UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE PEDIATRÍA

REVISION BIBLIOGRAFICA: INFECCION DE TRACTO URINARIO EN EL PACIENTE

PEDIATRICO

Alumna: Melissa Moleros Ingunza

Docente: Angel Flores

Lima – Perú

2018

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

INTRODUCCION

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema clínico común e importante en la
infancia. Las infecciones del tracto urinario superior (es decir, la pielonefritis aguda)
pueden provocar cicatrices renales, hipertensión y disfunción renal en etapa
terminal. Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar fiebre, puede ser difícil,
por razones clínicas, distinguir la cistitis de la pielonefritis, particularmente en niños
pequeños (menores de dos años) .En esta monografía se discute de manera amplia la
infección de tracto urinario.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: el conocimiento de la prevalencia de la IU en varios subgrupos de niños

permite al médico estimar en gran medida la probabilidad de infección en el paciente (es
decir, la probabilidad de la prueba previa)

En niños pequeños con fiebre: La prevalencia de ITU en niños <2 años con fiebre ha
sido objeto de varios estudios prospectivos grandes y un metanálisis. Los puntos
importantes que surgieron de estos estudios incluyen:

●La prevalencia general de la ITU es aproximadamente del 7 por ciento en los bebés
febriles y los niños pequeños, pero varía según la edad, la raza / etnia, el sexo y el
estado de la circuncisión.

●La prevalencia es más alta entre los niños no circuncidados, en particular los
menores de tres meses.

●Los niños blancos tienen una prevalencia de UTI de dos a cuatro veces mayor que
los niños negros.

● Las niñas tienen una prevalencia de UTI de dos a cuatro veces mayor que los niños
circuncidados.

●Las niñas blancas con una temperatura de ≥39 ° C (102.2 ° F) tienen una
prevalencia de ITU de 16 por ciento.

En niños mayores : en el análisis conjunto de cuatro estudios que incluyeron niños

menores de 19 años (la mayoría de los cuales tenían más de dos años) y tenían síntomas
urinarios y / o fiebre, la prevalencia de IU fue de 7.8 por ciento (IC 95%: 6.6-8.9) .

MICROBIOLOGÍA : Escherichia coli es la causa bacteriana más común de la

ITU. representa aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones urinarias en niños
. Otros patógenos bacterianos gramnegativos
incluyen Klebsiella , Proteus , Enterobacter y Citrobacter . Los patógenos bacterianos
grampositivos incluyen Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus y,
raramente, Staphylococcus aureus .

La infección con un organismo distinto de E. coli se asocia con una mayor probabilidad de
cicatrización renal. En un metanálisis de datos de pacientes individuales de nueve
estudios que incluyeron 1280 niños (de 0 a 18 años) a los que se realizó una
gammagrafía renal al menos cinco meses después de su primera IU, la IU sin E. coli se
asoció con un mayor riesgo de cicatrización renal ( cociente de probabilidad 2.2, IC 95%
1.3-3.6) .

Los virus (p. Ej., Adenovirus, enterovirus, Coxsackieviruses, echovirus) y hongos (p.
Ej., Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans , micosis endémicas) son
causas poco comunes de ITU en los niños .Las infecciones urinarias virales suelen
limitarse al tracto urinario inferior. Los factores de riesgo para la IU micótica incluyen la
inmunosupresión y el uso a largo plazo de la terapia con antibióticos de amplio espectro y
el catéter urinario permanente.

PATOGENIA - La bacteriología de la IU, junto con la observación de que una minoría (4

a 9 por ciento) de los niños con IU son bacteriémicas , es consistente con la hipótesis de
que la mayoría de las IU más allá del período del recién nacido son el resultado de una
infección ascendente.

La colonización del área periuretral por patógenos entéricos uropatogénicos es el primer

paso en el desarrollo de una ITU. Sin embargo, la presencia de patógenos en la mucosa
periuretral no es suficiente para causar una ITU .Los patógenos se adhieren a las células
uroepiteliales a través de un proceso activo mediado por receptores de glicosfingolípidos
en la superficie de las células epiteliales .La unión bacteriana recluta los receptores tipo
toll (TLR), una familia de receptores de cadena transmembrana involucrados en el
reconocimiento de patrones de proteínas asociadas a patógenos. La unión de TLR
desencadena una respuesta de citoquinas, que genera una respuesta inflamatoria local.

Una variedad de factores de virulencia permiten que las bacterias asciendan hacia la
vejiga y el riñón. Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son pili, apéndices
parecidos a pelos en la superficie celular. Las bacterias que poseen pili pueden adherirse
eficazmente al uroepitelio y ascender hacia el riñón, incluso en niños sin reflujo
vesicoureteral. En el riñón, el inóculo bacteriano genera una respuesta inflamatoria
intensa, que en última instancia puede conducir cicatrización renal.

FACTORES DEL HOSPEDERO : una variedad de factores del huésped influyen en la

predisposición a la ITU en los niños.
 Edad : la prevalencia de ITU es más alta en niños menores de un año y
niñas menores de cuatro años .
 Falta de circuncisión : los bebés varones no circuncidados con fiebre
tienen una prevalencia de UTI de cuatro a ocho veces mayor que los
bebés varones circuncidados .

