INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

CAPAIAN INDIKATOR-INDIKATOR KEGIATAN
PUSKESMAS WELAHAN I
TAHUN 2015

PUSKESMAS WELAHAN I
KABUPATEN JEPARA
HARI/ TANGGAL
TIM MONEV 1.
2.
3.
4.

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPT PUSKESMAS WELAHAN I
I. DATA PUSKESMAS
a. Data Sasaran

1. Jumlah penduduk laki-laki : ……………………………………..

2. Jumlah penduduk perempuan : ……………………………………..
3. Jumlah total penduduk : ……………………………………..
4. Jumlah Bayi : ……………………………………..
5. Jumlah anak balita : ……………………………………..
6. Jumlah anak usia sekolah : ……………………………………..
7. Jumah remaja : ……………………………………..
8. Jumlah Ibu hamil : ………………………………….....
9. Jumlah Ibu nifas : ……………………………………..
10. Jumlah kader kesehatan : ……………………………………..
11. Jumlah Desa : …………………………………….
12. Jumlah RT / RW : …………………………………….
13. Jumlah Rumah : ………………………………….....
14. Jumlah KK : ……………………………………..
15. Jumlah Puskesmas Pembantu : ……………………………………..
16. Jumlah PKD : …………………………………….
17. Jumlah Posyandu : …………………………………….
18. Jumlah Posyandu Usila : …………………………………….
19. Jumlah Dokter swasta : ……………………………………..
20. Jumlah Klinik Pratama : …………………………………….
21. Jumlah BPM : …………………………………….
22. Jumlah Apotik : …………………………………….
23. Jumlah TK : …………………………………….
24. Jumlah SD/ MI : …………………………………….
25. Jumlah SMP/ MTs : …………………………………….
26. Jumlah SMA/ MA : …………………………………….
27. Jumlah Pondok Pesantren : …………………………………….
b. Data Sumber Daya Manusia Kesehatan

1. Jumlah dokter umum : …………………………………….

2. Jumlah dokter gigi : …………………………………….
3. Jumlah Sarjana Kes Mas : …………………………………….
4. Jumlah Sarjana Keperawatan : …………………………………….
5. Jumlah Bidan : …………………………………….
6. Jumlah Bidan desa : ……………………………………..
7. Jumlah Perawat : …………………………………….
8. Jumlah Tenaga Gizi : …………………………………….
9. Jumlah Tenaga Sanitarian : ……………………………………..
10. Jumlah Tenaga Laboratorium : …………………………………….
11. Jumlah Tenaga Radiologi : …………………………………….
12. Jumlah Tenaga Rekam Medik : …………………………………….
13. Jumlah Tenaga Administrasi : ……………………………………..
II. DATA KEGIATAN
1. Pendapatan Puskesmas
REALISASI BULAN JML
NO URAIAN TARGET

I RAWAT INAP
1 Sewa kamar bangsal
2 Sewa kamar kelas
3 Ransum makan pasien bangsal
4 Ransum makan pasien kelas
5 Visite bangsal
6 Visite kelas
7 Tindakan medis ringan
8 Tindakan medis sedang
9 Tindakan pasang infus
10 UGD
II RAWAT JALAN
1 Kunjungan umum
III PEMERIKSAAN KESEHATAN
1 Pelajar
2 Calon Pengantin
3 Melamar Kerja
4 Calon Jemaah Haji
IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1 Pemeriksaan rontgent
2 Pemeriksaan Laborat
V PEMERIKSAAN GIGI
1 Tindakan Gigi
VI RUJUKAN
1 Rujukan

2. Kunjungan Pasien Per Jenis

REALISASI BULAN
NO KUNJUNGAN TARGET JML
1 Gratis
2 BPJS
3 Jamkemasda
4 Bayar
5 UKS
6 Lain
7 Jumlah
3. Kunjungan Pasien per Pos
REALISASI BULAN
NO KUNJUNGAN TARGET JML

1 PUSKESMAS
2 PUSLING
3 PUSTU TELUK WETAN
4 PUSTU GIDANGELO
5 PKD WELAHAN
6 PKD GEDANGAN
7 PKD KETILENG S
8 PKD KALIPCNG WETAN
9 PKD BRANTAK S.
10 PKD KALIPCNG KULON
JUMLAH

4. Kunjungan Pasien Rawat Inap

REALISASI BULAN
NO KUNJUNGAN TARGET JML

I STATUS PASIEN
1 Kelas
1 Bangsal
2 BPJS
3 Jamkesmasda
4 Jumlah
II LAMA HARI
1 Kelas
2 Bangsal
3 BPJS
4 Jamkesmasda
5 Jumlah
III BOR
1 % BOR
5. Penyakit Penderita rawat jalan semua umur
REALISASI BULAN
NO KUNJUNGAN JML

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Penyakit Penderita rawat inap

REALISASI BULAN
NO KUNJUNGAN JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. Kunjungan Pasien Radiologi

REALISASI BULAN
NO JENIS JML
1 Thorax
2 BNO
3 Vertebra
4 Extremitas
JUMLAH
8. Kunjungan Pasien UGD
REALISASI BULAN
NO JENIS JML
1 RINGAN
2 SEDANG
3 BERAT
JUMLAH

