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UNIDAD 3.

CASO CLINICO

La Sra. Carmelita de 90 años de edad, vive en casa de retiro desde hace 18


años. Cuando ingresó era independiente en todas sus funciones.
Tiene como antecedentes familiares: fue hija única, no curso ningún año
escolar, se casó y no tuvo hijos, a los pocos años de matrimonio muere su
esposo. Trabajó como cocinera con varias familias, siendo la última de ellas la
que la llevó a la casa de retiro. Nadie la visita pues no tiene familia.
Cuando platica se le observa que es muy cálida, tranquila y alegre, expresa
que ha sufrido de presión arterial alta por varios años así como de haber
sufrido un infarto al corazón.
Se le han realizado algunos test para evaluar su estado de salud y mental,
entre ellos:
Índice de Barthel: se le aplica de forma periódica cubriendo hasta el
momento todo el puntaje.
Escala de Tinetti: para la valoración de la marcha, ya que deambula muy
lento, arrastra los pies y junta los talones. Presenta dolor y edema de ++ en
las articulaciones de rodillas, tobillos y hombros, lo que le dificulta la
movilización.
Escala de Depresión Geriátrica: a partir de los resultados se sugirió una
evaluación por el área de psiquiatría geriátrica para diagnosticar el estado de
depresión en que se encuentra, ya que refiere no estar satisfecha con su vida,
se preocupa por cosas que le sucedieron en el pasado, llora frecuentemente,
tiene miedo que algo malo le ocurra, está desanimada, triste y evita platicar
con otras personas (orillándose al aislamiento). Además de observarse
desaliñada en su arreglo personal.
Valoración Mini Mental: se advirtieron problemas de concentración, situación
que la desespera y pone nerviosa.
Valoración de nutrición: desde hace varios días tuvo pérdida del apetito,
come muy poco, no puede llevarse la comida a la boca por el dolor que refiere
en hombros por lo que necesita ayuda. Tiene prótesis total, la cual le queda
floja y le impide la masticación.
En corto tiempo ha perdido la habilidad para la deambulación y ahora se
moviliza en silla de ruedas, el personal la ayuda a trasladarse de la cama a la
silla y de la silla al baño. Usa pañal todo el tiempo, en ocasiones el personal de
la casa de retiro tarda en cambiarla y permanece la piel húmeda. Recibe baño
completo cada tercer día en regadera con ayuda total por parte del personal de
la casa de retiro.
Padece de estreñimiento desde hace varios años, evacuando en ocasiones cada
dos o tres días. Tiene problemas para dormir por el dolor que presenta en su
cuerpo, se despierta al mínimo ruido de sus compañeras en la sala de dormir o
si prenden la luz.
El día de ayer se cayó de la cama por la noche (su cama no tiene barandales),
ha permanecido intranquila, quejumbrosa, con equimosis y dolor en parte de la
cara y del hemi cuerpo derecho.
Los medicamentos que la enfermera administra son: captopril 1 tableta cada
12 horas y enalapril 1 tableta cada 12 horas; como laxante senósidos A-B PRN
por la noche; analgésico aspirina protect 1 tableta cada 24 horas; piroxicam 1
tableta PRN.

Actividad de aprendizaje:

Jerarquice las necesidades que la paciente tiene afectadas y coloque


los datos la valoración en cada necesidad además de la valoración
geriátrica.

