RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

Data Pasien:
Formulir B, (Khusus Pasien Operasi)
Pasien baru
Ruang/Unit: Bulan
Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter
NO kelamin
10/1/2018 ny imroatul husnah p 32 dr hermawan
1
10/3/2018 an al riski laki 12 dr herman

2
10/3/2018 ny suryani p 27 dr hasan
3
10/4/2018 ny nora p 18 dr herman

4
10/4/2018 ny euis p 47 dr hermna
5
10/4/2018 ny tiar melda p 28 dr hasan
6
10/8/2018 tn sumarno laki 66 dr herman

7
10/9/2018 tn imam laki 39 dr hermawan
8
10/10/2018 tn suwarno laki 57 dr herman

9
10/10/2018 ny sri maryati p 36 dr hasan
10
10/16/2018 tn mugiono laki 50 dr herman

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
IARA BUNDA
No. 1147
6) 750248 Kode Pos 34595
@yahoo.com

Tahun
Tindakan

post cwl a.i sinusitis kronis

Post insis drainage

debridement a/r abses axila

p3a1 post sc a/i preskep

post eksisi + biopsi a/i tumor

mamae dextra mamae

post eksplorasi carpal....

post sc a/i bekas sc 1x

post insisi drainage +

debridement a.i abses pedis +
selulitis sinistra

post cwl a.i sinusitis kronis

post herniorapy + mesgraf a/i

hill sinistra

p4a1 post sc a/i tubektomi

post herniorapy + mesgraf a/i

hill sinistra
 RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Pemakaian alat
No Tanggal Nama ETT CVL IVL UC Kultur Antibiotika
1 10/1/2018 nn. Siti √
2 ny. Yatimah √
3 an. Mustamah √
4 tn. Masir √ inj.cefotaxime
5 tn.khoerul √ inj. Cebactam
6 ny. Kadek √
7 ny. Suprihatin √
8
9 10/2/2018 ny umaidah √
10 ny yatimah √
11 ny paikem √
12 nn siti nurul √
13 ny saminah √ in jefotaxime
14 ny dedeh √
15 ny rosita √
16 nn deborah √
17 ny imroatul √
18 tn khoirul √
19 ny nengah √ cefadroxil
20 tn kholik √
21
22 10/3/2018 ny.saminah √
23 ny.rosita √
24 ny.umaidah √
25 ny.paikem √
26 tn.kholik √
27 tn.khoirul √
28 ny.dedeh √
29 nn.deborah √
30 ny.nengah √
31 nn.sit √
32 ny.yatmah √
33 ny.imroatul √
34
35 10/4/2018 ny warsiti √
36 ny saminah √
37 ny rosita √
38 tn khaerul √
39 ny umaidah √
40 ny paikem √
41 tn kholik √
42 an al riski √
43
44 10/5/2018 ny warsiti √
45 ny saminah √
46 ny juniti √
47 ny paikem √
48 nn nora √
49 ny elius √
50 tn fuat hendra √
51 ny suryani √
52 ny tiar melda √ √
53 ny nur janah √
54
55 10/6/2018 ny aminah √
56 tn sarjono √
57 ny nur janah √
58 ny juniti √
59 tn muji prayetno √
60 ny tiar melda √ √
61 sdr supriadi √
62 ny tuti yuliani √
63
64 10/7/2018 ny tiar melda √
65 ny heti √
66 ny samah √
67 ny tuti yuliani √
68 sdr supriadi √
69 ny aminah √
70 ny nur janah √
71 tn sarjono √
72 ny juniti √
73 tn muji prayetno √
74 ny eka
75
76 10/8/2018 an ahmad rafie √
77 an muh alvis √
78 ny nia √
79 ny samah √
80 ny tuti yuliani √
81 tn samsul √
82 ny katinem √
83 ny aminah √
84 ny nur janah √
85 tn sarjono √
86 tn muji prayetno √
87 ny siti juariah √
88 sdr nuryana √
89
90 10/9/2018 ny siti aisah √
91 tn muji prayetno √
92 ny katinem √
93 ny aminah √
94 ny siti juariah √
95 ny samah √
96 ny tuti yuliani √
97 an. M mahreski √
98 an fatih siroj √
99 an roland √
100 an ahmad rafie √
101 an m alvis √
102 tn samsul √
103 sdr nuryana √
