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GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
BRONQUIOLITIS
AGUDA
2009
41 Páginas
COMISIÓN DE VALIDACIÓN:
DR. JORGE SOSA FLORES
DR. WALTER GUTIERREZ CELESTINO SEGURA
COMISIÓN DE REVISIÓN:
DR. EDUARDO UGAZ CARRIÓN
DR. ABELARDO MEDIANERO CARRILLO
DR. EDUARDO MANUCCI ZEGARRA
DRA. ELIA FLORES FULLIMOTO
DR. WALTER ROBLES SIHUES
INDICE
I. Introducción 5
II. Objetivos 5
III. Definición 12
VI. Prevención 30
X. Anexos 41
I. INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis es producida por el virus respiratorio sincitial (VSR). Alrededor del 70% de
todos los lactantes se infectan con VRS en su primer año de vida y 22% desarrolla la
enfermedad sintomática. El VRS se asocia con sólo el 75% de los casos de bronquiolitis, se
estima que alrededor de un tercio de todos los lactantes desarrollan bronquiolitis (de todos los
virus) en su primer año de vida.
En la mayoría de los niños la enfermedad es autolimitada, que normalmente duran entre tres y
siete días. La mayoría de los bebés son controlados en su casa, con el apoyo de atención
primaria. El ingreso al hospital por lo general es para recibir tratamiento de soporte como de
aspiración nasal, oxígeno adicional o alimentación por sonda nasogástrica.
Los niños con problemas médicos subyacentes (prematuridad, enfermedad cardíaca o una
enfermedad respiratoria subyacente) son más susceptibles a la enfermedad grave y tienen
mayores tasas de hospitalización.
II. OBJETIVOS
Como los recién nacidos con comorbilidades, tienen una mayor susceptibilidad a la
bronquiolitis más allá de doce meses de edad, los siguientes grupos fueron
considerados hasta 24 meses de edad: (SIGN)
Los nacidos prematuramente (≤ 37 semanas de edad gestacional)
Los lactantes con cardiopatía congénita o enfermedad respiratoria subyacente.
El grupo que desarrolló la guía, fue creado, siguiendo las normas de EsSALUD
Esta guía esta dirigida a médicos generales, pediatras, neumólogos pediatras, para el
manejo y tratamiento de esta enfermedad, a nivel ambulatorio y hospitalario en el primer y
segundo nivel de atención. Esta guía ha sido probada y utilizada, en el servicio de pediatría
del HNAAA EsSALUD
Conflictos de interés
Fuentes bibliográficas
Las guías SIGN (Guías de la Red Escocesa intercolegios), son desarrolladas por
grupos multidisciplinarios de médicos que utilizan una metodología estándar
basada en una revisión sistemática de las evidencias.
Para seleccionar las pruebas para la evaluación crítica por el grupo, se utilizo el
Medline, Embase y Cochrane Se realizaron búsquedas en bases de datos para las
fechas de octubre de 2001 a octubre de 2004. La estrategia de búsqueda se centró
La revisión externa
Actualización de la guía
De las Recomendaciones
Esta guía no está destinada a ser interpretada o para servir como un estándar de la
atención. Las Normas de la atención, se determinarán sobre la base de todos los
datos clínicos disponibles para un caso individual y están sujetos a cambios en los
conocimientos científicos y el avance de la tecnología. En última instancia, el juicio
corresponde al profesional de la salud, responsable de las decisiones clínicas
respecto a una clínica particular, procedimiento o plan de tratamiento.
NOTA:
III. DEFINICION
“Es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal, sibilancias y
tos. Al examen hay crepitantes inspiratorios tardíos y / o sibilancias espiratorias de tono
alto". (1) [4]
Bronquiolitis típicamente tiene una fase de coriza de dos a tres días que precede a la
aparición de otros síntomas. (3) [4]. En las primeras 72 horas de la enfermedad, los
lactantes con bronquiolitis puede deteriorarse antes que mejore de los síntomas
clínicos.(3) [ 4 ]
La mayoría de los lactantes que contraen la bronquiolitis se recuperan sin secuelas, sin
embargo, Posteriormente, hasta el 40% pueden tener episodios de sibilancias hasta los
cinco años de edad y aproximadamente el diez por ciento tendrá los episodios de
sibilancias después de la edad de cinco años. ((van Woensel 2000)) [[B]].
