SMALL GROUP DISCUSSION (SGD)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah Perawatan Lka Semester
Lima Yang Diampu Oleh Ns. Nikmatul Hayati, S.Kep., M.Kep.

Disusun oleh :

1. Shindy Mayangsari G2A016086

2. Agstri Dwi Marsela G2A016088

3. Endah Titis Ningrum G2A016089

4. Hanifah Sahar A G2A016090

5. Agus Supriono G2A016091

6. Eka Sarima H G2A016092

7. Yoga Angga T G2A016093

8. Fitrian Dewi W G2A016094

9. Khairisa I.U G2A016095

10. Deddy Ramadhan G2A016098

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018

A. Definisi
1. Luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi (Potter & Perry, 2005)
2. Luka kelas IV mencakup luka yang dijumpai nanah berlebihan, biasanya
akibat perforasi suatu organ; dan infeksi demikian terutama berhubungan
dengan mikroflora endogen organ yang terlibat. (Sabiston, 2005)
3. Luka trauma yang lama dengan nikrosis, adanya infeksi sebelum
pembedahan organ megalami perforasi (Mary, 2008)
Jadi dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa luka kotor adalah
luka golongan IV dimana luka trauma yang lama dengan nikrosis dan perawatan
yang buruk. Sehingga terjadi infeksi akibat organisme dan mikroflora yang
berkembang di jaringan luka, biasanya dijumpai nanah berlebih akibat perforasi
suatu organ.
B. Patofisiologi

Umur Gaya Hidup Konsumsi

makanan manis berlebih
Penurunan Fungsi
Pankreas

Penurunan kualitas &

Kuantitas Insulin
Hiperglikemia

Penurunan glukosa dalam sel Kerusakan Vaskuler

Nutrisi tidak terangkut Neuropati perifer

Tidak terjadi proses metabolisme Ulkus Luka tidakterawat

Luka sukar sembuh Leukosit meningkat

Gangren

Muncul infeksi & Kuman tumbuh subur

Luka Kotor

Sumber : (Muttaqin, 2008)

C. Jenis dan Karakteristik Luka
Menurut Ariningrum, D (2017: 22-28) Karakteristik dasar luka bervariasi dan
sering diklasifikasikan tipe jaringan yang berada di dasarnya, yaitu nekrotik,
sloughy, granulasi, ephithelial dan jaringan hihpergranulasi. Pada satu luka sering
terdapat beberapa jenis tipe jaringan sekaligus.
1. Jaringan Terinfeksi
Luka yang mengalami infeksi ditandai dengan:
a. Jaringan sekitar luka bengkak dan kemerahan
b. Penambahan ukuran luka
c. Luka mudah berdarah
d. Peningkatan produksi eksudat dan pus
e. Luka berbau
f. Terbentuk jaringan nekrotik
g. Terdapat perubahan warna

2. Luka berdasarkan tipe eksudat

Terlihat pada luka terbuka, luka akan terus menghasilkan eksudat sampai
epitelisasi terjadi secara sempurna. Biasanya semakin besar ukuran luka
abanyak eksudat yang terbentuk

3. Luka berdasarkan bau

Luka diklasifikasikan sebagai tidak berbau, berbau, sangat bau. Bau pada
luka akan berdampak pada kondisi psikologis pasien. Bau biasanya terjadi
pada jaringan nekrotik, eksudat dan material toksik dalam luka (pus, debris,
dan bakteri).

4. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

Dibedakan menjadi 4 jenis stadium yaitu:
a. Satdium I : Luka superfisial, yaitu luka yang terjadi pada epidermis kulit
b. Stadium II: Luka Partial Thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada
epidermis dan bagian atas dari dermis. Ditunjukkan dengan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal
c. Stadium III: Luka Full Thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas
sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka
sampai lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tdak mengenai otot.
d. Stadium IV: Luka Full Thickness yang telah mencapai otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan yang luas.

5. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a. Luka akut: luka dengan penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
b. Luka kronis: luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
 Berikut Jenis dan karakteristik Ulkus (Sularsito, 2007):
1. Ulkus Varikosum
Ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
vena. Bengkak, pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut.