 Mujeres bebés : las mujeres bebés tienen una prevalencia de UTI de

dos a cuatro veces mayor que los hombres . Se presume que esto es el
resultado de la uretra femenina más corta. Sin embargo, debido a que la
incidencia de ITU en los neonatos masculinos es tan alta, si no mayor, que
en los neonatos femeninos, se ha cuestionado la importancia de la
longitud de la uretra en la patogenia de la ITU. Alternativamente, la
propensión de la unión bacteriana a la mucosa periuretral femenina puede
explicar esta diferencia.
 Raza / origen étnico : por razones que no se comprenden
completamente, los niños blancos tienen una prevalencia de UTI de dos a
cuatro veces mayor que los niños negros .
 Factores genéticos : los familiares de primer grado de niños con IU
tienen más probabilidades de tener IU que los individuos sin antecedentes
. La adherencia de las bacterias puede, en parte, estar determinada
genéticamente. Como ejemplo, las células uroepiteliales de las niñas que
no son secretoras de los antígenos del grupo sanguíneo han aumentado la
adherencia de la E. coliuropatogénica .
 Obstrucción urinaria : los niños con anomalías urológicas obstructivas
tienen un mayor riesgo de desarrollar IU; la orina estancada es un medio
de cultivo excelente para la mayoría de los uropatógenos. Las anomalías
obstructivas predisponentes incluyen las siguientes:
 Condiciones anatómicas (p. Ej., Válvulas uretrales posteriores, obstrucción
de la unión ureteropélvica)
 Afecciones neurológicas (p. Ej., Mielomeningocele con vejiga neurogénica)
 Condiciones funcionales (p. Ej., Disfunción vesical e intestinal)
 Reflujo vesicoureteral : el RVU es el paso retrógrado de la orina desde
la vejiga al tracto urinario superior. Es la anomalía urológica más frecuente
en niños. Los niños con RVU tienen un mayor riesgo de IU recurrente. Las
manifestaciones clínicas, el manejo y las implicaciones a largo plazo del
RVU se discuten por separado.
 Actividad sexual : la asociación entre las relaciones sexuales y la IU en
mujeres ha sido bien documentada.
 Cateterización de la vejiga : el riesgo de IU aumenta con el aumento de
la duración
PRESENTACIÓN CLÍNICA : la IU puede presentarse con síntomas y signos
inespecíficos, especialmente en bebés y niños pequeños.

 Niños más pequeños : un estudio anidado de casos y controles

de niños febriles (> 38 ° C [100.4 ° F]) de 2 a 23 meses de edad que
fueron evaluados para una ITU en el departamento de emergencias de un
hospital de niños de atención terciaria identificó los siguientes factores
predictivos de la cultura: ITU confirmada :
 Edad <12 meses: cociente de probabilidad (LR) 1.14 (IC del 95%: 1.08-
1.21)
 Temperatura máxima reportada ≥39 ° C (102.2 ° F) - LR 1.41 (IC del 95%
1.29-1.55)
 Raza no negra (según lo informado por el cuidador del niño) - LR 1.24 (IC
del 95% 1.17-1.3)
 Mujer - LR 1.39 (IC 95% 1.32-1.47)
 No circuncidado mal - LR 4,94 (IC del 95%: 3,34-7,07)
 No se identificó ninguna otra fuente de fiebre (p. Ej., Otitis media aguda;
infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis, bronquiolitis u otro
síndrome vírico, neumonía, meningitis) - LR 1.55 (IC 95% 1.45-1.66)
 Las razones de probabilidad se discuten por separado.
 Fiebre : varios estudios prospectivos han demostrado que los bebés y los
niños menores de dos años pueden presentar la fiebre como la única
manifestación de la ITU .
 La prevalencia de IU es mayor entre los bebés y niños pequeños con
temperaturas máximas ≥39 ° C (102.2 ° F) que en aquellos con grados
menores de fiebre (16 versus 7 por ciento para bebés ≤60 días y 4 versus
2 por ciento para niños <2 años)
 Aunque la fiebre> 24 horas se asocia con un mayor riesgo de IU, la
evaluación de la IU no debe retrasarse en los niños que presentan una
posible IU y fiebre durante ≤24 horas . En un estudio de cohorte
retrospectivo de 482 niños con IU febril, la cicatrización renal ocurrió en el
7 por ciento . El riesgo de cicatrización renal aumentó con el aumento de
la duración de la fiebre antes del inicio de los antibióticos
(aproximadamente el 5 por ciento con una duración de uno a dos días, del
7,5 al 8 por ciento con una duración de dos a tres días y el 14 por ciento
con una duración de> 3 días). Por cada hora en que se retrasa la terapia
antimicrobiana, las probabilidades de nuevas cicatrices renales aumentan
en aproximadamente el 1 por ciento; por lo tanto, un retraso de 48 horas
 aumentó el riesgo de cicatrización en aproximadamente un 50 por ciento
(es decir, de un 5 a un 7,5 por ciento).
 La presencia de otra fuente potencial de fiebre (infección del tracto
respiratorio superior, otitis media aguda, gastroenteritis aguda) no descarta
la posibilidad de IU . En estudios de IU en niños pequeños que acudieron
al servicio de urgencias con fiebre, la prevalencia de IU en niños con y sin
otra fuente potencial de fiebre en el examen varió de 2 a 3 por ciento y de
6 a 8 por ciento, respectivamente . Esto resalta la importancia de obtener
cultivos de orina en bebés febriles y niños pequeños sin una fuente
definitiva de fiebre.
 Otros síntomas : los síntomas menos comunes de IU en los bebés
incluyen hiperbilirrubinemia conjugada (en esos <28 días), irritabilidad,
mala alimentación o falta de crecimiento . .)
 El informe de los padres sobre los síntomas urinarios o gastrointestinales
con mal olor (vómitos, diarrea y mala alimentación) generalmente no es útil
para diagnosticar una ITU
 Niños mayores : los síntomas de IU en niños mayores pueden incluir
fiebre, síntomas urinarios (disuria, urgencia, frecuencia, incontinencia,
hematuria macroscópica) y dolor abdominal La constelación de fiebre,
escalofríos y dolor en el costado sugiere una pielonefritis en niños
mayores .

