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Cirurgia – 21/02/2017

Técnicas e táticas cirúrgicas

 Técnica Cirúrgica

- Constitui uma sequência de movimentos e atos harmônicos executados


manualmente ou através de instrumentos para realização de um determinado ato
operatório (a execução da técnica é o ato propriamente dito de se fazer uma cirurgia).

Nesse ato operatório se tem tempos, que é uma sequência que o cirurgião
deve obedecer, em todas as cirurgias. Isso vai fazer com que se consiga realizar o
procedimento.

Essa sequência desses atos é fundamental por causa de uma situação


especifica, chamada de trauma cirúrgico. Toda vez que é feita uma cirurgia,
invariavelmente se promove traumas nos tecidos em que se trabalham. Então, a
função dessa técnica e dos atos é diminuir os efeitos adversos e controlar ao máximo
a extensão do trauma cirúrgico ao tecido na hora que se faz o procedimento.

Alguns desses tempos cirúrgicos têm começo, meio e fim, e alguns são contínuos
durante todo o procedimento.

Essa técnica pode ser Geral ou Especial.

 Geral:básica ou fundamental, compreende os conhecimentos de assepsia e


antissepsia, centro cirúrgico, equipe cirúrgica, material cirúrgico, anestesia, pré,
trans e pós-operatório. Compreende os atos cirúrgicos e tempos cirúrgicos
fundamentais.
 Especial: estuda as peculiaridades de cada cirurgia, reunindo todos os
conhecimentos e aplicando-os em uma sequência pré-estabelecida, ordenada
e eficiente(técnica cirúrgica aplicada para um fim específico).

*Acidente é o que acontece no transcirúrgico, e complicação é o que acontece no pós-


cirúrgico, mas ambos representam alguma falha no planejamento ou na execução.

 Tática Cirúrgica (Estratégia)


- Aplicação de meios disponíveis ou exploração de condições favoráveis para
execução de determinado objetivo cirúrgico.

Se colocarmos a técnica cirúrgica como sendo o ‘passo a passo’, a tática já


nos dará 2 conceitos: necessidade cirúrgica e oportunidade cirúrgica. Na tática
vamos ver se existe a necessidade ou não ou qual é a necessidade se de fazer
determinado tipo de cirurgia, com técnicas diferentes, para se ter o resultado
esperado. E quando se vai utilizar múltiplas técnicas em um paciente, ou
quando vai determinar como essas técnicas serão utilizadas, a tática dá a
oportunidade.

Por exemplo: paciente transplantado renal, precisa fazer exodontia de um


determinado dente. Se comparar com um paciente normal, do ponto de vista
da técnica serão utilizados os mesmos tempos operatórios, mas no ponto de
vista da tática, talvez seja necessário melhorar exames laboratoriais do
paciente antes de fazer o procedimento cirúrgico, em que momento ele será
realizado, qual sequência será adotada. Ou seja, a tática será diferente.

*A tática é como o planejamento da realização da técnica.

 Exodontia via Transalveolar (o foco vai ser traçado na exodontia)


 Fórceps;
 Elevador (alavanca);

 Técnica Cirúrgica Atraumática


O intuito é que o trauma cirúrgico seja o mínimo possível. (É impossível que
seja inexistente). Temos alguns conceitos para que esse objetivo seja atingido.