Necesidad Alteraciones
afectada
Necesidad de  Pérdida del apetito
nutrición e  Come muy poco
hidratación  Come con ayuda
 Tiene prótesis total, la cual le queda floja y le
impide la masticación
Necesidad de  Padece de estreñimiento, evacua en ocasiones cada
eliminación dos o tres días
Necesidad de  Perdida de la habilidad para la deambulación
moverse y  Índice de Barthel: se le aplica de forma periódica
mantener una cubriendo hasta el momento todo el puntaje.
buena postura  Escala de Tinetti: para la valoración de la
marcha, ya que deambula muy lento, arrastra los
pies y junta los talones. Presenta dolor y edema de
++ en las articulaciones de rodillas, tobillos y
hombros, lo que le dificulta la movilización.
Necesidad de  Tiene problemas para conciliar el sueño
descanso y  Se despierta con el mínimo ruido o si prenden la
sueño luz
Necesidad de Higiene personal
higiene y
protección de la  Recibe baño completo cada tercer día en regadera
piel con ayuda total
 Usa pañal todo el tiempo, permanece la piel
húmeda por largo tiempo
 Inmovilidad física
 Riesgo de UPP; BRADEN-BERGSTROM < 13
puntos=alto riesgo.
Necesidad de  Riesgo de caídas alto, valorado por la Escala de
seguridad y Tinetti: para la valoración de la marcha, ya que
evitar peligros deambula muy lento, arrastra los pies y junta los
talones. Presenta dolor y edema de ++ en las
articulaciones de rodillas, tobillos y hombros, lo
que le dificulta la movilización.
 Caída de la cama por la noche, carece de medidas
de seguridad para riesgo de caídas (su cama no
tiene barandales)
Necesidad de  Refiere no estar satisfecha con su vida
comunicación  Llora frecuentemente,
 Está desanimada, triste y evita platicar con otras
personas (orillándose al aislamiento).

En cada una de las necesidades incluya un diagnóstico real y/o


potencial de enfermería.

NECESIDAD AFECTADA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA


Nutrición e hidratación Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades R/C
incapacidad para ingerir los alimentos,
factores psicológicos M/P aversión a
comer, incapacidad subjetiva para
ingerir alimentos.
Eliminación Estreñimiento R/C actividad física
insuficiente, aporte insuficiente de
fibras y cambio en el patrón de
alimentación M/P cambios en el
patrón intestinal.
Moverse y mantener una buena Deterioro de la movilidad física R/C
postura deterioro musculoesquelético,
disminución de la fuerza muscular,
dolor M/P enlentecimiento del
movimiento, limitación en la amplitud
de movimientos.
Descanso y sueño Trastorno del patrón del sueño R/C
iluminación, ruidos, falta de
intimidad/control del sueño M/P
cambio en el patrón normal del sueño.
Higiene y protección de la piel Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea R/C edad extrema, humedad,
inmovilización física.
Seguridad y evitar peligros Riesgo de caídas R/C edad superior a
65 años, historia de caídas,
disminución de la fuerza en
extremidades inferiores, dificultad en
la marcha, deterioro de la movilidad
física.
Comunicación Aislamiento social R/C alteración del
bienestar, factores contribuyentes a la
ausencia de relaciones personales
satisfactorias, incapacidad para
establecer relaciones personales
satisfactorias M/P falta de personas de
apoyo significativas, preocupaciones
por los propios pensamientos,
tristeza, búsqueda de la soledad.
Anexe de las valoraciones geriátricas el resumen de la valoración de
enfermería con únicamente las alteraciones encontradas.