 En ocasiones, los niños mayores pueden presentar baja estatura, poco

aumento de peso o hipertensión secundaria a cicatrización renal de IU no
reconocida en una etapa temprana de la infancia . La sensibilidad
suprapúbica y la sensibilidad del ángulo costovertebral pueden estar
presentes en el examen de niños mayores con ITU.
 En un metaanálisis de la precisión diagnóstica de los síntomas y signos de
ITU en niños verbales, los siguientes síntomas y signos fueron los más
útiles para identificar a los niños con ITU :
Dolor abdominal (LR 6.3)
Dolor de espalda (LR 3.6)
Disuria, frecuencia, o ambas (LR 2.2)
Incontinencia urinaria de inicio reciente (LR 4.6)
EVALUACIÓN CLÍNICA : los niños con síntomas de ITU deben ser evaluados con
prontitud. El rápido reconocimiento y tratamiento de la IU es un factor importante en la
prevención de la cicatrización renal. (

 Historia : la historia de la enfermedad aguda debe incluir documentación

de la altura y la duración de la fiebre, síntomas urinarios (disuria,
frecuencia, urgencia, incontinencia), dolor abdominal, malestar
suprapúbico, dolor de espalda, vómitos, enfermedades recientes,
antibióticos administrados y Si procede, actividad sexual.
 La historia clínica pasada debe incluir factores de riesgo para la ITU, que
incluyen:
 Síntomas urinarios crónicos: incontinencia, falta de flujo adecuado,
frecuencia, urgencia, maniobras de retención (que sugieren disfunción de
la vejiga)
 estreñimiento crónico
 itu anterior o enfermedades febriles no diagnosticadas previas en las que
no se obtuvo cultivo de orina
 Reflujo vesicoureteral (RVU)
 Antecedentes familiares de IU frecuentes, RVU y otras anomalías
genitourinarias.
 Anomalía renal diagnosticada de manera prenatal.
 En niñas sexualmente activas, si se usa la anticoncepción de barrera con
agentes espermicidas (tales métodos predisponen a la IU al alterar la flora
vaginal normal
 La historia clínica pasada también debe incluir información sobre secuelas
crónicas de la ITU, que incluyen:
pobre crecimiento
Presión arterial elevada
 Examen físico : los aspectos importantes del examen físico en el niño
con sospecha de IU incluyen :
●Documentación de presión arterial y temperatura; la temperatura ≥39 ° C
(102.2 ° F) se asocia con cicatrización renal (cociente de probabilidad 2.3, IC
95% 1.6-3.3) La presión arterial elevada puede ser un indicio de una IU crónica
o recurrente
●Parámetros de crecimiento; la mala ganancia de peso y / o la falta de
crecimiento pueden ser un indicio de una IU crónica o recurrente
●Examen abdominal por sensibilidad; La sensibilidad suprapúbica se asocia
con la ITU
●Examen abdominal para detectar masa (p. Ej., Vejiga agrandada o riñón
agrandado secundario a obstrucción urinaria, heces palpables en el colon); La
obstrucción urinaria y el estreñimiento predisponen a la ITU
●Evaluación de la sensibilidad suprapúbica y costovertebral, un signo de ITU
aguda
 ●Examen de los genitales externos para detectar anomalías anatómicas (p. Ej.,
Fimosis o adherencias labiales) y signos de vulvovaginitis, cuerpo extraño
vaginal, enfermedades de transmisión sexual, que pueden predisponer a la ITU
●Evaluación de la espalda baja en busca de signos de mielomeningocele
oculto (p. Ej., Pigmentación de la línea media, lipoma, lesión vascular, seno,
mechón de cabello), que puede estar asociada con una vejiga neurogénica y
una IU recurrente ●Evaluación de otras fuentes de fiebre; otra fuente de fiebre
disminuye el riesgo de ITU, pero no la elimina por completo .
EVALUACIÓN DE LABORATORIO : la evaluación de laboratorio para el niño con
sospecha de IU incluye la obtención de una muestra de orina para una tira reactiva y / o
una evaluación microscópica y un cultivo de orina. La piuria es útil para hacer el
diagnóstico, pero puede que no siempre esté presente.

 Muestra de orina
 Decisión de obtener : La decisión de obtener una muestra de orina para
cultivo se toma mejor caso por caso, teniendo en cuenta la edad, el sexo,
el estado de la circuncisión, la raza y los signos y síntomas de
presentación
 Otras consideraciones incluyen la viabilidad del seguimiento, las opiniones
de los padres sobre la cateterización (si es necesaria la cateterización), el
daño potencial de no diagnosticar un episodio de IU, el daño de
diagnosticar incorrectamente la IU, el costo y la disponibilidad de las
pruebas y los beneficios del tratamiento temprano.
 Pruebas disponibles rápidamente : la precisión de las diversas pruebas
de
Un test - análisis de tiras reactivas son convenientes, de bajo costo, y
requieren poca capacitación para el uso apropiado; pueden ser la única
prueba disponible en algunas configuraciones. Sin embargo, es probable que
extrañen a algunos niños con ITU (en el mejor de los casos son sensibles al
88%) .Debido a que la sensibilidad del análisis de la varilla medidora es
inferior al 100 por ciento, sugerimos que se obtenga un cultivo de orina en
niños con sospecha de ITU que tienen una prueba de varilla reactiva
negativa.
Esterasa leucocitaria: la esterasa leucocitaria positiva en el análisis de la
varilla indicadora sugiere una ITU. Sin embargo, una prueba de esterasa
leucocitaria positiva no siempre indica una infección urinaria verdadera
porque los glóbulos blancos (glóbulos blancos) pueden estar presentes en la
orina en otras afecciones (p. Ej., Enfermedad de Kawasaki)
●Nitrito: es probable que un niño con una prueba positiva de nitrito tenga una
ITU. La prueba de nitrito es altamente específica, con una tasa de falsos
positivos baja.Sin embargo, las pruebas falsas negativas son comunes
porque la orina debe permanecer en la vejiga durante al menos cuatro horas
 para acumular una cantidad detectable de nitrito. Por lo tanto, una prueba de
nitrito negativa no excluye una ITU .
Examen microscópico - El examen microscópico requiere más equipo y la
formación de tiras reactivas.
Microscopía estándar : en la microscopía estándar, una muestra
centrifugada de orina sin teñir se examina para detectar WBC y
bacterias. Cuando se realiza de esta manera, la piuria se define como
≥5 WBC / campo de alta potencia (hpf) y la bacteriuria como la presencia de
cualquier bacteria por hpf. La sensibilidad, la especificidad y los cocientes de
probabilidad se resumen en la tabla
Cultivo de orina - Cultivo de orina es la prueba estándar para el
diagnóstico de la infección del tracto urinario. Sugerimos que el cultivo de
orina se realice de forma rutinaria para todos los niños en los que la IU es
una consideración diagnóstica y en la que se recoge una muestra para
análisis de orina . El cateterismo o la aspiración suprapúbica es el método
preferido de recolección de orina para el cultivo en bebés y niños que no
están entrenados para ir al baño. Un espécimen limpio es el método preferido
de recolección en niños entrenados para usar el baño.

