2. Hari kerja

 PERSEPSI

1. MASYARAKAT
a. Bagaimana perasaan masyarakat terhadap keadaan lingkungan,kesehatan di
tempat tinggalnya
1. Baik 2. Tidak baik , Alasannya :

b. Jika baik, apakah di setiap wilayah RT dan RW terdapat kader kesehatan

1. Ya 2. Tidak, Alasannya :

c. Jika Ya, apakah kader tersebut berfungsi dalam wilayah RT dan RW

1. Ya 2. Tidak, Alasannya :

d. Apakah tanggap kesehatan dalam wilayah tempat tinggal cepat tanggap dalam
menanggani masalah kesehatan
1. Ya 2. Tidak, Alasannya :
e. Apakah yang masyarakat anggap sebagai kekuatan masyarakat
1. Gotong Royong 2. Toleransi 3. Musyawarah

4.Lain-lain, sebutkan :

f. Apa yang masyarakat anggap sebagai masalah masyarakat utama

1. Kesehatan 2. Lingkungan 3. Ekonomi

4. Lain-lain, Sebutkan:

1. PERAWAT
a. Pernyataan umum tentang kesehatan masyarakat setempat
1. Baik 2. Tidak baik, Alasannya :

3.Lain-lain, Sebutkan :

b. Apakah kekuatan masyarakat diwilayah tersebut

1. Gotong royong 2. Musyawarah 3. Toleransi

4.Lain-lain, sebutkan:

c. Masalah dan potensial masalah apa yang perawat dapat identifikasi

1. Kesehatan 2. Lingkungan 3. Ekonomi

4.Lain-lain, sebutkan :