ENCABEZADO: Historia clínica

Historia clínica

Nieves Marlyn Dayana, Ortega Dairon Humberto

Universidad Cooperativa de Colombia Sede Arauca

Notas del autor Trabajo presentado para el curso Enfoques y tendencias en Psicología

Humanista semestre 1820, dictado por el profesor Ricardo Pava, facultad de psicología,

Universidad Cooperativa de Colombia sede Arauca

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1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Andrés Pérez
Edad: 32
Género: Masculino
Estado civil: unión libre
Ocupación: Asistente administrativo
Número de hijos: 1
Procedencia: Urbana
Nivel de escolaridad: Técnico

2. Genograma – Familiograma
32 330

 El paciente presenta una relación muy buena y cercana con su compañera

sentimental, no frecuentan discusiones muy seguido, cuando no se encuentran
laborando, hacen muchas cosas juntos ya sea en la casa como fuera de ella.

 Con su hijo, siempre conlleva una relación muy cercana ya que él siempre está al
tanto de él, no solamente en la parte económica, sino en la parte afectiva y
emocional, le brinda mucho cariño y esa pendiente de el en todo.

3. Estrategias de recolección de información --- integrantes, cliente

Entrevista Con el paciente: Al estrechar una conversación con el paciente, manifiesta que
desde un tiempo para acá, se ha sentido con mucha tristeza, dice que todo el tiempo se
siente triste y con ganas de llorar y no puede hacer sus actividades laborales y personales
con la misma dinámica que lo venía desempeñando. El comenta que hubo un hecho que
marco su vida y desde ese momento viene presentando esta sintomatología.
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4. motivo de consulta:
“Mi esposa me dijo que viniera porque me veía muy mal psicológicamente”

5. historia del problema: Inicio – tiempo – situación

Andrés es un joven que salió de la casa de sus padres desde muy joven, a los 18 años se
independizo, esto quizás por los problemas que tenía con su padre, quien en todo tiempo lo
trataba de vago y demostraba poco afecto hacia él. Andrés cansado de esta situación se fue
d su casa, su madre no estaba de acuerdo y le rogo que se quedara que ella lo podía ayudar.
Pasados unos meses, Andrés quien tan solo era un jovencito con un cartón de bachiller,
pudo encontrar un empleo, para sostenerse de una mejor forma, el seguía recibiendo ayuda
económica de su madre a pesar de la situación.
Andrés tenía un amigo muy cercano llamado Santiago, quienes fueron buenos amigos
desde la primaria, él también le dio la mano muchas veces cuando necesito ayuda
económica. Incluso fue quien lo motivo a que estudiara y se prepara más, para poder
mejorar sus ingresos y su estabilidad económica.
Pasados unos años Andrés termina su carrera técnica y estando en ese estudio, conoció a
quien ahora es su compañera sentimental, Leidy montes es su nombre, ella quien en este
momento tiene 30 años, desde el momento en que se conocieron tuvieron muy buena
“química” y se hicieron novios, y después de 1 año y medio de relación, decidieron formar
un hogar y se fueron a vivir juntos
Después de 2 años de vivir juntos, nace su hijo Juan David Pérez, él y su compañera en ese
momento ya estaban en una estabilidad económica muy buena, los dos laboraban y
obtenían buenas ganancias ella seguía estudiando pero ya en la universidad, estudiaba Ing.
de sistemas, mientras que Andrés solamente se había quedado con su título de asistente
administrativo.
Tiempo después, más exactamente hace 5 meses, Andrés viviría un momento difícil para su
vida, Santiago el amigo de toda su vida, lastimosamente moriría en un accidente de tránsito,
este hecho seria el desencadenante de la problemática que enfrenta ahora Andres.Su
compañera sentimental manifiesta que desde ese día Andrés no es el mismo y que cada día
lo ve más lleno de tristeza y de dolor. Andrés estaba en su trabajo cuando recibió una
llamada de su esposa, donde le daba aviso que su amigo Santiago había muerto en un
accidente de tránsito, él iba en su carro

6. Áreas de ajuste – potencialidades / factores protectores

Personal: Andrés es un hombre de estatura mediana se define a sí mismo como una
persona muy dinámica y alegre con muchas capacidades, a pesar de no contar con un
bagaje de estudios en su vida, se caracteriza por ser una persona inteligente y muy
esforzada en sus labores y muy destacada en sus labores tanto académicas como laborales e
intrapersonales. Por la situación de sus amigo desde un tiempo para acá, ha dejado muchas
actitudes en su trabajo con sus compañeros, como de salir o asistir a reuniones de
cumpleaños o fiestas con compañeros de trabajo
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Familiar: En su área familiar, el mayor de tres hermanos, siempre se caracterizó por ser un
hijo ejemplar, nunca tuvo problemas con sus hermanos ni con su madre, con su padre desde
que tenía 16 años si empezó a tener dificultades afectivas con él, pues su padre empezó a
maltratarlo verbalmente, esto porque decía que él era el mayor de los hijos, y que ya era el
tiempo para que empezara a trabajar y colaborar en los gastos de la casa.

En su hogar siempre presento una buena relación con su esposa a su vez con su hijo,
siempre muy alegre con ellos, y muy afectivo hacía con ellos (abrazos, besos carisias, etc.)
Después de la situación de la muerte de su amigo, ha cambiado en el trato hacia su mujer,
pues en muchas ocasiones llega a su casa del trabajo y no la recibe como ella espera,
incluso con su hijo, ya no pregunta cómo está o no le presta atención a lo que él hace.

Afectiva: El paciente se caracterizó por ser una persona muy respetuosa en su casa, muy
obediente a los mandatos de sus padres y muy cercano y afectivo con su madre, con ella
mantenía una relación muy cercana y también con sus hermanos
Con su compañera sentimental siempre ha tenido una buena relación, siempre ha sido un
hombre detallista con ella, y también con su madre.

Social /laboral/académica: En su área laboral es una persona estricta en sus labores, muy
cumplido y puntual en su trabajo como asistente administrativo en la empresa donde labora,
con sus compañeros de trabajo se ha caracterizado por ser una persona alegre y el que
“empieza la recocha”. Con sus jefes tiene una amistad muy cercana ellos incluso lo han
invitado a compartir en espacios donde no sea en la empresa.
En su área académica, posee un título de técnico en asistencia administrativa, pero a pesar
de ello, no es una persona que se queda atrasada en sus conocimientos es una persona que
le gusta capacitarse individualmente en varias áreas de estudio, después del accidente de su
amigo ha dejado estas prácticas de estudio personales.

7. factores de Riesgo:

En este caso de Andrés, un factor de riesgo, fue el suceso de su amigo Santiago, pues la
muerte de el sin duda alguna afecto psicológica y afectivamente su vida, dado que Santiago
no solo era un apoyo incondicional de Andrés tanto en la parte económica como en la parte
afectiva, una amistad que prácticamente fue como una hermandad.
Lo que más afecto en este caso fue el tipo de muerte que tuvo su amigo, pues este accidente
fue muy fuerte, el cuerpo de Santiago quedo prácticamente irreconocible, esto para Andrés
fue muy fuerte en su área emocional pues nunca se imaginó esta magnitud.

Andrés posiblemente esté pasando por un estrés pos traumático, debido a la muerte de su
amigo, y este caso algo que podría estar empeorando estos síntomas, es la visita frecuente
de el a la tumba de su amigo al cementerio y también yendo a la que era la casa de él y
empezar a llorar con la que era la esposa de él.
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