2. Ulkus Arteriosum
Akibat gangguan darah arteri. Adanya perubahan kulit menipis, kering
dan bersisik, sianotik, kuku jari menebal dan stofik. Terjadi gangguan pada
jari kaki, kaki dan tungkai dan akhirnya timbul ulkus.

3. Ulkus Neuropatik
Terjadi karena tekanan/ trauma pada kulit anestesik (hilang nyeri).
Penyembuhan biasanya lambat dan tidak memuaskan

4. Ulkus Tropikum
Cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih
sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi daerah tropik.

D. Komplikasi
Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka.
Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari,
penyakit yang diderita, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau
terapi yang tidak adekuat, antara lain :
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama
pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala muncul 2-7 hari
setelah pembedahan, antara lain adanya sekret purulent,
peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak disekitar
luka, peningkatan suhu, dan peningkatan sel darah putih ( Ismail,
2008)
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan adanya suatu pelepasan jahitan,
adanya gangguan faktor pembekuan pada daerah jahitam, infeksi,
atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Tanda-tanda hipovolemia tidak langsung terlihat saat terjadi
pendarahan. Jika terjadi secara terus menerus, penambahan tekanan
balutan luka steril, pemberian cairandan intervensi pembedahan
mungkin diperlukan (Ismail, 2008)
3. Dehiscene dan Eviscerasi
Dehiscene dan Eviserasi aadalah komplikasi operasi paling serius.
Dehiscene adalah terbukanya lpisan luka partial atau total.
Sedangkan eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah
irisan. Biasanya didahului oleh infeksi, selain itu jumlah faktor
 meliputit kegemukan, kurang nutrisi,multiple trauma, batuk yang
berlebihan, muntah, dan dehidrasi mempertinggi resiko terjadinya
dehisensi luka. Dehisensi luka dapat terjadi 4-5 hari setelah operasi
sebelum kolagen meluas di daerah luka ( Sjamsudidajat R, 2005)

Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tetapi selain ulkus diabetik antara lain:
1. Komplikasi akut

Terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari

glukosa darah. Hipoglikemik dan ketoadosis diabetik masuk ke dalam
komplikasi akut.

2. Komplikasi kronik

Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah makrovaskuler

dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar, kemudian
mikrovaskuler yang menyerang ke pembuluh darah kecil bisa
menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik yang
ketiga yaitu neuropati yang mengenai saraf dan yang terakhir
menimbulkan gangren.
3. Komplikasi jangka panjang juga dapat terjadi antara lain,
menyebabkan penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi,
gangguan penglihatan (mata kabur bahkan kebutaan), luka infeksi
dalam, penyembuhan luka jelek.

4. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement

komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak
ditangani dengan prinsip steril.

E. Proses Penyembuhan Luka

Proses fisiologis penyembuhan luka dapat di bagi ke dalam 4fase utama
yaitu:
I. Respons inflamasi akut terhadap cedera: mencakup hemostasis,
pelepasan histamin dan mediator lain dari sel-sel yang rusak dan
imigrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag)
ke tempat yang rusak tersebut.
 II. Fase destruktif: pembersihan jaringan yang mati dan yang
mengalami devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan
makrofag.

III. Fase ploriferatif: yaitu pada saat pembuluh darah baru: yang
diperkuat oleh jaringan ikat, menginfiltrasi luka.

IV. Fase maturasi: mencakup re-epitelisasi, konstraksi luka dan

reorganisasi ikat.

F. Penatalaksanaan Keperawatan
Berikut penatalaksanaan keperawatan ulkus DM (Yuanita A, 2011):
1. Prinsip Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum
Tujuan utama pengelolaan yaitu untuk mengakses
proses kearah penyembuhan luka secepat mungkin karena
perbaikan dari ulkus dapat menurunkan kemungkinan
terjadinya amputasi dan kematian pasien diabetes. Secara
umum pengelolaannya meliputi penanganan iskemia,
debridemen, penanganan luka, menurunkan tekanan
plantar pedis (off-loading), penanganan bedah,
penanganan komorbiditas dan menurunkan risiko
kekambuhan serta pengelolaan infeksi.

