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Cirurgia Bessa – 14/02/17

Técnicas Anestésicas na Mandíbula

Os nervos terão um trajeto intra-ósseo e um trajeto extra-ósseo:


 O nervo que faz o trajeto intra-ósseo é o alveolar inferior, sendo o responsável pela
inervação da polpa dos dentes, e é o nervo que na maioria das vezes teremos que
anestesiar para realizar nossos procedimentos. Os outros nervos serão complementares.
O nervo mandibular sai do crânio pelo forame oval, bem próximo da cabeça da mandíbula
(côndilo mandibular).
Três nervos inervam a ATM, sendo o principal o nervo auricolo-temporal, com trajeto
descendente. Parte desse nervo vai entrar na mandíbula.

- O nervo que inerva a parte lingual é o nervo lingual;


- O nervo que inerva a parte vestibular é o nervo bucal;
- O nervo que inerva a parte anterior é o nervo mentual;
No trajeto intra-ósseo o que nos interessa é o nervo alveolar inferior e o nervo incisivo (ramo
terminal do alveolar inferior, em alguns livros é dito que o nervo incisivo também inerva o
tegumento). Se é trajeto intra-ósseo significa que inerva a polpa dos dentes.

Devemos entender que devem existir técnicas em que a gente consiga pegar todos esses
nervos de uma vez só e técnicas que só conseguimos pegar esses nervos de maneira
compartilhada.

- NERVO LINGUAL: parte lingual de molares, pré-molares, canino e incisivos – gengiva,


mucosa, periósteo, assoalho bucal (tecidos moles).
- NERVO ALVEOLAR INFERIOR: Molares – inerva os dentes: polpa e osso.
- NERVO BUCAL: Molares – gengiva, mucosa e periósteo – não os dentes, os dentes só são
inervados pelo alveolar inferior. Resumindo: vestibular de molares inferiores;
- NERVO INCISIVO: pré-molares, canino e incisivos – inerva os dentes: polpa, osso.
- NERVO MENTUAL: inerva a parte de tegumento (tecido mole).

Na imagem colorida:
1 – Alveolar inferior;
2 – Mentual;
3 – Lingual – tem relação com o nervo corda do tímpano (do facial);
4 – Bucal;

Na preta e branca:
3 – bucal
4 – lingual
5 – alveolar inferior (entrando dentro do canal mandibular)
6 – milo-hioide

Obs: o músculo milohioide separa o espaço sublingual do submandibular. Quem estiver acima é
sublingual e quem estiver abaixo será submandibular.

Quais as técnicas podem ser utilizadas para anestesiar esses nervos?


- Técnica direta do alveolar inferior
- Técnica indireta do alveolar inferior (três posições)
- Técnica de Gow Gates (anestesia do nervo mandibular)
- Técnica de Vazirani-Akinosi (boca fechada) – anestesia do nervo mandibular
- Técnicas extra-orais
 Técnica Direta

Descrevendo a região posterior nós temos a região de côndilo mandibular (centro de rotação da
mandibula) e a partir dessa região tiramos duas regiões principais: ramo ascendente da
mandibula e e ângulo da mandibula.
Na sua vertente externa teremos a presença do músculo masseter e na parte medial o
piterigoideo medial. Teremos também a presença da parte tendínea do músculo temporal, se
inserindo na região da coronoide. Na parte lateral teremos o músculo pterigoideo lateral. Esses
músculos determinarão um triangulo, onde a are interna não possui musculatura.
Na anestesia levaremos em consideração a região formada que determinou o triangulo (que não
tem inserção muscular), para visualizar precisamos que o paciente esteja com a boca em
máxima abertura. Então um ponto inicial é pedir para o paciente abrir completamente a boca,
para que seja possível visualizar essa região.
- Se quiser anestesiar só o alveolar inferior pegaremos na parte mais inferior desses
vértices.
- Caso quisermos anestesiar um maior numero de nervos pegaremos o vértice mais
superior.
- Se quiser anestesiar todos os nervos de uma vez só (nervo mandibular) o ponto de
referencia será o côndilo da mandíbula.

