,

•
CLINIQUE:
• oouleur lnfla_mmat~ir~ ("d'horaire" inflammatoire)
m«anlque
• ~leur
= DIURNE, /
("d'horalren mecanique)
a l'effort, \. au repos
= NOCTURNE
Ii

~ avec les mouvements, 0 calmee par le f'eJ>os

• Tumefaction diffuse (epanchement)

Zl

• Turnefactlon irreguliere r.

• B<;>uge~r
•
• Chaleur
I

Rx:
- Plncement localise de l'interligne - Pincement global de l'interligne articulaire
- Geodes sous-chondrales (lccallsees) - µgeodes I OU erosions diffuses
- Densification sous-chondrale - Demineralisation epiphysaire
- Osteophytes
BIO: @ Syndrome inflammatoire ( /' VS et CRP)

e Liquide visqueux, citrin (transparent) @ Liquide fluide (trouble ou clair)

¢ < 2000 elements /rnrn! ¢ > 2000 elements /rnrn! (PNN > SOo/o)
recherche de cristaux +++ et de germes +++

.9 peri & post-menopause

(souvent hereditaire), + mal au dos (atteinte du rachis)-• 0 SEPTIQUE +++ JPDC:
obesite, recherche SPA- a toujours evoquer en 1er
e.....fo....,,r
-==d .....
m~at;,;.;;io~n~d~es~M:;.:,:I, + ~n~~_extra-articu lai res--.
traumatismes repetes & II cristalline : goutte, CCA
C~n_'1e~~l'!ite ( lupus ++ )
+II!}_LI~II (0 s. systemiques ni rachis)-t @ inflammatoire: PR PPR SPA...
arthroses II~: --
---
.- -.. - I I

dysplasie, hypertaxrte,
Polya~_!_hri~~ rh~mato.ide
f4) reactionnelle
- -- --
depots µcristallins, + febrile (± scuffle)---.
Paget/ osteonecross ~~do~ar~ite+++ ~, (SJ Alg~dY-~tr~ehie(phase chaude) ++

H,.,,1 asepsie chirurgicale'' . f. EST PONCTIONNE +++

+ in ormat1on + · ,
• analyse du liq "d vors d abord +/- echo-quldee (hanche)
ui e: - quantite
- macroscopiq ue = transparence ++
c mecanique
, = transparent
- cytologique o inflammatoire ou infectieux ( ¢R) = trouble

- bacteriologique
- biochimiqu
e avec recherche de CRISTAUX +++
 I 2000.2002

\
nchement purulent dans une articulation
I • epa , ., . d. ( I . • !nfec~ion meta.physaire primitive, par voie hernatoqene
·re (June bacter1em1e OU irecte p Ole/ chirurgie)
II SUI
avecpresence de germe dans I' art1cu
. I ation
. +++ a parnr d'un foyer infectieux a distance le plus souvent
•@absolue car risque de destruction de l'articulation ++ • @ absolue • • +: «douleur osseuse + Iievre = ATB + platre»
• localisation : "loin du coude, pres du genot.l':
•localisation : hanche ++, genou (grosses articulations)
ext. inf. fernur-s«, ext, sup. tibia, ext. sup. humerus ..
, Clinique: debut brutal ++ i
~ e'fievre
, =
40° + do~Jeur vive inflammatoire Fievr,e 40° , frissons, boiter1ie
& irn.Qoten~~.fonctiQ.flnell~ total~.~iterie)
~I osse~ses aigue~a la pa~pati~n meta h~ir!!
~ ~

o ~ignes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur,

douleur- & aux signes d'epanchement articulaire, .. palpation: recherche fluctuation profonde
non visibles dons Jes articulations profondes (hanche, epaule) ! (=a bees sous-perios!~)

• recherche d'une porte d'entree infectieuse +++ (ORL, cutanee ... )

Toute suspicion d'AS (ou d'OMA) ~ (8)0 pour ponction articulaire (ou rnetaphysaire) et ttt en (Q) ++

• Bilan infectieux : • Bilan infectieux:

H .... • Ponction articulaire +++ ~ Ponction metaphysaire +++
"en asepsie stricte" avec examen cyto-bacterioloqique du liquide
Hemocultures, ECBU, prelevements bacterio de la porte d'entree ++ (cutane, ORL, uretre ... )

NFS, VS, CRP (Sd inflammatoire bio) Echo\? rech Endocardite +++ souvent associee

Rx± echo
A I
" La mise en route du bi Ian ne doit pas retarder le traitement" +++
,SPil • Germes: 1. Staphylocoque dore +++

•Complications:
2. ~treptocoque ~ ABCES SOUS-PERIOSTE +++
.. ~\f'
llJll"
3. fionocoque (cf. encadre plus bas) fievre & di persistantes, fluctuation profonde a la
palpation++, dg echo++
4. ~rucella (contact avec animaux, serodq de Wright)
e) Osteomyelite sub~i9=Ue & chronig~e
S. BK (terrain: iD, migrants
- monoarthrite progressive - avec evolution a bas bruit± fistulisation a la peau d'un abces
biopsie synoviale: granulomes caseeux +culture LowensteirV ~ Sequelles fonctionnelles
•

(8)0 en (Q) +++

:: ~i-ATB parenterale IV, bactericide, .debutee precocem~~t (d~s les P~~leveme~ts realise~) S~NS en attendre les
resultats, probabiliste, large spectre, acnvesur Staph. dore meti-5, 11 adapte a ATBgr., a bonne diffusion osseuse/ articulaire
• Peni M + aminoside (± cefotaxime) ou Fluoroquinolone + RMP x 6 sem (prolongee ++}
• Cefotaxime + fosfomycine chez le nourrisson IV prolonqee apres apyrexie et ! CRP !
ri -
''"
JI'

: pJ)nc!J_on_jy~c~atrice & !av_ag~ artic_µlaire +++

~@in~__g~ ~iru!gical ~:unabc~s soy~_pe_riosJj ++
41
·~ :"'obHlsation · litree ++pour les OMA ("immobilisation antalgique")
...,,I~ ••n....d"'!.<h ar,g,~e l'articulation ++ & ~g_fil.gr~t au _!!
'I•

tlllance ·. cIi nique, CRP et bacteria - Rx a 3 mois - Echo~ a la recherche d'endocardite ++

 I h t n a IC•CCI i:•.:..• ...•.....-.~iillii
1 •cause d'arthrite algue chez le suJ!t l!un! ( Q --1
O Fl,vre ,t brutale (± preced~ d'uretrite + intervalle.libre)_
• 'rue~lon e•pulo-pustu~euseen regard des articulatlons (fac~s laterates des -
0 arthrlte: mono-arthrite (=A. septique gonococcique) ou polyarthrite avec epa
Ponctlon artlculalre avec recherche specifique d-: go,,~coque_+++ sur gelose
_ achemine rapidement au labo (car tres fragile • t) - D1plocoque grame IU dftrtict
Bilan infx : Hemocultures +++, prelevements uretraux/ vaglnaux ++, ECBU du 1•
Bllan MST+++ =serologies VIH1,2 (accord)(± Ag p24, CV), VHB, I (TPHA-VDRL) et VHC+ mycoptas~
• ttt: 1. ATB = CJG : 48h puis IM I relais PO x 1 Oj
+ poxygcl~n~200mg/j x 7j f9UR c9_UVRIJtc~r.,YQJ! +++
f 2. DepJs"q'4.~.~ des P•rte~aire(sj VIH, VHB, VHC,I, prelevementsgenitaux, ECBU1"Jet.sem"'JCO/~
3. ~a.eeo.,~ proteg~s (ou abstlnencel> querison
2