2. Penanganan Iskemia
Perfusi arteri merupakan hal penting dalam proses
penyembuhan dan harus dinilai awal pada pasien. Penilaian
kompetensi vaskular pedis pada UKD (ulkus kaki diabetik)
seringkali memerlukan bantuan pemeriksaan penunjang
seperti MRI angiogram, doppler maupun angiografi.
Pemeriksaan sederhana seperti perabaan pulsasi
arteri poplitea, tibialis posterior dan dorsalis pedis dapat
dilakukan pada kasus UKD kecil yang tidak disertai edema
ataupun selulitis yang luas. Ulkus atau gangren kaki tidak
akan sembuh bahkan dapat menyerang tempat lain di
kemudian hari bila penyempitan pembuluh darah kaki tidak
diatasi.

3. Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada ulkus
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihan
benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh
apabila masih di dapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/ rongga
yang memungkinkan kuman berkembang setelah dilakukan debridemen
luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain
dan di lakukan dressing (kompres).
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu:
a. Debridement mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement
bedah.

b. Debridement mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan

fisiologis, ultrasonic lase dan sebagainya, dalam rangka untuk
membersihkan jaringan nekrotik.

c. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim

eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu-residu protein. Contohnya: kolagensi.

Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat

dan efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk:
1) Mengevakuasi bakteri kontaminasi

2) Mengangkut jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat

penyembuhan

3) Menghilangkan jaringan ulkus

4) Mengurangi risiko infeksi lokal

4. Perawatan luka
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan
lingkungan moist wound healing atau menjaga agar luka
senantiasa dalam keadaan lembab. Bila ulkus
memproduksi sekret banyak maka untuk pembalut
(dressing) digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya
bila ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu
melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih
pembalut ulkus yang dapat mempertahankan kelembaban.
Disamping bertujuan untuk menjaga kelembaban,
penggunaan pembalut juga selayaknya
mempertimbangkan ukuran, kedalaman dan lokasi ulkus.
Untuk pembalut ulkus dapat digunakan pembalut
konvensional yaitu kasa steril yang dilembabkan dengan
NaCl 0,9% maupun pembalut modern yang tersedia saat
ini. Beberapa jenis pembalut modern yang sering dipakai
 dalam perawatn luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel,
calcium alginate, foam, dan sebagainya.
Pemilihan pembalut yang akan digunakan hendaknya
senantiasa mempertimbangkan cost effective dan
kemampuan ekonomi pasien.

5. Jenis-jenis pembalut modern

(Kartika, Ronald W. 2015. Perawatan Luka Kronis
dengan Modern Dressing. CDK-230. Vol 42 (7). Hal: 549-
550)
a. Hydrogel
Dapat membantu proses peluruhan jaringan
nekrotik oleh tubuh sendiri. Berbahan dasar gliserin/air
yang dapat memberikan kelembapan; digunakan
sebagai dressing primer dan memerlukan balutan
sekunder (pad/kasa dan transparent film). Topikal ini
tepat digunakan untuk luka nekrotik/berwarna
hitam/kuning dengan eksudat minimal atau tidak ada.

b. Film Dressing
Jenis balutan ini lebih sering digunakan
sebagai secondary dressing dan untuk luka-luka superfi
sial dan non-eksudatif atau untuk luka post-operasi.
Terbuat dari polyurethane film yang disertai perekat
adhesif; tidak menyerap eksudat.
Indikasi : luka dengan epitelisasi, low exudate, luka
insisi.
Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak.

c. Hydrocolloid
Balutan ini berfungsi mempertahankan luka dalam
suasana lembap, melindungi luka dari trauma dan
menghindarkan luka dari risiko infeksi, mampu
menyerap eksudat tetapi minimal; sebagai dressing
primer atau sekunder, support autolysis untuk
mengangkat jaringan nekrotik atau slough. Terbuat dari
pektin, gelatin, carboxy-methylcellulose, dan
elastomers.
 Indikasi : luka berwarna kemerahan dengan epitelisasi,
eksudat minimal.

Kontraindikasi : luka terinfeksi atau luka grade III-IV.

d. Calcium Alginate
Digunakan untuk dressing primer dan masih
memerlukan balutan sekunder. Membentuk gel di atas
permukaan luka; berfungsi menyerap cairan luka yang
berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan darah.
Terbuat dari rumput laut yang berubah menjadi gel jika
bercampur dengan cairan luka.