Diagnóstico de ITU

 Bacteriuria significativa : lo que constituye una bacteriuria significativa

depende del método de recolección y de la identificación del organismo
aislados. Lactobacillus spp, estafilococos coagulasa negativos
y Corynebacterium spp no se consideran uropatógenos clínicamente
relevantes .
 ●Muestra vacía anulada: definimos bacteriuria significativa de una muestra
de orina vacía anulada en niños como el crecimiento de ≥100,000
unidades formadoras de colonias (UFC) / ml de un único uropatógeno; se
permite un segundo uropatógeno con un crecimiento <50,000 UFC / mL ,
pero un mayor conteo de colonias para el segundo uropatógeno o
crecimiento de múltiples organismos se considera contaminación. Esta es
la misma que la definición estándar para bacteriuria significativa en
muestras de captura limpia en adultos, que se basa en estudios de la
década de 1950 .
 Muestra de catéter: definimos bacteriuria significativa de muestras
cateterizadas en niños como un crecimiento de ≥50,000 UFC / mL de un
único uropatógeno se permite un segundo uropatógeno con un crecimiento
<10,000 CFU / mL , pero un mayor conteo de colonias para el segundo
uropatógeno o crecimiento de múltiples organismos se considera
contaminación. En un estudio prospectivo de niños febriles <24 meses de
edad, las muestras de orina cateterizadas con 10,000 a 50,000 CFU /
mL fueron más probables que las muestras con ≥50,000 CFU / mL para
 producir microorganismos grampositivos (excluyendo enterococos) u
organismos mixtos (65 versus 17 por ciento) .
 Sugerimos que los niños que tienen un crecimiento de 10,000 a
50,000 CFU / mL a partir de una muestra inicial con cateterismo tengan un
cultivo de orina repetido. Consideramos que estos niños tienen una
infección urinaria si el segundo cultivo crece ≥10,000 UFC / ml y la piuria
está presente en una tira reactiva o un análisis de orina microscópico.
 ●Muestra suprapúbica: definimos bacteriuria significativa de especímenes
de aspiración suprapúbica como el crecimiento de cualquier bacteria
uropatogénica (el crecimiento de una colonia en la placa es equivalente a
1000 UFC / ml) .
 Piuria : la presencia de GB en la orina no es específica para la ITU. La
infección urinaria verdadera sin piuria (p. Ej., Esterasa leucocitaria positiva
en el análisis de la varilla, ≥5 WBC / hpf con microscopía estandarizada, o
≥10 WBC / mm 3 en un hemocitómetro con un análisis de orina mejorado)
es poco frecuente, pero no rara; La piuria está ausente en
aproximadamente el 10 por ciento de los niños con ITU .El juicio clínico es
necesario cuando los uropatógenos se recuperan en niños sin piuria.

TRATAMIENTO

Objetivos: los objetivos del tratamiento para la IU incluyen :

● Eliminación de la infección y prevención de la urosepsis.

● Alivio de los síntomas agudos (p. Ej., Fiebre, disuria, polaquiuria)

● Prevención de la recurrencia y complicaciones a largo plazo, como hipertensión,

cicatrización renal y función y crecimiento renal alterados

El manejo agudo de la IU en niños consiste en un tratamiento antimicrobiano para tratar la

infección aguda y la evaluación de posibles factores predisponentes (por ejemplo,
anomalías urológicas).

Decisión de hospitalizar : la mayoría de los niños mayores de dos meses con IU

pueden tratarse de forma segura como pacientes ambulatorios, siempre que sea posible
un seguimiento cercano

Las indicaciones habituales para hospitalización y / o terapia parenteral incluyen :

● Edad <2 meses

● Urosepsis clínica (p. Ej., Aspecto tóxico, hipotensión, falta de llenado capilar)

● Paciente inmunocomprometido.
 ● Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral.

● Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (por ejemplo, no hay teléfono, vive

lejos del hospital)

● Falta de respuesta a la terapia ambulatoria

TERAPIA ANTIBIOTICA - La efectividad de la terapia antimicrobiana para la IU se

demuestra por el cambio en la mortalidad entre las eras pre y postantibióticas. La
mortalidad por ITU fue tan alta como 20 por ciento en la era preantibiótica. En contraste,
cuando las infecciones urinarias se tratan adecuadamente con antibióticos, las
complicaciones agudas (por ejemplo, abscesos renales, muerte) son poco frecuentes .

La terapia antimicrobiana para niños con una IU presunta depende de varios factores, que
incluyen la edad del niño, la gravedad de la enfermedad, la presencia de vómitos, la
duración de la fiebre antes de la presentación, los problemas médicos y /
o urológicos subyacentes y los patrones de resistencia antimicrobiana en comunidad.

