You are on page 1of 10

KISI-KISI ISTRUMEN MODEL COMMUNITY AS PARTNER

METODE
KOMPONEN VARIABEL SUB VARIABEL ITEM PERTANYAAN SUMBER
WS S I K
Data inti: Keluarga dan a. Riwayat kontrasepsi pada a. Apakah pasangan usia √ Masyarakat
Sejarah Balita pasangan usia subur subur menggunakan
b. Riwayat penyakit yang kontrasepsi?
pernah diderita oleh ibu : b. Adakah penyakit yang
- Penyakit keturunan : HT diderita ibu hamil?
/ DM / Hiperkolesterol / c. Berapa lama ibu
kongenital menyusui di RW
- Infeksi/menular : TB tersebut?
c. Riwayat pemberian ASI d. Apakah balita dan anak
eksklusif di RW tersebut
d. Riwayat imunisasi mendapatkan imunisasi
e. Tindakan pengobatan lengkap?
yang dilakukan ibu saat e. Apa yang keluarga
anak sakit lakukan ketika terdapat
anak yang sakit di RW
tersebut?
Demografi Keluarga dan a. Jumlah ibu hamil di RW a. Berapa jumlah ibu hamil √ Puskesmas
balita berdasarkan usia, berdasarkan usia,
pendidikan, dan pekerjaan pendidikan, dan
b. Jumlah balita di RW pekerjaan?
berdasarkan usia dan jenis b. Berapa jumlah balita di
kelamin RW tersebut?

Vital statistik Ibu dan anak a. Angka kelahiran dan a. AKI dan AKB di RW √ √ Masyarakat dan
kematian ibu dan anak tersebut? Desa
Balita b. Perawatan balita b. Apakah anak mau makan
meliputi: sayur dan mendapat ASI
Pemenuhan gizi eksklusif?
seimbang c. BB anak di KMS?
Pemberian ASI d. Apakah anak menderita
eksklusif (0-6 bulan), penyakit?
ASI (6-24 bulan)
Anak c. Kriteria BB anak :
- BB sesuai dengan TB
dan usia
- Tidak dibawah garis
merah

Anak d. Angka kesakitan anak


Nilai dan Ibu hamil a. Tempat ibadah a. Apa ada tempat √ √ Masyarakat
keyakinan b. Tradisi ibu hamil beribadah seperti masjid,
c. Kepercayaan tentang gereja, atau candi?
kesehatan b. Tradisi apa yang sering
dilakukan untuk ibu
hamil?
c. Apakah ada makanan
rintangan bagi ibu selama
hamil atau menyusui?
Etnisitas Keluarga Asal berdasarkan suku atau Apa suku yang dianut ibu √ Masyarakat
keturunan dan anak?

