Sindrome Mieloproliferativo1 s2.0 S0889858817301314.en - Es

Myeloprol i ferat Trastornos del
IVE
Brian Meier, MD, MA una , John H. Burton, Maryland segundo , *
PALABRAS CLAVE
Los trastornos mieloproliferativos trombocitemia esencial Policitemia vera leucemia mielógena crónica mielofibrosis
primaria
PUNTOS CLAVE
El proveedor de emergencia (EP) en general se encuentra con trastornos mieloproliferativos (MPN) en 1 de 2 maneras: como
golpear anomalías de laboratorio de aparente consecuencia desconocida, o en pacientes previamente diagnosticados que
presentan complicaciones.
rápida hidratación, transfusiones, citorreducción, y la consulta de hematología temprana puede salvar vidas.
No es raro que una MPN a ser considerada inicialmente por el Parlamento Europeo después de la notificación del laboratorio del hospital
que un paciente tiene un servicio de urgencias del recuento de células elevado en un ensayo de recuento sanguíneo completo.
INTRODUCCIÓN: NATURALEZA DEL PROBLEMA
No es raro para un trastorno mieloproliferativo (MPN) para ser considerado inicialmente por el proveedor de emergencia (EP)
después de la notificación desde el laboratorio del hospital que un servicio de urgencias paciente (ED) tiene un recuento de
células elevado en un ensayo de recuento sanguíneo completo. Este hallazgo puede tomar la forma de un alzado de una única
línea celular (por ejemplo, glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas). Alternativamente, todos o múltiples líneas celulares
pueden ser elevados en los valores de laboratorio del paciente.
Cuando un paciente con un recuento de células elevada presenta al PE, una MPN menudo puede entrar en el
diagnóstico diferencial. especial consideración debe darse a las neoplasias mieloproliferativas más comunes:
trombocitemia esencial (ET), policitemia vera (PV), leucemia mielógena crónica (CML), y mielofibrosis primaria (PMF). 1 neoplasias
mieloproliferativas se caracterizan por la médula ósea normal con la expansión mieloide posteriormente terminal en la
sangre periférica, lo que lleva a un aumento patológico de los números de una o más líneas celulares. 2
Este artículo fue publicado originalmente en medicina de emergencia Clinics of North America, Volumen 32, Número 3, agosto de 2014.
una Departamento de Medicina de Emergencia, Carilion Clínica, 525 Janette Avenue Southwest, Roanoke, VA 24016, EE.UU.; segundo Departamento
de Medicina de Emergencia, Carilion Clínica, PO Box 13367, Roanoke, VA 24033, EE.UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: JHBurton@carilionclinic.org
Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 1029-1044

http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2017.08.007 hemonc.theclinics.com
0889-8588 / 17 / ª 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado párrafo usuario anónimo (n / a) en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 15,
2018. Para Uso Exclusivamente personal. No Se permiten Otros usos sin autorización f. Copyright © 2018. Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.
1030
Las entidades que se clasifican como MPN fueron descritos por primera vez por Vázquez en 1892. observaron un
paciente con eritrocitosis y esplenomegalia, quien sugirió con razón como el sufrimiento de un mecanismo
hemoproliferative. 3 Las entidades ahora conocidos como trombocitopenia esencial y mielofibrosis primaria se han
descrito como entidades clínicas separadas. En 1951, Dameshek describe estos trastornos aparentemente separados
como interrelacionados y ofreció el concepto de síndromes mieloproliferativos. 4
Trabajar durante los siguientes 50 años llevó a grandes avances en la comprensión de los factores que influyen en
hemoproliferation. Esto culminó en la obra de Levine y colegas 3 en 2005, que identificó una mutación de la tirosina
quinasa en el común de JAK-2 alelo. Esto hizo que la mejor explicación hasta la fecha en cuanto a cómo se deducen
estos trastornos. Desde entonces, una multitud de otras anomalías citogenéticas han sido investigados, ninguno de los
cuales han demostrado ser definitivo.
DEFINICIONES
En 2008, la Organización Mundial de la Salud modificó el sistema de clasificación de las neoplasias mieloides. Estas
entidades están divididos en las categorías enumeradas en el Recuadro 1 .
La mayor determinación se realiza entre aquellas entidades que se consideran mielodisplásico de los que se
consideran mieloproliferativo. Mielodisplasia se define por displásico, o anormal, la médula ósea que resulta en la
citopenia de la variación de grados debido a la apoptosis intramedular. 5 MPNs, en contraste, son notables por
resultados normales de la médula ósea con aumento del recuento (s) línea de células en la sangre periférica.
neoplasias mieloproliferativas. Cáncer de 2009; 115 (17): 3842-7. Meier y Burton
Recuadro 1
Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificación de las neoplasias mieloproliferativas
neoplasmas mieloproliferativos (MPN)
leucemia mielógena (CML) vera Policitemia crónica
(PV)
trombocitemia esencial, también conocida como la trombocitosis esencial (TE) mielofibrosis primaria
(PMF) leucemia neutrofílica crónica (CNL)
La leucemia eosinofílica crónica, no especificado (CEL-NOS) enfermedad de células mástil
(MCD) de la MPN, inclasificable
Los síndromes mielodisplásicos (MDS)
Síndrome mielodisplásico / neoplasia mieloproliferativa (MDS / MPN)
La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) La leucemia
mielomonocítica juvenil (LMMJ)
leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL-negativo (LMCa) SMD / NMP,
inclasificable leucemia mieloide aguda (AML)
Neoplasias linfoides y mieloides con eosinofilia y anormalidades de PDGFRA, PDGFRB, y FGFR1
Los datos de Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW. El sistema de clasificación de 2008 Organización Mundial de la Salud para las
reservados.
Trastornos mieloproliferativos 1031
HEMATOPOYESIS
La formación de células hematológicas es un proceso complejo. Aunque las nuevas técnicas de laboratorio en los
últimos años han dado lugar a una comprensión muy mejorado de los mecanismos implicados, nuestro conocimiento
de la hematopoyesis sigue siendo incompleta. Se cree que la interacción entre múltiples fuentes, incluyendo tanto los
factores intrínsecos y extrínsecos, producen aproximadamente 2 10 11 eritrocitos, 1 10 11 leucocitos, y 1 10 11
plaquetas cada día. 6

