KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP

MASALAH-MASALAH POTENSIAL TERJADI

DALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PUSKESMAS
No. Dokumen

DAFTAR No.Revisi

TILIK Tanggal Terbit

Halaman 1 dari 1

PUSKESMAS RAWAT
Sri Lestari, Amd. Keb
JALAN SEMUDUN
NIP. 19680424 198803 2 011

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah masalah potensial dalam penyelenggaraan program

dan pelayanan telah diidentifikasi?
2 Apakah hasil identifikasi masalah telah dicatat?

3 Apakah hasil kegiatan identifikasi masalah telah dilaksanakan?

4 Apakah upaya pencegahan dan pemecahan masalah telah ditentukan?

5 Apakah upaya tidak lanjut telah direncanakan?

6 Apakah tindak lanjut untuk mengatasi masalah spesifik telah

dilaksanakan?

CR: ……………%.
Semudun, ...................
Pelaksana / Auditor

(...................................)