Indikasi : luka dengan eksudat sedang sampai berat.

Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan

kering.

Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita, mudah

diangkat dan dibersihkan.

e. Foam/absorbant dressing
Balutan ini berfungsi untuk menyerap cairan luka
yang jumlahnya sangat banyak (absorbant dressing),
sebagai dressing primer atau sekunder. Terbuat dari
polyurethane; non-adherent wound contact layer, highly
absorptive.

Indikasi: eksudat sedang sampai berat.

Kontraindikasi: luka dengan eksudat minimal, jaringan

nekrotik hitam

f. Dressing Antimikrobial
Balutan mengandung silver 1,2% dan hydrofiber
dengan spektrum luas termasuk bakteri MRSA
(methicillin-resistant Staphy-lococcus aureus). Balutan
ini digunakan untuk luka kronis dan akut yang terinfeksi
atau berisiko infeksi. Balutan antimikrobial tidak
disarankan digunakan dalam jangka waktu lama dan
tidak direkomendasikan bersama cairan NaCl 0,9%

g. Antimikrobial Hydrophobic
 Terbuat dari diakylcarbamoil chloride, non-
absorben, non-adhesif. Digunakan untuk luka
bereksudat sedang – banyak, luka terinfeksi, dan
memerlukan balutan sekunder.

h. Medical Collagen Sponge

Terbuat dari bahan collagen dan sponge.
Digunakan untuk merangsang percepatan pertumbuhan
jaringan luka dengan eksudat minimal dan memerlukan
balutan sekunder.

Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang

tepat dalam menjaga keseimbangan penyembuhan luka:

1) Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang

lembab

2) Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka-

luka tertentu yang akan diobati

3) Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka

tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat
lembab

4) Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak

menyebabkan maserasi pada luka

5) Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang

bersifat tidak sering diganti

6) Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau

rongga luka sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri

7) Semua kompres yang digunkan harus dipantau secara tepat.

6. Menurunkan Tekanan Pada Plantar Pedis (off-loading)

 Tindakan off-loading merupakan salah satu prinsip
utama dalam penatalaksanaan ulkus kronik dengan dasar
neuropati. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi
tekanan pada telapak kaki. Tindakan off-loading dapat
dilakukan secara parsial maupun total. Mengurangi
tekanan pada ulkus neuropati dapat mengurangi trauma
dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Kaki yang mengalami ulkus harus sedapat mungkin
dibebaskan dari penekanan. Sepatu pasien harus
dimodifikasi sesuai dengan bentuk kaki dan lokasi ulkus.
Metode yang dipilih untuk off-loading tergantung dari
karakteristik fisik pasien, lokasi luka, derajat keparahan
dan ketaatan pasien. Beberapa metode off-loading antara
lain: total non-weight bearing, total contact cast, foot
cast dan boots, sepatu yang dimodifikasi (half shoe, wedge
shoe), serta alat penyanggah tubuh
seperti cruthes dan walker.

7. Penanganan Bedah
Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya
ulkus. Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan
nyeri akibat deformitas seperti pada
kelainan spur tulang, hammertoes atau bunios. Tindakan
bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya
ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami
neuropati dengan melakukan koreksi deformitas sendi,
tulang atau tendon.
Bedah kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh
dengan perawatan konservatif, misalnya angioplasti atau
bedah vaskular. Bedah emergensi adalah tindakan yang
paling sering dilakukan, dan diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi, misalnya
ulkus dengan daerah infeksi yang luas atau adanya
gangren gas. Tindakan bedah emergensi dapat berupa
amputasi atau debridemen jaringan nekrotik.

