FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(UNIT GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Iif Adwiyatu Iffa

NIM : 152310101061
Tempat Pengkajian : IGD RS Paru Jember
Tanggal : Selasa, 09 Januari 2018

I. Identitas Klien
1. Nama : Riki Apriansa
2. No RM : 1807289
3. Umur : 18 tahun
4. Diagnosa medis : TB

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey
1. Airway
-pasien dapat berbicara, namun lambat

2. Breathing
- bernafas cepat
- pasien sesak nafas

3. Circulation
-tingkat kesadaran, compo mentis, mampu menjawab saat ditanya
-RR : 28
- Nadi pasien : 98

4. Disability
- Pasien tidak mampu mengatur posisi sendiri (dibantu keluarga) dan perawat
-
5. Eksposure
- Pasien tidak memiliki cidera dalam tubuhnya

B. Secondary survey
1. Alasan masuk RS
Pasien mengatakan sesak nafas atau dyspneu
2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami

pasien memiliki riwayat penyakit berupa TB (Tuberculosis), pasien mengatakan sering

merokok.
 b. Alergi (obat, makanan, dll)

pasien tidak memiliki riwayat alergi tertentu

c. Obat-obat yang digunakan

pasien tidak menggunakan obat-obat tertentu

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum
Keadaan umum pasien cukup baik. Kesadaran pasien copos metis. Pasien memiliki GCS 15,
Eye (4), Verbal (5), dan Motorik (6)

Tanda vital

- Tekanan darah : 87/51 mmHg

- RR : 28 x

- Saturasi O2 : 96 %

- Suhu : 38

- BB : 43

a. Kepala
Inspeksi kepala pasien simetris, mata kanan dan kiri simetris, ransang cahaya pupil kanan
dan kiri simetris, Hidung pasien bersih
b. Leher
JVP pasien negatif, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

c. Dada
Dada pasien simetris, terdapat retraksi dinding dada, terdapat otot bantu pernapasan,
terdapat suara whizzing
d. Abdomen
Pada pasien terlihat terdapat sedikit pembesaran Abdomen
e. Urogenital
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam proses urinnya
f. Ekstremitas
Ekstremitas pasien dalam keadaan baik, ekstremitas atas maupun bawah tidak terdapat
edema.
 g. Kulit dan kuku

h. Keadaan lokal .

Keadaan pasien cukup baik. Terdapat keluarga yang selalu mendampingi

6. Tindakan prehospital
Pasien merasakan sesak nafas dan keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan.

7. Pemeriksaan penunjang
- EKG
- Poto thorax / Radiologi

III. Analisa masalah dan diagnosa keperawatan

Pasien memiliki riwayat penyakit PPOM dan datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan utama
sesak nafas atau dipsneu. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan ada suara tambahan berupa
wheezing, RR cepat, nadi cepat, TD tinggi, sehingga dapat ditegakkan diagnose keperawatan
berupa ketidakefektifan pola nafas dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

IV. Rencana keperawatan

Memberikan intervensi berupa terapi oksigen dan juga monitoring pernafasan pasien agar dapat
mengembalikan pola nafas pasien dalam batas normal dengan ditandai RR antara 16-25 kali.
Memeriksa adanya obstruksi jalan nafas dan adanya suara tambahan pada pasien, kemudian
dilakukan intervensi berupa posisikan pasien dalam posisi fowler, terapi oksigen dan juga
monitoring pernafasan pasien agar pasien tidak dipsneu, pasien merasa nyaman dan tidak
kesulitan dalam bernafas

V. Implementasi dan evaluasi

Implementasi yang dilakukan antara lain memeriksa TTV pasien, memposisikan pasien dalam
posisi fowler, melakukan pemasangan infuse, mengajarkan pasien dan keluarga cara terapi
oksigen dan pemberian nebulizer, melakukan kolaborasi pemberian nebulizer pada pasien.
( pulmicurt 1 udv dan ventolin 1 udv), melakukan kolaborasi pemberian terapi obat injeksi
methylprednisolon dan aminophilin lewat IV, melakukan pemeriksaan EKG, membantu pasien
melakukan pemeriksaan radiologi, memonitor ttv pasien setelah diberikan tindakan dan terakhir
membantu pasien untuk pindah ruang untuk dilakukan observasi lanjutan. Pasien di pindah ruang
setelah kondisi pasien stabil dan TTV pasien dalam batas normal.

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan
Pasien mengatakan sesak nafas da bersihan jalan nafas jalan nafas
batuk

DO: Spasme jalan nafas

Tekanan Darah : 87/51 mmHg
HR : 98 Perubahan frekuensi nafas
RR : 28
Saturasi O2 : 96
terdapat suara whizzing.

2 DS: Ketidakseimbangan :
Keseimbangan kurang dari kebutuhan
1. Pasien mengalami penurunan kurang dari
tubuh
berat badan kebutuhan tubuh

2. Pasien tampak lemah

3. Makan tampak tidak habis 1 porsi Kurang asupan makanan

4. Pasien mengalami penurunn berat

badan ± 5 kg
Berat badan 20% atau
lebih dibawah rentang
berat badan ideal.

3 Gangguan Pertukaran
Gangguan Gas
DS:
Pertukaran Gas
1. klien mengatakan nafasnya
terasa sesak Perubahan membran
2. Klien mengeluh susah tidur.
Klien mengatakan anaknya batuk- alveolar-kapiler.
batuk , berdahak.

DO:
Pola pernafasan abnormal.
1. klien terlihat sesak, pernafasan
takipnea dan
ortopnoe,menggunakan
otot bantu pernafasan , retraksi
dinding dada, batuk berdahak dan
kental, menggunakan nafas
cuping hidung
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI