TROMBOCITOSIS

Es la elevación de la cifra de plaquetas por encima de 450 × 109/l . Su hallazgo es generalmente

incidental, cercano al 35-50%, y la determinación de su causa genera un reto diagnóstico. La
trombocitosis puede clasificarse en dos formas; la trombocitosis esencial (TE) o clonal la cuál es
un desorden mieloproliferativo en la médula ósea y la trombocitosis reactiva (TR) o secundaria
la cual es la más común de las trombocitosis y surge a partir de procesos patológicos
inflamatorios, infecciosos, neoplásicos y de estrés agudo, los cuales generan niveles elevados de
trombopoyetina, interleucinas 6, catecolaminas, responsables del aumento del número de
plaquetas.

1. TROMBOCITOSIS PRIMARIA. ESENCIAL O CLONAL

Se define a la TE como una neoplasia mieloproliferativa crónica clonal, que compromete en
forma primaria la línea de megacariocitos (MK) de médula ósea (MO), caracterizada por una
persistente trombocitosis (mayor a 450.000/µl), hiperplasia megacariocítica, en ausencia de
eritrocitosis o leucoeritroblastosis, con un curso clínico relativamente benigno con
complicaciones trombóticas arteriales o venosas y hemorrágicas, con un aumento del riesgo
de transformación a una neoplasia hematológica más severa.

1.1. Epidemiologia

La TE tiene una incidencia de 1-2.5 por 100.000 personas por año. La mayoría de los casos se
diagnostican entre los 50 a 60 años de edad, sin predilección por sexo, con un segundo pico
de incidencia a los 30 años con predominio en las mujeres 2:1 y es poco frecuente en niños.

1.2. Fisiopatologia

En estos procesos mieloproliferativos, la producción descontrolada de las plaquetas es

secundaria a un trastorno clonal de las células madre que afecta a todos los progenitores de
la médula ósea.

1.3. Mecanismo molecular

El descubrimiento de la mutación de la enzima tirosin kinasa Janus kinasa 2 (JAK2), en
pacientes con desordenes mieloproliferativos con ausencia del cromosoma Filadelfia, y un
defecto en los receptores de la trombopoyetina en megacariocitos y plaquetas,
denominados c-Mpl, en pacientes con trombocitemia esencial han sido fundamentales para
llegar a comprender la fisiopatología de este desorden. La mutación del JAK2 se debe al
cambio de la posición de fenilalanina por valina en la posición 617, lo cuál condiciona un
aumento de la proliferación numérica de los megacariocitos a partir de células
hematopoyéticas pluripotenciales, además reduce el número de receptores c-Mpl para
trombopoyetina en megacariocitos, pero los c-Mpl son muy hipersensibles a la acción de la
trombopoyetina, haciendo que exista niveles altos o inapropiadamente normales de
trombopoyetina en sangre y un incremento de la proliferación de megacariocitos y de la
producción de plaquetas, típicos de este desorden (1-2). La mutación del JAK2V617F, se da
en el 50% a 60% de los casos de TE.
1.4. Causas

Trombocitosis primaria

 Trombocitosis esencial
 Policitemia vera
 Leucemia mielocitica crónica
 Metaplasia mieloide con o sin mielofibrosis
 síndrome mielodisplasico 5q5
 Trombocitosis hereditaria

1.5. Manifestaciones clínicas

Manifestaciones trombóticas Microcirculación periférica.

• Eritromelalgia – Acroparestesias – Acrocianosis –
Gangrena.

Circulación cerebral y ocular.

• Cefalea símil migraña.
• Accidentes isquémicos transitorios (AIT) (ceguera,
paresias, inestabilidad, disartria, escotomas
centellantes).
• Accidente Cerebro Vascular (ACV).

Síntomas coronarios agudos.

• IAM – Angina inestable.

Trombosis arteriales periféricas.

• Claudicación intermitente – Tromboembolismo
arterial.

Trombosis vasos abdominales.

• Vena porta – Venas suprahepáticas (Budd-Chiari).
• Arteria mesentérica.

Trombosis venosas periféricas.

• TVP – TEP.
Manifestaciones  Mucocutáneas (hematomas, epistaxis, gingivorragia).
hemorrágicas  Hemorragia digestiva aguda o crónica con ferropenia.
 Urogenitales (metrorragias – sangrado post-coito).
 Hemorragias secundarias a cirugía o trauma.

Otras Complicaciones  esplenomegalia leve hasta en un 50% de los pacientes

 hepatomegalia en un 10-15% .
1.6. Criterios diagnósticos

2. TROMBOCITOSIS SECUNDARIA O REACTIVA

En general, la causa más común de trombocitosis en la población médica general es un
proceso reactivo o secundario.Se define como aumento en la cuenta plaquetaria por arriba
de 450,000/mm3.
Se presenta en respuesta a estímulos inflamatorios incluyendo infecciones sistémicas,
condiciones inflamatorias crónicas, sangrado, tumores, cirugía y trauma. Esta
trombocitosis es secundaria a elevación en los niveles endógenos de TPO, interleucinas -3,-
6,-11 y catecolaminas; en estas situaciones, el recuento plaquetario suele ser < 1,000,000
l/mm3.

2.1. Causas
TROMBOCITOSIS REACTIVA

PROCESOS TRANSITORIOS

Perdida aguda de sangre

Recuperación de una trombocitopenia
Infección e inflamación aguda
Ejercicios físicos
PROCESOS SOSTENIDOS

Deficiencia de hierro
Anemias hemolíticas
Asplenia
Neoplasias
Enfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas
Enfermedades del tejido conectivo
Arteritis temporal
Síndrome intestino irritable
Tuberculosis
Neumonitis crónicas
Inducidas por fármacos
Vincristina
 Ácido retinóico
Citokinas

2.2. Manifestaciones clínicas

En la mayoría de los pacientes aparecen síntomas clínicamente significativos de una
enfermedad sistémica activa subyacente. Sin embargo, en otros, la trombocitosis
secundaria puede estar causada por trastornos subclínicos como el cáncer oculto. Este
último grupo de pacientes es el que presenta el problema diagnóstico más difícil para el
clínico. Antes de hacer el diagnóstico de trombocitosis clonal (mieloproliferativa), cuyo
diagnóstico casi siempre es por exclusión y tiene consecuencias terapéuticas diferentes, el
clínico debe confirmar que el recuento plaquetario elevado no se debe a una enfermedad
subyacente oculta pero potencialmente tratable.

Diferencias entre trombocitosis clonal y reactiva

caracteres TROMBOCITOSIS ESENCIAL TROMBOCITOSIS REACTIVA

Enfermedad subyacente NO Si

Isquemia digital y cerebro SI No

vascular

Trombosis de venas y Si No
arterias

Complicaciones Alto riesgo No

hemorrágicas

Esplenomegalia En el 40% de los casos no

Frotis sangre periférica Plaquetas gigantes Plaquetas normales

Función plaquetaria Puede ser anormal Normal

Medula osea Hiperplasia Incremento del número de

megacariocitica, forma megacariocitos, forma
gigante y displasicos normal
TROMBOPENIA

A. HEREDITARIAS
Ante pacientes con trombopenias catalogadas de PTI que no responden al tratamiento
esteroideo o esplenectomía, y con inicio en épocas tempranas, debe sospecharse la
existencia de una trombopatía hereditaria.
Normalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente inferiores a 30
x 109 /l, pero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de
plaquetas.

- Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Síndrome de Bernard-Soulier
- Anomalía de May-Hegglin
- Síndrome de Chediak-Higashi

Se tratara cada uno más adelante en el desarrollo de las trombopatias hereditarias.

CUALITATIVAS
Las alteraciones plaquetarias cualitativas se refieren a los defectos en la función
plaquetaria ( trombopatias). Pueden ser hereditarias o adquiridas. La alteración
hereditaria mas frecuente es la enfermedad de von Willebrand, las otras alteraciones
hereditarias son poco frecuentes. Las alteraciones adquiridas son mas frecuentes.

