KOMENTAR REKAM MEDIS

Komentar Shalahuddin Galih Pradipta tentang rekam medis dengan:

Nama : ILHAM MUHAMAD K..
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 18 tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sukahaji Gg. Mama Mar’i RT 03/03 Kota Bandung
Nomor Rekam Medis : 0000898882
Bahwa rekam medis tersebut tidak mengikuti ketentuan penulisan rekam medis yang diatur dalam
pasal dua ayat satu dan pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269 tahun 2008 tentang Jenis dan Isi Rekam Medis.
- Pasal dua ayat satu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa rekam medis harus tertulis secara lengkap, dan jelas
atau secara elektronik.
- Pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa isi rekam medis untuk pasien-pasien gawat darurat
sekurang-kurangnya memuat :
1. identitas pasien
2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. identitas pengantar pasien
4. tanggal dan waktu
5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. diagnosis
8. pengobatan dan/atau tindakan
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
10. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan

1
 11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Rekam medis atas nama ILHAM MUHAMAD K., tidak mengikuti peraturan rekam medis
yang telah disebutkan di atas. Hal ini terlihat dari:
1. Identitas pasien tidak lengkap dan identitas pengantar pasien juga tidak ada.
2. Pemeriksaan fisik tidak lengkap. Rekam medis merupakan alat bukti. Kita
menginterpretasikan sesuai apa yang tertulis. Banyak pemeriksaan fisik yang tidak
dituliskan pada status, meskipun sebenernya bisa saja pemeriksaan menunjukkan dalan
batas normal, hal tersebut tetap harus dituliskan. Jika tidak dituliskan, kita bisa
menginterpretasikan bahwa pemeriksaan fisik tersebut tidak dilakukan.
3. Diagnosis banding tidak dituliskan.
4. Pada status tidak ada terapi medikamentosa atau analgetik pada pelayanan gawat darurat.
Jika pasien mengeluhkan nyeri, sebaiknya diberikan analgetik.
5. Pada status terdapat permintaan pemeriksaan penunjang namun tanpa hasil pemeriksaan
penunjang. Hal ini bisa menyebabkan penangan pasien tidak efektif terlebih apabila pasien
harus dikonsul ke subbag lain, dialih rawat ruangan atau fasilitas kesehatan lain yang
mungkin akan melakukan pemeriksaan penunjang kembali karena hasil pemeriksaan
penunjang sebelumnya tidak dicantumkan. Hasil pemeriksaan penunjang yang tidak
dicantumkan juga bisa menyebabkan terjadinya salah diagnosis dan penatalaksanaan yang
bisa membahayakan jiwa pasien.
6. Tidak ada ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal ini akan menimbulkan masalah dalam pelaporan pasien yang telah menerima
pelayanan karena tidak diketahui kondisi pasien sebelum meninggalkan fasilitas kesehatan
mengalami perbaikan atau tidak setelah menerima pelayanan.
7. Tidak ada tanda tangan persetujuan pasien dalam lembar persetujuan umum (general
consent). Hal ini berbahaya karena bisa menimbulkan masalah hukum apabila pasien
mengalami ketidakpuasan dalam pelayan yang diberikan dan bisa menyebabkan tuduhan
malpraktik.

2
 8. Terdapat nama petugas skrining IGD yang tidak tercantum dan hanya terdapat tanda tangan
saja. Hal ini juga berbahaya dan bisa menyebabkan masalah hukum dan menjadi tidak bisa
mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam pelayanan pasien (dalam kasus ini ketika
skrining IGD).

Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Bandung, 29 Juli 2016
dan Medikolegal

Fitri Agustina Huspa, dr., Sp. F. Shalahuddin Galih Pradipta, dr.

NIP 198108042010122001 130112140613