Nutrición e hidratación: La nutrición juega un papel muy importante en el


proceso de envejecimiento a través de la modulación de cambios en diferentes
órganos y funciones del organismo. Los principales cambios relacionados a la
nutrición e hidratación en el adulto mayor se presentan principalmente en la
boca, pueden sumarse problemas dentarios que dificultan la
masticación y ello puede interferir o limitar la capacidad de consumir
algunos alimentos. El estado nutricional del adulto mayor predispone
a mayor número de complicaciones como infecciones, alteración en
cicatrización, alteración en movimiento y fuerza, entre otros.
Eliminación: En relación a la necesidad de eliminación, los ancianos presentan
disminución en la motilidad del esófago e intestinos y en la secreción ácida
del estómago, asimismo, el grosor del tejido del estómago está disminuido y
la absorción alimenticia y funcionamiento hepático son deficientes en
comparación con el funcionamiento de los adultos jóvenes, lo que ocasiona
estreñimiento, intolerancia a la ingesta abundante de alimentos por la
disminución en la absorción, disminución en la absorción de algunos
medicamentos, disminución en el metabolismo hepático de los medicamentos,
principalmente. También los cambios del estado mental provocados por
el proceso de envejecimiento, pueden deteriorar la capacidad del
adulto mayor para responder o incluso reconocer la necesidad de
defecar, la inactividad o inmovilidad prolongadas, consecuencia de
una enfermedad crónica, pueden incrementar el riesgo de
estreñimiento.
Moverse y mantener una buena postura: La movilidad o capacidad de
desplazamiento en el medio que rodea al individuo es imprescindible para la
autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. La respuesta
del adulto mayor a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por
parte del organismo, integrar habilidades motoras finas y gruesas, la capacidad
cognitiva y sensorio-perceptiva y el grado de salud o autoconfianza, que le
permitan realizar actividades de la vida diaria. La movilidad está
determinada por el estado y correcta coordinación de los sistemas
musculoesquelético y nervioso. La alteración de cualquiera de estas
estructuras puede modificar parcial o totalmente los aspectos
relacionados con los mecanismos corporales, referidos a la alineación
corporal, a la coordinación de movimientos y al equilibrio necesario
para mantener la estabilidad.
Descanso y sueño: El principal cambio que ocurre durante el
envejecimiento, en relación al sueño es la disminución en la cantidad y
duración del sueño de ondas delta, durante la noche y el aumento en la
frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Existe mayor
frecuencia en cambios de un estado del sueño a otro, lo que produce
un sueño de menor calidad. El adulto mayor es más sensible a los
cambios de horario, el sueño es estructuralmente más liviano, por lo
que las personas mayores fácilmente se despiertan por ruido a pesar
de la reducción en la sensibilidad auditiva, también es frecuente que
con la edad aumente la cantidad de siestas diurnas.

Higiene y protección de la piel: Mantenerse aseado y proteger los


tegumentos es una necesidad que tiene todo individuo para conseguir
una apariencia cuidada y mantener la piel sana, como protección
contra cualquier organismo. En la ancianidad la piel se va volviendo
descolorida, delgada, arrugada, seca y frágil, debido a una atrofia de las
glándulas sebáceas, lo que lleva una disminución de grasa corporal. Por ello, la
piel del anciano está expuesta a múltiples factores de riesgo que es necesario
identificar para prevenir alteraciones tisulares, de las mucosas y de la piel.
Seguridad y evitar peligros: El mantenimiento de un entorno seguro
que corresponda con los cambios que presenta la etapa de la vejez es
el objetivo básico de los cuidados de enfermería. La seguridad debe ser
entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del
área neurológica, área cognitiva, capacidad de adaptación, dificultades
en la deambulación, dificultad en la adecuación de la vivienda, pueden
aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una
de las necesidades más globales que tiene el individuo y que por tanto
está más interrelacionada con el resto de necesidades. Para identificar
los factores de riesgo en los procesos de seguridad del adulto mayor, es
necesario llevar a cabo una evaluación completa del anciano. Esta valoración
se caracteriza por su exhaustividad, y la utilización de instrumentos
estandarizados de medida. Es imprescindible utilizar escalas de valoración de
riesgo: de úlceras por presión (UPP), de riesgo de caídas (escala de Tinetti de
la marcha y el equilibrio), la valoración funcional a través del Índice de Barthel,
índice de Katz valoran las Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD las
actividades instrumentales de la vida diaria AIVD.
Comunicación: Comunicarse es un proceso dinámico verbal y no verbal,
presente en todas las etapas del desarrollo humano, que posibilita el
intercambio de información, experiencias, sensaciones, sentimientos,
opiniones, etc. entre las personas, y entre éstas y su entorno. El adulto
mayor necesita comunicarse, tiene derecho a ser escuchado,
relacionarse con el entorno de forma verbal y no verbal, expresar
deseos y opiniones y tener pertenencia a un grupo, mantener una
movilidad suficiente que le permita las relaciones sociales, tener una
imagen de sí mismo que corresponda a la realidad, la pérdida de
memoria y la depresión que sufren algunos ancianos también parecen
estar relacionadas con la función de la comunicación. Ante la
necesidad de la comunicación en los ancianos, es necesario valorar el
estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya
originado en los diferentes sistemas orgánicos.