 Visibilidade: importante, pois alguns dos tempos operatórios têm como


função se ter essa visualização, enquanto não tiver vendo, não se
consegue realizar o procedimento.
- Iluminação regulável e facilmente móvel, luz fria e sem sombra;
- Campo exangue, aspirador potente, gaze e compressas suficientes;
** lembrando a importância do vasoconstritor, que além do ganho que
tem no tempo (de curto para intermediário), tem o fato de que o campo
fica exangue (sem sangue) ou com sangramento mínimo.
 Auxilio adequado: muito importante trabalhar em sintonia, o auxiliar
pode interferir muito no trabalho do cirurgião. (na prática, o professor vai
cobrar comprometimento das duas partes);
- Conhecimento dos tempos cirúrgicos. Importante que o auxiliar seja
um cirurgião ou saiba a técnica que você está fazendo não só para
ajudar, mas também caso o cirurgião tenha algum problema, o auxiliar
possa assumir;
- Antecipação ao cirurgião. O auxiliar deve estar atento ao próximo
passo, para separar o que for preciso, antes mesmo do cirurgião pedir.
Atentar para a organização da mesa cirúrgica (na sequência do que vai
ser usado).
 Instrumentos
- Adequados e em boas condições.
** disse que isso será cobrado na prática!! Deu o exemplo do uso de
fórceps errado numa exodontia.
 Habilidade manual: através da prática diária e aperfeiçoamento
 Destreza mental: aprendizado, compreensão, percepção e perspicácia.
 Movimentos: postura corporal, relaxamento muscular e apoio.
 Exposição cirúrgica: adequada e suficiente; campo imóvel; retração
tecidual; abertura da boca.

 Tempos cirúrgicos fundamentais

- Diérese, Hemostasia, procedimento propriamente dito e síntese.


o Diérese: onde o procedimento cirúrgico começa (após o posicionamento do
paciente na cadeira etc). É o corte ou separação dos tecidos. Geralmente é o
tempo inicial da intervenção, podendo ser incisa (corte, feito por bisturi frio.
Bisturi elétrico, tesoura, serra, broca) ou romba (separação propriamente dita
dos tecidos, usando espátula 7, espátula demolt, tesoura de dissecção,
sindesmoto {não mais usado}).
** Tomia: secção de uma parte (ex.: osteotomia- secção do osso.) eTectomia:
corte + separação (ex.: serra faz uma osteotomia, já a broca desgasta, faz uma
osteoctomia).
** exibe uma imagem com uma diérese incisa (primeiro tempo cirúrgico),
incisão intrasulcular para descolar o periodonto de proteção, isso é uma
diérese incisa. Depois eu posso utilizar um descolador de molt por exemplo,
achar o plano e ampliá-lo. Toda vez que você vai ampliar, separar, está
fazendo uma diérese romba.
** Um mesmo instrumental, como o descolador de molt, pode servir tanto para
descolar, quanto para ampliar.
** A incisão sai de uma área onde tem um suporte ósseo melhor, e depois
através da dissecção amplia o espaço.
 Diérese incisa (corte)
Princípios básicos:
- Cabo de bisturi nº 3- tem uma gama de lâminas que poderão ser
utilizadas, que são todas aquelas que tem a numeração abaixo de 20.
Se for utilizar uma lâmina acima disso, o cabo será de nº 4 e nesse a
empunhadura é diferente;
- Lâmina afiada e de tamanho apropriado;
- Corte firme e contínuo (ausência de cortes repetitivos);
O bisturi é mais pesado na parte posterior que na anterior. O
movimento que deve ser feito é pegar o peso de trás e jogar pra frente,
com esse movimento de corte é que ele vai conseguir entrar no tecido,
você não vai apunhalar e rasgar. No nº 3 a empunhadura é digital,
enquanto no nº4 é digital ou na forma de violino.
- Tecidos fixos (imobilização manual ou com instrumento);
- Uso de bisturi perpendicular a área incisada (ângulo de 90º em relação
ao tecido que vai cortar).