Riesgo de IU : la Universidad de Pittsburgh proporciona una calculadora ( UTICalc ) para

determinar la probabilidad de IU en niños febriles (temperatura ≥38 ° C [100.4 ° F]) de 2 a
24 meses según sus resultados clínicos y de laboratorio.

La terapia empírica - terapia antibiótica precoz y agresiva (por ejemplo, dentro de las 72
horas de presentación) es necesario para evitar el daño renal. Un retraso en el
tratamiento de las IU febriles se asocia con un mayor riesgo de cicatrización renal; un
retraso de 48 horas o más aumenta las probabilidades de nuevas cicatrices renales en
aproximadamente un 47 por ciento .

Las decisiones sobre el inicio de la terapia antimicrobiana empírica para la IU se toman

mejor caso por caso en función de la probabilidad de la IU, que está determinada por
factores demográficos y clínicos, y los resultados del análisis de orina.

Sugerimos que la terapia antimicrobiana empírica se inicie inmediatamente después de la

recolección de orina adecuada en niños con una ITU altamente probable según sus
hallazgos clínicos y de laboratorio.

El inicio temprano de la terapia antimicrobiana es particularmente importante para los

niños que tienen un mayor riesgo de cicatrización renal si la IU no se trata de inmediato,
incluidos los que presentan:

●Fiebre (especialmente> 39 ° C [102.2 ° F] o> 48 horas)

●mala apariencia
 ●Sensibilidad del ángulo costovertebral.

●Inmunodeficiencia conocida.

●Anormalidad urológica conocida.

Elección del agente : un frotis de orina teñido con Gram, si está disponible, puede
ayudar a guiar las decisiones con respecto a la terapia empírica. La elección final de la
terapia antimicrobiana se basa en las susceptibilidades del organismo aislado.

Escherichia coli es la causa bacteriana más común de la ITU; representa

aproximadamente el 80 por ciento de la IU en niños .Otros patógenos bacterianos
gramnegativos incluyen Klebsiella , Proteus , Enterobacter y Citrobacter . Los patógenos
bacterianos grampositivos incluyen Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus y,
raramente, Staphylococcus aureus .

Recomendamos que la terapia empírica para la IU en bebés y niños incluya un antibiótico

que proporcione una cobertura adecuada para E. coli . El agente de elección debe guiarse
por los patrones de resistencia locales. Aproximadamente el 50 por ciento de E. coli es
resistente a la amoxicilina o ampicilina .Además, en algunas comunidades se ha
informado de tasas crecientes de resistencia de E. coli a las cefalosporinas de primera
generación (p. Ej., Cefalexina ), amoxicilina-clavulanato o ampicilina
sulbactam y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) .

Factores de riesgo para la resistencia a los antibióticos de espectro estrecho (p. Ej.,
Amoxicilina, cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína)., TMP-SMX) incluyen
falta de circuncisión en niños, disfunción intestinal y vesical, recibo de antibióticos en los
seis meses anteriores y etnia hispana.

Las cefalosporinas de tercera generación

(cefpodoxima , cefixima , cefdinir , ceftibuten , cefotaxima , ceftriaxona ) y
aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina , amikacina) son agentes de primera línea
apropiados para el tratamiento empírico de la ITU en niños. Sin embargo, estos
medicamentos no son efectivos para tratar Enterococcus y no deben usarse como
monoterapia para pacientes en los que se sospecha una UTI por enterococo (por ejemplo,
aquellos con un catéter urinario colocado, instrumentación del tracto urinario o una
anomalía anatómica). En tales pacientes, amoxicilina o ampicilina.debería ser añadido. El
estado de hidratación y la función renal deben evaluarse en pacientes tratados con
aminoglucósidos.

Terapia oral : la mayoría de los niños mayores de dos meses que no vomitan pueden
ser tratados con antimicrobianos administrados por vía oral . El contacto cercano con la
familia debe mantenerse durante los primeros dos o tres días de terapia; Se debe hacer
hincapié en la gravedad de la infección y la necesidad de completar todo el curso de la
terapia.

Sugerimos una cefalosporina como agente oral de primera línea en el tratamiento de la IU

en niños sin anomalías genitourinarias. En un ensayo controlado aleatorizado de 306
niños de 1 a 24 meses de edad con una IU febril, la terapia oral con cefixima durante 14
días fue tan efectiva como la terapia intravenosa (IV) con cefotaxima durante tres días,
seguida de la terapia oral con cefixima. Las tasas de resolución de los síntomas (tiempo
promedio de defervescencia de aproximadamente 24 horas), esterilización de la orina
(100 por ciento), reinfección (4.6 y 7.2 por ciento) y cicatrización renal a los seis meses
(9.8 y 7.2 por ciento) no difirieron entre los grupos.

Otras cefalosporinas que pueden usarse para la terapia oral incluyen cefpodoxima (10 mg
/ kg dividida en dos dosis) o cefalexina (50 a 100 mg / kg por día en tres dosis divididas)
.Sin embargo, ningún ensayo grande ha examinado específicamente la eficacia de estos
agentes para la IU pediátrica.

La amoxicilina y la ampicilina no se recomiendan de forma rutinaria para la terapia

empírica debido a la alta tasa de resistencia de E. coli . De manera similar, amoxicilina-
clavulánico , cefalosporinas de primera generación (p. Ej., Cefalexina ) y TMP-SMX deben
usarse con precaución, especialmente cuando se sospecha de pielonefritis, debido a las
crecientes tasas de resistencia a estos medicamentos en algunas comunidades .La tasa
de E. coli que produce betalactamasas de espectro extendido parece estar aumentando.