A. ADQUIRIDAS
Las trombopatías adquiridas se encuentran en el curso de los síndromes
mieloproliferativos, leucemias, disglobulinemias, CID, insuficiencia renal crónica,
trombopenias inmunes (PTI, lupus) alcoholismo. Numerosos agentes medicinales
también pueden interferir en la función plaquetaria.
 B. HEREDITARIAS

 Defectos en los receptores plaquetarios

DEFECTOS DE ADHESIÓN: SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER:

El síndrome de Bernard-Soulier es un trastorno poco común caracterizado por plaquetas

anormalmente grandes cuyo número también podría ser ligeramente menor al normal. El
tiempo de sangrado es marcadamente prolongado. Los estudios de agregación plaquetaria
revelan que la agregación a la ristocetina es anormal. Esta anormalidad se debe a la
disminución o falta de GPIb/IX, el receptor del FVW.
Se hereda como característica autosómica recesiva que afecta a hombres y mujeres por
igual. Los padres no presentan un historial de hemorragias similares.
Suele manifestarse con hemorragias cutáneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones
numerosas transfusiones.

DEFECTOS DE AGREGACIÓN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN:

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno plaquetario causado por la ausencia o

disminución en el receptor plaquetario del fibrinógeno IIb/IIIa. En este trastorno, el
conteo, tamaño, forma y vida de la plaqueta son normales.
Se hereda como característica autosómica recesiva; por lo tanto, el historial de
hemorragias en los padres es negativo. Afecta por igual a hombres y mujeres.
El tiempo de sangrado es invariablemente prolongado. La retracción de coágulos es de
mala a inexistente. Los estudios de función plaquetaria revelan agregación a la ristocetina
únicamente.
La adherencia a áreas dañadas del endotelio es normal pero el reclutamiento de plaquetas
adicionales al tapón hemostático primario es deficiente.
Clínicamente se manifiestan hemorragias cutáneo mucosas de diferente intensidad según
sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.

. La terapia consiste en transfusiones de plaquetas, dado que la desmopresina no es eficaz

en estos pacientes. Una consecuencia grave de las transfusiones de plaquetas es la
aloinmunización, por lo que éstas deben emplearse juiciosamente.

 Defectos de contenido granular / Deficiencias por defectos de almacenamiento

Síndrome de plaquetas grises

Herencia AR. Presencia de gránulos α vacíos. Es un trastorno caracterizado por una
deficiencia proteínica (por ejemplo, factor plaquetario 4, β-tromboglobulina, fibrinógeno, y
FCDP) en el contenido de los gránulos alfa, tanto en plaquetas como en megacariocitos. En
el frotis de sangre periférica, las plaquetas aparecen agrandadas y grises.
Los estudios de función plaquetaria muestran consistentemente un deterioro en la
agregación a la trombina. Se manifiesta por aumento del tiempo de sangría, hemorragias
mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento con
Desmopresina. En casos graves transfusión de plaquetas

Síndrome plaquetario de Quebec

El síndrome plaquetario de Quebec se hereda como característica autosómica dominante y
está relacionado con una agregación muy anormal con la epinefrina. Existe un defecto en
la proteólisis del gránulos alfa y una deficiencia en el multimerin de los mismos, una
proteína multimérica que liga al factor V dentro de los gránulos, lo cual conduce a una
disminución en el contenido del factor V plaquetario y de algunas otras proteínas
(fibrinógeno, FVW, etc.).

DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:

Esta deficiencia se ha visto en asociación con enfermedades hereditarias distintas como:
-S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi: asociados a albinismo oculocutaneo.
-S de Wiskott-Aldrich : trastorno recesivo poco común ligado al cromosoma X. La
enfermedad se caracteriza por trombocitopenia, con plaquetas pequeñas e
inmunodeficiencia. Los pacientes con este trastorno pueden presentar hemorragias
relacionadas con el reducido número de plaquetas y su función anormal. o. En el examen
físico, los pacientes afectados muestran un historial de infecciones recurrentes y eccema.
-S. de Ehler-Danlos
-Síndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio) Generalmente estos pacientes
presentan tendencias hemorrágicas moderadas con recuentos plaquetarios y tiempos de
hemorragia normales. Se diagnostican por déficit de agregación con agregantes débiles ,
con respuesta normal a agregantes potentes.