Incisões apropriadamente planejadas (intrabucal):


- Marcação da incisão e possibilidade de ampliação. Um bom
planejamento é aquele que você escolhe uma incisão de acordo com a
sua necessidade, você precisa ampliar a incisão e essa incisão é
ampliável. Se não tiver ampliação usa as incisões relaxantes ou
aumenta essa incisão;
- Evitar danos a tecidos ou estruturas nobres;
- Evitar incisões sobre defeitos ósseos. De maneira geral não fazemos
incisões em tecidos sem sustentação, porque isso pode provocar
deiscência de sutura (quando o ponto abre);
- Evitar incisões sobre proeminências ósseas;
-Incisar sobre gengiva inserida ou sulco gengival ao invés da margem
gengival, exceto quando for fazer uma incisão intra-sulcular.
Desenhos de incisões intrabucais:

Esses são os tipos de retalhos que serão criados com as incisões. Existem 3
coisas: as incisões (são os cortes), os retalhos (conjunto de uma ou várias incisões. O
retalho é aquele em que se faz um corte e expõe um tecido e esse tecido é que
mantém a vascularização original no leito onde você está fazendo esse corte, se você
cortar isso ele deixa de ser um retalho e passa a ser um enxerto livre) e os enxertos.
Todo enxerto ou retalho vai ser proveniente das incisões feitas, eles que terão
formatos diferentes.

Na cirurgia oral menor, os retalhos podem ter espessura total ou parcial. O total
envolve até o periósteo e o parcial incisa somente a região da mucosa.

 Retalho Envelope:

Feito através de uma única incisão. É uma incisão linear e intra-sulcular, porque
é em forma de linha e entra no sulco e daí ela vai desenhando os sulcos do alvéolo de
maneira a identificar as papilas dos dentes. A base desse retalho é a seguinte: quanto
mais profundo você quiser ir nesse tecido mais amplo ele tem que ser, ou seja, para ir
em profundidade tem que ampliar para um lado e para o outro.

 Retalho Triangular:

Já o retalho triangular é feito com duas incisões. Eu continuo tendo a base, que
é uma incisão linear intrasulcular desenhando a papila dos dentes, mas nesse caso
tenho acesso à região apical dos dentes.Então se eu posso usar um método que não
precise ampliar tanto o retalho pra um lado e pro outro, eu o uso, que é o caso desse
triangular.

O desenho feito nesse retalho é um triângulo, que é feito por uma incisão
intrasulcular (envelope) e uma incisão relaxante/alívio (que é uma incisão vertical),
livrando o ângulo e liberando o retalho todo. O princípio básico de um retalho é que a
base (parte de cima, de onde vem a irrigação) do mesmo seja mais ampla que seu
ápice, para que a circulação mantenha isso viável.
*Se nesse caso fosse feito um retalho em envelope, por exemplo, haveria a
necessidade de ficar tracionando o tecido por muito tempo, e isso agiria como um
“torniquete”, levando à necrose do tecido.

 Retalho Trapezoidal:

Diferentemente do triangular, no trapezoidal temos uma incisão intrasulcular e


duas relaxantes, sendo essas incisões relaxantes divergentes para se ter o maior
tamanho possível na base do retalho. Esse retalho vai possibilitar a visualização da
região apical, muito usado em cirurgias perio-endodônticas.

 Retalho Semilunar:

É um retalho também usado para visualizar a região de ápice dos dentes, sendo
muitas vezes preferido no uso quando comparado ao trapezoidal por dar uma melhor
visualização. A vantagem dessa incisão é que não há envolvimento das papilas (se
tiver uma retração cicatricial o colo dos dentes não irá aparecer), enquanto a
desvantagem é que essa incisão não pode ser ampliada (depois de feita não se pode
aumentá-la, como nos outros casos).

Essa incisão não gera problemas de vascularização às papilas, desde que se


mantenha a distância de uns 2mm da distância da margem até o ponto mais inferior da
incisão (estendendo muito para baixo matará a vascularização). Outro detalhe nesse
caso é fazer a incisão mais ampla que a lesão que será trabalhada, pois a incisão
deve sempre ficar sobre osso, e se a mesma for muito pequena ela ficará sem esse
suporte ósseo para suturar depois.

*A gente consegue ver se fez uma incisão correta quando vai suturar. Se ela tiver
suporte ósseo, está correta.