8. Penanganan Komorbiditas
Diabetes merupakan penyakit sistemik multiorgan
sehingga komorbiditas lain harus dinilai dan dikelola
melalui pendekatan tim multidisiplin untuk mendapatkan
hasil yang optimal. Komplikasi kronik lain baik mikro
maupun makroangiopati yang menyertai harus
diidentifikasi dan dikelola secara holistik. Kepatuhan pasien
juga merupakan hal yang penting dalam menentukan hasil
pengobatan.
 9. Pengendalian Infeksi
Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection)
kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif
berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)
antibiotika harus bersifat broadspectum di berikan secara injeksi. Pada
infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam,
ticarcillin/calvulanate, pipercacillin/tabozactam, cefotaxime atau
ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara
pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +
aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin +
metronidazole + ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +
vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibiotika
diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis
penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka
pengobatan osteomielitis disamping pemberian antibiotika juga harus
dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui
parenteral selama 6 minggu dan kemudian dievaluasi kembali melalui foto
radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih
pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2
minggu.

G. Persiapan Alat
Bak instrument yang berisi:
1. Pinset anatomi

2. Pinset chirurgis

3. Gunting debridement

4. Kasa streil

5. Kom 3 buah
 Peralatan lain terdiri dari:
1. Sarung tangan

2. Gunting plester

3. Plester/perekat

4. Alcohol 70%/ wash bensin

5. Desinfektan

6. NaCl 0,9%

7. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan

8. Verband

9. Obat luka sesuai kebutuhan

H. Prosedur Pelaksanaan
1. Tahap prainteraksi

a. Melakukan verifikasi program terapi

b. Mencuci tangan

c. Merempatkan obat didekat pasien dengan benar

2. Tahap orientasi

a. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien

c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

3. Cara kerja

a. Menjaga privasi

b. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas

c. Membuka peralatan
 d. Memakai sarung tangan

e. Membasahi plester dengan alcohol 70%/ wash bensin pada luka

f. Membuka balutan lapis luar

g. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester

h. Membuka balutahn lapis dalam

i. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan PUS

j. Melakukan debridement

k. Membersihkan luka dengan caian NaCl

l. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa

m. Memasang bplester dan verband

n. Merapikan pasien

4. Tahap terminasi

a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan

b. Berpamitan dengan klien

c. Membereskan alat-alat

d. Mencuci tangan

e. Mencatat kegiatan dalam lembar perawatan

I. Prosedur Pengkajian Luka Kotor

1. Anamnesa :

d. tanggal dan waktu pengkajian

e. biodata

f. keluhan utama (lama luka, keadaan luka kondisi)

g. riwayat kesehatan (riwayat penyakit sekarang PQRST)

h. riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga dan status

perkembangan
 i. aktivitas sehari-hari

j. riwayat psikososial

k. faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat

penyembuhan

l. sebab-sebab dari luka dan segala patofisiologi yang mendasari

m. kondisi lokal pada tempat luka

n. kemungkinan konsekuensi luka bagi seseorang

2. Pemeriksaan Kulit

Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan kulit dapat

dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi
a. adanya pendarahan

b. proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan)

c. proses granulasi jaringan (menurunnya reaksi inflamasi pada

saat pembekuan berkurang)

d. adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dalam

jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya
serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi
terbentuknya keloid

e. melihat adanya benda asing/bahan-bahan pengontaminasi pada

luka misalnya: tanah, pecahan kaca/benda asing lain

f. melihat ukuran kedalaman dan lokasi luka

g. adanya drainase, pembengkakan bau yang kurang sedap dan

nyeri pada daerah luka

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan
2. Resiko kekurangan nutrisi b.d anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4. Resiko tinggi terjadinya penyebaran infeksi b.d meningkatnya kadar gula
darah (hiperglikemi)
K. Data Fokus
1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan.
DS: Pasien mengatakan nyeri disekitar luka
 DO:
- Terdapat luka pada ibu jari kaki
- Terdapat luka pada punggung kaki kanan
- Bengkak
- Tepi luka kehitaman
- Tengah luka kekuningan
- Balutan basah dengan warna kuning.

2. Resiko kekurangan nutrisi b.d anoreksia.

DS: Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan mual karena aroma luka tidak
sedap
DO : - TD: 100/60 mmHg

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.

DS:
DO:
- Pasien tampak tiduran lemah
- TD: 100/60 mmHg

4. Resiko tinggi terjadinya penyebaran infeksi b.d meningkatnya kadar gula

darah (hiperglikemi).
DS:
DO:
- S: 38,9 ̊C
- Leukosit : 12.500 mmᶟ
- Hiperglikemi: 450
 L. Intervensi dan Rasional

Diagnosa I: Nyeri akut b.d Iskemik jaringan

Tujuan :
- Setelah dilakuan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
nyeri berkurang atau teratasi.