 Defectos de liberación
Es probable los pacientes con defectos de liberación representen el mayor grupo de
personas con trastornos de la función plaquetaria. Los defectos de liberación pueden
ocurrir debido a anormalidades en la transducción de señales de la membrana, vías
metabólicas internas anormales, y mecanismos o estructuras de liberación anormales
que intervienen en las reacciones de liberación.
Los defectos de liberación están relacionados con un tiempo de sangrado prolongado y
un perfil de agregación plaquetaria anormal in vitro, caracterizado por anormalidades
de agregación con el ADP, incluyendo ausencia de fase secundaria, epinefrina y
colágeno, con fase secundaria truncada o ausente
El contenido de los gránulos es normal. Muchos pacientes con defectos de liberación
pueden recibir tratamiento con desmopresina.

 Defectos de factor de coagulación que afectan la función plaquetaria

 Las anormalidades de los factores de coagulación plasmáticos pueden generar
defectos en la función plaquetaria, a pesar de la presencia de cantidades normales de
plaquetas que funcionan adecuadamente.

Enfermedad de von Willebrand

La anormalidad más común en esta categoría. El defecto en la EVW reside dentro del
FVW, el cual desempeña un importante papel en la función plaquetaria y cuyo
receptor plaquetario es GPIb/IX. Las anormalidades del FVW pueden dar lugar a
hemorragias mucocutáneas similares a las observadas en los defectos de la función
plaquetaria. La EVW se hereda como característica autosómica dominante que afecta
a hombres y mujeres por igual. El tiempo de sangrado puede ser prolongado.
Da lugar a defectoS de adhesión en la función plaquetaria: la EVW en la interacción
plaqueta-vaso.

Afibrinogenemia
Este es un trastorno autosómico recesivo poco común en el cual existen niveles
sumamente bajos o nulos de fibrinógeno. El tiempo de sangrado podría ser
prolongado. En algunos pacientes podría haber una disminución en el conteo
plaquetario correspondiente, así como un perfil anormal de agregación plaquetaria. La
ausencia o deficiencia grave de fibrinógeno plasmático provoca una interacción
deficiente plaquetaplaqueta.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

RECOMENDACIONES GENERALES
 Dado que las plaquetas se activan fácilmente, se recomienda que las muestras se
extraigan ya sea en jeringas o en tubos al vacío.
 El anticoagulante preferido es citrato de sodio al 3.2%, que actúa quelando los iones
de calcio (Ca++). Se recomienda una proporción de sangre/citrato de 9:1; una
concentración de citrato mayor sobrequelará el Ca++ y subsecuentemente interferirá
con posteriores estudios de la función plaquetaria.
 Las muestras deben mantenerse a temperatura ambiente (20-25° C) durante su
transporte y almacenamiento.
 Los tubos deben transportarse en posición vertical y debe tenerse cuidado de no
agitar o sacudir las muestras

HEMOGRAMA

Un hemograma completo, con estudio de frotis de sangre periférica debería ser el primer paso
para la evaluación de un trastorno de la función plaquetaria. Se determina la cantidad y
morfología de las plaquetas.

Número normal de plaquetas: 150-450 x 109 /l.

A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos.
Evalúa la integridad de la vía intrínseca y vía común (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la
acción de la heparina.

A.5/ TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10- 15 seg. Valora la
integridad de la vía extrínseca y común: VII, X, V, II, I. Aumenta por la acción de los
anticoagulantes orales. Se ha establecido un parámetro normalizado para el control del
tratamiento anticoagulante con dicumarínicos: INR, que permite comparar resultados de los
diferentes laboratorios con reactivos distintos.

a) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide el tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que
tarda en coagular una pequeña incisión con una microlanceta en el antebrazo al que se le
aplica un manguito de presión. Valora la hemostasia primaria (trombopatías, Enfermedad de
von Willebrand)

b) Estudio de agregación plaquetaria: Con diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP,

colágeno. Se altera en ingesta de AAS, enfermedad de von Willebrand, Síndrome de Bernard-
Soulier, trombastenia de Glanzmann.

c) Valoración del antígeno FvW: Mediante técnicas inmunológicas como ELISA, o RIA.