En el modelo actualmente aceptado de la hematopoyesis, se cree que todas las células hematológicas se derivan de
células madre pluripotentes que se encuentran en la médula ósea humana. A medida que las células maduran, que están
influenciados por factores bioquímicos, incluyendo factores de crecimiento e interleuquinas, para convertirse en cualquiera
de las células progenitoras linfoides comunes o células progenitoras mieloides comunes. 7 Estos progenitores comunes son
entonces subdividen en granulocitos progenitores / macrófagos y megacariocitos / progenitores eritroides, se hace
referencia como unidades formadoras de colonias (UFC). Estas UFC multipotentes a continuación, dan lugar a los
progenitores de linajes específicos (por ejemplo, neutrófilos, macrófagos, eritrocitos). 6
Los factores conocidos responsables del crecimiento y la diferenciación de las células hematopoyéticas incluyen factores de
crecimiento e interleuquinas. Generalmente, una disfunción de estas proteínas o sus receptores conduce a excesiva o insuficiente
producción de líneas celulares específicas. Estas alteraciones conducen a la patología observada en la medicina clínica. Una
breve revisión de las principales moléculas de señalización es útil en que pueden ser vistos como agentes terapéuticos actuales o
de investigación para los pacientes con una gran variedad de trastornos hematológicos.
se han encontrado Estas proteínas de crecimiento y diferenciación de actuar tanto localmente como sistémicamente. A
menudo tienen reactividad cruzada con múltiples linajes, trabajan de manera sinérgica, y pueden afectar a las células
normales y neoplásicas. 6 Las principales proteínas identificadas responsables de estas funciones son de granulocitos
factor estimulante de colonias (G-CSF), eritropoyetina (EPO), y la trombopoyetina (TPO) ( Recuadro 2 ). Es importante tener
una apreciación general de la superposición entre cada uno de estos factores para explicar las manifestaciones clínicas
de la enfermedad y la transformación que puede producirse entre estos trastornos en el curso de una enfermedad. 11
Recuadro 2
moléculas de señalización que se utiliza actualmente en la terapéutica hematológicas
Granulocitos factor estimulante de colonias (G-CSF)
Hecho predominantemente por las células endoteliales, monocitos y fibroblastos 8
Estimula la producción de granulocitos y activación utilizados frecuentemente
(Filgrastim) en el tratamiento de la eritropoyetina neutropenia (EPO)
Produce principalmente en los riñones 9
El aumento en respuesta a anemia e hipoxia 8,9
Comúnmente utilizados para tratar trombopoyetina anemia
crónica (TPO)
Sintetizada principalmente en el hígado, también en el riñón y el músculo esquelético 6
Aumenta megacariocitos y plaquetas, y en menor medida, precursores eritroides 10
agonistas del receptor de TPO se utilizan actualmente para tratar ITP17 (desarrollo de agonistas del receptor de trombopoyetina)
reservados.
1032 Meier y Burton
Un interludio GENÉTICA Breve
Las alteraciones genéticas que conducen a MPNs superposición probable tienen poca relevancia para el tratamiento
agudo de rutina de los pacientes ED. Sin embargo, las nuevas terapias se están desarrollando para tratar estos
mecanismos y pueden acabar afectando a la gestión fundamental y pronóstico de los pacientes con MPN.
Entre el MPN, CML es única, ya que está fuertemente asociado con un producto de gen anormal wellrecognized. 12 Descubierta
por primera vez por Nowell y Hungerford 13
en la Universidad de Pennsylvania en 1960, este cromosoma anormal es ahora conocido como el cromosoma Filadelfia.
Aunque el mecanismo exacto de cómo esta translocación cromosómica y sus productos génicos asociados conducen a la
LMC es incierto, algunas propiedades cruciales se han observado. En primer lugar, las señales de cromosomas
anormales no conducen necesariamente toa la proliferación de células madre surgeof. Más bien, una diferenciación
aumento indownstream (UFC) conduce a un aumento de células anormales, prematuros. 14 En segundo lugar, mediante la
unión con el BCR secuencias, la proteína ABL1 se representa como una tirosina quinasa activa. Esto permite que los
neutrófilos en desarrollo para escapar de la apoptosis sin la entrada normal del factor de crecimiento que afecta al
desarrollo de las células neoplásicas. 15 Por último, estas células neoplásicas han alterado las propiedades del
citoesqueleto y de adhesión que se cree que permitir su circulación prematura y la proliferación incontrolada. dieciséis Se
sabe mucho menos sobre la base citogenético de los otros trastornos mielodisplásicos.
La historia del paciente

