BAB III

STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. I DENGAN POST PARTUM
SPONTAN a.i KETUBAN PECAH DINI DIRUANG BURANGRANG V RUMAH
SAKIT DUSTIRA TK II CIMAHI BANDUNG
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1). Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Golongan Darah :O
No.Rekam Medis : 199263
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Asrama Kesatuan YON ARMED Cimahi Tengah
Bandung
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 Part Aterm Kala I Fase Laten + KPD
Tanggal Masuk : 11 November 2018 pukul 22.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 12 November 2018 pukul 06.30 WIB

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Asrama Kesatuan YON ARMED Cimahi Tengah
Bandung
 2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit pada minggu 11 November 2018 dengan keluhan keluar air
dari jalan lahir cukup banyak, kurang lebih 30 menit SMRS. Pada saat pengkajian
senin 12 November 2018, klien mengatakan nyeri bekas luka jahitan pada perineum,
nyeri bertambah ketika klien akan duduk, nyeri berkurang ketika klien tiduran
terlentang, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada luka bekas
jalan lahir, skala nyeri 3 (0-10) nyeri dirasakan sewaktu-waktu.
3) Riwayat Kesehatan masalalu
Klien mengatakan tidak ada penyakit dahulu dan belum pernah dirawat dirumah sakit.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluargamya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan.

2. Riwayat Obstetri dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi
 Manarche : 14 tahun
 Lama : 8 hari
 Siklus : 28 hari
 HPHT : 28 Februari 2018
 TP : 31 September 2018
 Jumlah anak di rumah : 1 orang
 Rencana KB : IUD
b. Riwayat perkawinan
 Usia saat menikah : 24 tahun
 Lama : 7 tahun
 Dengan suami :
c. Riwayat Kehamilan
 G: 2 P: 1 A: 0 H: 40 minggu
 Klien mengatakan kehamilan ini direncanakan, keluhan trimester I mual dan muntah,
trimester II tidak ada keluhan, trimester III klien mengeluh pegal bagian pinggang.
Riwayat ANC : Klien mengatakan untuk ANC klien memeriksakan kebidan secara
rutin, klien sudah mendapat imunisasi TT dan belum pernah melakukan senam hamil
atau perawatan payudara.
 Kehamilan sekarang beresiko karena ibu mengalami ketuban pecah dini.
 d. Riwayat Persalinan sekarang
1) Lama persalinan : 5 jam
2) Jenis : Spontan
3) Penolong : bidan, mahasiswa co ass dan perawat
4) Riwayat bayi :
a. Lahir : 12 November 2018 pukul 04.30 wib
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. PB : 54cm
d. BBL : 3600 gram
e. LK : 34 cm
f. LD : 32 cm
g. LL : 11 cm
e. Riwayat Pengkajian Psikologis
 Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak terkaji
 Bagaimana Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : ibu mengatakan merasa
senang setelah dapat melahirkan anak kedua dengan spersalinan spontan
 Bagaimana dukungan suami dan keluarga terhadaop kehamilan sekarang : suami
dan keluarga sangt mendukung dan mendampingi pasien dengan baik.

3. Pemeriksaan Fisik
- Sistem Pernapasan : bentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret, mukosa
hidung lembab, tidak terdapat benjolan, tidak ada sesak, pengembangan
dada simetris, respirasi rate 18 kali permenit.
- Sistem Kardiovaskuler : saat diauskultasi tidak terdengar suara tambahan,
tidak terdapat nyeri tekan, frekuensi nadi 76 kali permenit, CRT <2 detik,
konjungtiva tidak anemis.
- Sistem Pencernaan : mukosa bibir lembab, reflek menelan baik, terdengar
bising usus 10 kali permenit, tidak terdapat nyeri tekan.
- Sistem Saraf : GCS = 15 E: 4 M: 6 V: 5
- Sistem Penglihatan : pasien dapat melihat dengan jelas, mata kanan dan
kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sekret, reflek mata
isokor, pasien dapat menggerakan bola mata ke segala arah.
- Sistem Pendengaran : telinga pasien simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat nyeri tekan, pasien dapat mendengar dengan baik.
- Sistem Muskuloskeletal : bentuk kedua tangan dan kaki simetris, tidak
terdapat lesi atau luka pada tangan dan kaki, tidak terdapat nyeri tekan.
- Sistem Endokrin : tidak terdapat benjolan atau perbesaran kelenjar tiriod.
 - Sistem Integumen : warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik kembali
dalam 2 detik, suhu 35,4 derajat celcius.
- Sistem Perkemihan : tidak terdapat nyeri tekan, pasien dapat melakukan
BAK secara mandiri

4. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,0 11,0 - 16,0
Eritrosit 4,1 4,0 - 5,5
Leukosit 4,6 4,5 - 13,0
Hematokrit 34,2 33,0 - 45,0
Trombosit 182 154 - 386
MCV 82,8 74 - 102
MCH 29,1 23,0 - 31,0
MCHC 35,1 32,0 - 36,0
RDW 14,0 10,0-16,0
Basofil 0,2 0,0-1,0
Eosinofil 1,1 1,0-4,0
Neutrofil Segmen 75,5 50,0-80,0
Limfosit 12,1 25,5-50,0
Monosit 11,1 4,0-8,0

5. Terapi
a. Asam mefenamat 2 x 1hari
b. Clindamicyn 3 x 1 hari
c. For ASI 1 x 1 hari

B. Analisa Data
NO. Symptom Etiologi Problem
1. DS : Trauma Mekanis Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyeri nyaman nyeri
pada jalan lahir berhubungan dengan
-Klien mengatakan terasa trauma mekanis
sakit ketika akan duduk

DO :
-Wajah klien tampak
 meringis
-Skala nyeri 3 (0-10)
TTV:
TD : 120/80
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5  C
2. DS : Episiotomi Resiko tinggi infeksi
-Klien mengatakan nyeri berhubungan dengan
pada luka perinium Terbukanya system barier terbukanya system
DO : tubuh barier tubuh
-Pasien tampak lemah
TTV : Invasi Bakteri
TD : 120/80
N : 80 x/menit Resiko tinggi infeksi
R : 20 x/menit
S : 36,5  C

3. DS : Klien mengatakan ASI Kontraksi duktus dan Alveoli Resiko pemenuhan

belum keluar tidak efektif nutrisi bayi tidak
DO : terpenuhi b.d
Putting menonjol ASI tidak keluar menyusui inefektif
Aerola meluas
ASI belum keluar Inefektif menyusui

Resiko Nutrisi bayi tidak

terpenuhi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma mekanis
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya system barier tubuh
3. Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b.d menyusui inefektif