O nervo facial passa pela glândula parótida (mas não a inerva!! Quem inerva é o nervo
glossofaríngeo). O nervo facial sai pela fissura petro-timpânica, faz uma curva e entra na
parótida e a partir dai toma três caminhos: um anterior, um superior e um inferior. No anterior vai
dá uma ramificação na região da eminência articular e a outra na região fronto-malar. Isso é
importantíssimo quando se faz um acesso coronal da ATM. Como é que fazendo uma anestesia
se pode anestesiar o nervo facial? Anestesiando a parótida. Esse erro pode ocorrer se, ao invés
de tocar no osso e parar, não sentir o osso e passar direto pela incisura sigmoide. Como a
agulha é longa há risco de anestesiar a parótida. Dica: quando for realizar essa técnica não
anestesie até sentir o osso!! Se você não sentir o osso significa que o procedimento está errado.
Outra situação que pode acontecer é anestesiar o pterigoideo medial e o paciente pode
apresentar trismo, além disso, se atingir o músculo pode ocorrer deflexão da agulha e maior
sangramento.

Cabeça da mandíbula e fóvea mandibular (triângulo) é o que vamos usar de referência


para anestesiar o nervo alveolar inferior e os outros ramos.

Nessa técnica pterigomandibular, você vai injetar a agulha quase toda (20 a 25 mm). A
técnica direta é direta para anestesia do nervo alveolar inferior, no entanto o nervo lingual e
bucal não são anestesiados a contento, pois suas ramificações são anteriores as do alveolar
inferior. Uma critica que se faz a essa técnica é ter que fazer anestesia complementar (isso é
coisa de livro, na realidade quando se faz uma exodontia terá que fazer mesmo a anestesia
complementar com intuito de promover hemostasia. Lembrando que essa anestesia
complementar não é no nervo lingual. A anestesia será infiltrativa ou papilar dos ramos terminais
desses nervos, ou seja, do ramo terminal do bucal e do lingual). O que é que difere a técnica
direta da indireta? o numero de posições que o operador tem para realizar a anestesia e a
quantidade de nervos que é anestesiada de uma vez só.

Tamanho da agulha: a agulha curta pode não chegar na profundidade desejada


(mentira!). Menor risco de dano ao nervo lingual e facial. Em caso de fratura, é mais fácil pinçar
e retirar a agulha. Pra iniciantes: Usar a agulha grossa! É mais eficaz. Menor chance de sofrer
deflexão. Também tem maior chance de anestesiar a parótida (sempre sentir o osso pra impedir
isso).

Posição: 8 ou 10 horas. Não é pra usar afastador nessa técnica! Se for do lado que você
escreve usa a mão que não está no anestésico, palpa com o indicador o ramo ascendente da
mandíbula e já afasta e faz a punção. Se for do outro lado, ao invés do indicador usa o polegar.
Pra realizar essa técnica, você joga a carpule pra comissura labial do lado contralateral.

Anestesia do nervo Bucal: Referência é o plano oclusal dos molares, 1 cm acima, toca o
osso (linha obliqua externa da mandibula) e faz a punção. Nos pacientes obesos mais dificil
pela gordura na região. (Diferente da técnica de anestesia do alv. Inferior que segue
paralelamente ao plano oclusal dos molares, sendo o ponto de punção a face INTERNA do ramo
da mandíbula).

Técnica:

Afasta a mucosa com o dedo indicador, evidencia a região vestibular;

Posiciona a seringa paralela aos plano oclusal dos molares;

Direciona a agulha para o ponto de punção

Altura 0,5 a 1 cm, coloca ¼ do tubete ... (Ele não fala todas as informações sobre a
técnica, manda olhar pelo Malamed)
OBS.:

 Não ficar batendo várias vezes a agulha no osso, porque pode traumatizar o tecido;
 Não anestesia periósteo, gengiva e mucosa vestibular, porque anestesia um trajeto
intraósseo;
 Sensação de formigamento e dormência do lábio, sensação de lábio edemaciado,
formigamento e dormência da língua e ausência de dor no tratamento odontológico.