4. ~J;t~c~t!onMST : rapports proteqes, partenaire, bonne observance ttt

5. Pro oser vaccination
- ~=====~=~======
~ -- - VHB
---~

= Fievre elevee, douleur et raideur rachidiennes segr:ne,n~a,ire~ - prog=r~ssif

Bilan infectieux : Hemocultures +++, prelevements po rte d'entree ++, ECBU ... t

Rx: pincement discal global+ flou & destruction des plateaux vertebraux
avec erosions & geodes I aspect grignote en miroir de profil

IRM rachidlenne avec injection ++++ o dg

o lesions centrees sur le DISQUE: hypoTl + rehausse avec injection, HyperT2 vertebral
o complications: ~b.~es paravertebraL Com2ression medullaire/ souffrance medullaire(Hypern),
~pidurjt~ .rec1;1I du mur p~st~rie--YL extension a d'autres vertebres ...
11Ponction-biopsie
disco-vertebra le'' avec examen cyto-bacterio, culture (Lowenstein), anapath +++
± si BK suspecter prelevemsnts bronchiques & urinaires, IDR, sere VIH, scinti(rech. autres loc.), bilan pre-ttt

• elements d'orientation: Germes banals

Destruction
+ ++
(amputation du coin
•••
(sequestres osseux.
anterieur vertebral) geodes, erosions)
Fuseau paravertebral
=Abcis 7 I C,
- - +++
Reconstruction
precoce tres rapide, osteophytes 0
Guerison
rapide
rapide
ttt
Fluoroquinolone + RMP Cyclines + RMP
• ttt:
Prise en charge calquee sur celle de l'arthrite septfque(d' d ~
 I 200a
JttS de crista~X. d,e eyropJlosehate ~e C~l~ium sur cartilage articulaire et fibrocart"tlages ( ,I., •
. . det"' = ~ • .. m.:n1sques)
~
96
ee ++ avec douleur aique du genou, typiquement. Debut a 2_0- S? ans, /' avec Age
. thique ++ > formes familiales ou JJ.~:
• id1opa
+++
2008

• cnn:- c Chondroc_alcin~se articulaire aigue :

- Artl!_rite_aig~u~ de~rosses articulatio!'~ = genoux +++, poignets ++, symphyse («G.P.5.»J
Parfois fe~rile o Toujours ellminer une arthrite septique (=grand diagnostic differentiel) +++
I
I
o Arthro~at~ie subaigu~ ou chronique
I

'-+ ~thr~f)~thiedestructrlce raQide ++ {l~sions arthrosiques majeures) I

I
I
•~.cpl: Ponction du liquide articulaire ++-+ µ cristaux de pyrophosphate de ca2+ o •• l'
I
ou biopsie synoviale (rectangulaires, peu blrefrinqents, Intra- et extra-articulaires, dlssous par EDTAED - 0 germe)

Rx--+ ''calcifications Rx typiques'' (cartilagineuses et menlscales): ''lisere calcique caracteristique''

I
•

I
- .. . ""
I
loc: <<G.P.S.>> : • genoux face, • mains face (ligament triangulaire du carpe), • bassin face (symphyse)

NFS, VS, iono, creat, ®-Ca2+, PTH, fer serique et CS (0/o) +++
I
• ttt:
- O AINS, Antalgiques ± Colchicine 1 mg/ j - Glace sur le genou - Repos au lit - l W I
I

O Ponction evacuatrice & infiltration de corticoides I

C ttt de l'arthrose pour les atteintes chroniques (AINS, antalgiques, kine,~ prothese)
O ttt de la maladie associee (hyperparathyroldie. hernochromatose)

Orientation devant : dcolsu: du genou + epanchement

H, ••• 1 PONCTION en (Q) +++

Transparent Trouble
~~ng et~
- liquide mecanique < 1500 elts liquide inflammatoire > 2000
=ARTHRITE ·-·

.,
•
- Arthrose +++ 1. lnfectieuse (septique) 1 • 1
Jeune
- ~e> 35 ans _ Algodystrophie
.. - - ---
2. 11 'cristalli'!~
~ hernophil'
• 5Ynovit 1e - Chondrocalcinose .3. lnflammatoire
e Vlllonodulaire ---- ---- -
...- -- _ Menisc,opathie ~

- AVK (surdosage) _ Ligament (laxite)

- Arthrose evoluee (IV) _ osteonecrose

NFS-plaquettes, TP-TCA, INR

 I++
100%

• tres frequent: <f t++, souvent "plethorique'; > 60 ans· Goutte

..
=> H,p•rw ( > 60rnnn
--~ ... OU ~KA
purines c... aclde urlque (par xanthine oxydase) -~elimination urlnaire 10% ::: se ·1 ~ llnw~. ,
u1 de cristou ., ""¥\/
ISot'Or)
• Etio : •. i<li~J~thlg~ +++ = P-rimitive (souvent sujet plethorique, SXM). (deficit en HGPRT rare)
• hyperuricemles 11'!!: IRC, hernopathles. medicaments (aspirine, diuretiques, PZA, EMB, chimiother

• Clin: _. Facteurs declenchants :---------~=---.. aPtes ..• )

exces alimentaires = abats, gibiers, alcool ++

post-op++
rt rolo (marche, traumatisme) •

douleur intense de la base du gros orteil (1~· MTP), inflammatoire ("monoarthrite aigue du grosorteil1
peau rouge, chaude, tendue, hyperesthesique /impotence ~e majeure I puis desquamation apres 5-1 Oj (ou g~nou parfots)

Forme chronigu~=_tophu~ {:::}masses sous-cutanees (concretions) d'acide urique - apresplusieursannees

O pavillon de l'oreille, bourse retro-olecranlenne (hygroma), tendon d'Achille, juxta-articulaire(MCP, IPP, MTP)
I
I

I
• Cplic: c;: Lithiase renale (70 O/o) et nephropathie goutteuse ( ~ goutte chez l'IRC)
e arthropathies chroniques

• Ex.cpl:
I - Urlcernie /(a refaire a distance de l'acces alqu/a 15j) uraturie des 24 h, Sd inflammatoire {NFs,vs,cRP)
I Exploration renale (iono, creat, protU., BU, ECBU, echo), Ca2+ - ® des 24 h (( Goutte =Rein))
I
Ponction pour les grosses articulations(~grosorteil~ liquide articulaire inflammatoireaseptique
cristaux d'urate de Na effiles, pointus, intra & extra-leucocytaires, birefrinqents, dissous par l'uricase et 0 EDTA
Radio si arthropathie uratique (evolue): mains, pieds
0 Recherche de FDR CV+++ (terrain=d'1 plethoriqus » so anst SXM qlycernle, bilan lipidique, ECG, TA

• dg ;r: Arthrite septique ++, chondrocalcinose;SPA = "orteils en saucisse" = 2e, 3e, 4e orteils (:;t gros orteil = goutte)

• ttt: Dans tousles cas:

,.__,,.__....___-Al
: t fact~urs declenc!t~nts =regime hy1po-puriniq1ue, hypocalorique,l.._.....
et t medicame,nts hyperuricemiants ~
parfois indispensable compte-tenu des FDR Cl#)
13
Al.calinisation des urines (V2 L VICHY-CELESTINS• 1 j) + bonne dlurese (lUJ)

1 °I ttt de la crise:

