FORMULIR AUDIT KEPERAWATAN (A)

Tanggal Pelaksanaan Audit

Ruang :

NO Keterangan Nilai ( 0 ) Nilai ( 1 ) Keterangan

1 Pengkajian
2 Tujuan
-Rumusan tujuan fokus pada
pasien
-isi tujuan adalah perubahan
kondisi kemampuan pasien
yang diharapkan
3 Diagnosa Keperawatan
-ada diangnosa terkait dengan
masalah PES
4 Tindakan Keperawatan
a. apakah ada nama perawat
dan tanda tangan
b. tindakan keperawatan
berhubungan dengan diagnosa
5 SOAP
Total Jumlah
Persentasi
Nilai ( 0 ) bila tidak lengkap

Nilai ( 1 ) bila lengkap sesuai SAK Rumah Sakit

Ruang Yang di Audit Mengetahui

( ) ( Rusnovia.S )

Ketua Komite Keperawatan