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Escuela Particular Nº 205 Colegio Club Hípico.

Rodrigo Ordoñez 13150, El Bosque, Santiago - Fono (02) 25296182.


contacto@colegioclubhípico.cl
“Escuela y Familia unida para formar y educar”.
PROTOCOLO DE DERIVACION
ATENCION PROFESIONAL

SE SOLICITA ATENCIÓN A
Nombre
Edad Curso
Derivado por
Profesor Jefe
Fecha de derivación Fecha de recepción

SE SOLICITA ATENCIÓN
Psicológica Orientadora Otra

REQUISITOS PARA DERIVACIÓN DE CASOS


 Solo podrá derivar al estudiante cuando se cumplan 2 o más criterios o síntomas que a
continuación se presentan en este proceso.
 La sintomatología debe presentarse en los 3 último meses.
 De ser así, el caso debe contar con al menos una atención de apoderado.
 Sólo los síntomas marcados con (*) pueden ir por si solos.

ATENCIÓN A APODERADOS
Fecha de atención Nº de atenciones
Observaciones

SINTOMAS AFECTIVOS Y/O CONDUCTUALES MANIFIESTOS


Se muestra hiperactivo Se aísla del resto de sus pares
Desafiante y/o peleador Se distrae con facilidad
Agresivo Impulsivo en su actuar
Demasiado triste o serio (*) No quiere entrar a clases
Angustiado(a) o miedo repentino Dolor de estómago, cefaleas, vómitos y etc.
Llanto espontáneo, frecuente y constante (*) Víctima de hostigamiento por otros (*)
Ideación o intento suicida (*) Sospecha de abuso sexual (*)
Ha bajado sus calificaciones (*) Cambio repentino de conducta (Masturbación
entre otros)
Nacimiento de un hermano(s)

SINTOMAS O SIGNOS FAMILIARES


Violencia intrafamiliar (*) Divorcio de padres
Muerte de algún familiar cercano (*) Cesantía repentina de alguno de los padres
Drogodependencia familiares Enfermedad de algún familiar
Nuevas relaciones amorosas de los padres No quiere entrar a clases
Problemas relacionales con los padres Rechazo a algún miembro familiar

Observaciones: ___________________________________________________________________________
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FIRMA DEL DOCENTE