KH :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas

- Melaporkan nyeri yang dialaminya

Intervensi
Kaji tingkat , frekuensi , dan reaksi
nyeri yang dialami klien
Jelaskan pada klien tentang sebab-
sebab timbulnya nyeri
Ciptakan lingkungan tenang
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Atur posisi pasien senyaman mungkin
sesuai keinginan pasien.
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
Rasional
Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami klien
Pemahaman klien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahakan
klien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan
Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri
Teknik distraksi dan relaksasi (nafas
dalam ) dapat mengurangi rasa nyeri
yang di rasakan klien
Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada obat
untuk relaksasi seoptimal mungkin
Obat-obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
 Diagnosa II: Gangguan kekurangan nutrisi b.d anoreksia ditandai dengan
mual dan muntah
Tujuan :
- Setelah dilakukan intervensi keperawatan selam 1x24 jam diharapkan
nutrisi terpenuhi atau adekuat

KH :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil , hasil lab normal dan tidak
ada tanda malnutrisi

Intervensi :
Intervensi Rasional
Sediakan makanan tinggi kalori dan Untuk menghindari pemecahan protein
protein dan memenuhi kebutuhan kalori yang
meningkat
Sediakan makanan yang disukai Untuk menstimulasi selera makan
pasien
Berikan pemberian makan (nutrisi) Memudahkan klien untuk menelan
enteral
Tambahan sesuai program Untuk memenuhi kebutuhan yang
telah diperhitungkan
Timbang berat badan per minggu Untuk memantau status nutrisi
Catat dengan akurat asupan dan Untuk mengevaluasi kecukupan
keluaran asupan makanan
Diagnosa 3: Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah, angiopati.
Tujuan : mengurangi infeksi yang terjadi
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda infeksi tidak ada.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
- Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda penyebaran Pengkajian yang tepat tentang tanda-
infeksi pada luka. tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan
selanjutnya.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga Kebersihan diri yang baik merupakan
untuk selalu menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah infeksi
selama perawatan. kuman.
Lakukan perawatan luka secara untuk mencegah kontaminasi luka dan
aseptik. penyebaran infeksi.
Anjurkan pada pasien agar menaati Diet yang tepat, latihan fisik yang
diet, latihan fisik, pengobatan yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
ditetapkan. tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga
memperkecil kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi.
Kolaborasi dengan dokter untuk Antibiotika dapat menbunuh kuman,
pemberian antibiotika dan insulin. pemberian insulin akan menurunkan
kadar gula dalam darah sehingga
proses penyembuhan.
DX 4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan : pasien tidak terjadi kelelahan dengan penurunan energi
Kriteria Hasil :
- Mengungkapkan peningkatan tingkat energi
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
kemampuan
Intervensi Rasional
Kaji keadaaan umum Mengetahui keadaan normalnya
Kaji TTV Mengetahui TTV normal
Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat
otot pada kaki pasien kekuatan otot otot kaki pasien
Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga aktivitas sehingga dapat kooperatif
kadar gula darah
Anjurkan pasien untuk Untuk melatih otot otot kaki
menggerakan/mengangkat ekstremitas sehingga berfungsi dengan baik
bawah sesuai kemampuan
Bantu pasien dalam memenuhi Agar kebutuhan pasien tetap
kebutuhannya terpenuhi
Kolaborasi pemberian analgesik Analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri

Daftar Pustaka

Ariningrum , D, et al. 2017. Manajemen Luka. Universitas Sebelas Maret

Ismail. 2011. Merawat Luka. Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Langi, Yuanita A. 2011. Penatalaksanaan Ulkus Kaki Diabetes

Secara Terpadu. Jurnal Biomedika. Vol 3 (2). Hal: 97

Moyya J. Morison. 2003. Manajemen Luka. Jakarta: EGC.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta:

Medika Salemba
 Potter, P.A Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
Praktik. Ed. 4, Vol. 2. Jakarta: EGC
Sabiston, David C. 2005. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: EGC