:3 mg le 1
jour, puis 2 mg, puls 1 mg (total 10 j)
er I assocte a IMODIUM· si dlarrhee
---. tres efficace en 24 - 48 h sur la crise aigue -
 . ns de fa co/onne vertebrate ( + sacro-iliaques) _ atteintes -> I 99
~ affeet10 RACHIS - ENTHUE .. AIO'ICU
s· -
~rlst iqu e .
(•peptide arthritog~ne") + fact
eurs environnementaux (•mt...J..~--
lATIONS
' ,aract IC'\ Ill s: ••ni:-u>11..: m<>Mculaire1
- ~enslb tc aux AINS (= bon pronostlc) ++++

,
'· -, l

rain: dfjeun,_t++ (18 - 35 ans, caucasien), avec antigene HLA 927 (±) •
• ter L';- e& 0 pathognomomqu,> et dorsalg1es
.. dou1'~rs lombo_:_fessieresi~am'!latoires chron!gues a -bascule- +++
, j', = sacro-~ague & to~t_le r~chi_! (evolution ascendante}

l_?.) • oligo-arthrjte as1~e_trique des grosse.s articulations (HANCHES) __. +++

1 ''talalnie
;;;II! __
inferieure du 1 er= pas''+++
-=---=- E entheso
-- _ -~ th•!85 +++ (=insertions tendineuses: tendon d'Ach1lle ... )

3 atteintes viscerales 0

.. @ensibllite aux Al~~+++ tres evocateur !score d'activite: BASDAI / B~SFI] o guide le m
Antigene HLA 827 +++ (90°/o) - NFS, VS, CRP ++ (sd inflammatoire)
Rx: - Bassin face sacro-iliite +++
- rachis dorso-lombalre F/P (et thorax) 0 syndesmophytes ++(ossifications lntervertebrales vertlcales)
- pieds P o signes d'enthesite ++ , lesions cakaneennes II
2. ARTHRITE
-
REACTIONNELLE
--- - - --- - ---- --- ~ I
I
mois apres diarrhee ~u uretrite (Yersinia ++,Chlamydia++, Mycoplasme)
= arthrite aseptique peripherique == 1 . l
e
0 Sd de Fie~~_nger-Leroy-Reiter: conjonctivite + uretrite/balanite . oligo OU mono-arthrite (dolgt OU Ortell "en sauclsse") 1

Guerison en 3 a 6 mois mais rechutes frequentes - Y3 d'evolution vers une spondylarthrite ankylosante
mATB du germe declenchant I dtarrhee (Cyclines ++)

3. RHUMATISME PSORIASIQUE (7°/o des sujets psoriasiques): debut 30-45 ans, formes familiales ++
~---· - -
e atteinte articulaire asymetrique de toutes les articul_ations d'u_o rayon de la main ou du pied (MCP, IPP, IPD +++)
avec lesions destructrices & constructrices assocrees (predominance 9)
~ ~

e atteinte axiale (predominance cf') cf. spondylarthrite ankylosante i!

e ttt fond: Methotrexate 1 o a 20 mg/ sem

•

4. Rhumatisme des enterocolopathies (RCH, Crohn),.

S. "SAPHO'' = synovite, acne, pustulose, hyperostose, osteite

• ttt d'abord ~mptomatique = ttt de la crise

1· !le,eQ.s, t\Y & spor! en phase aigue + Antalg_!gues P-alier II
2. : Diclofenac 150 ms jg so.k_~!J couch er" (ou phenylbu~z~ne si &heel _!U IO_f'!g ~~ur_s :+: .
- - . - d e ) + gastroprotecteur st age > 65, ATCD UGO, ou assooanon Asp1r1ne/ AINS
(= auss! /ongtemps que ure 1a pous« e . .
~ si ~y•it-'=@ .../ cortlcotdes locaux fortes doses en~ tres progressive & rnydriatiques I

- . -
sPA:
~

• ~Uis ~ d~~n~: : ~ anti~TNF + + +.Si @eslstance au~ AINS, mauvais pronostic. ..

l 9Uid~ par score " . - _. -=-- - ti
nelle R psoriasique) : Metho~r_exa~,rrrr cf. PR)
I
d'1et1v11': I • penpherique (A.rcac on
A
, · · , . =- - -:--: ~- .--- • •
1· IASDAI I BASFI
·--,..___
. , .
• atteintes per1pher1ques · en
& te colopathies & uve1tes a repet1t1on : Salazog.n•M
ro _ __ - ~
++
~
n foncti.;n;.~ie- ++ (klni.cor;t. reeducation posturale++. sport. RHO)
'~catlQOi soutien 'II ± mesures soclates (PEC 100" & redassement
9-l •PM•·murf C7.myr,U1fmWlt
 • 9+++1411) . g enetique HLA DR. - rhumatisme inflammatoire chronique de l'adu....._
= ~SO_•'l_!, predlspos Inon (te"'Li:
•

d ' argum ents'' :->> ~en~c:ad::4:~:?es:-:e-n-..:::

r:<<~c;;ritite:-;:re;s~di;e~l i'ArcR"R
• PR= 11
dg d'elirnination fait sur un faisceau + _. + - r:iF rouge

• ,Q==ebµt_:lnsidi,_ux & Pr_ogressif

-----'"'"'I
e arthralgies[1nflammatoires1(= nocturne+ derouillage · o
mat1na , + signes Rx debutants
~bilateral & symetrique~ 1 +: JlllCP_~tIPP (2• et 3• doigts) ['PD respectees ++l .
+ poignets/''tenosY.novite" des flechisseurs, genoux, MTP ('metatarsalg1e du 1.•_@~"+++)
• Phase d'etat: ''deformante''
-· ·= w···- ""'· .I
destructrice & anf<1-losante
I

!l --....~MAINS)& POIGNETS ="car--rte_d_e_v_isi_te_"

d_e_la_P_R --,
' J

I
11
----.•Atteinte extra-articulaire: • Nodules rhumato.ides ++ (15%)
I
' I
I
• atteinte P-leuro-pumonaire ++: - pleuresie" sero-flbrineuse
' - ftbrose interstitielle, poumon rhumato'ide
• poussees de vascularite ± pericardite'*
• Sd de Felt~= PR + SMG + leuconeutropenle (risque infectieux ++)

• Sd de Gouqerot-Sjoqren JJR = ~~ndrome s~~ , Sclerite I sclerornelacle ®

• Am_~l-~se !IR _ {AA)* ++
• atteinte neuro (-• comgression metj_~llaire* par luxation C1-C2, C.C.)

RemissiOIJ
.. 254'
•.? nb ·
_ · synov1tes, nb. loc, extra-articulaires
• nb. synovltes > 6 • ~tt.extra-artlculaire 1 1 +
• = ?rticulations douloureuses* & gonflee~*
s, BIA+ hep /',age< 35, terrain
• / ~b .. reveils nocturnes, duree du derouillage matinaL
/'/' FR_ AntiCCP, VS=CRP, HLA erosions Rx lndks articulaire (Ritchie}
• Retard a 11ntroductfon du ttt de fond ++ , VS•, CRP , erosions Rx
+ Betentlssement gobal 'P-socia~
avis du malade* cEGP) & du medecln, Qua~ de vie
 m tomati ue:
1/ ttt s
11' R 001 attelle dans les poussees (t W) - ttt LOCAUX: orthese po . .
w • ~ ur mrse au repos artkulatre -
• R~~DUCATION h,,1. · . .
- . · - -'ergot t:rap1e. ·. q.. ch1rurg1e, synoviorthese
Ant1lalg.-~~ p~r~, (I, II, Ill) - AINS (Diclofenac 150 mg/j, Ketoprofene 150 x 2) le soir au coucher
•
M'\Cortlcoid•~: Prednisone: toujours \. progresslve"recher~h·~ DME'' _ 5 7 E .
'\bl a • • • = mg q Predn1sone/j souvent au long COl;lfS
[b I d s I '°' · ·
I - -

ou locale : 1nfiltrat1on 1ntra-articulaire (3-4/an) 'd 1•

o us e o ume ro en'W s1 vascular1te+++]