Policitemia vera
Los síntomas de presentación más comunes de PV son inespecíficos e indistinguible de muchas otras enfermedades,
como causas secundarias de la policitemia. Aunque PV se identifica con frecuencia por el trabajo de laboratorio de
rutina, aproximadamente el 30% de los pacientes tienen al menos una queja sintomática en el momento del
diagnóstico. Las quejas más comunes, en orden decreciente de frecuencia, son los siguientes: dolor de cabeza,
debilidad, prurito, mareos y sudoración. 17 Otra queja común, prurito acuagénica, es la picazón o ardor en la piel, por lo
general después de la exposición al agua caliente. Este síntoma estaba presente en 65% de los pacientes conocidos
con PV en una encuesta reciente. 18 Se cree que la presencia de prurito acuagénica puede distinguir PV de causas
secundarias de la policitemia. 2
Un estudio multinacional publicado recientemente hace que la mejor penetración en el paciente PV “típico”. 19 Este
grupo de estudio, el Grupo de Trabajo Internacional para mieloproliferativas Investigación y Tratamiento (GTI-MRT), se
compone de 7 centros de Italia, Austria y los Estados Unidos. La mediana de edad al momento de presentación del
paciente se observó que 61 años de edad, aunque edades variaban de 18 a 95 años. Una minoría de los pacientes
eran adultos jóvenes con un 10% menores de 40 años No hubo diferencia significativa en el número de hombres en
comparación con las mujeres. Los motivos de consulta más frecuentes en los pacientes con PV fueron prurito (36%) y
vasomotores síntomas, como dolores de cabeza, mareos y parestesias (28,5%). 19
Además de los síntomas generalizados, las complicaciones vasculares son a menudo eventos que representen
iniciales para los pacientes con PV. Estos eventos pueden variar de complicaciones microvasculares, tales como
eritromelalgia a los ataques isquémicos transitorios (AIT), infartos de miocardio (MIS), y embolia pulmonar (PE).
Eritromelalgia está quemando dolor, por lo general en las extremidades distales, asociados con cualquiera de eritema o
palidez. Esto se cree que es debido a la trombosis microvascular y puede progresar a lesiones ulcerosas ( Figura 1 ). 20
Los trastornos visuales en pacientes con PV pueden variar desde migrañas y escotoma centelleante (un área
ampliación de translucidez campo visual con bordes en zigzag) a
reservados.
Figura 1. Paciente con fromPV eritromialgia. ( Desde Fred H, van Dijk H. Imágenes de casos memorables: 151 casos [Sitio web]
Connexions. Disponible en: http://cnx.org/content/m14932/1.3/ . Consultado el 4 de diciembre de 2008.)
pérdida transitoria de la visión. 21 presentaciones trombóticos no son infrecuentes en PV no diagnosticada. Fuentes