*A envelope, triangular e trapezoidal só são feitas na margem gengival, pois começam


sempre com uma incisão intrasulcular, enquanto a semilunar não. Então em casos
localizados mais superiormente, é ideal que use a semilunar (a não ser que junto com
o procedimento faça também a exodontia do dente, pois aí já regulariza o rebordo).
*Diferença entre técnica e tática: a técnica é fazer a incisão cirúrgica, usar o bisturi, a
lâmina 15, etc. A tática é avaliar o quadro, decidir como vou fazer, que incisão, etc.

 Técnicas Especiais
 Em Y e em X:

São usadas em cirurgias de tórus palatino. É feita uma incisão linear no longo eixo
do tórus, podendo gerar duas pequenas relaxantes na extremidade dessa linha. Se
essas relaxantes forem feitas em apenas uma extremidade, foi feito um retalho em Y;
se for feita nas duas extremidades, foi um retalho em X.

*Como eu uso as relaxantes (quantidade e o formato delas) é que me diz que retalho
terei.

*A angulação também muda dependendo da incisão. A angulação sempre tem que


permitir que a papila fique ou que ela seja inserida do outro lado (de preferência que
ela fique), para na hora de suturar ter espaço para passar o fio. Nunca se pode fazer a
incisão no meio da região cervical (causa retração), devendo sempre puxar essa
incisão pra uma das papilas (ou tira um pedacinho da papila ou ela toda, nunca no
meio).

Todas essas situações até agora foram relacionadas a cirurgias abertas, ou


seja, cirurgias onde se vê o osso. Na grande maioria das cirurgias que faremos só vai
ser necessário descolar as papilas. Por exemplo: para fazer uma exodontia é
necessário apenas dês – inserir as papilas; já na incisão para fazer um retalho não (é
necessário fazer além do descolamento das papilas, as relaxantes).

*Em casos de doença periodontal, uso de próteses, etc, a questão da incisão nas
papilas pode variar um pouco, dependendo do quadro.

Tudo que é para ampliar um corte feito é considerada uma (???) romba, como
por exemplo a divulsão, dês – inserção, descolamento, etc. Já a incisa, como o nome
já diz, é feita para incisar ou para criar o retalho que vai ser ampliado.

*Importante: quando eu faço uma intrasulcular e uma relaxante, onde começarei o


descolamento? Sempre pelo ângulo.

Para realizar a sutura começamos pelo ângulo.

O retalho tem que ser de espessura parcial ou total? Total, se não haverá muito
sangramento.

Retalho de espessura total: o periósteo está junto do tecido que será descolado, não
há muito sangramento, toda exodontia é de espessura total.

Retalho de espessura parcial: a parte mucosa fica de um lado e o periósteo fica


aderido no osso. Há muito sangramento, é usado apenas para retirar enxerto.

Retalho deslizante: É usado em comunicação.


Ex.: Maxila - comunicação do seio sinusal com a boca, não pode deixar aberta. Marca
a região tira alguns milímetros, faz um retalho e rotaciona o retalho para dentro,
desliza para o local e sutura.

Os retalhos têm como função:

 Obter acesso cirúrgico e mover os tecidos de um local para o outro;

Se cortar a vascularização o tecido deixa de ser retalho e passa a ser enxerto livre de
mucosa ou de conjuntivo.

Princípios Básicos:

 Evitar necrose tecidual ou que o ápice do retalho necrose, através do desenho


do retalho;
 Evitar deiscência em sutura;
 Evitar dilacerações do retalho.

Prevenção da necrose tecidual:

 A base do retalho tem que ser mais ampla que o ápice (da base vem a
vascularização e o ápice é a parte livre);
 O comprimento do retalho não deve ser maior do que duas vezes a largura da
base. Se não matamos a vascularização.
 Quando possível incluir um suprimento axial na base do retalho;
 Evitar extensões ou grandes torções na base do retalho, porque da base vem a
vascularização.

Prevenção de deiscência do retalho:

 Aproximação das bordas do retalho sobre o osso sadio;


 Manipulação suave sobre a extremidade do retalho, por isso usar a pinça com
dente;
 Evitar promover tensão sobre o retalho.