Las fluoroquinolonas (p. Ej., Ciprofloxacina ) son efectivas para E. coli y la resistencia en
niños es rara. Sin embargo, el uso generalizado de fluoroquinolonas está llevando a un
aumento de la resistencia entre otras bacterias, y la ciprofloxacina no debe utilizarse de
forma rutinaria como agente de primera línea .El Comité de Enfermedades Infecciosas de
la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) recomienda que el
uso de ciprofloxacina para la IU en niños se limite a la IU causada por Pseudomonas
aeruginosa u otras bacterias gramnegativas multirresistentes .

Los agentes orales que se excretan en la orina pero que no alcanzan concentraciones
séricas terapéuticas (p. Ej., Ácido nalidíxico, nitrofurantoína ) no deben usarse para tratar
la IU en lactantes febriles y niños pequeños en los que es probable que exista afectación
renal porque las concentraciones de parénquima y suero pueden ser insuficientes para
tratar la pielonefritis o la urosepsis .

Terapia parenteral

Terapia parenteral para pacientes hospitalizados - hospitalaria terapia parenteral

generalmente está indicado para niños con :

●Edad <2 meses (faltan datos sobre la terapia ambulatoria para bebés <2 meses de
edad)
 ●urosepsis clínica (p. Ej., Aspecto tóxico, hipotensión, falta de llenado capilar)

●Compromiso inmune

●Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral.

●Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (por ejemplo, no hay teléfono, vive lejos
del hospital, etc.)

●Falta de respuesta a la terapia ambulatoria

Las cefalosporinas (p. Ej., Cefotaxima , ceftriaxona , cefepima ) y aminoglucósidos (p.

Ej., Gentamicina ) son agentes parenterales de primera línea apropiados para el
tratamiento empírico de la IU en niños. La terapia definitiva se basa en los resultados del
cultivo de orina y las sensibilidades.

Los regímenes aceptables de tratamiento hospitalario incluyen la combinación

de ampicilina y gentamicina ; gentamicina sola; o una cefalosporina de tercera o cuarta
generación Se debe incluir ampicilina si se sospecha una infección urinaria por
enterococo. 4

Los antibióticos parenterales deben continuarse hasta que el paciente mejore

clínicamente (p. Ej., Afebrile) y sea capaz de tolerar líquidos y medicamentos por vía oral .

Terapia parenteral ambulatoria - administración parenteral vez al día

de gentamicina o ceftriaxona en un centro de tratamiento de día puede evitar la necesidad
de ingreso hospitalario en pacientes seleccionados (por ejemplo, los niños que son ≥ 3
meses de edad que no pueden tolerar la terapia oral y no son tóxicos que aparece, bien
hidratado, sin anomalías urológicas, y cuyos cuidadores podrán adherirse al régimen
ambulatorio).

Recientes exposición a antibióticos - exposición reciente a antibióticos, ya sea para el

tratamiento de una infección o como profilaxis antimicrobiana, es una consideración
importante en la elección de la terapia antibiótica empírica. Los pacientes que han sido
tratados recientemente con antibióticos tienen más probabilidades de tener un
uropatógeno que sea resistente a ese agente; a la espera de los resultados de cultivo y
susceptibilidad, pueden requerir un antibiótico de una clase diferente .La profilaxis
antimicrobiana para la prevención de la IU recurrente se discute por separado.

UTI recurrente : la revisión de las susceptibilidades antimicrobianas de los patógenos

urinarios más recientes puede ser útil para elegir la terapia empírica para niños con IU
recurrente.
Duración del tratamiento : en una revisión sistemática, el tratamiento antimicrobiano de
corta duración (de dos a cuatro días) fue tan efectivo como el tratamiento de duración
estándar (de 7 a 14 días) para erradicar las bacterias en niños con sospecha de IU más
baja (es decir, niños afebriles).En un estudio de cohorte retrospectivo, los niños
hospitalizados con IU que tenían bacteriemia a menudo recibieron un tratamiento
prolongado (≥ 4 días) que un tratamiento antibiótico intravenoso de corta duración (<3
días) .Sin embargo, hay poca evidencia disponible para guiar la duración de la terapia
antimicrobiana en niños con IU febriles. Se está llevando a cabo un ensayo multicéntrico,
patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud, para determinar la eficacia de la
terapia de corta duración para la IU en niños .Si el ensayo demuestra que la terapia de
corta duración es eficaz, los médicos pueden limitar la duración de la exposición a los
antimicrobianos a la necesaria para erradicar el uropatógeno, reduciendo la probabilidad
de eventos adversos y la aparición de resistencia bacteriana.

Mientras tanto, sugerimos un tratamiento más prolongado para los niños febriles
(generalmente 10 días) y un tratamiento breve (de tres a cinco días) para los niños
inmunocompetentes que se presentan sin fiebre.

Se pueden usar antibióticos orales para completar el curso de la terapia para pacientes
que inicialmente se tratan con antibióticos parenterales. Generalmente, cambiamos a
antibióticos orales cuando el paciente tolera fluidos orales y ha estado afebril durante 24
horas. No hay una duración mínima para la terapia parenteral. En un estudio de cohorte
retrospectivo de 3973 niños <60 días ingresados en el hospital para terapia parenteral de
IU sin bacteriemia, la duración de la terapia parenteral no se asoció con la tasa de
reingreso .

Respuesta a la terapia

Respuesta clínica : la condición clínica de la mayoría de los pacientes mejora dentro de

las 24 a 48 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana apropiada.

El tiempo medio para la resolución de la fiebre es de 24 horas, pero la fiebre puede

persistir más de 48 horas .En una revisión de 288 niños menores de dos años que
ingresaron en un hospital de niños terciarios con IU febril, el 89 por ciento eran afebriles
dentro de las 48 horas de tratamiento antimicrobiano.No se observaron diferencias entre
los que permanecieron febriles> 48 horas y los que estaban afebriles dentro de las 48
horas con respecto a la bacteriemia (10 y 8 por ciento, respectivamente), hidronefrosis (3
y 5 por ciento, respectivamente) y reflujo vesicoureteral significativo (RVU) ( 19 y 14 por
ciento, respectivamente).