Varios estudios sobre el uso de guías clínicas para el manejo de la bronquiolitis infantil
han mostrado una reducción en la utilización de recursos innecesarios con una
racionalización de la atención médica de estos niños. ((Harrison 2001)) [[D]], ((Perlstein
2000)) [[D]], ((Liebelt 1999)) [[D]], ((Perlstein 1999)) [[D]], ((Muething. 2004)) [[O]],
((Kotagal 2002)) [[O]],
Edad
La bronquiolitis afecta principalmente a niños menores de dos años de edad. 90%
de los casos que requieren hospitalización se producen en niños menores de doce
meses de edad. (5) La mayor incidencia se da entre los tres a seis meses. (3) [3 ]
[4]
Lactantes con bronquiolitis pueden tener fiebre o una historia de fiebre. ((14, 18)).
La fiebre alta no es común en bronquiolitis. (3, 6).
Es inusual para los lactantes con bronquiolitis, tengan una apariencia "tóxico". Un
infante "tóxico" esta con somnolencia, letargo o irritabilidad, palidez, moteado y
taquicardia, requiere un tratamiento inmediato. Una evaluación cuidadosa de otras
causas deberían llevarse a cabo antes de hacer un diagnóstico de bronquiolitis. [√ ]
Rinorrea
Descarga nasal a menudo precede a la aparición de otros síntomas, como la tos,
taquipnea, distrés respiratorio, y dificultad para alimentarse. (8, 9) [4]
Tos
La opinión de los expertos sugiere que una tos seca, y con dificultad para respirar,
es característica de bronquiolitis. (2, 8). La tos, junto con los síntomas nasales, es
uno de los primeros síntomas, antes que se produzca la bronquiolitis. (10) [4]
Frecuencia respiratoria
1 a 5 años 20 a 30 40
> 5 años 15 a 25 20
Crepitantes
Los crepitantes finos inspiratorios tardíos, en ambos campos son un común
(aunque no universal) en el examen de la bronquiolitis aguda. (3, 2, 11, 6)
Sibilancias
Reino Unido describe a las sibilancias, como un alto tono espiratorio, y como un
síntoma universal. (3, 2, 11, 12) [ 3 - 4 ]
Apnea
Apnea puede ser la presentación característica de la bronquiolitis, especialmente
en los muy pequeños y en prematuros o de bajo peso al nacer. (8, 9, 13) [ 4 ]
Edad
Lactantes más pequeños tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario. (14, 15)
[2+]
Comorbilidad
Prematuridad
Los lactantes que nacieron prematuramente, tienen un ligero aumento de
hospitalización, asociado a VSR, en comparación con los que nacieron a
término. (14, 16, 17) [2+]. Ver tabla Nº 4
Frecuencia de ingresos al
hospital por VSR (%) 7 7 4 2
Heikkinen T. Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus
infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005; 90(1):F64-8. (18)
Cardiopatía congénita
Efecto de la comorbilidad
Atopía
No se ha identificado la atopía como factor de riesgo de enfermedad severa en la
bronquiolitis. [2-]
Lactancia materna
Lactancia materna reduce el riesgo de hospitalización por VSR y debe ser alentado
y apoyado. [C]
Padres fumadores
Se debe informar a las familias que cuando los padres son fumadores, se asocia
con mayor riesgo de hospitalizarse por VSR. [C]
Evaluación
Enfermedad grave
Características clínicas de una enfermedad grave en bronquiolitis: (2, 25) [4]
Puntaje 0 0,5 1 2
> 95% 90-95% < 90%
SatO2 (FiO2) 90% (40%)
(21%) (21%) (21%)
Normal Asimetría Desigual Disminuido
Murmullo vesicular
leve o ausente
No Leve Moderado Máximo
Músculos accesorios
Agitado al Excitado o
SNC Normal Coma
estímulo deprimido
<3
Leve:
puntos.
4-6
Moderado:
puntos.
>7
Grave:
puntos.