104 tn sumarno √
105
106 10/10/2018 ny katinem √
107 tn hamdan √
108 tn muji prayetno √
109 ny siti juariah √
110 sdr feri sanjaya √
111 ny denti √
112 ny samsiah √
113 tn suwarno √
114 tn samsul √
115 tn sumarno √ √
116 tn imam √
117 an m mahreski √
118 an roland √
119
120 10/11/2018 ny marini √
121 ny siti juariah √
122 sdr eko √
123 tn hamdan √
124 ny denti √
125 an dafa √
126 an komang aikan √
127 an robertus √
128 an m mahreski √
129 tn sumarno √
130 ny muniah √
131 ny samsiah √
132 tn imam √
133 ny sri maryati √ √
134 ny katinem √
135
136 10/12/2018 ny siti juariah √
137 ny sutarni √
138 ny endang √
139 ny katinem √
140 tn hamdan √
141 ny denti √
142 an dafa √
143 an komang aikan √
144 an dzaki radit √
145 ny nurhayati √
146 nn asri permata √
147 ny sri maryati √
148 ny marini √
149 ny maisari √
150 ny sri wartini √ √
151
152 10/13/2018 ny siti juariah √
153 ny sutarmi √
154 ny markini √
155 ny endang √
156 ny katinem √
157 ny yuliana √
158 ny dewi martini √
159 tn hamdan √
160 an komang arkan √
161 ny maisari √
162 ny sri wartini √
163 ny marini √
164
165 10/14/2018 sdr samuel √
166 ny sutarmi √
167 ny markini √
168 ny siti maimunah √
169 ny endang √
170 tn lasman √
171 ny katinem √
172 ny yuliana √
173 ny dewi martini √
174 an dwi oktavia √
175 ny maisari √
176 ny siti martini √
177 ny marini √
178 tn kaidarsah √
179
180 10/15/2018 ny sulistiani √
181 tn kaidarsah √
182 ny sri wartini √
183 an dwi oktavia √
184 an gean √
185 an ketut amrita √
186 tn sukemi √
187 ny siti maimunah √
188 tn putu darma √
189 sdr samuel √
190 ny katinem √
191 ny yuliana √
192 ny dewi √
193
194 10/16/2018 ny sri wartini √
195 tn kaidarsah √
196 tn joni √
197 an gean √
198 an dwi oktavia √
199 an ketut amrita √
200 tn sukemi √
201 ny siti maimunah √
202 tn putu darma √
203 tn palal √
204 sdr samuel √
205 ny dewi √
206 ny syiam √
207
208 10/17/2018 an ketut amrita √
209 an aufa soraya √
210 an naura bilqis √
211 an gean farid √
212 an akela nasya] √
213 tn palal wahab √
214 tn kaidarsah √
215 ny syiam √
216 tn joni supriyanto √
217 tn mugiono √
218 an arsyah noor √
219
220 10/18/2018 an akela nasya √
221 an aufa soraya √
222 an naura bilqis √
223 an kadek aura √
224 an arsyah noor √
225 tn mugiono √
226 ny masulam √
227 tn rusmin √
228 ny jumilan √
229 tn palal wahab √
230 tn amrinsyah √
231 ny muji √ √
232 tn kaidarsah √
233 ny siyam √
234
235 10/19/2018 ny masulam √
236 tn rusmin √
237 ny jumilah √
238 tn sarmijan √
239 tn mardiyanto √
240 tn amrinsyah √
241 nn greevin √
242 ny siti charafah
243 ny siyam √
244 ny muji √ √
245 an rindu √
246 an kadek aura √
247 an arsyah noor √
248
249
250 10/20/2018 ny.karti √
251 ny.suhrotul √
252 ny.masulam √
253 tn.sarmijan √
254 ny,sri uspianti √
255 tn.mardianto √
256 ny.malisa √
257 an.rindu √
258 an.kadek √
259 ny.mujini √ √
260 tn.kaidarsyah √
261 ny.siam √
262
263 10/21/2018 tn. Abu √
264 tn. Rudi √
265 ny. Misirah √
266 ny. Masulam √
267 tn. Sarmijan √
268 ny. Tri lispianti √
269 ny. Karti √
270 tn. Mardianto √
271 tn. Kaedarsyah √
272 ny. Miujini √ √
273 nn. Sahrotul √
274 ny. Malisa √
275
