Menopausia

Dra. Valentina De Petris V.

Ginecóloga-obstetra
Hospital Clínico Magallanes, Punta Arenas
Clase 5º año Escuela de Medicina – Universidad de Magallanes
Jueves 06 de Diciembre 2018
1. Generalidades.
2. Cambios hormonales de la
menopausia.
3. Fisiopatología de la
Menopausia.
4. Estudios clínicos en THS.
5. Manifestaciones clínicas.
6. Instrumentos clínicos de
evaluación.
7. Tratamiento.
8. Osteoporosis.
9. Mensajes Finales.

Hoja de Ruta
Generalidades
— Menopausia: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN DE LA VIDA DE LA
MUJER. Dg retrospectivo = 1 año de amenorrea.
— Representa el cese de la función estrogénica ovárica,
clínicamente representado por síntomas que se desarrollan en
un período de tiempo variable previo y posterior a la
menopausia, conocidos como Síndrome Climatérico.
— Edad promedio menopausia en Chile: 50 años. Eperanza de
vida de la mujer: 83 años (OMS 2016).
— Necesidades de salud de la ♀ en edad de climaterio:
enfermedad CV y ECNT (ENS 2012: HTA 49%, DM2 19%,
obesidad 44%, TBQ 32%), ca mama, CACU, fx cadera, tr ánimo.
— Enfrentamiento debe ser biopsicosocial: estresores
ambientales, familiares y fisiológicos.
 Síntesis de Esteroides en la Mujer
COLESTEROL (27C)
desde LDL
sTAR
Pregnenolona 17OH Pregnenolona

• Cortisol*
*
17-OH-Progesterona
• Aldosterona*
21 hidroxilasa
Progesterona DHEA DHEA-S*
5⍺ reductasa
DHT Testosterona Androstenediona
Pelo terminal 50% Teca ovárica / 50% Corteza SR
Glándulas sebáceas Aromatasa
R periféricos
Estradiol (E2) Estrona (E1)
Granulosa ovárica Tejido adiposo
Granulosa ovárica

• SHBG (T y E2)
• CBG (C y PGT)
• Albúmina
 Cambios hormonales en la Menopausia
4-5 años previo a última menstruación

>10 >30
E ↓, ↑ o N* E ↓ progresiva Ovario: E2 y P(-), Andrógenos (+): peak
androgénico 5-8 años postmenopausia,
causa desconocida.
T. Adiposo periférico aromatiza T a E1