La mayoría de los lactantes con bronquiolitis aguda leve, pueden ser manejados en
el hogar con la atención primaria de apoyo. A los padres / cuidadores se debe dar
información sobre cómo reconocer un deterioro en la condición de su infante y se le
pide regresar para reevaluación en caso de que esto ocurra. [√ ]
Saturación de oxígeno
La oximetría de pulso, se debe realizar en cada niño que asiste a hospital con
bronquiolitis aguda. [C]
Los lactantes con saturaciones de oxígeno > 94% pueden ser considerados, para
el manejo en domicilio [√ ]
Gases de Sangre
Radiografía de tórax
Pruebas bacteriológicas
Hematología
El recuento completo de sangre, no está indicado en la evaluación y manejo de los
lactantes con bronquiolitis aguda típica. [D ]
Urea y Electrolitos
La medida de urea y electrolitos no está indicada en la rutina de evaluación y
manejo de los lactantes con bronquiolitis aguda típica, sino que debe ser
considerado en aquellos con enfermedad grave. (8, 5) [4] [D]
Proteína C-reactiva
Según ((Klassen 1997)) [[S]], Lugo 1993 [[S]], ((Panitch 1993)) [[S]], ((Nicolai 1990)) [[S]],
((Consenso de Expertos locales)) [[E]]; los principales beneficios de la hospitalización de
los lactantes con bronquiolitis aguda son:
El monitoreo cuidadoso del estado clínico.
Mantenimiento de una vía aérea permeable (a través de la posición, la aspiración, y el
aclaramiento del moco)
Mantenimiento de una adecuada hidratación
La educación de los padres
Antivirales
Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) con placebo de solución salina sugieren
que no hay ningún efecto en el grupo de ribavirina. [1+]
Antibióticos
En casi el 75% de los pacientes con infecciones del VSR, el virus puede ser aislado
del oído medio. ((Heikkinen 1999)) [[C]], ((Andrade 1998)) [[C]], ((Pitkaranta 1998))
[[C]], En los pacientes con VRS y otitis media, una bacteria patógena se ha aislado
en 25 de 26 ((Andrade 1998)) [[C]], y uno de cada ocho ((Pitkaranta de 1998)) [[C]],
en fluido del oído medio después de timpanocentesis.
Los antibióticos tienen poco o ningún efecto sobre los resultados de la otitis media
((Glasziou 2005)) [[M]], ((Marcy 2001)) [[M]], ((Del Mar 1997)) [[M]], ((Rosenfeld
1994)) [[M]].
Broncodilatadores inhalatorios
Anticolinérgicos
El ipratropio nebulizado, no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis
aguda en lactantes. [√ ]
Epinefrina nebulizada
Antiinflamatorios
No se recomienda terapia con esteroides (como inhalaciones, por EV, vía oral, o
intramuscular): ((King 2004)) [[M]], ((Garrison 2000)) [[M]].
Corticosteroides inhalados
Dos ECA en lactantes con bronquiolitis han demostrado que los corticosteroides
inhalados no tienen ningún efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria,
tiempo para llegar a ser asintomáticos o tasa de readmisión al hospital dentro de
los 12 meses. (36, 37) [1+]
Corticosteroides sistémicos
Terapias complementarias
Fisioterapia
Una revisión sistemática Cochrane examinó tres ECA de fisioterapia torácica en los
lactantes con bronquiolitis aguda no sometidos a ventilación mecánica, y sin
comorbilidades. La percusión y técnicas de vibración no reducen la estancia
hospitalaria o las necesidades de oxígeno, ni tampoco mejoran el grado de
severidad clínica.(39) [1+]
Aspiración nasal
La aspiración nasal debe ser utilizada para limpiar las secreciones en los lactantes
hospitalizados con bronquiolitis aguda que presenten dificultad respiratoria, debido
a la obstrucción nasal. [D]
Antes de la alimentación
Antes de cada terapia de inhalación
Cuando se requiera
Con el fin de medir adecuadamente el mejoramiento en el estado clínico debido a
los efectos terapéuticos de la medicación. Para la aspiración, se consideran las
siguientes razones: ((Consenso de expertos locales)) [[E]]
Esto hace que sea difícil para ellos mantener un nivel adecuado de ingresos e
hidratación. (40) La opinión de los expertos considera que la alimentación
nasogástrica puede ser una opción cuando los niños están en riesgo de
deshidratación. (3) [4].