En los niños cuya condición clínica (aparte de la fiebre persistente) empeora o no mejora
como se esperaba dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana,
puede estar indicada una terapia antimicrobiana amplia si aún no se dispone de
resultados de cultivo y sensibilidad. Como ejemplo, la mayoría de los regímenes
empíricos sugeridos anteriormente no brindan una cobertura adecuada
para Enterococcus , y la adición de ampicilina o amoxicilina puede estar justificada.

Además, en niños que empeoran o no mejoran en 48 horas, se debe realizar una

ecografía renal y vesical lo antes posible (para evaluar la presencia de un absceso renal o
anomalías u obstrucciones anatómicas corregibles quirúrgicamente)

Cultivo de orina repetido : varios estudios observacionales sugieren que es poco útil
repetir el cultivo de orina en niños con ITU que reciben tratamiento con un antibiótico al
que su uropatógeno es susceptible .

Por consiguiente, no es necesario obtener rutinariamente cultivos de orina repetidos

durante la terapia antimicrobiana para documentar la esterilización de la orina, siempre
que el niño haya tenido la respuesta clínica esperada y el uropatógeno sea susceptible al
antibiótico que se usa para el tratamiento. Sin embargo, los cultivos de orina deben
realizarse después de 48 horas de tratamiento si el paciente no responde clínicamente o
si el uropatógeno no es susceptible (intermedio o resistente) al antibiótico que se está
utilizando para el tratamiento. Es importante realizar rutinariamente pruebas de
sensibilidad en los uropatógenos aislados para evitar retrasos innecesarios en la
administración de la terapia adecuada.

Antibióticos profilácticos :

La guía de práctica de la AAP de 2011 (reafirmada en 2016) no recomienda

antimicrobianos profilácticos después de la primera ITU febril en niños de 2 a 24 meses
. La guía del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido
para la IU en niños indica que la profilaxis con antibióticos no se debe recomendar de
forma rutinaria en bebés y niños después de su primera UTI, pero puede justificarse
después de una UTI recurrente.

IMAGEN

Justificación : la justificación para obtener imágenes en niños pequeños con ITU es

identificar anomalías del tracto genitourinario que requieren una evaluación o manejo
adicional (por ejemplo, uropatías obstructivas, reflujo vesicoureteral dilatador [RVU]). Si se
detectan dichas anomalías, se pueden tomar medidas para modificar el riesgo de daño
renal posterior (p. Ej., Intervención quirúrgica o profilaxis con antibióticos para prevenir la
IU recurrente).

El valor final de detectar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario depende
de la efectividad de las intervenciones diseñadas para prevenir la ITU recurrente y la
cicatrización renal. La evidencia para apoyar la utilidad de las imágenes de rutina para
reducir las secuelas a largo plazo (cicatrización renal, hipertensión, insuficiencia renal) es
limitada ,y existe una falta de consenso sobre la estrategia de imagen óptima.

Ecografía : la ecografía renal y vesical (RBUS, por sus siglas en inglés) es una prueba
no invasiva que puede demostrar el tamaño y la forma de los riñones, la presencia de
duplicación y dilatación de los uréteres y la existencia de anomalías anatómicas
graves. RBUS también puede identificar abscesos renales o perirrenales o pionefrosis en
niños con ITU aguda que no logran mejorar con la terapia antimicrobiana. Aunque RBUS
no es confiable en el diagnóstico de cicatrices renales o RVU , las anomalías en RBUS
después de la primera ITU son útiles para predecir el riesgo de cicatrización renal .

Se estima que RBUS produce anomalías que alteran el manejo (es decir, que requieren
una evaluación adicional o cirugía) en solo 1 a 2 por ciento de los casos de primera ITU
febril en niños pequeños de 2 a 24 meses de edad .La tasa de falsos positivos está entre
el 2 y el 3 por ciento . Las principales ventajas de RBUS son la falta de exposición a la
radiación y la utilidad para predecir el riesgo de cicatrización renal .

Indicaciones : dado el beneficio potencialmente grande de detectar malformaciones

corregibles para un pequeño número de niños y el bajo riesgo de daño, sugerimos RBUS
para los siguientes niños:

●Niños menores de dos años con una primera ITU febril.

●Niños de cualquier edad con IU febriles recurrentes.

●Niños de cualquier edad con una ITU que tengan antecedentes familiares de
enfermedad renal o urológica, crecimiento deficiente o hipertensión

●Niños que no responden como se espera a la terapia antimicrobiana apropiada

Sin embargo, muchas mujeres se hacen una ecografía prenatal después de 30 a 32

semanas de gestación, un momento en el que el tracto urinario está completamente
desarrollado; podemos elegir no realizar RBUS (en niños de cualquier edad) si la
ecografía prenatal que se realizó en un centro de buena reputación fue normal y los
resultados del estudio son accesibles -

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda RBUS para todos los bebés y
niños de 2 a 24 meses después de su primera ITU febril. La guía del Instituto Nacional de
Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido sobre la IU en niños recomienda
RBUS para bebés menores de seis meses y para niños mayores de seis meses que
tienen una UTI atípica o recurrente .Definen la ITU atípica como enfermedad grave, flujo
de orina deficiente, masa abdominal o vesical; creatinina elevada, septicemia, infección
con un organismo distinto de E. coli y falta de respuesta a los antibióticos dentro de las 48
horas; definen la recurrencia como ≥2 episodios de IU superior, un episodio de UTI
superior más ≥1 episodio de IU inferior, o ≥3 episodios de IU inferior.
Tiempo : cuando se debe realizar el RBUS depende de la situación clínica . En bebés y
niños pequeños con una enfermedad inusualmente grave o que no mejora como se
esperaba después de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se debe realizar RBUS tan
pronto como sea posible durante la fase aguda de la enfermedad para identificar
complicaciones (por ejemplo, absceso renal o perirrenal, pionefrosis). Sin embargo, para
los bebés y niños pequeños que responden como se espera a la terapia antimicrobiana
apropiada, se debe realizar RBUS después de la fase aguda (para reducir el riesgo de
resultados falsos positivos secundarios a la inflamación renal durante el episodio agudo)
.La decisión de tratar con antibióticos profilácticos en espera de los resultados de las
imágenes se discutió anteriormente.