*3 patrones clínicos:
- Normoestrogénicas: ciclos de frecuencia y cuantía normal hasta la última menstruación.
- Hipoestrogénicas: disminuye progresivamente cuantía de las reglas hasta la última.
- Hiperestrogénicas: patrón oligomenorreico e hipermenorrea por hiperestrogenemia, patrón dominante en Chile por la obesidad
(conversión periférica a estrógenos en t. adiposo). Considerar ciclar.
Fisiopatología de la Menopausia
— Ciclos menstruales se vuelven irregulares, ↑ FSH en
respuesta a ↓ de hormonas ováricas, se interrumpen los
ciclos menstruales y finalmente la ovulación en forma
definitiva.
— Efecto negativo en el metabolismo del tejido conectivo:
matriz ósea, piel, discos IV.
— Grupo heterogéneo de síntomas causados por la
disminución estrogénica.
Fisiopatología de la Menopausia
— ↓ global Serotonina 2dario al hipoestrogenismo.
— Sobreexpresión subtipo de receptor 5-HT2A: disfunción
centro termorregulador en hipotálamo = sx vasomotores.
— ↓ Serotonina en SNC = efectos en función cognitiva y ánimo.
— Pobre correlación de la severidad y frecuencia de los
bochornos y niveles séricos de E2.
Estudios Clínicos en THS
— Años 1990: Estudios “pro” THS
— 1991: Nurse Health Study (NHS): estudio observacional,
mujeres con THS reducían 40% riesgo de eventos
coronarios mayores y 30% mortalidad CV, aunque sin
cambios en AVE.
— 1995: Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions
(PEPI): prospectivo doble ciego randomizado, midió efectos
en PA, insulinemia y HDL, THS producía efectos benéficos,
mejor combinación: EEC + P micronizada.
Estudios Clínicos en THS
— Años 2000: Estudios “anti” THS:
— 1998 y 2002: HERS I y II: 2700 postmenopáusicas, EEC + AMP, edad
promedio 67 años, con enfermedad coronaria establecida, THS no
prevenía eventos CV. No consideró E transdérmicos ni E solos (sin P).
**Antes de la aparición de este estudio, la prevención 1aria y 2daria de
eventos CV era una indicación importante de TRH.
— 2002: Women’s Health Initiative (WHI): prospectivo aleatorizado doble
ciego, 16600 postomenopáusicas 50-79 años (promedio 66),
seguimiento 5 años. Incremento en eventos CV (29%), fenómenos
tromboembólicos (22%), ACV (41%) y ca mama (26%); protector en fx
osteoporóticas y ca colorectal. Efectos adversos por inicio tardío de
THS? Usaron dosis altas de hormonas y en una zona geográfica que
concentraba ca de mama.
Manifestaciones Clínicas
— Disfunción fisiológica MULTISISTÉMICA: receptores de
estrógenos distribuidos en múltiples órganos y tejidos:
— Mama
— Endometrio
— Cerebro
— Tejido conectivo: musculoesquelético
— Vasos sanguíneos
— Mucosa urogenital
— 3 grupos de síntomas categorizados para enfocar el
tratamiento:
— Somático
— Psicológico
— Urogenital
 UROGENITAL

— Afectan 30-50% de las mujeres en

transición y postmenopáusicas. Atrofia
• Amenorrea en 100% de las mujeres sin TRH.
• Atrofia y sequedad
vaginal — Adelgazamiento t. Conectivo.
• IO/ITU — Flujo vaginal antes ácido se vuelve
neutro (↓ lactobacilos): propensión a
infecciones.
— Si único síntoma: Terapia con E local.
Lubricantes tienen utilidad pero dado
la propensión a infecciones lo ideal es
no manipular sin fortificar la mucosa.
 CARDIOVASCULAR

— Criterios de Síndrome Metabólico ATP-III:

• Ateromatosis
• Dislipidemia
• RCV aumentado
• Aumento IMC
 ÓSEO

• Desmineralización acelerada
• Fracturas patológicas
• Dolores óseos y articulares

DXO — FR que pesquisan 50% pacientes

con OST sin necesidad de DXO:
esqueleto pequeño, usuarias TACO,
usuarias corticoides crónicos orales
o inhalatorios.
— US de calcáneo: NO sirve para dg.
— Lo más útil en la DXO: T score.
OTROS HIPOESTROGENISMO

• Atrofia mamaria
• Síntomas vasomotores
• Libido baja

SÍNTOMAS VASOMOTORES

— Calor repentino en cara, cuello y pecho, aprox 4 minutos, a

menudo + sudoración.
— 65% de las mujeres lo padecen, 90% se resuelve en 5 años,
10% persiste muchos años postmenopausia.
— Clásicamente es la principal indicación de TRH si alteran
calidad de vida.
 UROGENITAL CARDIOVASCULAR ÓSEO

• Amenorrea • Ateromatosis • Desmineralización acelerada

• Atrofia y sequedad vaginal • Dislipidemia • Fracturas patológicas
• IO/ITU • RCV aumentado • Dolores óseos y articulares
• Aumento IMC