276 10/22/2018 ny. Tri lispianti √
277 ny. Karti √
278 tn. Rusmin √
279 ny. misirah √
280 tn. Mardiyanto √
281 tn. rudi √
282 ny. Oye √
283 ny. Mujini √ √
284 ny. Sabriah √
285
286 10/23/2018 ny. Dewi √
287 tn. Abu amin √ √
288 tn. rusmin √
289 ny. misirah √
290 tn. mardianto √
291 ny. Galih √
292 ny. oye √
293 ny. mujini √ √
294 tn. Surono √
295 an. M alfiah √
296 an. Ahmad fadila √
297 an. Gibran √
298
299 10/24/2018 tn. Widi √
300 tn. Abu √ √
301 tn. rusmin √
302 ny. Supriyati √
303 ny. Galih √
304 ny. Oye √
305 ny. Ketut √
306 ny. Winarni √
307 ny. Sulasih √ √
308 an. gibran √
309 an. M alfiah √
310 an. Ahmad fadila √
311 ny. Desi √
312 √
313 10/25/2018 tn. widi √
314 tn. Abu amin √ √
315 ny. desi √
316 tn. Jumino √
317 ny. supriyati √
318 an. Aldo √
319 an. Gibran √
320 ny. winarni √
321 ny. Ketut √
322 ny. Sulasih √ √
323 tn. Masngudi √
324
325 10/26/2018 an. Gibran √
326 an. aldo √
327 sdr. M. Habib √
328 ny. Winarni √
329 ny. Sri ani √
330 tn. Malekan √
331 tn. widi √
332 tn. Abu amin √ √
333 ny. Sutiyem √
334 tn. Sugeng √
335 tn. jumino √
336 ny. Siti maimunah √
337 ny. supriyati √
338 tn. Saban √
339
340 10/27/2018 ny. Siti ngaisah √
341 sdr. Cahyo √
342 nu. Kholifah √
343 ny. Mutia √
344 tn. jumino √
345 ny. sutiyem √
346 tn. sugeng √
347 tn wakijo √
348 tn. malekan √
349 an. Milka √
350 an. Ratna √
351
352 10/28/2018 an. Alisa √
353 an. milka √
354 ny. Kholifah √
355 ny. Siti ngaisah √
356 sdr. cahyo √
357 tn. jumino √
358 ny. Sutiyem √
359 ny. Ratna √
360 tn. Malekan √
361 tn. Wakijo √
362 ny. Tri malina √
363 an. Alfreda √
364
365 10/29/2018 ny. kholifah √
366 ny. Siti ngaisah √
367 tn. Dakun √
368 ny. Ratna √
369 tn. sugeng √
370 ny. Suwarni √
371 tn. Haryanto √
372 tn. Malekan √
373 an. alfreda √
374 an. Milka √
375 ny. Sutarmi √
376
377 10/30/2018 ny. kholifah √
378 ny. Siti ngaisah √
379 tn. Dakun √
380 tn. Sukidi √
381 tn. Sriyanto √
382 ny. Suwarni √
383 tn. Haryanto √
384 an. alfreda √
385 an. Alisya √
386 ny. Mimi √
387 tn. Suparman √
388 ny. Sutarmi √
389 tn. malekan √
390
391 10/31/2018 ny. kholifah √
392 ny. desi √
393 tn. dakun √
394 ny. Hadijah √
395 tn. sukidi √
396 tn. Sriyanto √
397 tn. Haryono √
398 an. Alfreda √
399 tn. Suparman √
400 tn. Malekan √
401 ny. Sutarmi √
402 ny. Mariyam √
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
NDA
s 34595

Ket
 RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tgl Jlh Ps IVL Urine Tirah Plebitis ISK Dekubitus
No cateter baring
1 10/1/2018 7 7 2
2 10/2/2018 12 12 2
3 10/3/2018 12 12 2
04/10/2018' 8 8 1
4
5 10/5/2018 10 1
6 10/6/2018 8 1
7 0710/2018 11 11
8 10/8/2018 13 13
9 0910/2019 15 15
10 10/10/2018 13 13 1
11 10/11/2020 15 15 1
12 10/12/2018 15 15 1
13 10/13/2016 12 12
14 10/14/2014 14 14
15 10/15/2012 13 13
16 10/16/2010 13 13
17 10/17/2010 11 11
18 10/18/2010 14 14 1
19 10/19/2010 14 13 1
20 10/20/2010 12 12 1
21 10/21/2010 12 12 1
22 10/22/2010 9 9
23 10/23/2010 12 12 2
24 10/24/2018 13 13 1
25 10/25/2018 13 13 1
26 10/26/2018 14 14 1
27 10/27/2018 14 14
28 10/28/2018 13 13
29 10/29/2018 14 14 1
30 10/30/2018 13 13 1
31 10/31/2018 12 12