LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bernama Efridayani NIM 1602521 Mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKESSU yang akan melakukan penelitian dengan judul ‘Faktor-
faktor yang mendominan ibu hamil trimester III untuk memilih tindakan operasi
Sectio Caesaria (SC) di poly kebidanan RSUD Kabupaten Aceh Singkil Tahun
2017.
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan informasi dan masukan kepada
ibu tentang section caesare.
Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan kesediaan Ibu
menjadi responden dan mengisi lembaran observasi dengan jujur. Saya akan
menjamin kerahasiaa identias saudara. Informasi yang saudara berikan
dipergunakan untuk mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak di pergunakan
untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersipat sukarela
sehinga saudara bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sangsi apapun.
Jika ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, mohon
menandatagani lembaran persetujuan ini.

Medan, 2017
Penelitian Responden

(Efridayani ) (…………………….. )

KUISIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MENDOMINAN IBU HAMIL TRIMESTER III
UNTUK MEMILIH TINDAKAN OPERASI SECTIO CAESARIA DI POLY
KEBIDANAN RSUD KABUPATEN ACEH SINGKIL
TAHUN 2017

I.Identitas Responden
No Responden :……………………………………………………..
Pendidikan :………….................................................................
Pekerjaan :…………..................................................................

II.Faktor Dominan untuk memilih tindakan operasi Sectio Caesaria(SC) :

1. Usia : __________________________________ tahun

2. Jumlah anak :___________________________________orang
3. Jarak persalinan terakhir dan kehamilan : ______________tahun
4. Tinggi badan : ___________________________________CM
5. Komplikasi kehamilan: _____________________________
6. Tekanan darah : __________________________________ mmHg
7. Ketuban pecah dini : ______________________________
8. Janin besar : _____________________________________ Kg
9. Penyakit kronis : _________________________________

DAFTAR BIMBINGAN SKRIPSI

Nama Mahasiswa : Efridayani

NIM : 1602521
Dosen Pembimbing : Roslenni Sitepu,S.Kp,MARS
Judul Skripsi : Faktor-faktor yang mendominan ibu hamil
trimester III untuk memilih tindakan operasi
Sectio Caesaria (SC) di poly kebidanan RSUD
Kabupaten Aceh Singkil Tahun 2017
Materi Paraf
No. Hari/ tanggal Saran
konsultasi dosen
Latar Belakang dipertajam
1 6 November 2017 BAB I jumlah pasien yang
berkunjung
Kerangka Konsep
9 November disesuaikan dengan tujuan
2 BAB II
2017 khusus diperbaiki cari factor
dominan
Desain penelitian cros
sectional Populasi yang akan
13 November diteliti
3 BAB III
2017 Kerangka konsep diperbaiki
disesuaikan dengan tujuan
penelitian
15 November BAB III + Buat kuisioner untuk factor-
4
2017 Kuisioner faktor tentng isian saja

17 November BAB III + Aspek pengukuran

5
2017 Kuisioner disesuikan dengan kuisioner

18 November Draf
6 Acc ujian proposal
2017 Proposal