Lembrando: as fibras posteriores do fascículo são mais externas e as fibras anteriores são
mais profundas. Então se o lábio estiver anestesiado, já estará anestesiado a parte posterior.

E se caso for a exodontia de um 1º ou 2º molar, basta anestesiar em volta do dente que


será extraído (intraligamentar ou intrapapilar) não precisa fazer a anestesia do nervo bucal.
Porém se for uma exodontia do 3º molar, que necessita da incisão que passa por toda essa
região, precisa anestesiar a parte bucal.

Técnica Indireta ou das três posições:

 Com uma única punção, você consegue anestesiar todos os nervos, apenas mudando
a posição da agulha dentro do tecido.

Anestesia primeiro o nervo bucal, depois o nervo lingual e por último o nervo alveolar
inferior, com apenas uma punção.

Técnica:

 1ª posição: segue paralelamente ao plano oclusal dos molares pelo lado lingual (e
NÃO vestibular, como ocorre na anestesia do n. bucal). Injeta ¼ do tubete e anestesia
o n. bucal.
 2ª posição: introduz mais profundamente a agulha e anestesia o n. lingual.
 3ª posição: inclina a agulha, sem retirá-la do tecido, e injeta o restante do tubete
anestesia o n. alveolar inferior.

N. mentual e n. incisivo:

Embora o n. mentual tenha um trajeto intra-ósseo ?, você usa o forame mentual para fazer a
técnica do nervo mentual. (Existe uma discordância: há livros que trazem que não necessita
adentrar ao forame para anestesiar o nervo, enquanto que outros dizem que necessita adentrar
o forame devido ao trajeto do nervo. Essa discordância se deve ao fato que ao entrar no forame
corre o risco de lesionar o fascículo nervoso dentro do canal).
OBS.: Forame mentual entre o 1 pré molar e o canino, na mandíbula.

E o n incisivo é um ramo terminal do n alveolar inferior, na mandíbula. (não confundir com


o n. nasopalatino que passa pelo forame incisivo e a papila incisiva que é na maxila).

Referência:

 Pré-molares inferiores serão anestesiados.


 Base da mandíbula do lado que será anestesiado.
 Posicionar a agulha em trajeto descendente na direção do forame (agulha 45º) ou então
posicionar a agulha no fundo do sulco (agulha menos inclinada- agulha 90º).
 Agulha longa porque não ocorre deflexão, mas por ser feita com agulha curta.
 Massagear o local é porque o profissional errou e não tem certeza se anestesiou o ponto
correto, então a pressão com o dedo espalha o anestésico.

Será anestesiado pré-molares, canino e incisivos inferiores.

Não anestesia periósteo, mucosa e gengiva, quem anestesia é o n. lingual.

N. lingual trajeto paralelo a região cervical dos dentes, cerca de 0,2 a 0,3 mm, então se
ramifica nessa região anterior, de maneira que pode ser feita como anestesia complementar.

Anestesia do nervo mandibular

Anestesia musculatura e parte sensitiva.

Duas técnicas: uma com a boca fechada e outra com a boca aberta.

Técnica de Vazirani-Akinosi (boca fechada):

 Embora seja uma técnica da mandíbula, o ponto de referência são os dentes


superiores (plano oclusal dos dentes maxilares);
 Paralelamente ao plano sagital mediano e paralelamente a face vestibular dos molares
superiores, introduz a agulha totalmente ate chegar no osso, encontrando o côndilo.
Indicado: crianças que não abrem a boca, paciente com trismo.

Técnica de Gow-Gates (boca aberta):

 Passa na margem anterior do ramo;


 Inserção da agulha na distal do segundo molar superior;

Ponto de referencia: região da tuberosidade e a face oclusal dos molares superiores.

É a mesma composição q seria a técnica do alveolar inferior, porém ao invés de acertar a


fóvea, eu vou acertar a cabeça da mandíbula.

Praticamente não é usada na clínica, porque se fosse o caso de usá-la, é melhor fazer a
anestesia geral.

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