Cistouretrograma de evacuación: el cistouretrograma de evacuación (VCUG) es la

prueba de elección para establecer la presencia y el grado de RVU. El RVU es el paso
retrógrado de la orina desde la vejiga al tracto urinario superior. Es un factor de riesgo
importante para la cicatrización renal. Aproximadamente del 25 al 30 por ciento de los
niños (0 a 18 años) con una primera ITU tienen un RVU .

El VCUG involucra un cateterismo para llenar la vejiga con un líquido radiopaco o

radioactivo y el registro de RVU durante la evacuación. La VCUG es costosa, invasiva y
puede pasar por alto una parte importante de los niños que tienen riesgo de cicatrización
renal . La exposición a la radiación depende de la técnica y el equipo utilizado (la
estimación de la dosis efectiva pediátrica varía de 0,03 a 0,3 mSV).

Indicaciones : las decisiones sobre la realización de una VCUG en bebés y niños con
ITU deben tener en cuenta la probabilidad de RVU, la gravedad de la ITU, la importancia
que se tiene en prevenir las recurrencias, el costo y la incomodidad de la VCUG y la
probabilidad percibida de adherencia a la profilaxis (si indicado).

Los resultados pendientes del análisis de costo-efectividad en curso de los datos de la

Intervención Aleatoria para el Reflujo Vesicoureteral (RIVUR), sugerimos el desempeño
de un VCUG para diagnosticar RVU en:

●Niños de cualquier edad con dos o más infecciones urinarias febriles, o

●Niños de cualquier edad con una primera ITU febril y :

•Cualquier anomalía en la ecografía renal, o

•La combinación de temperatura ≥39 ° C (102.2 ° F) y un patógeno que no sea E.

coli , o

•Crecimiento deficiente o hipertensión

SEGUIMIENTO : la IU recurrente es un factor de riesgo para la cicatrización renal. Se
debe instruir a los padres de bebés y niños pequeños que han recibido tratamiento para
una infección urinaria febril y niños con disfunción intestinal y vesical (un factor de riesgo
para una infección urinaria recurrente) para que busquen una evaluación rápida de las
enfermedades febriles subsiguientes para asegurar un reconocimiento y tratamiento
rápidos de la ITU recurrente .La evaluación de estos episodios debe incluir análisis de
orina y cultivo de orina . Entre los niños menores de seis años, el riesgo de recurrencia
parece aumentar en los blancos (cociente de riesgo [HR] 2.0), en la edad de tres a cinco
años (HR aproximadamente 2.5) y en los de grado IV a VVUR (HR 4.38).

El diagnóstico rápido y el tratamiento eficaz de la IU febril recurrente y el tratamiento de la

disfunción intestinal y vesical que predispone a muchos niños a la IU pueden ser más
importantes que la identificación de anomalías genitourinarias anatómicas o funcionales
después de la primera IU febril para prevenir la cicatrización renal . El riesgo de
cicatrización renal aumenta con los episodios recurrentes de pielonefritis, de
aproximadamente el 5 por ciento después del primer episodio al 10 por ciento después del
segundo, el 20 por ciento después del tercero, el 40 por ciento después del cuarto y el 60
por ciento después del quinto .

El seguimiento de la atención primaria para bebés y niños pequeños que han tenido una
IU febril debe incluir un control regular de la altura, el peso y la presión arterial.

INDICACIONES DE REFERENCIA : las indicaciones para la derivación a un nefrólogo o

urólogo con experiencia en niños incluyen :

●Dilatación del reflujo vesicoureteral (grados III a V) u uropatía obstructiva

●Anormalidades renales

●Función renal deteriorada

●Presión arterial elevada

●Disfunción intestinal y vesical refractaria a las medidas de atención primaria

PRONÓSTICO: el resultado a corto plazo de la primera ITU en niños (<19 años) se

describió en una revisión sistemática de 33 estudios, incluidos 4891 niños :

●Veinticinco por ciento tenía reflujo vesicoureteral (RVU); 2.5 por ciento tenía grado
IV o VUR

● ElRVU se asoció con un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis aguda (riesgo

relativo [RR] 1.5, IC 95% 1.1-1.9) y cicatrización renal (RR 2.6, IC 95% 1.7-3.9); El
RVU de grado III o superior se asoció con un mayor riesgo de cicatrización renal en
comparación con los grados más bajos (RR 2.1, IC 95% 1.4-3.2)
 ●Quince por ciento (95% CI 11-18 por ciento) de los niños tenían evidencia de
cicatrización renal en la exploración de seguimiento con ácido
dimercaptosuccínico (DMSA) (5 a 24 meses después); el significado a largo plazo de
la cicatrización, según lo identificado por DMSA, queda por determinar

● Elocho por ciento (IC del 95%, 5-11 por ciento) de los niños tuvo al menos una
recurrencia

Los factores de riesgo de recurrencia en niños menores de seis años incluyen raza blanca
(cociente de riesgo [HR] 2.0), de tres a cinco años (HR aproximadamente 2.5) y Grado IV
a VUR (HR 4.38)

Predecir qué niños con IU desarrollarán secuelas a largo plazo sigue siendo difícil. Una
revisión sistemática de la literatura encontró solo cuatro estudios prospectivos,
relativamente pequeños, que abordan esta cuestión.

Referencias

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