0 ii

2/ !tt de fond: LE+ PRECOCEMENT POSSIBLE++++ (t) associer CONTRACEPT:ION E'F1FilCACE (9 jeune) '7·~
++++++++ ---
@Methotrexate = MTX, 0,3 mg/kg/semaine PO ou SC en une prise le soir

+ ,!peciafoldinee (acide folinique) "dose a dose" PO en 1 prise /sem a distance du MTX

f)
•Ci: 9 enceinte car teratogene X o info: ~ HCG, contraception efficace, t 3 mois avant la conception +++
•surveillance foie (risque = hepatite +++) O Transaminases + sero VHB/C avant, puis transam. /sem t si > 3N 1 fois

-- . LltJ
(PNP interstitielle d'hypei@ fibrose, Pneumocystose): dyspnee, tx, fievre - RT, EFR:::} l definltlf OU 1,5 a 3N 6 fois/12
Qo

t hemato (cytopenle) r creat albu. t

ou alternatives si intolerance:
,Antipaludeens de syrithese (Plaguenil®) --+ surveillance ophtalmo +++avant et I 6mois

ARAVA
Salazopyrine femme enceinte

au MTX (a pres echec du MTX a 0,3 mg/kg x 3 mois) :

- • forrnes severes ®esistantes
I

@Biotherapies: Anti-TNF = lnfliximab / REMICADEGP +++ 1 injection IV I 2 mois en HDJ + associe au MTX
ou plus actuels : Anti (020 = Rituximab / MABTHERA"' ++ ou anti IL6 (Tocilizumab/ROACTEMRAe) ++ 1

• risque infectieu~ : &K +++

•Cl si ':/:, AT~D de K~ j_o_fi!_ctio1_1_evglutiv~, IC, SEP _ ! si chir, infection++ (surveillance fievre)

;'~: tousles ttt de fond Cl : t des la prevision de y & allaitement ~ PROGRAMMER LA y (sauf cortisone & salazopyrine)

--- (PR -, au 2e trimestre mais ? poussee 2 mois apres l'~ccouc~e"!_ent ~

~

'Su ·11 • • , (* f DAS 28 ci-dessus) - tolerance au ttt

~ rvei anc~: clinique/ bio : criteres d'act1v1te ++ c·

'll !!l~ures IV-sociales.: 1. PEC 100 % 'Aides sociales (AAH), t W ± redassement (COTO~EPJ
~~ ~.~ • , t du domicile) ortheses, aides techniques
•' W' 2 -. Erg~therap1~, (amenagemen ', , .
3. - Education, crenotherap1e ...
. d alade & famille _ Associations de malades
4 .. ~o,u'i~n 'I', +++ - Information um
 • Terrain : 9 > cJ age > 60 ans ++ avec fievre, /' CRP et cephelees

• ma/adie de Horton= artetite inflammatoire (rare mais redoutee) des arteres de moyen calibre~
-~,
• Clin: o Cephat,es temporales +++, avec A. tempprafi I
Palpation 1t ~
0 Hyperesthesie du cuir chevelu (signe du pefgne l ch
O -claudication
w ,
intermittent• xtg r. gs *'! •q., MC 14.
de I• _..ach!''t (A,~
¥•111.1 •••

e sd de l'arc aortique (stenose A. sous-claviere) , stenose A. axlllairt

I 0 AEG (avec asthenie marquee, amaigrissement) et parftJ~fi
I
Ci troubl•• vlsu•ls {BAV, .,voile"= scotome altitudinal ++ , amaurose (CMT), phosphe

!
I. C e~eu~o-e~!l~t:!hri~_!_hi~-~~~li~~e ~ PPR (associee dans 40%lt
l douleurs inflammatoires des ceintures scapulaire et pelvienne, avec AEG co
~ gene fonctionnelle, raideur douloureuse, arthro-myalgies

I ~ EN CAS DE NO/AA, AUCUN EXAMEN ''LONG NE RETARDERA LA MISE EN ROUTE DE LA CORTICOTHERAPIE EN @+++
11

,, I
•ex.cpl:
Sd inflammatoire bio majeur ( »> CRP (et VS) +++) ~\et cholestase hepatique anicterique(;i P.tt)
1~
f1
Biopsied' Artere Temporale (BAT) +++ « rapide et sans retarder le ttt si (0) >> +++
+ex. anapath « jusqu'a epulsernent complet du bloc preleve (sur 2: 2 a 3 crn) » o affirme le dg @ (80%)
I'
l
o Panarterlte qiqanto¢R seqmentaire et focale: mais tvelimine pas le dg si normale(20%)
''!
I infiltration des 3 tuniques arterielles par granulome inflammatoire giganto¢R
destruction de la LEI (fraqmentes)
necrose fibrinoide de la media, thrombus - 0 fibrose adventicielle
essor de !'Echo-Doppler arterlel des A. temporales ++ (infiltration de la paroi ++)

Pre-corticotheraple : RT, BU/ECBU, iono, NFS, creat ± ECG si flashs ± Panorex/ Rx sinus selon terrain

• m = (Q car risque de cecite

'4:\ : [8] & l'atteinte visuelle ischemique (NO/AA) d'un Horton peut bilateraliseren48HY

0 <<sans attendre les resultats des exa,mens complementaires » • t+:

_ Pred ni sone (CORTANCYL *)jo_rt~ doses) o, 7 a 1 mg/kg/j PO le mati n a [eun (IV si compliq#ll: ..., .
( ± precedee par 3 bolus de ~olumedrol'" soomga 191j x 3j si atteinte visuelle ( NOIAA++•t
~ j,µsgu'a la normalisation • decroissanc .d d d ~- · -=-..:---=-- - - •·
clinique et bio (VS, CRP) · e rapi e es oses ~ DME 1 o mg/j ~-u long !=Ours ~ 12•,

0 tn_es~res adjuvan_!e_! (05) • regime peu sale, \.sucres rapides (/'protides, '\.lipides) ± rotectea.
+++ • supplementation K+ (Dlffu K•), vit.D-ca2+ (cAcrr 03• 1glj) + biphos
C ~sBi.rJne si atteinte vasculaire • /'doses corticottt si /symptOmes ou re-/ CRP (evoquer reprilllGU