estiman la prevalencia de la trombosis en el momento de rangos de diagnóstico inicial de 34% a 39%. 20 En el grupo
GTI-MRT, la trombosis arterial fue la complicación trombótica más común en el diagnóstico. La trombosis arterial
ocurrió en 16% de los pacientes, seguido de trombo venoso (7,4%) y hemorragia mayor (4,2%). 19 complicaciones
trombóticas pueden ocurrir en lugares inusuales, como las venas cerebrales esplácnicos, los senos paranasales y la
vena cava. Se ha informado de que la energía fotovoltaica representa el 10% y el 40% de todos los casos conocidos de
síndrome de Budd-Chiari. 20
trombocitemia esencial
La incidencia de ET se estima en 1,0 a 2,5 casos por cada 100.000 personas por año. La enfermedad parece ser más
común en mujeres que en hombres. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, la incidencia de ET aumenta con la edad,
alcanzando un máximo de ser entre 50 y 70 años. 22 La presentación de ET se solapa en gran medida con otros MPN.
Es único, sin embargo, en que un diagnóstico ET se basa en la exclusión de otras causas de trombocitosis, incluyendo
otros MPN. 2
La mayoría de los pacientes que se presentan con ET no diagnosticados son asintomáticos (del ET) en la
presentación, con hallazgos de laboratorio incidentales instigar una serie de análisis aún más. De los pacientes
sintomáticos, los síntomas más comunes son dolor de cabeza, alteración de la visión, y mareos. 2 Las complicaciones
vasculares son también síntomas relativamente comunes. Estos pueden variar desde sangrado fácil y hematomas, a
eritromelalgia, ocular
reservados.
1034 Meier y Burton
migrañas y ataques isquémicos transitorios. 2 De las complicaciones vasculares más importantes, trombosis ( w 20%) es
más común que la hemorragia (10%). La trombosis arterial es más común de trombosis venosa. 23 Al igual que en PV,
trombosis en lugares poco usuales, como la trombosis de la vena hepática, es una característica de ET. 2,24
Leucemia mielógena crónica
Se estima que aproximadamente 15.000 nuevos casos de LMC se diagnostican cada año en los Estados Unidos. CML
representa un poco menos del 1% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y el 32% de todos los nuevos leucemias. 18
La enfermedad tiene una fuerte asociación con un conocido anomalía cromosómica t (9; 22); Sin embargo, no parece
haber un vínculo familiar fuerte en esta anormalidad. La edad de presentación inicial es de 45 a 55 años, aunque hasta
un tercio de los pacientes son diagnosticados después de los 60 años.
El curso de la CML tiene múltiples fases que generalmente se producen en la secuencia siguiente: fase crónica, en fase
acelerada, y la fase de explosión. El ochenta y cinco por ciento de los pacientes son diagnosticados en la fase crónica, con
hasta un 50% de los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico. 25 Para los pacientes que se presentan con
síntomas relacionados con
CML, los síntomas suelen ser inespecíficos, como es el caso con otros MPN. Los síntomas comunes de CML incluyen
fatiga (34%), sangrado (21%), pérdida de peso (20%), sensación de plenitud abdominal (15%), y sudoración (15%). 26 Presentaciones
implican priapismo, síndrome de Sweet, y el infarto esplénico se han observado, pero son raros. 27
La mielofibrosis primaria
PMF es el menos común de la MPN. 2 Tiene predilección por los hombres mayores de 50 años y tiene una incidencia
anual de entre 0,5 y 1,5 por cada 100.000 personas. 28
La edad media de los pacientes en un estudio grande fue de 64, aunque se ha informado de la aparición en todas las
edades. 29 PMF se caracteriza por la fibrosis de médula ósea y la hematopoyesis extramedular. Muchos hallazgos clínicos
PMF están relacionados con esta fisiopatología.
Al igual que otros MPN, una presentación asintomática no es poco frecuente (25%) para los pacientes recién
diagnosticados con PMF. 28 Los síntomas constitucionales, como sudores nocturnos, fatiga y pérdida de peso, son más
frecuentes que en otros pacientes con las MPN. 2 Los síntomas asociados con la esplenomegalia son también
relativamente comunes, incluso
disminución del apetito y la plenitud abdominal. Hasta el 10% de los pacientes con PMF puede presentarse con una
complicación trombótica, con el tromboembolismo venoso siendo más común (4,5%). 30
EXAMEN FÍSICO
Policitemia vera
Los hallazgos más frecuentes en el examen físico de los pacientes con PV son esplenomegalia, cianosis rojiza (plétora
facial), hepatomegalia, plétora conjuntival, y la hipertensión. Otros hallazgos están relacionados con las complicaciones
de la trombosis y podrían incluir excoriaciones de la picazón. La esplenomegalia se ha informado que estar presente en
hasta el 70% de los pacientes con PV, aunque en el grupo GTI-MRT, esplenomegalia se encontró en 36% de los
pacientes. 19
El hallazgo del examen físico más común en las ET es esplenomegalia, que ocurre en aproximadamente el 50% de los
pacientes en el momento del diagnóstico. 23 La esplenomegalia es relativamente leve en ET, en contraposición a la
esplenomegalia más marcada se encuentran en otros MPN. 2
reservados.
Los hallazgos del examen físico en la LMC son inespecíficos y muy similar a otros MPN. El hallazgo más común es la
esplenomegalia, hepatomegalia, seguido de. Los hallazgos de linfadenopatía o sarcoma mieloide son más raros, pero
si está presente, significan un pronóstico mucho más pobre. 31
Aunque se encuentra en cierta medida en todas las MPN, esplenomegalia es más prominente en PMF. El bazo se
agranda ligeramente en 25% de los pacientes, moderadamente ampliada en 50% de los pacientes, y severamente
ampliada en el 25% restante. 28 Hepatomegalia se encuentra en dos tercios de los pacientes, por lo general en
asociación con esplenomegalia. 28 Otros hallazgos del examen físico están asociados con la hematopoyesis
extramedular e incluyen linfadenopatía, edema periférico, ascitis, y edema pulmonar. 28
De imágenes y pruebas complementarias
Muchos estudios diagnósticos necesarios para hacer el diagnóstico definitivo de las MPN no se realizan rutinariamente
en el entorno de la disfunción eréctil. Estos incluyen pruebas cromosómica, el análisis de médula ósea, y las mediciones
de citoquinas específicas. Estos estudios son importantes para el diagnóstico y el tratamiento a largo plazo de estas
condiciones.
Policitemia vera
PV a menudo se presenta como una Myelocytosis pan, lo que lleva a un aumento de glóbulos blancos (WBC) contar,
hemoglobina (Hgb) y plaquetas ( Recuadro 3 ). 20 En el grupo GTI-MRT, 49% tenían un recuento de leucocitos superior a 10.500
g / metro L, mientras que el 73% tenía una Hgb mayor que 18,5 g / dl, y el 53% tenía plaquetas mayor de 450 000 / metro L. 19 Aunque
un aumento absoluto de glóbulos rojos de masas (RBC) es necesario para confirmar un diagnóstico de PV, esto rara vez se
requiere, ya que se asocia generalmente con un aumento en Hgb. Hay varias circunstancias que pueden ocurrir en la que una
masa anormal de glóbulos rojos estará presente a pesar de un nivel de hemoglobina normal. Estos incluyen esplenomegalia
resulta en un aumento en el volumen de plasma, anemia por deficiencia de hierro y anemia pérdida aguda de sangre. 20 Estudios
de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado) son generalmente normal en pacientes con
Recuadro 3
Criterios de la OMS para el diagnóstico de PV
Los criterios principales
La hemoglobina mayor que 18,5 g / dl en hombres, 16,5 g / dl en mujeres, u otra evidencia de aumento del volumen de células
rojas
Presencia de JAK2 V617F u otra mutación funcionalmente similares, como JAK2 exón Criterios menores 12 de mutación
Biopsia de médula ósea con hipercelularidad para la edad con el crecimiento trilinaje (panmielosis) y eritroide prominente,
granulocítica, y el nivel de eritropoyetina proliferación Serum megacariocítica por debajo del rango de referencia para la
formación de colonias eritroides endógena normal in vitro
El diagnóstico requiere cualquier criterio bothmajor y 1minor, o la primera principales criterios y 2minor.
neoplasias mieloproliferativas. Cáncer de 2009; 115 (17): 3842-7.
reservados.
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PV; Sin embargo, el aumento de la eritrocitosis puede tener un efecto sobre la evaluación de la coagulación que conduce a valores
marcadamente anormales. 20
Los pacientes diagnosticados de ET tendrán un recuento elevado de plaquetas ( Recuadro 4 ). Las definiciones varían en el punto
de corte específico para un recuento elevado de plaquetas. Como mínimo, el recuento de plaquetas será mayor que 450 10 9 / L.
En la mayoría de los casos, el recuento de plaquetas sea superior a 1000 10 9 / L. 23 En contraste con PV, el suero Hgb será normal
en pacientes con ET. El recuento de leucocitos en pacientes con ET típicamente será normal, aunque los conteos de GB
ligeramente elevadas pueden estar presentes. 2 Los estudios de coagulación son típicamente normales. El tiempo de sangrado
puede ser aumentado, si bien un tiempo de hemorragia elevada no puede predecir el riesgo de sangrado o complicaciones
trombóticas. 2
ET es un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, no hay laboratorio, citogenética, o hallazgos por imágenes específicas
son específicos de ET. Además de otras PMN, ET debe distinguirse de otras causas de trombocitosis. Estos incluyen
inflamación, pérdida de sangre, el ejercicio, los medicamentos, la deficiencia de hierro, anemia hemolítica, y los tumores
malignos. Por esta razón, las pruebas de laboratorio, tales como velocidad de sedimentación globular, proteína
C-reactiva, estudios de hierro, y periférico frotis RBC se utilizan comúnmente para distinguir ET de otras etiologías de
trombocitosis. 2
CML se sospecha en un paciente con un incremento en el número de leucocitos ( Recuadro 5 ).