9. Kunjungan Rawat jalan Gigi

REALISASI BULAN
NO JENIS JML

A DIAGNOSIS
1 Caries Dentis
2 Kelainan Pulpa dan periapikal
3 Kelainan Gusi dan Periodental
4 Kelainan Dento Fasial
5 Persistensi
6 Jaringan lunak mulut (Mucosa)
7 Abses Ginggiva
8 Fraktur Rahang
9 Fraktur Gigi
10 Lain-lain
JUMLAH
B PERAWATAN DAN TERAPI
1 Tumpatan gigi tetap
2 Tumpatan gigi susu
3 Pengobatan jaringanpulpa
4 Cabut gigi tetap
5 Cabut gigi susu
6 Scalling
7 Pengobatan Periodontal
8 Pengobatan Abses
9 Lain-lain
JUMLAH
10. Kunjungan Laboratorium
REALISASI BULAN
NO JENIS JML

A RAWAT INAP
1 HB
2 LEKOSIT
3 LED
4 DIFF
5 TROMBOSIT
6 HT
7 WIDAL
8 GOL DARAH
9 GDS
10 CHOLSTEROL
11 VA
12 OT
13 PT
14 UR
JUMLAH
B RAWAT JALAN
1 HB
2 LEKOSIT
3 LED
4 DIFF
5 TROMBOSIT
6 HT
7 WIDAL
8 GOL DARAH
9 GDS
10 CHOLSTEROL
11 VA
12 OT
13 PT
14 UR
JUMLAH
11. Kegiatan Upaya Kesehatan Ibu
REALISASI BULAN
NO Kegiatan TARGET JML

1 Kunjungan K 1
2 Kunjungan K 4
3 Bumil TT 1
4 Bumil TT 2
5 Bumil TT 3
6 Bumil TT 4
7 Bumil TT 5
8 Bumil T2 +
9 Bumil Fe 1
10 Bumil Fe 3
11 Deteksi Risti Nakes
12 Deteksi Risti Masyarakat
13 Rujukan kasus Risti maternal
14 Persalinan Normal oleh Nakes
15 Persalinan Normal di Faskes
16 Persalinan Normal non Nakes
17 Komplikasi maternal ditangani
18 Kunjungan neonates
19 Kunjungan nifas KF 1
20 Kunjungan nifas KF 2
21 Kunjungan nifas KF 3

12. Kegiatan Upaya Pelayanan KB

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML
1 KB Aktif
2 Peserta KB Baru
a. Pil
b. Suntik
c. Implant
d. Kondom
e. IUD
f. MOW
g. MOP
13. Kegiatan Upaya Kesehatan Anak
REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Cakupan KN 1
2 Cakupan KN lengkap
Cakupan neonates komplikasi yang di
3
tangani
4 Cakupan kunjungan bayi
5 Cakupan pelayanan balita
6 Cakupan anak prasekolah
7 Balita berkunjung ke Pusk
8 Balita dapat pelayanan MTBS

14. Kegiatan Upaya Pelayanan Gizi

REALISASI BULAN
NO Kegiatan TARGET JML

1 Jumlah Balita (S)

2 Jumlah Balita punya KMS (K)
3 Jumlah Balita di timbang (D)
4 Jumlah Balita naik BB (N)
5 Jumlah BGM
6 Jumlah 2 T
7 Jumlah status gizi buruk
8 Jumlah status gizi kurang
9 Jumlah status gizi baik
10 Jumlah gizi buruk dapat perawatan
11 Jumlah bayi lahir
12 Jumlah BBLR
13 Jumlah Bumil KEK
14 Jumlah Bumil Anemi
15 Jumlah Bumil Fe 1
16 Jumlah Bumil Fe 3
17 Jumlah Bayi dapat vitamin A
18 Jumlah Balita dapat vitamin A
19 Jumlah Bufas dapat Vitamin A
20 Jumlah Bufas KEK
21 Jumlah Bufas Anemi
22 Jumlah Bayi ASI Eksklusif
15. Kegiatan Upaya Pencegahan dan Pengendalian penyakit (P2P)