• ~urvellJ~_o~e d~_l_a_J9le1an~e: c Poids, TA Cushi . , . . . AV et TO Jrffl1'S

++++ - NFS CR' ng, vergetures, ep1gastralgies, tb.humeur, di tendineuses -Vision· . ~
, p surtout (> VS), K+ /mois - GAJ, CT, TG, ECG I 3 mois (sire/ CRP =infection ou iepriSf
i~!r:9~D~..S~~l.i! f9rtj_c;9th~@~!~. +++ (OS "corticoii:les" .
• ~9/llQli~il!~n~
0 HTA, obesite, Cushing, dlabets, dyslipldemie hypoK + e J.
troubles de l'humeur, atrophie cutaneo-mu~culaire '~st oporose, OATF, UGO, myopathie cortisonlque,
o INFECTIONd: §~ +++ (=+ trl-therapie INH+RMP~~z:ataracte, glauco~e ~ .
• l~~a l'arret des s;orticQ'idt:i +++ c f et/ doses cort1corherapie +++car RMP= 1nduaeur
•• a a OU SUr acteur declencha"t) ~ /' d
0 CORTICO-O~PENOANCE ++ : ~hute a l'arret I oses: HSHC
- ou ors de la'\. des cortlco'ides
 1• .eJ!~~_T_j_R I T E. ~ ~-U E _U_~~ ( pA N ) • Arteres de moyen calibre
sujet 40-60 ans - vascularite necrosanro . - ~ecrose fibrino"ide de la paroi,
mauvais.!?,LQJlQSJic le plus souvent - infiltrat de PN periarteriel
'
•\
I
• g!§i!-lrs-~ - - - thrombose de la lumiere
da: c ~fievr~ + AE~ et sd pseudo-grippal (arthralgies , m ya 1 g1es
•~ . )
~ f~!l!ura
- in(iltre ± nodules sous-cutanes , llvedo , u rt'rcarre
. •..
o Multinevrite distale (SPE ++) o EMG
1
c. HT" (stenose A. renales), cardiomyopathie, asthme
~ N~hro_,_eathie vasculaire ± glomerulaire -. condltl . : BU, IK+ 1
1 tonne 1 e pronostrc
=
. •
douleurs
- - abdom1nales,
- - orchites ; lnfa ret us mcsenter1que,
A , •
perforation intesttnale/hemoperttolne ...

Sd inflammatoire biologique +++ - Bilan rena

· 1 , h epatique,
· · · • neuro-musculaire,
Ymmuno - 81ops1e PBR
Ag HBs ~ dans 30 a S0°A:> des PAN (etlo: VH@ +++) I

Arteriographie ++ -• u-anevrlsmes arteriels I obliterations, infarctus renaux [avant la PBR]

0 ii

• ttt: O Cortico·ideStortesdoses + mesures assoclees (OS) I

-
o Ymmuno-su~presseurs (cyclophosphamide/ ENDOXAN•, Azathioprine/ IMURE'L • (si y 1 • + ))

o Lamivudine si VHB (ou ADEFOVIR)

2. !Jndro11_1e- de- KAWASAKI (QSpediatrieJ

enfant - F.i~v~e er~~Jlgee > 5-10 j + conjonctivite, erytheme bucco-pharynqe (langue frarnbolsee, cheilite seche .. )
j
+@Sh cutane maculo-papulaire palmo-plan.taire scarlatlnlforrne puis desquamation en doigts de gants & arthralqies

Complication = atteinte coronarienne (anevrysrne/ stenose) => 1ja subite

. m (Q) +++ = 411 IV +++ & aspirine I puis echographie cardiaque ++
·--
La precocite du dg et du ttt conditionne le pronostic .
•

3 • PU RP U RA RH U MAT 0 ... D E <05 peotauie) -+ petits vaisseaux

--
'""'!1.a_n_t- Pyrp~ra vascy,a!._re infiltre des Ml , arthrites_Ml,_atteintes digestive & renale l9Lave).
Evolution le plus souvent favorable. Repos + AINS. Corticotherapie dans les formes graves (dig. ou renale)

4 • M a I a d- ie d e -B -e h S.! !
!..,d~ftejeune, df, bassin mediterraneen, HLA 851
Aphto~ biJlolaire, atteinte oehjalmolog_Lqi,ie.7' uvelt~ ++'!" _ave_~J!yalite & retinite_!)ecrosante, lesions cut~nees
± atteinte neurologique ("Neuro-Beh~et": meningite lymphocytaire aseptique), articulaire & digestive (ulcerations)
ttt:: Corticotherapie + colchicine + 'fmmuno-suppresseurs (Azathioprine/ !MUREL•)+ AAP (Aspirine)
•

s. Ma_I_ad i e d e Ta k ay a sh u _.. grosses a rte res (Crosse de l'aorte & ses branches): pana~erite segme~taire ~ focale
tMaladie d 9 n . b lition d'un n claudication Ml, BAV @ sd lnflamrnatolre rnajeur
, -- .. e 1 a S_!tn,s poul~ >> : ~ Jeune, avec a o '
ttt: £ortjc2'1_!!~ 'fmmuno-suppresseur~, chirurg!~ (si thrombose ou ectasie de l'aorte ++)

(05 nephrologie)
 e Etude de la rnoblllte : cervicale (raildeur -_ d.15tance menton-sternum),
•• •
dorsale, et lombaire (indice de Schober<®~ 3 cm), distance rnains-SC!!)
e +++~

Radios F/P de la region douloureuse (± TDM, IRM, scinti) - NFS, CRP, EPP. iono, uree.creat.~llHc
• Etio:
1 °/ Eliminer une douleur visceral' projetee (dg ~) :
• urinaire (CN, PN) • digestive (UGO, K gastrique /oesoph /pancreas, llthiase ~
• CV (dissection aortique, AAA, sd coro., pericardite) • £1 ~ (K, PNO, pleuresie, PNP)

I
2°/ P~thol~gie vertebrate commune= mecanique:
- Lesion-discale {lombaire): hernie, LUMBAGO+++ (OS !) - Arthrose, canal lombaire retreci
- Cyphose I Scoliose ++ (QS !) - Fracture vertebrale osteoporotique

I 3°/ ''Pathologie vertebrale NON COMMUNE''= '~SYMPTOMATIQUE'' +++ a eliminer:

1. traumatique: # p~thologique
2. inflammatoire: spondylarthropathie , PR
3. nl!oplasigue: m tastases +++, Hernopathies malignes : myjlome +++, ·~~~~ome, leucose,
Tumeurs osseuses primitives - Neurinomes, ependyrnornes, men1ng1omes.
4. infectieux: spondylodisclte ++++, epldurlte °* recherche: AEG +++
5. f.!~strophique: maladie de Paget
Sd infectieux +++
I

4°/ Compl_~cation : ~ Paralysie: force (&1) < 3

~ Sd de la queue-de-cheval: anesthesie en selle, dysurie/poussee, atonie anale au TR
IRM du rachis en (Q) +++

Si non cornpltqus. 0 examen complementaire < 7 semaines

I•
2004

+++ = lombalgie aigue commune= ~thologie rach_!<li~nne commun~ ou umecanigu(

L:..I:..:...:...-.:.....:.:_.___..__.."'--' [ sur degenerescence discale I conflit disco-vertebral) - porteur de charges lourdes ++
• evolution favorable en ,s 1 S_j (recidives frequentes)

• Aucun examen complementaire dans la forme typique (patient jeune, episode recent, rythme mecanique.
0 signe de complication)
C) ,Poursuite des activites phxsigues le+ possible dans les limites de la douleur:
,arret d_e travail le elus ~ourt possible -' -> favorise le passage a la chronicite
Conseils d'hyqiene lombaire (tlechlr les genoux pour se baisser), eviter le port de charges lourdes
O l;\ntalgigue~ I puis II ± AINS prudent (UGD) .& ~i ATCD UGD: 0 AINS ni corticoi'des
M,xoreJaxan~ (Tetrazepam)

• ~ in~ica~ion oeerato~re (benef < risque): 0 amelioration des lombalgies + risgues de la chirurgi! ++
ch1rurg1e seulement s1 sympt6mes neuro (paralysie, queue de cheval)
• 0 Maladie professionnelle car aigue ( dl 1 I · >
. . ;e ra icu a 91es par hernie discale = progressif = maladle pro
mars Accident dl,I !ravail si effort declenche sur le lieu de travail
 "
, JreqlJ ent chez l'enfant

