UNIT KEGIATAN MAHASISWA WIRAUSAHA

POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG

PERIODE 2017-2018
Gedung PKM PNUP, Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245
Telepon:08567188636 Website: www.ukmwpnup.com

FORMULIR ANGGOTA BARU

Nomor Pendaftaran
Nama Lengkap/Panggilan
NIM
Jurusan/Prog.Studi
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Asal SLTA/Jurusan/Tahun
Agama
Alamat di Makassar
Email/HP
Alamat di Daerah*
Hobby
Prestasi
Pengalaman Berorganisasi
Impian
Usaha
:
: RISKA WAHYUNENGSI/RISKA
: 331 17 023
: TEKNIK KIMIA / D3 TEKNIK KIMIA
: PEREMPUAN
:LANGGIRI, 14 APRIL 1998
: SMAN 1 WOTU/IPA / 2017
: ISLAM
: WORKSHOP UNHAS
: riska.wahyunengsi.77@gmail.com /082187346821
: LUWU TIMUR
: MEMBACA
: 1...................................................................................
2...................................................................................
3...................................................................................
4...................................................................................
2...................................................................................
3...................................................................................
4...................................................................................
5...................................................................................
6...................................................................................
7..................................................................................
: 1. INGIN MEMBAHAGIAKAN ORANG TUA
2. MENJADI INSPIRASI BANYAK ORANG
3...................................................................................
4...................................................................................
5...................................................................................
6...................................................................................
7...................................................................................

:
Ada Tidak Ada Baru Memulai

SERIBU PIKIRAN SATU TUJUAN

 UNIT KEGIATAN MAHASISWA WIRAUSAHA
POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG
PERIODE 2017-2018
Gedung PKM PNUP, Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245
Telepon:08567188636 Website: www.ukmwpnup.com

Jika Ada Tuliskan : 1...................................................................................

2...................................................................................
3...................................................................................
Motto : DIATAS LANGIT MASIH ADA LANGIT
Tujuan Bergabung : 1. BELAJAR MENJADI SEORANG WIRAUSAHAWAN
2...................................................................................
3...................................................................................
4...................................................................................
5...................................................................................
6...................................................................................
7...................................................................................
DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah / Ibu : JUMARDI/NURDIANA
Pekerjaan : PETAN/IRTI
Alamat Orang Tua : LUWU TIMUR
Telepon : 082395766044
Nama Wali :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

*Bagi mereka yang datang dari daerah di luar kota Makassar.

Data ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Makassar, 04 Maret 2018

Hormat saya,

Pas Foto 3x4

( RISKA WAHYUNENGSI)

SERIBU PIKIRAN SATU TUJUAN