OTROS HIPOESTROGENISMO COGNITIVO-ANÍMICO PIEL Y FANÉREOS

• Atrofia mamaria • Irritabilidad • Sequedad/adelgazamiento

• Síntomas vasomotores • Ansiedad/Depresión • Pérdida elasticidad
• Libido baja • Trastornos sueño
• Sx cognitivos/Enf. Alzheimer
Instrumentos Clínicos de Evaluación
S
S
INDICACIÓN TRH
S
S S ≥8 puntos
P P ≥6 puntos
P U ≥3 puntos
P
O TOTAL ≥15 puntos
P
U
U
U
1. FR por anamnesis
2. Antec. Fractura por fragilidad
3. Pérdida ≥7 cm estatura
Tratamiento del Síndrome Climatérico
— Manejo debe enfocarse en MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA GLOBAL DE LA MUJER.
— Debe ser INDIVIDUALIZADO y una DECISIÓN INFORMADA
DE LA PACIENTE.
— Tratamiento:
— No hormonal.
— Hormonal.
Tratamiento No Hormonal
— Cambios de estilo de vida:
— Dieta saludable
— Ejercicio (solo ejercicio de impacto ej. caminar, trote, previene la
Osteoporosis)
— Suspender TBQ
— Manejo de síntomas vasomotores:
— Farmacológico no hormonal (útil en ca hormonodep/contraind
hormonas): Venlafaxina 37.5 mg/día. Alternativa: Sertralina 50
mg/día (↓$, 60-70% responden).**
— Ambiental: bebidas frías, evitar comidas picantes, OH,
situaciones de calor.
— NO sirven según evidencia: fitoestrógenos, homeopatía,
acupuntura, masoterapia, vitamina E.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Evidencia apoya que mejora significativamente los
síntomas climatéricos y la calidad de vida en mujeres
sintomáticas.
— Disminuye aprox. 50% incidencia de enfermedad
coronaria si se inicia en la ventana de oportunidad
(dentro de 10 años desde la menopausia)
— DOSIS, RÉGIMEN Y DURACIÓN DEBE SER SOMETIDO A
EVALUACIÓN ANUAL.
— Con útero: esquemas E + P (riesgo hiperplasia
endometrial) o Tibolona, Sin útero: solo E o Tibolona.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Antes de los estudios que evidenciaban efectos adversos, la
prevención 1aria y 2daria de eventos CV en la mujer era una
importante indicación.
— Las 3 indicaciones “clásicas” de THS eran:
— Prevención de Osteoporosis
— Tratamiento de síntomas neurovegetativos
— Tratamiento de la disfunción urogenital
— Posterior al HERS y WHI, la indicación única eran síntomas
vasomotores moderados a severos que afectaran
significativamente la calidad de vida.
— Hoy en día la indicación de tto es individualizada y es guiada
por los instrumentos de evaluación clínica.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— THS NO está indicada específicamente para: manejo síntomas
urinarios, trastornos anímicos, disfunción sexual o deterioro
cognitivo.
— THS no ha demostrado influir en los estudios en el IMC.
— THS no Tibolona NO es tto de primera línea para la osteoporosis,
pero previene la desmineralización y fx patológicas. Al suspender,
rápida desmineralización.
— Pacientes mayor edad: preferir menores dosis y via transdérmica.
— THS no Tibolona (y el Tamoxifeno en pacientes con ca mamario)
produce cambios en el P. Lipídico: ↑HDL, ↑Tg y ↓LDL.
— Tibolona: perfil más androgénico, mejora libido.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Consideraciones:
— Evaluación previa: clínica (indicación de THS, descartar
contraindicaciones, explicar riesgos y beneficios) + inst. clínicos +
ex físico CV/ginecológico + MMG + USTV + PAP + Lab CV.
— BEM no es necesario salvo SUA. 1er año se permiten SUA en THS
continua.
— Tiempo iniciación: Ventana de oportunidad: iniciar <60 años o
<10 años desde la menopausia (↑riesgo CV).
— Duración: 5 años… o más? INDIVIDUALIZADA, no arbitrario.
— Recurrencia 50% al suspender THS, independiente de edad y
duración de uso, o si suspensión gradual o abrupta.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Estrógenos tienen 2 mecanismos de acción:
— Genómico: acción en síntesis proteica que modifica el perfil
lipídico.
— No genómico: acción directa sobre mediadores vasculares
(óxido nítrico, tromboxano, etc).
— E: EEC, E transdérmicos, valerato de estradiol.
— Siempre preferir transdérmicos: menos efectos adversos.
— P: MPA, P micronizada, Drospirenona, Trimegestona.
— MPA más asociado a efectos adversos, en general no usarla.
— Drospirenona acción antimineralocorticoidea, buena en
hipertensas. OJO mayor riesgo de trombosis en fumadoras.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Tibolona: prohormona
— Es la más euforizante: importante ↑ libido y ánimo, ↓ bochornos
y densidad mamaria.
— Perfil más “androgenizante”
— En endometrio se sintetiza un metabolito con acción
progestativa, por eso indicado solo en mujeres en amenorrea y
no requiere suplementar P.
— Efecto distinto a la TRH con E en el P. Lipídico: contraindicada en
HDL<50 porque empeora el perfil CV: ↓HDL, ↓Tg y ↑LDL.
— Dosis: 2.5 mg/día x 1 año, luego para mantención mitad de la
dosis.
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Esquemas:
— Secuencial discontinuo: Fase E + Fase E+P + 7 días sin
hormonas (clásicamente preferido en perimenopáusicas).
— Secuencial Continuo: E continuo, P 12-14 días. Caen
eventualmente en amenorrea e incluso no requieren ciclar
con P todos los meses para la protección endometrial.
— Combinado continuo: E + P continuos (clásicamente
preferido en postmenopáusicas).
Tratamiento Hormonal de Sustitución
— Casos específicos:
— HTA compensada: E td>ECE>E2 oral + PGT micronizada o
Drospirenona.
— Obesidad, DM2: preferir E2 td
— HiperTg: solo E2 transdérmico o Tibolona.
Indicaciones de suspensión de THS
— Trastorno flujo rojo
— Efectos 2darios: mastodinia, cefalea, leucorrea
— Aparición de un cáncer hormonosensible
— Aparición TVP
— Aparición evento vascular arterial
— Caso individual riesgo>beneficio
Contraindicaciones de la THS
— ABSOLUTAS: CÁNCER HOMONODEP O TROMBOSIS A O V
— SUA inexplicado
— Ca endometrio activo
— Ca mama actual o pasado
— Antecedente TEP/TVP
— Hepatopatía aguda
— ETE arterial activa/reciente (AVE, IAM, angor, TIA).
— RELATIVAS: evaluar por especialista
— LES
— TEP/TVP con estado de hipercoagulabilidad “resuelto”
Riesgos de la THS
— La THS no aumenta el riesgo de enfermedad CV si se inicia
antes de los 60 años.
— De iniciarse en >60 años debe ser previa evaluación
cardiovascular exhaustiva y en plena conciencia de los riesgos.
— El riesgo de ca de mama se basa en factores de riesgo
individuales. La THS solo E no modifica el riesgo, la THS E+P
puede estar asociada a un aumento del riesgo de ca de mama,
depende de la duración de la terapia y se reduce al
suspenderla.
— MPA: podría aumentar riesgo de ca de mama, efecto que se
evita al utilizar progesterona micronizada.
 Osteoporosis