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

I P2P TBC
1 Cakupan suspek penderita TB Paru
2 Cakupan penderita TB Paru +
3 Cakupan penderita TB Paru sembuh
II P2P DBD
1 Cakupan suspek penderita DBD
2 Cakupan penderita DBD +
3 Cakupan penderita DBD meninggal
4 Cakupan PE
5 Cakupan ABJ
6 Cakupan PSN
III P2P KUSTA
1 Cakupan penderita kusta baru
2 Cakupan penderita kusta MB
3 Cakupan penderita kusta PB
4 Cakupan penderita RFT
IV P2P DIARE
1 Cakupan penderita usia < 1 tahun
2 Cakupan penderita 1 – 4 tahun
3 Cakupan penderita 14 tahun
4 Cakupan penderita > 15 tahun
Cakupan penderita di obati di sarana
5
kesehatan
6 Cakupan penderita di obati ole kader
7 Cakupan penderita semua umur
8 Cakupan penderita mendapat oralit
9 Cakupan pemakaian oralit
10 Cakupan penderita diare meninggal
V P2P ISPA
1 Cakupan penderita ISPA 1 – 12 bln
2 Cakupan penderita ISPA 1 – 5 tahun
3 Cakupan semua penderita ISPA
Cakupan penderita pneumonia 1-12
4
bln
5 Cakupan penderita pneumonia 1-5 TH
6 Cakupan semua penderita pneumonia
16. Kegiatan Upaya pelayanan Imunisasi
REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Cakupan HB 0
2 Cakupan BCG
3 Cakupan Polio 1
4 Cakupan Polio 2
5 Cakupan Polio 3
6 Cakupan Polio 4
7 Cakupan DPT / HB 1
8 Cakupan DPT / HB 2
9 Cakupan DPT / HB 3
10 Cakupan campak
11 Cakupan imunisasi lengkap
12 Cakupan TT 1 ibu hamil
13 Cakupan TT 2 ibu hamil
14 Cakupan TT 3 ibu hamil
15 Cakupan TT 4 ibu hamil
16 Cakupan TT 5 ibu hamil
17 Cakupan TT 1 calon pengantin
18 Cakupan TT 2 calon pengantin

17. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah di periksa memenuhi
2
syarat
3 Jumlah sarana air bersih
4 Jumlah pengguna sarana air bersih
5 Jumlah sampel air yang diperiksa
Jumlah sampel air yang memenuhi
6
syarat
7 Jumlah jamban keluarga
8 Jumlah pengguna jamban keluarga
Jumlah jamban kelurga yang
9
memenuhi syarat
10 Jumlah TTU yang diperiksa
11 Jumlah TTU memenuhi syarat
12 Jumlah TP2M yang diperiksa
13 Jumlah TP2M yang memenuhi syarat
18. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Jumlah penyuluhan kelompok

2 Jumlah penyuluhan media
3 Jumlah penyuluhan pameran
4 Jumlah penyuluhan siaran keliling
5 Jumlah desa PKMD
6 Jumlah Posyandu
7 Jumlah posyandu lengkap 5 program
8 Jumlah Bimtek Posyandu
9 Jumlah kader dilatih
10 Jumlah kader aktif
11 Jumlah Rapat koordinasi
12 Jumlah Supervisi terpadu
13 Jumlah desa siaga
14 Jumlah desa siaga aktif

19. Kegiatan Upaya Pelayanan Kesehatan anak dan remaja

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Jumlah TK yang dibina

2 Jumlah SD / MI yang dibina
3 Jumlah SMP/ MTs yang di bina
4 Jumlah SLTA / MA yang dibina
Jumlah penjaringan murid kelas 1
5
SD/MI
Jumlah penjaringan murid kelas 1
6
SMP/ MTs
Jumlah penjaringan murid kelas 1
7
SLTA/MA
Jumlah imunisasi campak murid kelas
8
1 SD/ MI
Jumlah imunisasi TD da DT murid
9
wanita kelas 1-3 SD/MI

20. Kegiatan Upaya Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Jumlah Usila yang diperiksa

2 Jumlah Usila yang diobati
3 Jumlah Usila yang dirujuk
4 Jumlah Usila yang dibina
21. Kegiatan Upaya Pelayanan Pengobatan
REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

I PENGOBATAN
Klinik Umum
Klinik KIA
Klinik Gigi
Klinik Gizi
Klinik Kesehatan Lingkungan
II MATA
Jumlah penderita Sakit mata
Jumlah penderita Katarak
Jumlah penderita mata Lainnya
III JIWA
Jumlah penderita yang diperiksa
Jumlah penderita yang dirujuk
IV PEMERIKSAAN KESEHATAN /KIR
Jumlah KIR anak sekolah
Jumlah KIR melamar pekerjaan
Jumlah KIR calon pengantin
Jumlah KIR calon Jemaah haji

22. Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Upaya Kesehatan Prioritas

2 Upaya Kesehatan Lainnya
3 Manajemen Puskesmas

23. Kegiatan Operasional Puskesmas ( DPA dan JKN )

REALISASI BULAN
NO KEGIATAN TARGET JML

1 Belanja Tidak Langsung

Belanja Langsung pelayanan
2
kesehatan dan perawatan Puskesmas
Belanja Langsung pelayanan
3 kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional .
JUMLAH
III. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN
1…………………………………………………
2…………………………………………………
3………………………………………………….
4………………………………………………….
5…………………………………………………..
6…………………………………………………..
7…………………………………………………..

IV. PEMECAHAN
1…………………………………………………….
2…………………………………………………….
3……………………………………………………..
4……………………………………………………..
5………………………………………………………
6……………………………………………………….
7………………………………………………………..

V. KESIMPULAN
1………………………………………………………….
2………………………………………………………….
3………………………………………………………….
4………………………………………………………….
5………………………………………………………….
6………………………………………………………….
7…………………………………………………………..

TIM PETUGAS MONITORING DAN EVALUASI

………………………………………………