RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien : ………………………………………..

MILANO Tanggal Lahir : ………………………………………..

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Nomor Rekam Medis: ………………………………………..
Hati Jenis Kelamin : ………………………………………..
TELUK KUANTAN
Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada

ASESMEN GIZI LANJUT

(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah pasien dirawat)
Tanggal Masuk :
Diagnosa medis :
Preskripsi Diet Awal :

Riwayat Pasien Umur : …… th Jenis Kelamin : L / P Etnik /Agama : ……………… Kemampuan baca :
Pekerjaan : …………………, Pendidikan : TS / SD / SLTP / SLTA / PT / …………….., Peran dalam Keluarga : ………………………
Keterbatasan Fisik : ……………………………………, Mobilitas : …………………………………… Perokok : Ya / Tidak / Pasif
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan
Ketidaksukaan makanan
Pantangan makanan
Pola Makan
Pengalaman diet / konseling sebelumnya : ada / tidak ……………………………………………………………………………………………
Antropometri BB Saat ini : ………………. Kg PTB : ……………….cm IMT : …………………. Status Gizi : …………
Riwayat
Penurunan BB BB Biasanya : ………..Kg Penurunan BB : …… % dalam : ………………….mg/bln
Pengukuran lainnya : ……………………………, LLA : ……………. Cm Tinggi Lutut : …………………… cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

Fisik Klinis - Gizi Atropi otot lengan : ada / tidak, Hilang Lemak Subkutan : ada / tidak, Odem : ada / tidak
Nafsu makan : baik / tidak , mual : ada / tidak Muntah : ada / tidak Kembung : ada / tidak,
Diare : ada / tidak Kulit : ………………….. Kepala dan mata : …………………….. Gigi gerigi : …………………………………
Gangguan Menelan : ada /tidak , Gangguang mengunyah : ada / tidak Gangguan menghisap : ada /tidak
Tanda Vital :

Data Lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Teluk Kuantan ,……………………………
Dietizen

(……………………………
……………..
……………..
……………..
……………..

Kemampuan baca : Bisa/Tidak

arga : …………………………………………
ak / Pasif

……………………………………………..
Status Gizi : ……………………………..

………….mg/bln
……………… cm

Odem : ada / tidak

Konstipasi : ada/ tidak
…………………………………………………..
sap : ada /tidak
,……………………………………………..
Dietizen

(…………………………………)