Generalmente, este valor es mayor
neoplasias mieloproliferativas. Cáncer que 25,000
de 2009; 115 /(17):
metro L Withmore
3842-7. del 50% de los pacientes que presentan un recuento
Meier y Burton
de leucocitos superior a 100.000 / metro L. 27 Se ha informado de que el 100% de los pacientes tendrán una basofilia
absoluta y más del 90% tendrá una eosinofilia absoluta. 32 Los recuentos de plaquetas son por lo general aumentaron, y
una, anemia normocítica normocrómica es generalmente presentes también. 31 Aunque no es obtenido de forma
rutinaria en la ED, la fosfatasa alcalina de neutrófilos se encuentra que es baja en los pacientes con CML y puede ser
útil en la distingue de PV, el embarazo, y otras condiciones inflamatorias que causan una elevación en el recuento de
WBC (reacción leucemoide). 27
Además de los hallazgos hematológicos, hay varias anomalías de laboratorio frecuentemente encontradas en sin tratar
CML. El ácido úrico es generalmente de 2 a 3 veces los niveles normales en sin tratar CML. los niveles de ácido úrico pueden
aumentarse aún más mediante un tratamiento agresivo inicial, que puede conducir a la obstrucción de las vías urinarias de
precipitados. Serum B12 es generalmente elevada en CML, a menudo hasta 10 veces los niveles normales. Este
descubrimiento
Recuadro 4
Criterios de la OMS para el diagnóstico de ET
recuento de plaquetas sostenida 450 10 9 / L
espécimen Biopsia de médula ósea que demuestran proliferación de linaje megacariocítico con aumento del número de
megacariocitos agrandados, maduro; hay un aumento significativo o izquierdo de cambio de granulopoyesis neutrófilos o la
eritropoyesis
No cumplir con los criterios de la OMS para PV, PMF, LMC, MDS, u otra neoplasia mieloide Demostración de JAK2 V617F u
otro marcador clonal, o en ausencia de un marcador clonal, constancia de trombocitosis reactiva
El diagnóstico requiere los 4 elementos.

reservados.
Recuadro 5
Criterios de la OMS para la etapa de LMC
Fase crónica
LMC de diagnóstico, no hay características de fase sea acelerada o explosión La fase
acelerada
Golpea mayor que 15% en la sangre o la médula ósea
Blastos más progranulocytes mayor que 30% en la sangre o médula ósea Basofilia mayor que 20%
en sangre o de médula ósea Las plaquetas a menos de 100 10 9 no relacionado con terapia
citogenético evolución clonal explosiva Fase
Mayor que el 20% de blastos en la sangre o la médula ósea enfermedad
extramedular con blastos inmaduros localizadas
neoplasias mieloproliferativas. Cáncer de 2009; 115 (17): 3842-7; y Kantarjian HM, KeatingMJ, Smith TL, et al. Propuesta de un
simple sistema de estadificación pronóstica síntesis en la leucemia mielógena crónica. Am J Med 1990; 88 (1): 1-8.
es porque los neutrófilos contienen proteínas de unión a B12. 27 El nivel de lactato deshidrogenasa también es elevada
en CML, aunque cómo estos niveles afectan el pronóstico en CML no se ha demostrado. 33 El diagnóstico final de CML
requiere biopsia de médula ósea y la prueba citogenética. hallazgos en la médula ósea revelarán celularidad
aumentada con una alteración de la eritropoyesis normal a granulopoyesis. 27
A diferencia de los otros PMNs, PMF no da como resultado la proliferación de una línea particular de células ( Recuadro 6 ). En su
lugar, una variedad de anormalidades puede existir que sugieren el diagnóstico
Recuadro 6
Criterios de la OMS para el diagnóstico de PMF
Los criterios principales
Presencia de la proliferación de megacariocitos y atipia, generalmente acompañado de reticulina y / o colágeno
criterios de la OMS para PV, CML, MDS, u otro neoplasma mieloide no cumplen Demostración de un
marcador clonal (por ejemplo, JAK2 o MPL) criterios menores
Leucoeritroblastosis palpable
anemia esplenomegalia
nivel deshidrogenasa aumento de lactato suero
El diagnóstico requiere 3 mayor y 2 criterios menores.

neoplasias mieloproliferativas. Cáncer de 2009; 115 (17): 3842-7.
reservados.
1038 Meier y Burton
y estos pueden variar dependiendo de la etapa de la enfermedad. A, la anemia normocítica normocrómica es la