0 examen clinique :
•
, ATCD familiaux, douleur, insuffisance respiratoire ... (retentissement fonctionnel)
-
• Taill!J poids, courbe de croissance +++ , developpement 4'-@}
::
•
Stade pub~rta1re +++
.
0 II

• ++ lfi~ (ROT, Babinski, @-(Mi+++)

• eliminer une in~~J-~e_de l_ongueur des membres inferieurs ou une attitude scoliotique

• +++ , cyphose dorsale et lordose lcmbalra

(> ii examen au fil a plomb,
recherche d'asymetrte, de desequlltbrs du bassin

Rx r1chis entier F /P et bassin F -. rotation vertebrate & deformation dans le plan frontal
- cote de la scoliose, cyphose/lordose, recherche etioloq ie ...
- angle de Cobb ++ (angle de la scoliose)
- - age osseux, ind ice de Risser (potentiel de croissance)

- • risque principal = ~ggravation au moment de la puberte

•Le traitement depen~ ~e la s~verite de l'angle de courbure: -t si scoliose evolutive

- petite courbure (Cobb < 20°) : Surveillance
- moyenne courbure (Cobb> 20°): ~orset, reeducation & surveillance
-importante courbure (Cobb> 50°) OU II~: multi-disciplinaire: chirurgie a discuter, corset, reeducation

Surveillance clinico-radiologique

La plus belle des gibbosites ...

 LA '-....
· , r disque L4-LS disque nue1eus~
• Le plus souvent : LS compr1mee pa . '
,L4-L5 ++
c
51 comprimee par disque LS-S 1 Ls Racine LS
(hernie media/e OU paramedia/e) comprirnee
I
parfois, hernie foraminale::::} LS comprimee dans le fora men L5-S 1 Olustrahon © M.Gu.dj

•. ~lement~ clinigues evocateurs:

1. "CON FLIT DISCO-RADICULAIRE" +++ :
O Facteur declenchant: port de charges lourdes ou faux-mouvernent
Caractere mecanigue & impulsivite
'
a la toux/ defecation
Q signe de basegue-- ~
.
(sciatique) ou Laseque inverse, ou Leri (cruralgie), signe de la sonnette

2 . '' R A D I C U L A L G I E " :
I O :ropog.r~_~hie radiculaire tranche (unllaterale)
I
I

- cruralgie L3: deficit Q0) psoas ++ & quadriceps

I
I - cruralgie L4 +++: deficit 'Ml quadriceps & jam bier anterieur L4
- sciatique LS +++: marche sur talon impossible,
hypoesthesie hallux, loge antero-externe LS
- sciatique +++: marche sur pointe impossible -
Rad i cu I a I g i e s y m pt om at i q u e '' = e I i miner u n e path o I o g i e v e rte b r a I e N 0 N C 0 M M U N E :
11

~ Contracture rachidienne localisee segmentaire {:;t: globale), 0 fievre ni AEG ni

= raideur /vs
, ,. . . . -·-·-· ········-- .. " ........,. .....,,..__. ..
•
I Cot~~iQ!l de la force 1 O: 0 contraction volontaire I•
•

]1Jlj~_cu@.ire (testing) : ~ 1 : contraction sans mouvement

• • •
•
••
•

i 2: mouvement possible en compensant !'action de la pesanteur :

•

j 3 : resistance contre la pesanteur, mais pas contre l'examinateur :

4: resistance incomplete contre l'examinateur
•
; paresie (3, 4)
•
S:
.. . . .. resistance complete
. .... . . .. . contre l'examinateur (force normale) 1
.
.

