ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN………………………………DENGAN …………………………

DI RUANG AROFAH RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Jam Pengkajian :…………………………………………

A. Biodata
1. Klien

Nama :……………………………………………………..

Tanggal lahir :…………………………………………………….

ALamat :…………………………………………………….

Agama :……………………………………………………..

Pendidikan :………………………………………………………

Status Pernikahan :………………………………………………………

Tanggal masuk RS :………………………………………………………..

Diagnosa Medis :………………………………………………………

2. Penanggung Jawab

Nama :……………………………………………………..

Tanggal lahir :…………………………………………………….

ALamat :…………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………….

Hubungan Dengan pasien :……………………………………………….

B. Alasan Utama MRS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Riwayat penyakit Dahulu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Riwayat Penyakit keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Keadaan penampilan pasien :

Kesadaran :

GCS :

Vital sign :

2. Kepala

Kulit :

Mata :

Muka :

Hidung :

Telinga :

Leher :

Tenggorokan :

3. Dada

Pulmo

Inspesksi :

Palpasi :

2
 Perkusi :

Auskultasi :

Cor

Inspesksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

4. Abdomen

Inspesksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

5. Genetalia :
6. Rectum :
7. Extremitas

Atas

Kekuatan otot tangan ka / ki :

ROM :

CRT :

Odem :

Refleks :

Bawah

Kekuatan otot tangan ka / ki :

ROM :

CRT :

Odem :

Refleks :

3
 8. Pengkajian Neurologis secara spesifik (jika diperlukan)

F. Pemeriksaan Penunjang
LAboratorium :
RAdiologi :
EKG :
EEG :
USG :

G. Terapi Medis

II. ANALISA DATA

TGL /JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

4
IV. INTERVENSI

NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

DX

5
 V. IMPLEMENTASI
TANGGAL DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON TTD
/ JAM