Oxigeno
Los lactantes con niveles de saturación de oxígeno ≤ 92% o que tienen distrés
respiratorio grave o cianosis, deberían recibir suplementos de oxígeno por cánulas
nasales o máscara facial. [D].
EVALUACION Y SEGUIMIENTO
Varios estudios han reportado una severa progresión de la enfermedad en niños con
bronquiolitis que se presentan inicialmente con bajas saturaciones de oxígeno. ((Wang
1995)) [[C]], ((Shaw 1991)) [[C]], ((Mulholland 1990)) [[D]]
El primer estudio que realizo dos veces por semana entrevistas telefónicas
estructuradas, encontró que la mediana de la duración de la enfermedad fue de
12 días (IC del 95%: 11 a 14 días), con el 39% de los niños presuntamente "no
totalmente bien" después de 14 días, el 18% después de 21 días y el 9%
después del 28 de días.(41)
A raíz de la bronquiolitis aguda, el daño ciliar persiste y dura por 13-17 semanas.
(42) [3]
Saturación de oxigeno
Dos estudios proporcionan pruebas de que, los niños que asisten al hospital
con bronquiolitis aguda, la oximetría de pulso tiene una influencia significativa
sobre la decisión de admitir al hospital. (43, 44) [3]
No hay evidencia de buena calidad, que identifique umbrales específicos para
basar la decisión o si estos deben basarse en valores continuos, intermitentes,
o saturación de oxígeno de vigilancia.
Los lactantes con saturaciones de oxígeno > 94% con aire ambiental, pueden ser
considerados para alta hospitalaria. [√ ]
Síntomas crónicos
Un año después
VI. PREVENCION
Es altamente infeccioso
Las gotitas respiratorias producidas durante la tos o el estornudo puede propagar hasta
dos metros de distancia
Los lactantes con diagnóstico de bronquiolitis, y que tengan las siguientes características
Nivel primario
Tanto los proveedores de servicios y el personal deben ser conscientes, que las
personas con infecciones de las vías respiratorias superiores, suponen de alto
riesgo para los lactantes. [D]
Se recomienda que la familia debe ser educada sobre los siguientes temas en
relación con el cuidado de un niño con bronquiolitis:
Se recomienda que la familia debe ser educada sobre los siguientes temas en
materia de prevención de la infección respiratoria en recién nacidos:
Las políticas locales deben restringir la visita al hospital de aquellos con síntomas
de infecciones respiratorias.
Un ECA bien realizado, en niños que han nacido con menos de 35 semanas de
gestación y seis meses de edad o más jóvenes, o niños de 24 meses de edad o
más jóvenes con un diagnóstico clínico de displasia broncopulmonar (DBP) y que
requieren tratamiento, se examinó la eficacia de cinco inyecciones de
palivizumab (15 mg / kg a intervalos de 30 días durante el invierno) en la
prevención de hospitalización por una enfermedad respiratoria con VRS
confirmado.
de DBP fue menor que en los recien nacidos pretérmino que no tuvieron
Broncodisplasia pulmonar. (52) [1++]
NNT
Hospitalización por VRS
(número
ARR * RRR *
necesario para
(reducción (reducción
tratar)
Población del riesgo del riesgo
Grupo placebo
absoluto). relativo) Para evitar una
Palivizumab
hospitalización
(95% IC) (95% IC)
* (95% IC)
Prematuridad (99)
(≤ 35 semanas
de gestación y ≤ 6 6.3% 78.1% 16
meses de edad) 1.8% 8.1%
n = 740 (2.7 a 10) (52 a 90) (10 a 37)
Cardiopatía
Congénita 4.4% 45.3% 23
(101)n = 1287 5.3% 9.7%
(1.5 a 7.3) (18 a 63) (14 a 67)
*Calculated using University of Toronto Stats Calculator for Evidence Based Medicine (54)
Ver anexo Nº 01
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X. ANEXOS
ANEXO Nº 1
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA
SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
BRONQUIOLITIS
A B
C
Buena Rta Mala Rta
PRIMER NIVEL: Posta médicas, Centro médicos, Policlínicos, Centros de atención primaria I,
II, III
SEGUNDO NIVEL: hospital I, II, III
TERCER NIVEL: hospital IV