····································· ·········'
• Ex cpl : Si typique I non cornpllque :
AUCUN EXAMEN < 8 sem (ct. Lumbago)
• sclatlque
i puis: ou hernie discale exclue (
Rx rachis lombaire • $y!'dr~mt!_"eJ~_g~e~~-te-chenf
1t•
F/P, sur L4, LS & bassin F • ou sciatique hyperalg'iqu~
.... .. ..
~~~--=-~:----------
. . . .... .. .. ... .......... 0
1. ttt 1me__dical ambulatoire: (non medicamenteux + mecticamenteux) .. - -. ..--IR_M_+_+_::::+_e_n_(Q)__,
0 ~H(?: reductio'!..Ponderale ++, activite physigue reguliere,
0 repos au lit (favorise la chronicisation) d'ernblee
conseils d'hygiene lombaire (flechir les genoux)
o~in~.: reeducation fUe rachis lombaire : fenforcement musculaire
appr~ntissa~e du verrouillage lombaire, reeducation
propr1ocept1ve, contention par corset lombaire/ I b
~- ---- _ om ostat .,,
o 6epos anJ•lg~que(le+ court), ~ P2d d! !=llarges ourde1 ++ ,,, ,,
~menager les conditions de trava_il (± tw selon dl et metier) . ., , , , si echec
0
Amalalau11 + AIN$ + mxorelaxant
' :::: atteinte du PLEXUS BRACHIAL

C6
cs (7

0 le plus souvent lie a une hernie discale cervicale

~ Topographie:
-
_ NCB CS (tres rare): def. @epaule/ tg) delto'ide - Reflexe bicipital
- NCB (6 : -, ~) pouce, ~ (@) flechisseurs (biceps, doigts):
perte flexion coude, supination - 0 reflexe stylo-radial
- NCB C7 ++ : \. (§) 02-03 dorsal, ~ (@) extenseurs (triceps, doigts, poignets) -
0 reflexe tricipital
•
"' -NCB +++: \. ® 04-05, \. ~ interosseux - 0 reflexe cubito-pronateur
Illustration© M.Guedj

~-------~-
• dg '#: - Sd de Pancoast-Tobias+++ a elimlner ++++
- Algodystrophie (capsulite retractile) = sd epaule-maln
- Sd du canal carpien (dg -:;; NCB C6) , compression du cubital au coude ou canal de Guyon
- di epaule, di coude, sd angulaire de l'omoplate, VIH, cryo, toxiques & medic ....

• Examens complementaires si atypique:

Radios du rachis cervical puis IRM rachis cervical
EMG membres superieurs (bilat & compl++ atteinte neuro ++,localisation de la compression
Radios coudes, thorax-» cause locale compressive, eliminer Pancoast-Tobias++ (tumeur apex)
sere VIH, cryo, bio standard ..

• ttt: O Antalgiques, AINS ±collier cervical, orthese de repos, kine-reeducation

C Cortlcotheraple orale courte o tres efficace sur les douleurs

complication chirurgica~ iatrogene

Souvent,
suite a l'installation du patient sur la table d'operation+++ (NCB cs ++)

~ information du malade des complications & de l'evolution previslble

I examens neurologiques (repetes) consignes dans le dossier
0 examen complementaire en 1 ere intention • EMG si absence de recuperation

:::sis:ilfi E2 a a • • x
 • 1• motif de consultation - coOt +++ =t probleme de sant~ publlque -
• Maladie du cartilage et de l'os sous-chondral & synoviale. Atteintes : Mains > Genou > Hanche > Rachts

• FDR: 9 peri,.~ pgst-menopause (souvent hereditaire), obesiteJ ~fo,r~.'Jl~tjgn ,~esMl traumatisntes rfpitts 1

arthroses II!!: dysplasie, hyperlaxlte, depots µcristallins, Paget/ osteonecrose

douleur ''MECANIQUE''
A> 14 =I I A ; :: I > .
+ atteinte fonqionn~lle
c ¥
& raideur= ± defor,mation, hydarthrose
• 4 S'ignes Rx: Pincement localise de l'interllgne articulaire (chondrolyse)
Geodes sous-chondrales en regard du pincement
Condensation osseuse sous-chondrale
Osteophytes

• ttt: O mesures non medicamenteuses ++: '. poids r._e_t~u_cation ++' ortheses/cannes, EDUCATION++
e Antal9igµes et AINS dans les poussees inflammatoires (+ decharqe) $ ponction si epanchernenr
0 Infiltrations de certiceldes sl AINS insuffisants
voire v~cosueplementations a l'acide J1y_aluronigueen ttt de fond
a...: 5 - - - - .....::-,.,.

-~-=-- - a Un Stade evolue.

0 er_othese

. - '"

COXARTHROSE I
.

• frequent ++ - age /' - Mobilites de hanche@): Flex": 130-150° I Ext": 15° - Abd": 45° I Add": 45° - Rot" ext: 45° I Ror' int: 45°

• Clin: ~ouleur ''mecanique'' du pli de_ _l,'~,ine +face ant._de cuisse ++ (12arf9~~nou !) - ch~~igue /
limitation fonctionnelle (boiterie d'esquive ++)
.I . ~ ·~ - . - . .- ... - ... -. - ,.,_
O etude des mobllltes articulaires se (en rot int.- flexion) = coxopathie
. - . • , .., . r
1 ' I r '
J
, t ' • •
• 1 l 1. .-·r • I I ' ' • ' I • r
0
•• .. ,_ .• . •. . • > .... - .. - t .. • ... . ' '_, . ..
• •• • • ... • -~ -·· J • ~

• Rx: Bassin face debout Pincement localise de l'interligne articulaire (supero-ext ++)
Hanches F/P de Lequesne Geodes sous-chondrales en regard du pincement
Condensation osseuse sous-chondrale
NFS, VS, ca2+, uree/creat Osteophytes
I

= Coxarthroses primitives: > 60 ans +face ant. de cuisse ++ (parfois g~IJou !) - chroni ue /
e Coxarthroses IIR: (60 o/o} vers 45 ans(+ grave,+ rapidement evolutlve)
luxante de ~~~-~~e(40%): 9, hereditaire, ''breton~' ++, souvent bilateral, depistaqe a la naissance
• ~y~~lasi~
0
insuffisance cotylo'idienne, coxa valga et anteversion exaqeree du col femoral
• Protrusion a~~t~~l:flaire,sequelles d'epip!}ysiOlJ'Je I_ g'osteo~h~J]_drit~ C0'1trai_ntes me~~niques excessives, ..
et ,Coxa!l_~rose destructrice rapide > 50% OU perte de 2 mm en 1 an (sur c~ondrcxal~nQ~
S(?lJJi;i_a~_en!e-+ rech, systematiqUel

• dg ~de coxarthrose: - Fissure du col femoral(*=># de f~tig~e) ="Sd de menace du coin .. DECHARGEABSOlut
- Algodystrophie ++ DU Ml
-OATF ++
+Paget, Osteochondromatose synoviale , tend·1n .t1 e..
-
• Evolution: lente, aggravation progressive, bilateralisation

• ttt: o Ant.!_lgi_gu..@s et ~·~~ + decha~ du Ml pendint1es

o ,t1_ted~,ca~ion = Kine ricoce +++
o RHD ++: '\. Ids l111e • ••, cannoMW
o Chtru le c guidee par la gh fo
- conservatrice si anomall1
-arth ....
 ..

• cause v ,,asculaire : tete fernorale vascularlsee par I' Artere circonflexe t,s.. •
pos cir1eure

c soiterie+ douleur a l'a~~i (aine +face ant. de culsse) d'apparition brutale (mais mobilisation passive@))
;lntt1raphl• osseuse ++ • hypofixation de la tete
lllM +++ (hypo Tl, HyperT2)

Radios du bassin F et hanches F/P de Lequesne : / ss

I : osteocondensation de la tete I aspect®

II: image en << coquille d'oeuf >> (contour) + geode cephalique
111: perte de sphericite de la tete
IV: ~ coxarthrose Il.!!
+ signes e: 0 pincement articulaire (avant le stade IV), 0 osteophytes, i1ntegrite du cotyle

• Facteurs favorisants a rechercher Terrain : 9 agee, osteoporose connue

osteosynthese apres #GARDEN Ill ET IV t ' I

C~rticothera_Rie +++, alcool, diabete, dysllpidernle. hyperuricernle, radiotherapie locale,VIH, idiopathique ...

ttl
• ttt:
- • medical ++ : o eviction des FDR ( i)
A arccnfiexe po~I

o Mise -en decharge -absolu~ +++ (cannes anqlaises'

e .Antalg!g_u~s, AINS (Lt. 0 cortlcoides !)
•
A l•morolo

o Reeducation
-
lllusirot1on () M Guedj

• chirurgical si evolue (coxarthrose avec gene fonctionnelle /):

Arthroplastie totale de hanche = PTl1.+++
e I
t du materiel d'osteosynthE!se +++ puis ( ou
osteotomie de reorientation cephalique

' ./ 2003
) #de--- fatigue
-
du~c_o~_fe~~~I .-

- dec1 . • · (/ ff ort ~ repos),

enche par un effort inhabituel : douleur brutale ++, mecanig~e e ' .
douleur a la mobilisation de la hanche sans '- des amphtudes
-Rx'°'-
'Q!Ormale (inapert;u) • • Scinti : hyperfixation lineaire sur le trait e
d #

• l·RM: HyperT2
• T,DM : hypodensite lineaire
.............tl~[l•---S:•l--£1--i~N~\-PO...-'r_
.._,,__, .•
• I • I Jlii':u au a. SL 0 Ii (I 2 1 2 7 !3 2 art ,.... •• 7 7 3 I bill 2
 . d I ge osseux (hyperformation ~t hyper-~esorption)
= dystrophie osseuse due a un~xpe,r-remo - _e. • --- .,
I · ' & hypertroph1e
• ,d' ++' /' avecl'ige o os hyperactif, hypervascu arise

•
• Clin: le lus souvent as m tomat1 ue , . .
.d. oxoQathie paget1que ++)
e douleurs h
(cephalees, douleurs rac 1 1ennes, c
e deformations

Rx:
1. Hypertrophie osseuse +++
2. Dedlfferenclatlon cortico-medullalre (avec epaississement cortical)
3. Condensation corticale osseuse d'aspect "cotonneux" 11 plages de demineralisatlont- anarchie osseuse)
4. Fissures sur les os longs

o atteintes: crane ++ (aspect cotonneux, condensation de la voute cranienne, /' du PC)

rachis ++ (condensation tsolee d'une vertebre «en ivoire» = hypertrophie en cadre)
bassin ++ (aspect floconneux +++, hypertrophie corticale)
tibia, humerus

Scintigraphie osseuse ++++ o hyperfixation, recherche d'autres localisations paqetiques, complications ...

Bio: / PAL+++ (evolutivite si > 2N) : dq & surveillance +++

(a2+ et® : ®- 0 sd inflammatoire (;e tumeur osseuse) I

Biopsie si doute • zones d'hyperosteoblastose II zones de resorption - travees epaisses, anarchiques & lrrequheres
fibrose medullaire et hypervascularisation

• Complications:

osseuses et ai:_tl_cul~ires (#, coxopathie, gonopathie)

, ~ neurolog!gu~~ (surdite, compression medullaire, vol vastulM

• ttt:

·-- ..... ~---

' 1 °/ AntalgJgues OU AINS pour les formes peu douloureuses

· 2°I -Biphosphonates
- -- +++ si complications ou evolutiv·ite' (di d 'f . .
ou e orrnatrons 1mpor a t ntes PAL> 2N)
'
(ACTONEL• 30 m 1· PO p id
9 J , arm ronate I AREDIA• 1v 60 mg en 3 cures/an)
3°I± Chirurgie si compression rneduttatre ' complicat·ions ost eo-arucu
· · I aires,
·
gene fonctionnelle importante ou handicap
Suivi: clinique (douleur ... ) , bio ( "-.. PAL) a 1 mois et Rx a 3 mois.
 • •
eta o is m e p osp o-c c crqu e
(QS hypercalcemie)

BILAN demande en pratique:

® Calcemie : 2,20 - 2,60 mmol/L

(f) Albuminemie pour Calcemle corrigee = ca+ (40-Alb) /40 = Ca + ,0,02 (40 - Alb)

(t) Phosphoremie ® : 0,85 - 1,45 mmol/L

ca2+ ® ANOMALIES

.,, .> 9-~~~o!~se

- mal~g~e
-
OU Intoxication a la vitamine D (pieqe !)

.,, ~
~~YP-e~P-arathy_r_9-·(4~
----- - --~- - - (primaire ++)

' / hypo pa rathyroid ie OU IRC

Osteornalacie Rachitisme
' ~
OU

(f) PAL
® (a2+ urinaire des 24 H (jamais de phosphore urinaire des 24H sauf hypophosphatemie),

± uree, creat, proteinurie des 24h ...

 = oetou: de mineralisation osseuse

• Etio: e Carence en vitamine D +++:

