You are on page 1of 11

Asuhan Keperawatan Post Natal Pada Ny.

………………
Dengan Post Partum

A. PENGKAJIAN IBU POST PARTUM


Nama Mahasiswa :
Ruangan / RS :
Tanggal :

DATA UMUM KESEHATAN


1. Initial klien : umur :
2. Status obstetrikus : nifas hari ke P A
No Tipe Bb lahir Keadaan Komplikasi Umur
persalianan bayi waktu nifas sekarang
lahir
1
2
3

3. Masalah kehamilan sekarang :


4. Riwayat persalinan sekarang :
5. Riwayat KB :
6. Rencana KB :

DATA POST NATAL


1. Tanda vital :TD : mmHg, nadi: X/menit, suhu: C, P:
X/menit
2. Keadaan umum :

3. Payudara :
*kesan umum :

*puting susu :

4. Abdomen :
*keadaan :lembek / distensi / dll

*diastasis rectus abdominalis :panjang : cm, lebar: cm


*fusdus uteri :
Tinggi :
Posisi :
Kontraksi :
5. Lokia :
*jumlah :
*warna :
*konsistensi:
*bau :
6. Perineum :
*keadaan : utuh / eposiotomi / ruptur (tingkat)
*tanda REEDA :
*kebersihan :
*hemerhoid :
7. Eliminasi :
*kesulitan BAK :
*kesulitan BAB :
8. Eksterimitas :
*varises :
*tanda homan
9. Pola tidur :
10. Asupan nutrisi :
11. Penyesuaian dengan bayi:
12. Psikososial :
*perubahan psikososial ibu
*bomding attachment
Adaptasi perubahan peran ibu
13. Data lain yang menunjang (labolatorium):

14. Rangkuman :
B. PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa :
Tgl / jam pengkajian :
Nama Ayah-Ibu :
Rumah Sakit :
Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun L/ P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat keterangan


lahir lahir bayi persalinan lahir
1
2
3
4

STATUS GRAVIDA IBU


G P A Usia kehamilan presentasi bayi :
Pemeriksaan Antenatal : teratur / tidak teratur komplikasi Antenatal

Riwayat persalinan
BB/ TB Ibu : kg/ cm
Keadaan umum ibu :
Jenis persalinan :
Kala I : jam
Indikasi : jam
Komplikasi persalinan ibu :
Lamanya ketuban pecah :
Persalinan di :
Tanda vital :
Proses persalinan :
Kala II : jam
Fetus : jam

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


Lahir tgl : Jam : Jenis Kelmain:
Kelahiran : tunggal / gemeli

NILAI ABGAR

Tanda O 1 2 Jumlah
1. Frekuensi jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus otot
4. Refleks
5. Warna kulit

Ket :
Tindakan persuasi:
Plasenta : berat
Ukuran :
Kelainan :
Tali pusat ; Panjang
Jumlah pembuluh darah:
Kelainan :

PENGKAJIAN FISIK
Umur..................................hari....................................jam.......................

Berat badan.......................Gr JANTUNG DAN PARU


Panjang badan..........................cm Bunyi nafas ngorok
Suhu................................C Lain-lain
Pernafasan X/menit
Denyut jantung X/menit
KEPALA Bulat Perut Lembek
Bentuk Lain-lain Kembung
Benjolan
Bising usus
Kepala Molding ............X/menit
Kaput Lanugo
Cephal hematom Vernik
Mekonium

Ubun-ubun Besar PUNGGUNG Asimetris


Kecil Keadaan punggung Pilonidal
Sutura Fleksibilitas tulang Dimple
punggung Kelainan

Telinga Posisi Hypospadius


- Bentuk lubang telinga Epispadius
- Keluaran Testis

Menonjol
Perempuan Tertutup labia mayor
Posisi Labia minor Keluaran
- Kotoran GENETALIA Kelainan
Mata - Perdarahan Laki-laki

Simetris
Palatum mole
Mulut Palatum dulum Anus
Gigi

Lubang hidung
Keluaran
Hidung Pernafasan EKSTERIMITAS Kelainan
Cuping hidung Jari tangan Kelainan
Jari kaki Tidak aktif
Pergerakan Asimetris
Pergerakan leher Tremor
Leher Rotasi paha

Dada Lingkar dada


Bentuk dada
Retraksi dinding dada
Pulsasi / implus maksimal
Bunyi nafas abnormal
Nadi Branchial DATA LAIN YANG MENUNJANG
Femorial (LAB, PSIKOSOSIAL, DLL)

Garis telapak tangan Kaki


Tangan

STATUS NEUROLOGI
Refleks Tendon
Moro
Rooting
Menghisap
Babinski
Menggemggam
Menangis
Berjalan
Tonos leer

NUTRISI ASI
Jenis makanan PASI
Lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama Tgl...............jam............
BAK pertama Tgl...............jam...............

TULANG
Lingkar kepala .................cm
Lingkar dada ..................cm
Lingkar perut ...................cm
B. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI DIAGNOSA TTD


KEPERAWATAN
1.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI


KEPERAWATAN
E. CATATAN KEPERAWATAN

No. TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON TTD


DX
F. CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL No. SOAP TTD


DX