Seleccione una de las necesidades afectadas en la persona adulta


mayor para realizar el Proceso de Enfermería en forma completa (5
etapas), incluyendo la fundamentación de cada una de las acciones
(mínimo 6 acciones) con su referencias bibliográficas y de todos los
fármacos, NANDA, NIC, NOC. Favor de poner definición, dominio, clase
de todas y cada una de etiquetas utilizadas, así como la página de
donde lo consultó. De igual manera estructure el diagnóstico de
enfermería mediante el formato PES (problema, etiología y signos y
síntomas).

ALTERACIÓN DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

ETAPA DE VALORACIÓN
Nombre: Sra. Carmelita
Edad: Paciente senil de 90 años
Sexo: Mujer

Datos objetivos Datos subjetivos


 Deambula muy lento,  Presenta dolor
arrastra los pies y junta los
talones
 Edema de ++ en las
articulaciones de rodillas,
tobillos y hombros
 Perdida de la habilidad para
la deambulación
ETAPA DE DIAGNOSTICO

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física R/C deterioro musculoesquelético, disminución de la


fuerza muscular, dolor M/P enlentecimiento del movimiento, limitación en la amplitud de movimientos.
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de amovilidad física R/C alteraciones neuromusculares M/P perdida de la
habilidad para deambular,

Diagnóstico de enfermería real


(NANDA) pagina 127.
Dominio: Clase:
4 actividad/ reposo 2 actividad/ejercicio
Etiqueta diagnostica
Deterioro de la movilidad física (00085)
Definición.
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Factores relacionados:
(causa) (e)

 Deterioro musculoesquelético
 Disminución de la fuerza muscular

Características definitorias
(signos y síntomas)

 Enlentecimiento del movimiento


 Limitación en la amplitud de movimientos
ETAPA DE PLANEACIÓN

RESULTADO NOC

Movilidad (0208)
Objetivos Página 513. Resultados esperados
Prevenir complicaciones funcionales en la paciente, Trombo embolismos venosos, estreñimiento, asfixia por
relacionadas
DEFINICIÓN: con
capacidad la inmovilidad.
para moverse con resolución en el entornoalimentación, etc.
independientemente con o sin mecanismo de ayuda
Ausencia de complicaciones debido a la inmovilidad. Se evitara el desarrollo de ulceras por presión.

DOMINIO: I Salud funcional CLASE: C Movilidad

INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

RESULTADO RESULTADO Mantener en:


VALORACION DESEADO
11.

Mantenimiento del 1 3 Gravemente comprometido. 1 Aumentar a:


equilibrio Sustancialmente comprometido. 2
Coordinación 2 4 Moderadamente comprometido. 3 37.
Marcha 1 4 Levemente comprometido. 4
Movimiento muscular 1 4 No comprometido. 5
Movimiento articular 1 4
Mantenimiento de la 1 5
posición corporal
Realización del traslado 1 4
Ambulación 1 5
Se mueve con facilidad 2 4

ETAPA DE EJECUCIÓN
INTERVENCIONES NIC.

INTERVENCION: Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224) pagina 751.


DEFINICION: realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA. La movilidad física sirve para muchas cosas, como la expresión de una emoción con un gesto no verbal, la
auto defensa la satisfacción de necesidades básicas y la práctica de las actividades de la vida diaria, y las recreativas, muchas funciones
del organismo necesitan de la movilidad para que puedan desarrollarse de manera óptima. Para mantener una movilidad física óptica, los
sistemas musculoesquelético y nervioso deben estar intactos y ser funcionantes.
CAMPO: 1: Fisiológico: Básico. CLASE: A Control de actividad y ejercicio

ACTIVIDADES:

 Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
 Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
 Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
 Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
 Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

Intervenciones.
Control del estreñimiento fundamentos
Ayudar al paciente a colocarse en una La movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los
posición óptima para el movimiento músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias, la
articular pasivo/activo. movilización pasiva mejora la actividad articular y circulación.
Ayudar en el movimiento articular La actividad, la movilidad y la flexibilidad son parte integrante del
regular y rítmico dentro de los límites estilo de vida de la persona.
del dolor, en la resistencia y en la
movilidad articular.
Colaborar con fisioterapeutas en el Los ejercicios son necesarios para mejorar la circulación y fortalecer
desarrollo y ejecución de un programa los músculos.
de ejercicios.
Determinar las limitaciones del En los cambios menores de posición hay desplazamientos pequeños
movimiento articular y actuar sobre la del peso corporal que ayudan a la perfusión de áreas comprimidas.
función.
Fomentar la deambulación, si resulta Las ayudas para la marcha deben utilizarse de manera correcta y
oportuno. segura, para prevenir lesiones y garantizar su eficacia.