anomalía de laboratorio más frecuentemente encontrado. 28 La medición promedio Hgb es por lo general entre 9 y 12 g /
dl, 28 con varios estudios grandes que demuestran los niveles de hemoglobina de menos de 10 g / dl en más de 50% de
los pacientes. 30,34
los conteos de GB, aunque típicamente normal en pacientes con PMF, pueden ser marcadamente anormal, con una
grabación de estudio de los valores superiores a 25.000 / metro L en 16% de los pacientes y menos de 4.000 / metro L en
otro 16%. 29,34 plaquetas suero pueden ser aumentadas o disminuidas. 29 En general, 10% de los pacientes presentan
pancitopenia, aunque esto es más común a medida que la enfermedad progresa. 28 Otros hallazgos de laboratorio no
específicos incluyen aumentos en ácido úrico, lactato deshidrogenasa, bilirrubina, y la fosfatasa alcalina, así como la
disminución de la albúmina y colesterol. 28
Tratamiento y pronóstico
Policitemia vera
El prurito es a menudo importante motivo de queja de los pacientes con PV, ya que es uno de los pocos síntomas que no es
fácil de tratar con la terapia de supresión. El prurito se sabe que está exacerbado por el baño y la irritación de la piel. No hay
un tratamiento ha demostrado ser consistentemente eficaz. El tratamiento más comúnmente utilizado históricamente ha sido
antihistamínicos. Los antihistamínicos parecen ser eficaces en aproximadamente el 50% de los encuentros con pacientes. 35
Más recientemente, los inhibidores selectivos de la recaptación selectiva de serotonina se han demostrado para ser eficaz. 36
Las complicaciones trombóticas de PV presente como un amplio espectro de trastornos. Las complicaciones
trombóticas son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los pacientes con PV. 17 Un gran estudio demostró
que la mortalidad cardiovascular (por ejemplo, accidente cerebrovascular, IM, PE) representó el 45% de todas las muertes
en los pacientes con PV. Este mismo estudio confirmó que la edad mayor de 65 años y una historia previa de trombosis
fueron los mayores factores de riesgo para la trombosis futuro. 37 Aunque una práctica común es la de mantener los niveles
de hematocrito y plaquetas de un paciente dentro de parámetros específicos, el riesgo de trombosis no se ha demostrado
que se correlaciona con cualquier valor particular. 20,38 El índice de sospecha de un evento trombótico debe ser alto en el
tratamiento de un paciente con PV, especialmente con los pacientes en categorías de alto riesgo. El tratamiento de un
trombo / embolia aguda en PV (o de otro MPN) no varía de la de cualquier otro paciente. Los pacientes que presentan
síndrome coronario agudo (SCA) todavía requieren la colocación de stents o trombolíticos. 39
La incidencia de hemorragias en pacientes con PV va de 30% a 40%, variando de episodios menores de epistaxis o
sangrado gingival a la hemorragia potencialmente mortal. 20 En una gran cohorte de pacientes con PV que se
sometieron a cirugía, no ha demostrado ser un mayor riesgo de hemorragia grave durante la cirugía y también un
aumento en el sangrado postoperatorio. 37 También había una correlación entre la profilaxis antitrombótica (aspirina y
heparina) y el riesgo de sangrado, aunque cómo se traducen estos datos en el riesgo de hemorragia en el paciente no
quirúrgico no está claro. 40
Síndrome de hiperviscosidad (HVS), aunque más común en paraproteinemias, puede ser causado por cualquiera de
los MPN. 41 La presentación clásica es la combinación de la hemorragia de la mucosa, cambios visuales y síntomas
neurológicos. Los síntomas neurológicos pueden variar desde dolor de cabeza y vértigo al coma ( Recuadro 7 ). 41 HVS
debe ser una consideración en cualquier paciente con un NMP conocida que se presenta con las quejas mencionadas
anteriormente. También se debe considerar en pacientes no diagnosticados cuyas pruebas de laboratorio iniciales son
indicativos de una MPN subyacente. El tratamiento definitivo del síndrome de hiperviscosidad causada por PV es la
plasmaféresis. Antes de esto, EDmanagement también incluye una rápida hidratación, la colocación de un acceso
venoso central de gran calibre, y la flebotomía para los síntomas severos. eliminación inicial de hasta 500 ml de sangre
durante 1 a 2 horas
reservados.
Recuadro 7
Las manifestaciones neurológicas del síndrome de hiperviscosidad
Las parestesias
vértigo
Hipoacusia
síntomas strokelike Ataxia
Convulsiones Coma estupor
generalizado
con el reemplazo de solución salina normal se puede realizar sin mayor consecuencia hemodinámica (véase Recuadro
7 ). Si se requiere más de flebotomía, un adicional de 500 a 1000 ml puede eliminarse durante los siguientes 24 horas
con un hematocrito objetivo de menos de 55%. La adición de dosis bajas de aspirina (81 mg) también se puede
considerar. 42
transformación hematológicos y formación de tumores sólidos son las otras complicaciones principales de PV. En un gran
estudio, 3,5% de los pacientes tenían transformación hematológica, mientras que 4,3% tenían transformación en tumores de
órganos sólidos. 37 De las transformaciones hematológicas, aproximadamente dos tercios de los pacientes transforman en
mielofibrosis, mientras que una tercera parte se convirtió en la leucemia mielógena aguda (AML). La mortalidad debida a la
transformación hematológica y la formación de tumores de órganos sólidos representaba 13,0% y 19,5% de todas las
muertes, respectivamente. 37 factores de riesgo propuestos para la transición a la mielofibrosis incluyen la duración de la
enfermedad y la edad. 37,43
La edad mayor de 70 años parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de la LMA. El uso de fármacos
citorreductores distintos de la hidroxiurea y el interferón parece conferir el mayor riesgo de desarrollar AML. 37 EPs deben
ser conscientes de que las enfermedades a menudo se superponen y cursos de pacientes rara vez son coherentes.
La gestión de ET es muy similar a la de PV. Los 2 principales objetivos del tratamiento incluyen el tratamiento de los