Prevenção de Dilaceração do retalho:

 Acesso suficiente;
 Afastadores adequados (quando usar dois afastadores devem ser sempre
divergentes);
 Apoio sobre o tecido ósseo;
 ???? controlado.
 Descolamento sempre começando pelo ângulo
Manipulação dos tecidos

 A delicadeza da manipulação do tecido vai fornecer o resultado cirúrgico


excelente e não somente satisfatório, ou seja, quanto menos traumatizar o
tecido melhor é o resultado.
 Evitar força de compressão excessiva;
 Evitar extremos de temperatura;
 Evitar amplas dissecações;
 Evitar uso de substancias não fisiológicas;
 Evitar uso de irrigação na ressecção de tecido ósseo;
 Proteção dos tecidos moles.

Hemostasia:
É outro tempo cirúrgico, é continuo. É uma manobra cirúrgica que se destina a
prevenir ou interromper o sangramento. É um tempo cirúrgico fundamental porque
significa a segurança de vida do paciente e ajuda a facilitar os tempos operatórios e a
cicatrização das feridas.
Pode ser de dois tipos: Hemostasia temporária e hemostasia definitiva.

Hemostasia temporária:
 Gaze;
 Vasoconstrictores;
 Aplicação de garrote;
 Compressão digital.

Hemostasia Definitiva
 Tamponamento ósseo com cera óssea;
 Esponja de fibrina;
 Pinçamento vascular;
 Ligaduras, suturas e fios.

Síntese: é uma das etapa no qual ocorre a reaproximação das extremidades


dos tecidos seccionados ou ressecados com a posterior sutura, com o objetivo de acelerar
a cicatrização. A síntese pode ser feita com sutura com fios, cola biológica ou com fitas
adesivas.

As condições ideias de síntese:

 Assepsia e bordas regulares;


 Boa vitalidade tecidual;
 Hemostasia;
 Materiais adequados;
 Técnica perfeita;
 Manuseio adequado.
OBS: Caso haja fratura de uma tábua óssea, remove-se esse fragmento ósseo.

OBS2: Em casos de múltiplas extrações, deve-se realizar a regularização do rebordo


alveolar, pois o osso será absorvido em tempos diferentes.

Fio cirúrgico: material sintético derivado de fibras vegetais ou estruturas orgânicas,


flexível, de secção circular, com diâmetro muito reduzido em relação ao comprimento.
Destina-se à contenção ou fixação de estruturas orgânicas ou elementos usados em
cirurgia através de suturas e nós.

Características do fio ideal:

 Grande resistência à tração e à torção;


 Calibre fino e regular;
 Mole, flexível e pouco elástico;
 Ausência de reação tecidual;
 Esterilização fácil;
 Resistente a esterilizações repetidas;
 Baixo custo.

Classificação:

 Monofilamentares: um filamento.
 Multifilamentares: vários filamentos, podem ser torcidos ou trançados. E os
trançados podem ser revestidos por uma película externa.

 Absorvíveis: origem animal ou sintéticos. Ex.: Catgut, Vicryl (Ácido


Poligalático)

 Não absorvíveis: Origem animal, sintética, vegetal ou metálica. Ex.: Seda,


nylon, poliéster.

OBS: O nylon tem a desvantagem de “possuir memória”, ele acaba desfazendo o nó, por
isso devemos dar mais nós quando utilizarmos.

 O fio de nylon é a melhor indicação quando há infecção na região.


 Deve-se tomar cuidado com o fio de nylon, pois pode causar traumas na mucosa
do paciente devido a sua consistência endurecida.
 O fio de seda é o mais utilizado na cirurgia odontológica.

 DICA: colocar o fio na água, para evitar que ele “trave” durante a sutura.

 Em caso de infecção não utilizar fios absorvíveis, pois a absorção ocorre muito
mais rápida

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