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, La movilización favorece una buena circulación.


si está indicado.
ETAPA DE EVALUACIÓN

 Observar como la paciente mejora la actividad, y la movilidad.


 Observar como la paciente pasa de la cama a la silla.
 Comprobar el estado de la circulación.

Mencione los efectos secundarios de los medicamentos que debe buscar la


enfermera para evitar complicaciones en la paciente.

Medicamento Efectos secundarios


Captopril Renales: proteinuria, insuficiencia
renal aguda, síndrome nefrótico,
poliuria, oliguria, frecuencia urinaria.
Hematológicas: leucopenia, anemia,
trombocitopenia, pancitopenia.
Dermatológicas: erupción con
prurito, fiebres, artralgias,
enrojecimiento o palidez.
Cardiovasculares: hipotensión,
taquicardia, dolor torácico,
palpitaciones, angina de pecho,
infarto agudo al miocardio,
insuficiencia cardiaca, síndrome de
Raynaud.
Perdida de la percepción del
gusto: es reversible y por lo general
se auto elimina.
Otras: mialgia, miastenia, ataxia,
confusión, depresión, nerviosismo y
somnolencia.
Enalapril Tos, vértigo, cefalea, diarrea, fatiga,
náusea, rash, hipotensión, protei-
nuria, neutropenia, glucosuria,
alteraciones en el sentido del gusto,
hepatotoxicidad.
Senósidos A-B Náuseas, vómito, diarrea, pérdida de
la función normal del intestino
(cuando se usa excesivamente), dolor
cólico (especialmente en la
constipación severa), mala absorción
de nutrientes, colon catártico en el
uso crónico, constipación después de
la catarsis, heces amarillas o amarillo-
verdosas, hipocalcemia, enteropatía
proteínica y desequilibrio electrolítico
con el uso excesivo. Se ha reportado
la pérdida de la inervación intrínseca y
atrofia de la capa muscular lisa.
Aspirina protect Raras veces hemorragia gástrica,
reacciones de hipersensibilidad,
trombocitopenia, a sobredosis:
vértigo, nauseas, vomito, dolor
epigástrico, hipoacusia, ictericia,
acúfenos y daño renal.
Piroxicam Dispepsia, estomatitis, anorexia,
náusea, constipación, molestias
abdominales, flatulencia, diarrea,
dolor abdominal, indigestión, fatiga,
depresión, insomnio y nerviosismo,
Inflamación ocular, visión borrosa,
irritación ocular, acúfenos, cefalea,
fiebre, hipoglucemias, disminución de
peso.

Incluya las referencias bibliográficas completas que utilizó en todo el proceso


según el formato APA.

 NANDA (2029-2011). Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación (2ª


edición). España: Elsevier.
 Moorhead, S., Jhonson, M., Mas, M.L. y Swanson, E. (2009). NOC. Clasificación
de Resultados de Enfermería. España: Elsevier.
 Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & McCloskey, D.J. (2009). Clasificación de
Intervenciones de Enfermería. NIC. Barcelona, España: Elsevier.
 Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de nutrición e
hidratación. Manuscrito no publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.

 Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de eliminación Manuscrito no


publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.

 Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de descanso y


sueño. Manuscrito no publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.

 Mata, M.M. (2012). Necesidad de movilización y postura (manuscrito no


publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.
 Mata, M.M. (2012). Necesidad de vestido (manuscrito no publicado). México:
SUAyED-ENEO-UNAM.

 Mata, M.M. (2012). Necesidad de higiene y protección de la piel (manuscrito no


publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.

 Mata, M.M. (2012). Necesidad de seguridad y evitar peligro (manuscrito no


publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.
 Mata, M.M. (2012). Necesidad de comunicación (manuscrito no publicado).
México: SUAyED-ENEO-UNAM.