~~~t~bsorption
++ (maladie coeliaque .. ), carence d'apport I de
e Q~fi~itj!bose_h_.9-~
(dlabete phosphore)
0 medicaments (fluor, 1 ers biphosphonates, dialyse ..)

• Clinigue pauvre: douleurs osseuses, atteinte musculaire (pseudo-myopathie), deform.ations osseuses

+ signes lies a la maladie sous-jacente (amaigrissement/ malabsorptlon , Rachitisme ... )
+ decouverte d'une denslte osseuse tres basse

Rx: - Dernlnerallsatton t.> de la transparence osseuse)

- stries de Looser-Milkman
- deformations 11~

Bio : ffi hypocalcemie + hypophosphoremie o dg a'osteomatod«

avec / PAL et ~ ~ 25-0H vitamine D3 sanguine +++ (carence en vita mine D)

~ uree, creat, hypocalcurie, recherche de malabsorption

Histo: biopsie osseuse crete iliaque o volume osseux ®ormal, travees osteoides /', vitesse de calcification\

• ttt: 0 Vitamine D +++ (UVEDOSE• 1 ampoule/1 sj x 1 ou 2 mois)

e Calcium 1 g/j (CACIT 03• =Ca + vit.D)

® regime riche en Ca2+, * . repos, antalgiques

(!) ttt etloloqiqus
J r scor• ::: OMO du sujet - OMO moyenne des sujets jeunes du mime sexe o utile au dg seuiement
• ~tHe'nie: -2,5s T score s - 1 DS (anomalie quantitative osseuse sans tb. de la mineralisation~ osteomalacieJ
• osteoporQ~!= T sco~ s - 2,5 DS --......._
• osteoporose s'ver~ SI s -2,5 DS + fracture .....,.
flUM
TASTite<i

-
• Baisonnement :
1. Existe-t-il une OUI
·-~~ 2. Eliminer une origine neoplasique (myelome, metastases..J

Bilan minimal : NFS, plaquettes, VS, CRP - EPP, proteinurie 24h, PAL(osteoformat1on) J 2006
Bi Ian ®-Ca2+ (®et (a2sg. (a2+ U.)- creat - TSH, vitamine D, PTH
Radios du rachis dorsal & lombaire F/P (& bassin F): I

fracture vertebrale BE N I G N E = biconcave ou en galette, demineralisation diffuse, lisere de deuil visible I

- respect du mur posterleur +++ (jamais de recul ni signes neuro I CM, nevralgie .. =MALIN)
1

- jamais > Os+++ (cervical= MALIN J

'
- aspect normal de la vertebra (0 lyse, 0 anomalie parties rnolles« 0 signe de malignit~ ++) I
I
I
BILAN BIO NORMAL I

4. Eliminer une Ost~~1>orose secondai~:

!
3. Osteoporose --·~ iatroqene: Corti~~__n:iq~e ++++ ~
endocrine: Cushing, hyper-parathyro·idie, dysthyrdidie,renale .. \
Dg D'ELIMINATION
I
s. OsteOP-Orose~'post men~e_a~_sigue'' o #_P-oign~t
- - (peri_p herigue)
-
~ 60 ans Surveillance:
> 3 cm, I 2006
.
'\. taille
-

o ~70ans poids, rachls

0 ~ 80 ans (di & d~'format10t1}

0 Ji

sans fracture • recherche FDR avec fracture ·

sexe 9 - age - ATCD perso #OU familiaux au 1 er degre de# ESF
ttt specifique:
Menopause precoce < 40 ans ou sans THS ++
•ex. neuro
~~rticotheraai~ au long~ours > 7,5 mg/j eq. prednisone
·CORSET++
Tabac I alcool, BMJ < 19, carence en protides & Ca2+,
immobilisation prolongee / sedentarite- BAV-tb. neuro-muscu~/ orthop.
-
I
-~~~~~~

t OMO = Absorptiometrie biphotonique : J

seulement si FDR . ou if' ou 9 non menooeusee + corticottt >7,5 mg/j ou #I ATCD #
OMO :T $ -3 ou s - 2,5 +FDR OMO et ttt +++

O !H~ si ~~. c~imate_!l_ques (benefices/risques) (lJ ~ 4 -5 ans: :i ~lendronate/ FOSAMAX0 70 mg/ sem
SANSDMO++ :i ~is~dro_n_ate/ ACTONELe 35 'mg/ sem
a jeun, sans s'allonger < 30' - Cl : IRC, -, (a2+, y sl jeune
-
-- ~ -
: !XStel)1at1 ue en jour ftxe sem, 1 cp PO le matin
-
i •

2 l!t~!_~tif~e rp. ~rti~o_nigy~SANS OMO++ '2' Raoelat~-l!e St".!)nti~f!1/ PROTELos• 2 91 j

~elat~c!!Strontium (3) Ralo~ife.rae I EVISTA • (SERM) 60 mg/ j si 'rt.s,!l!le ~b~, 0 #extra-vertebra le
3 RaJoxif•ne - -- _ (4,. Ter!J>_~ra~ic:le I FORSTEOtJ 1 inj SC/j x 18 mois ++ si ~~.? ou #
- vertebra1es ~2
-~ -- ~-
,_

-....---=---------_,__ ..,.........,......,.....,..-=i_-......,..-=~.....,.,.~~~~-------
~ -

SYNTHESE. 3 .
fl) · lignes de traltement
e_reventif: oms:::: ~~s"us9n~h·~ap~t
0 ~i. i_ndlcatlQ'!.9Y"ecq_(~cjQimat~ig~e) hors Ci o I , e~aluer rapport
TOUJOURS: .. . +aliments riches en Ca1+ benefice I risque +++
.. - . . . . . . . -------- - 0
*
ii

~ s:uriltlf. RHO : Correction FDR : t ta bac, alcool, sedentertte - et se_~rt r~lier _+++
81sphf!fpl)~n~tes +++ (:=. inhlbireurs de Ja resorption osseusel SERM = Raloxitene,
--.;..:;-:::.!.- • Ranelate de Strontium. ou Teripararjde
fVrnDtQmet1gu!: antalglques, repos + PR~VENTION DES CHUTES+++ {#) - OS