— Definición: Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por pérdida de masa ósea y deterioro
de la microarquitectura del tejido óseo, que lleva a un riesgo aumentado de fragilidad ósea y
fracturas. Puede estar presente en cualquier hueso, pero los más frecuentemente afectados:
cadera, columna y muñeca.
— Epidemiología: osteoporotsis afecta más de 200 millones de personas en el mundo, hombres y
mujeres, con un tremendo impacto en gasto en salud. Aproximandamente 50% de las personas a los
50 años (ambos sexos).
— Factores de riesgo:
— Mayores y menores según repercusión clínica.
— Scores: ORAI (3 parámetros, sin DXO), FRAX (sin DXO pero S similar, sitio web de la Universidad
de Sheffeld).
— Relevancia: Riesgo de fx elevado: fx cadera es potente predictor de mortalidad en adultos mayores.
Osteoporosis
— Fisiopatología:
Osteoporosis
— Diagnóstico:
— Clínico: score de riesgo validados, criterios clínicos.
— Laboratorio: DXO. Se recomienda realizar anualmente desde los 50 años con FR o desde
los 65 años a postmenopáusicas sin FR.*
Osteoporosis
— Estudio: según contexto, pero generalmente requiere descatar
causas 2darias.
Osteoporosis
— Outcome evaluado para la indicación de tto es el RIESGO DE FX, no la DMO.
— Se recomienda tratamiento farmacológico en:
— Toda mujer postmenopáusica con historia de fx osteoporótica de vertebra o cadera.
— Toda mujer postmenopáusica con DMO compatible con osteoporosis (T score <-2.5) en
columna, cuello femoral o cadera total.
— Toda mujer postmenopáusica con T score desde -1.0 a -2.5 con un riesgo a 10 años según
FRAX de fx osteoporótica (columna, cadera, hombro y muñeca) de al menos 20% o de fx
de cadera de al menos 3%.
— Recomendaciones Guía MINSAL Geriatría 2018:
Osteoporosis
— Tratamiento:
— Considera medidas no farmacológicas y farmacológicas.
 Osteoporosis
— Tratamiento: Recomendaciones ACP 2017:
— Tratamiento farmacológico por 5 años.
— Detener monitorización en mujeres durante el período de tratamiento con bifosfonatos.
— THS y Raloxifeno no se recomiendan en el tratamiento de la osteoporosis en la mujer.
— THS no demostró utilidad en mujeres con osteoporosis establecida*.