síntomas vasomotores comunes y la prevención de complicaciones trombóticas. La base del tratamiento es la aspirina
de dosis baja. Además de los síntomas microvasculares, tales como eritromelalgia, el uso de dosis bajas de aspirina
también es útil en la prevención de complicaciones más importantes. 22
El uso de una terapia más agresiva para reducir el riesgo de trombosis se limita a los grupos en mayor riesgo de estas
complicaciones. Los factores de riesgo asociados con el aumento de riesgo de trombosis incluyen edad mayor de 60, la
historia de la trombosis, la presencia de un JAK2mutation, y los habituales coronarias factores de riesgo de enfermedad
de la arteria (por ejemplo, diabetes, tabaquismo, hipertensión). 44 Además, se ha demostrado que la exposición continuada
a niveles de plaquetas mayor de 1000 10 9 / L se asocia con un mayor riesgo de trombosis. 2 En los pacientes con estos
factores de riesgo, el tratamiento primario es la hidroxiurea. Los efectos secundarios de la hidroxiurea incluyen un mayor
riesgo de infección, leucopenia y anemia. 45 Por esta razón, otro agente, anagrelida, recientemente ha sido investigado
como una alternativa. Los resultados han sido variables en 2 grandes estudios que comparan directamente los 2
tratamientos. La preocupación por el aumento de riesgo de progresión a la mielofibrosis actualmente limitan la aceptación
de anagrelida. 22
reservados.
1040 Meier y Burton
En general, el riesgo de complicaciones trombóticas, como resultado de ET es menor que la de PV. En un gran estudio
multicéntrico, el 12% de los pacientes con ET tuvo una complicación trombótica durante el período de seguimiento (media de
seguimiento de 6,2 años). 44 El riesgo global de transformación leucémica o myelofibrotic es relativamente bajo en comparación con
otros MPN. En este ensayo multicéntrico, 1% de los pacientes desarrollaron una leucemia aguda, mientras que el 4% tenían
progresión a mielofibrosis. 44 Al igual que en otros MPN, una vez que se produce la transformación en cualquiera de estas
enfermedades, el pronóstico es extremadamente pobre.
Dado que el diagnóstico de CML requiere biopsia de médula ósea, no es probable que EPs harán que el diagnóstico de
CML en la ED. El PE debe referir a los pacientes con sospecha de la LMC a un especialista para su consulta. CML se
caracteriza por 3 etapas distintas que por lo general se producen en sucesión: las fases crónicas, acelerados y BLAST
(véase Recuadro 5 ).
Los criterios para cada una de estas etapas son algo variables. 46
mayoría de los pacientes diagnosticados con CML visto en el ajuste ED presentarán en la fase crónica de la
enfermedad. El tratamiento inicial de estos pacientes será sintomático. La hidroxiurea puede ser instituida para los
pacientes con recuento de leucocitos superior a 80 10 9 / L. El alopurinol es a menudo instituyó para minimizar las
complicaciones asociadas con el ácido úrico alto producido durante la lisis del tumor. 47 Terapia iniciado en el ED será
típicamente bajo la dirección de una empresa de consultoría hematólogo / oncólogo. Una vez que se hace el diagnóstico
de CML, el hematólogo / oncólogo generalmente iniciar el tratamiento con un inhibidor de la tirosina quinasa.
Themajor complicación de la LMC está relacionado con la progresión de la enfermedad, con la etapa final de ser una crisis
blástica. Los pacientes pueden, ya sea presente no diagnosticada en esta etapa, que es raro, o presente con síntomas
relacionados con la progresión de la enfermedad conocida. La presentación y gestión de crisis agudas de la leucemia y la
onda expansiva se cubre en el tema y en otros lugares serán sólo brevemente discutido aquí.
Hiperviscosidad puede ser debido a los aumentos en cualquier línea celular hematológica. Cuando los glóbulos
blancos son los culpables, se refiere a menudo como hiperleucocitosis y leucoestasis. Aunque es poco frecuente en la
fase crónica de la LMC, hiperleucocitosis y garantiza leucoestasis mención especial, ya que la mortalidad puede alcanzar
el 20% al 40%. 48 Además de la tríada común de sangrado de la mucosa, síntomas neurológicos, y cambios visuales,
complicaciones pulmonares representan un número significativo de muertes debido a hiperleucocitosis. 48 Históricamente,
hiperleucocitosis ha sido definida por recuento leucocitario superior a 100 10 9; Sin embargo, las complicaciones de
leucostasis pueden surgir con los recuentos de WBC sustancialmente más bajos que esto. 48 Casi todos los pacientes con
hiperleucocitosis se presentan con fiebre. Es apropiado para iniciar empírica antibióticos de amplio espectro y obtener
cultivos de sangre; Sin embargo, una verdadera infección rara vez está presente. 48 ED gestión temprana se centra en la
hidratación agresiva, el acceso venoso central, y citorreducción pronta. La hidroxiurea, de 1 a 2 g por vía oral cada 6
horas, se debe comenzar cuando se realiza primero el diagnóstico ( tabla 1 ).
Además citorreducción con quimioterapia de inducción y / o leucaféresis puede iniciarse después de una discusión con
un hematólogo / oncólogo. Todos los pacientes con hiperleucocitosis requerirán admisión.
Aparte de trasplante de médula ósea, tratamientos para el PMF se centran en el alivio sintomático y la prevención de la
progresión de la enfermedad. Al igual que en PV y ET, hidroxiurea es el medicamento más comúnmente utilizado.
Hidroxiurea en PMF se usa para tratar una gran variedad de síntomas, incluyendo hepatoesplenomegalia, sudores
nocturnos, pérdida de peso y anemia. 28
Otros tratamientos, menos frecuentemente encontradas en el ED, incluyendo EPO, talidomida, y el interferón-alfa, se
ha demostrado ser eficaz en ciertas poblaciones. Estas
reservados.
tabla 1
Resumen de las complicaciones emergentes y los tratamientos asociados
Diagnóstico Presentación Gestión de la disfunción eréctil El tratamiento definitivo
PV con el Hct> 60% o neurológica La reanimación con líquidos La plasmaféresis a