Data kesehatan Keluarga a. Riwayat kehamilan a. Hamil berapa kali? √ Puskesmas dan
ibu hamil b. Faktor risiko b. Berapa usia ibu hamil? masyarakat
c. Upaya yang dilakukan c. Berapa kali ibu hamil
d. Pengetahuan tanda melakukan ANC?
bahaya kehamilan dan d. Bagaimana status gizi ibu
tanda persalinan hamil?
e. Persiapan melahirkan e. Pengetahuan tanda
bahaya kehamilan dan
tanda persalinan?
f. Bagaiamana persiapan
melahirkan?
Data Ibu Ibu menyusui ASI eksklusif a. Berapa lama ibu √
Menyusui menyusui?
b. Apakah bayi diberikan
susu formula?bila iya,
sejak usia bayi berapa?
c. Apakah bayi diberi
makanan tambahan? bila
iya, sejak usia berapa?
jenisnya?
Data Keluarga dan a. Status gizi dan a. Bagaimana status gizi √ √ Masyarakat dan
Kesehatan anak pemenuhan gizi anak di KMS? posyandu
balita b. Imunisasi b. Imunisasi apa saja yg
c. Riwayat penyakit yg sudah didapat anak?
diderita c. Apakah anak pernah sakit
d. Upaya yg dilakukan dalam 3 bulan terakhir?
keluarga saat balita sakit d. Apa yang dilakukan saat
e. Pemeriksaan tumbuh anak sakit?
kembang e. Berapa kali anak
diperiksakan tumbuh
kembangnya?
Lingkungan Perumahan a. Ventilasi a. Apakah terdapat ventilasi √ √ Masyarakat
fisik b. Sanitasi di rumah?
c. Jarak antar rumah b. Apakah warga di RW
tersebut mempunyai
tempat pembuangan
kotoran? Jika ya, berapa
jaraknya dengan sumber
air?
c. Berapa jarak rumah antar
warga di RW tersebut
Pelayanan Tempat a. Jumlah a. Apakah terdapat tempat √ √ Masyarakat
kesehatan dan pelayanan b. Jenis pelayanan kesehatan
sosial kesehatan c. Pemanfaatan yang ada di desa?
d. Kader KIA b. Apa saja jenis fasilitas
kesehatan yang ada di
Desa?
c. Berapa jumlah fasilitas
kesehatan yang ada di
Desa?
d. Bagaimana penggunaan
tempat pelayanan
kesehatan oleh warga?
e. Berapa jumlah kader KIA
di Desa?
f. Apa ada tempat
pelayanan sosial bagi
warga?
g. Bagaimana pemanfaatan
pelayanan sosial oleh
warga

Ekonomi Jenis a. Apa jenis pekerjaan √ Masyarakat


pekerjaan warga masyarakat yang
dan jumlah tinggal di desa?
penghasilan b. Berapa penghasilan
warga perbulan?
Keamanan dan Jarak dan a. Berapa jarak rumah √ √ Masyarakat
transportasi alat warga dengan fasilitas
transportasi pelayanan kesehatan yang
ada di Desa?
b. Apakah ada alat
transportasi yang dapat
digunakan untuk
mencapai pelayanan
kesehatan?
Politik dan Kebijakan Program-program a. Apakah ada program √ √ Kelurahan dan
pemerintahan pemerintah terkait ibu hamil senam hamil? masyarakat
b. Apakah ada program
periksa kehamilan gratis?
c. Apa ada pemberian tablet
Fe untuk ibu hamil?
Komunikasi Fasilitas Tempat perkumpulan a. Apakah ada tempat √ √ Masyarakat
Akses informasi perkumpulan ibu – ibu?
b. Apakah teknologi yang
digunakan sebagai akses
informasi?

Pendidikan Fasilitas Sarana pendidikan a. Adanya sekolah dari SD √ sekolah


hingga SMA?
b. Apakah terdapat UKS di
tempat pendidikan?
Rekreasi Fasilitas Tempat rekreasi a. Apakah terdapat tempat √ √ Masyarakat,
untuk rekreasi? tempat rekreasi
b. Fasilitas apa yang ada?

Persepsi Persepsi Pendapat keluarga tentang Menurut Anda, apa yang √ Masyarakat
kerentanan kesehatan ibu dan anak dapat ditimbulkan ketika
terhadap balita termasuk anak anda tidak mendapat
ketidaklengk ketidaklengkapan dalam imunisasi atau imunisasi
apan imunisasi tidak lengkap?
imunisasi
Persepsi Pendapat keluarga tentang Penyakit apa yang bisa √ Masyarakat
keparahan tingkat keparahan dari dicegah dengan imunisasi?
adanya ketidaklengkapan
imunisasi
Persepsi Pendapat keluarga tentang Apa yang menjadi alasan √ Masyarakat
penyebab penyebab adanya anda dan keluarga tidak
melakukan imunisasi pada
ketidaklengkapan imunisasi anak?
di lingkungan mereka
Persepsi a. Persepsi upaya
yang a. Apakah anda mengetahui √ Masyarakat
manfaat bermanfaat tujuan dan manfaat dari
imunisasi ?
b. Persepsi manfaat
b. Bagaimana keyakinan
Sanitasi lingkungan masyarakat akan manfaat
sanitasi lingkungan?