Tratamiento Utilidad para

Riesgo Fx
Bifosfonatos (antiresortivos) ✔
Denosumab (ac monocl inhibidor del RANK-L) ✔
Teriparatide (análogo PTH, estimula osteoblastos y ✔
conserva calcio)
THS (previene desmineralización hipoestrogénica) ✗
Raloxifeno (SERMs) ✔ -✗
Calcio y Vit D ¿?
Act física ¿?
Mensajes Finales
1. EDUCAR A LA PACIENTES: síntomas, beneficios y riesgos
del tratamiento hormonal, implicancias de la
menopausia en la salud a largo plazo.
2. Ofrecer THS según evaluación: E+P con útero, solo E sin
útero. Debe ser INDIVIDUALIZADA E INFORMADA.
Considerar solo terapia local si síntomas acotados al
aspecto urogenital.
3. Mujeres con cáncer de mama o alto riesgo: ofrecer
Venlafaxina como alternativa terapéutica, en su defecto
Sertralina. Se desaconseja Fluoxetina y Paroxetina*.
Menopausia

Dra. Valentina De Petris V.

Ginecóloga-obstetra
Hospital Clínico Magallanes, Punta Arenas
Clase 5º año Escuela de Medicina – Universidad de Magallanes
Jueves 06 de Diciembre 2018
Bibliografía
— Panay N. Et al. (2013) The 2013 British Menopause Society & Women’s Health
Concern recommendations on hormone replacement therapy. Menopause
International 19 (2): 59-6.
— Blumel JE, Vallejo S, Campodónico I. Impacto del climaterio y de la terapia
hormonal en la salud de la mujer. Capítulo 9: Ginecología. 483-504.
— Nelson H. (2008) Menopause. The Lancet 371: 760-770.
— Aedo S. Et al. (2013) Fisiopatología del Síndrome Climatérico. Rev. Obstet. Ginecol.
Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 8 (1): 27-35.
— Miranda E. Et al. (2013). Densitometría ósea. Rev Med Clin Condes 24(1): 169-173.
— Lumsden MA. Et al. (2016) Diagnosis and management of menopause: The National
Institute of Health and Care Excellence (NICE) Guideline. JAMA Internal Medicine.
— Ortega R. (2011) Actualización en el manejo de la menopausia. Clases de
Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de
las Nieves, Granada.
— Apuntes del curso de Climaterio, Programa de Especialidad Obstetricia y
Ginecología 2do año, Universidad de Chile. Coordinador Dr. Sergio Brantes.