síndrome de síntomas, trastornos central flebotomía acceso largo plazo
hiperviscosidad visuales, hemorragia de la venoso: 250- La terapia
mucosa 500 ml durante 1-2 h con citorreductora
NS recambio
hiperleucocitosis / Al igual que en HVS La reanimación con líquidos leucoféresis

leucoestasis síntomas acceso venoso central inducción
pulmonares hidroxiurea 1-2 g quimioterapia
Fever PO P6 de amplio
espectro
antibióticos
Trombosis El dolor de pecho (PE / ACS) La anticoagulación / -

dolor abdominal la intervención según el
dolor (Budd-Chiari) protocolo habitual
Extremidad /
hinchazón (TVP)
abreviaturas: ACS, síndrome coronario agudo; TVP, trombosis venosa profunda; ED, servicio de urgencias; HCT, hematocrito; HVS,
síndrome de hiperviscosidad; NS, solución salina normal; PE, embolia pulmonar; PO, por vía oral; PV, policitemia vera; q, todos.
agentes no son universalmente eficaz para mejorar los síntomas y se tratan mejor por un hematólogo / oncólogo. 2
El curso y pronóstico de PMF es menos favorable que la de ET y PV. La supervivencia a cinco años es del 40% en
comparación con los controles sanos de la misma edad. El tiempo medio de supervivencia para los pacientes con PMF
es alrededor de 69 meses. 2 La causa más común de muerte es la transformación en leucemia aguda. La incidencia
global de complicación trombótica es menor que 10%, que es más bajo que tanto ET y PV. 29
Varios factores de riesgo se han observado para ser asociado con disminución de la supervivencia en pacientes con PMF ( Recuadro
8 ). Estos factores se utilizan con frecuencia para evaluar el pronóstico de los pacientes con diagnóstico de PMF. Survival se ha
demostrado que variar desde 135 meses en pacientes con ninguno de estos factores de riesgo, a tan bajo como 27 meses en
individuos con 3 o más factores de riesgo. 29
Recuadro 8
Los factores de riesgo asociados con la disminución de la supervivencia en pacientes con PMF
Edad mayor de 65 años
La hemoglobina de menos de 10 g / dl leucocitosis exagerada (> 25 10 9 / L) o leucopenia (<4,0 10 9 / L) Los síntomas
constitucionales de fiebre, sudor, o la pérdida de peso en el momento del diagnóstico Proporción de células blásticas en
la sangre (1%)
Los datos de Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al. Nuevo sistema de puntuación pronóstica para la mielofibrosis primaria basado
en un estudio del grupo de trabajo internacional para la investigación y tratamiento de la mielofibrosis. Blood 2009; 113 (13): 2895-901.
reservados.
1042 Meier y Burton
RESUMEN
La EP encuentra generalmente MPNs en 1 de 2 maneras: como golpear anomalías de laboratorio de aparente

consecuencia desconocida, o en pacientes previamente diagnosticados que presentan complicaciones. La evolución de
los pacientes con MPN es muy variable, pero las complicaciones pueden surgir. condiciones emergentes relacionados
con hiperviscosidad necesitan ser reconocidos temprano y un tratamiento agresivo. rápida hidratación, transfusiones,
citorreducción, y la consulta de hematología temprana puede salvar vidas. Del mismo modo, aunque la dirección no se
altera, se requiere un alto índice de sospecha de complicaciones trombóticas en pacientes con PMN conocidos como
estos son una causa importante de morbilidad y mortalidad.
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Myeloprol i ferat Trastornos del

Brian Meier, MD, MA una , John H. Burton, Maryland segundo , *

INTRODUCCIÓN: NATURALEZA DEL PROBLEMA

Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 1029-1044

neoplasias mieloproliferativas. Cáncer de 2009; 115 (17): 3842-7. Meier y Burton

Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificación de las neoplasias mieloproliferativas

neoplasmas mieloproliferativos (MPN)

leucemia mielógena (CML) vera Policitemia crónica

(PMF) leucemia neutrofílica crónica (CNL)

La leucemia eosinofílica crónica, no especificado (CEL-NOS) enfermedad de células mástil

(MCD) de la MPN, inclasificable

Los síndromes mielodisplásicos (MDS)

Síndrome mielodisplásico / neoplasia mieloproliferativa (MDS / MPN)

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) La leucemia

mielomonocítica juvenil (LMMJ)

leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL-negativo (LMCa) SMD / NMP,

inclasificable leucemia mieloide aguda (AML)

Neoplasias linfoides y mieloides con eosinofilia y anormalidades de PDGFRA, PDGFRB, y FGFR1

plaquetas cada día. 6

moléculas de señalización que se utiliza actualmente en la terapéutica hematológicas

Granulocitos factor estimulante de colonias (G-CSF)

Hecho predominantemente por las células endoteliales, monocitos y fibroblastos 8

Estimula la producción de granulocitos y activación utilizados frecuentemente

(Filgrastim) en el tratamiento de la eritropoyetina neutropenia (EPO)

Produce principalmente en los riñones 9

El aumento en respuesta a anemia e hipoxia 8,9

Comúnmente utilizados para tratar trombopoyetina anemia

Sintetizada principalmente en el hígado, también en el riñón y el músculo esquelético 6

Aumenta megacariocitos y plaquetas, y en menor medida, precursores eritroides 10

Un interludio GENÉTICA Breve

La historia del paciente

pérdida transitoria de la visión. 21 presentaciones trombóticos no son infrecuentes en PV no diagnosticada. Fuentes

Leucemia mielógena crónica

Leucemia mielógena crónica

De imágenes y pruebas complementarias

Criterios de la OMS para el diagnóstico de PV

Los criterios principales

formación de colonias eritroides endógena normal in vitro

Leucemia mielógena crónica

CML se sospecha en un paciente con un incremento en el número de leucocitos ( Recuadro 5 ).

Criterios de la OMS para el diagnóstico de ET

recuento de plaquetas sostenida 450 10 9 / L

otro marcador clonal, o en ausencia de un marcador clonal, constancia de trombocitosis reactiva

El diagnóstico requiere los 4 elementos.

Criterios de la OMS para la etapa de LMC

LMC de diagnóstico, no hay características de fase sea acelerada o explosión La fase

Golpea mayor que 15% en la sangre o la médula ósea

citogenético evolución clonal explosiva Fase

Mayor que el 20% de blastos en la sangre o la médula ósea enfermedad

extramedular con blastos inmaduros localizadas

Criterios de la OMS para el diagnóstico de PMF

Los criterios principales

Presencia de la proliferación de megacariocitos y atipia, generalmente acompañado de reticulina y / o colágeno

marcador clonal (por ejemplo, JAK2 o MPL) criterios menores

nivel deshidrogenasa aumento de lactato suero

El diagnóstico requiere 3 mayor y 2 criterios menores.

y estos pueden variar dependiendo de la etapa de la enfermedad. A, la anemia normocítica normocrómica es la

Las manifestaciones neurológicas del síndrome de hiperviscosidad

síntomas strokelike Ataxia

Convulsiones Coma estupor

Leucemia mielógena crónica

Diagnóstico Presentación Gestión de la disfunción eréctil El tratamiento definitivo

PV con el Hct> 60% o neurológica La reanimación con líquidos La plasmaféresis a